Catatan Kecil tentang Nyeri
dr Widjanarko (Oei Tat le)
Tegal
Nyeri, sakit, dolor (Latin) atau pain (Inggris) adalah kata-
kata yang artinya bernada negatif; menimbulkan perasaan dan
reaksi yang kurang menyenangkan. Walaupun demikian,
kita semua menyadari bahwa rasa sakit kerapkali berguna,
antara lain sebagai tanda bahaya; tanda bahwa ada perobahan
yang kurang baik di dalam badan manusia.
Uraian ini merupakan sekedar obrolan tentang beberapa
aspek dari rasa sakit dan tidak dibuat untuk suatu pembahasan
yang mendalam.
Menurut cerita kuno, umat manusia diganggu oleh penya-
kit-penyakit, problema-problema dan godaan-godaan karena
kecerobohan seorang puteri cantik bernama Pandora. Pandora
adalah wanita pertama yang diciptakan oleh Hephaestus,
sebagai suatu makhluk dunia yang cantik dan memiliki sifat-
sifat kewanitaan yang benar-benar "top". Sebelum diturunkan
ke dunia untuk dihadiahkan kepada Epimetheus, seorang dewa
lain bernama Prometheus menitipkan hadiah pada Pandora,
berupa satu kotak, yang oleh Prometheus telah diisi sebelum-
nya dengan semua penyakit, problema dan gangguan lain yang
terdapat di dunia. Biarpun telah dipesan berulang-kali
untuk
jangan dibuka, Pandora sebagai wanita dengan nalurinya tidak
dapat menahan rasa ingin tahu akhirnya membuka juga kotak
rahasia itu dan keluarlah semua penyakit dan gangguan
manusia. Kecerobohan Pandora benar memusingkan Prome-
theus, yang hingga hari ini masih saja mencoba utuk mema-
sukkan kembali seluruh isi kotak tadi.
Seperti juga fenomena-fenomena faali manusia lainnya,
maka fenomena nyeri juga memiliki aspek-aspek anatomi dan
biokimia. Walaupun telah dicetuskan beberapa teori, seluk-
beluk faal sakit belum diketahui selengkapnya.
Pada ujung urat-urat syaraf sensorik terdapat reseptor-
reseptor yang menerima stimulus nyeri, lalu stimulus tersebut
diteruskan melalui dua macam urat syaraf yaitu serat A dan
serat C. Serat A banyak mengandung myelin dan stimulus
lewat serat ini dapat berjalan cepat sekali; telah tercatat
ada yang 12, 30, 70, dan 120 meter per detik. Serat A ini
dapat dibagi lagi dalam beberapa jenis, yaitu alpha, beta,
gamma dan delta. Serat C tidak banyak mengandung myelin
Dokter Widjanarko tergolong medikus praktikus yang telah cukup
lanjut usianya. Walaupun demikian beliau terkenal sebagai penulis
yang produktif, berdasar pengetahuan umum yang luas dan penguasaan
il mu kedokteran yang cukup up-to-date.
OLH
dan hantaran stimulus lewat serat ini berjalan lebih lamban,
antara 0,5 sampai 2 meter per detik. Bila reseptor dari serat
A dirangsang, maka timbullah perasaan nyeri yang terlokalisir
jelas sekali, seperti tusukan jarum. Sebaliknya bila reseptor dari
serat C dirangsang, maka efeknya berwujut sebagai suatu
perasaan sakit yang lebih dalam dan tidak begitu jelas lokalisa-
sinya, seperti rasa terbakar. Pada umumnya serat-serat syaraf
yang menghantar stimulus nyeri memasuki chorda spinalis
lewat ramus posterior dan berjalan ke atas lewat tractus spino-
thalamicus lateralis dan berhenti di nuclei dalam thalamus.
Dikenal dua macam pendapat tentang mekanisme nyeri.
Yang pertama berpendapat bahwa terdapat saluran-saluran
khusus dan bilamana sistem ini dirangsang, maka timbullah
respons sensorik yang spesifik, yaitu rasa sakit. Jadi rasa nyeri
dianggap sejajar dengan panca-indera seperti: melihat dan men-
dengar. Pendapat yang kedua : rasa nyeri tak memiliki kekhu-
susan. Menurut pendapat ini rasa sakit memiliki pattern
atau pola. Menurut "pattern-theory
" ini, rangsangan-rangsang-
an pada urat syaraf menimbulkan rasa sakit, bila rangsangan
pada reseptor-reseptor non-spesifik tersebut melebihi batas
tertentu. Kasus-kasus seperti kausalgia, neuralgia perifer dan
nyeri phantom pada kaki bekas amputasi mendukung teori
yang kedua : tak terdapat saluran khusus untuk stimulus
nyeri.
Teori nyeri yang relatif baru ialah "gate-control theory",
diuraikan oleh R. Melzack dan PJ Wall dalam tahun 1965.
Dalam hal ini, yang berfungsi sebagai "gate" atau pintu ger-
bang adalah substantia gelatinosa dalam cornu posterior
chorda spinalis.
Substantia gelatinosa tersebut bekerja sebagai
"portier"
atau pengawas pintu gerbang. Stimulus-stimulus sensorik yang
datang dari perifer dikontrol oleh substanstia gelatinosa
sebelum rangsangan tadi dapat diteruskan ke sel-sel dalam
cornu posterior. Sel-sel yang disebut terakhir ini meneruskan
rangsangan nyeri ke sel-sel dalam otak. Mereka dinamakan
"
transmission -- cells" (T--Cells).
Sel-sel di subtantia gelatinosa memonitor keseimbangan
antara rangsang-rangsang yang melewati serat-serat
berdiameter
besar dan serat-serat yang berdiameter kecil.
Biasanya chorda spinalis menerima impuls-impuls dari
perifer lewat serat-serat tipis secara kontinu. Karena impuls-
impuls kontinu ini, maka pintu gerbang (gate) berada dalam
keadaan agak "terbuka", walaupun tak ada stimulus. Bila
Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982
19
ada stimulus sensorik yang nyata umpamanya kulit dibelai,
maka stimulus ini diangkut lewat serat-se
rat tebal. Stimulus
ini menggugah T--Cells dan melalui "negative-feedback" me-
nutup sebagian dari pintu-gerbang (gate). Bila rangsangan tadi
bertambah banyak, maka pintu gerbang menutup dan kecepat-
an lintas dari stimulus menurun.
Akan tetapi bila rangsangan sensorik ini dilanjutkan, maka
terjadi adaptasi dan aktivitas serat-serat tipis bertambah dan
berakibat pintu gerbang terbuka lebih lebar.
Menurut
"
gate theory
"
maka perasaan sakit timbul, bila-
mana rangsangan yang dimonitor oleh T--Cells untuk diterus-
kan ke otak, melebihi batas tertentu, sehingga T--cells di
substantia gelatinosa tidak sanggup mengontrol pemasukan
stimulus-stimulus tadi.
Selain itu, otak memiliki sistein kontrol kebawah, yang
dapat mempengaruhi mekanisme
"
gate -- control
"
di substan-
tia gelatinosa. Lewat kontrol balik ini, maka nilai intensitas
sakit dapat menurun atau naik, sesuai nilai kesadaran, emosi
serta ingatan kembali akan pengalaman sakit dimasa lampau.
Mekanisme kontrol ini dapat menerangkan, mengapa orang-
orang yang terluka berat di medan perang hanya merasa
nyeri sedikit, sedangkan orangorang tersebut tadi akan ber-
teriak-teriak setinggi langit, bila mereka disuntik intravena atau
intramuskuler yang agak kurang tepat di dalam rumah sakit.
Dari fenomena ini dapat ditarik kesimpulan bahwa otak dapat
mengontrol secara selektif pemasukan stimuli sensorik.
Ada satu penemuan lain yang dapat mendukung "gate--con-
trol theory" ini, yakni pada orang-orang yang memiliki daya
tahan sakit yang tinggi sejak lahir, maka comu posterior pada
orang-orang tadi sedikit atau tidak mengandung serat-serat
tipis.
Selain segi-segi anatomi dan faal, dalam hal merasakan
nyeri terdapat pula faktor-faktor pendidikan, lingkungan dan
faktor-faktor sosial -- kulturil lainnya. Penderita yang datang
dari kalangan sosial ekonomis rendah pada umumnya lebih
tahan sakit daripada penderita yang berasal dari kalangan
"
the have s
"
. Penduduk kota lebih tidak tahan sakit diban-
ding dengan penduduk desa. Demikian pula, anggota keluarga
dari petugas kesehatan seperti anak dokter atau bidan lebih
cepat merasa sakit daripada anggota keluarga dari golongan
bukan pekerja kesehatan. Perbedaan lingkungan dan pendidik-
an dalam hal merasakan sakit telah dengan gamblang digam-
barkan dalam ceritera kuno dari dunia Barat yang berjudul
"The Princess on the Pea
"
. Ceritera ini mengisahkan seorang
putri kerajaan
yang pada suatu malam tidur diatas beberapa
lapis kasur yang tebal. Dibawah kasur-kasur tadi terletak satu
biji kacang kapri dengan akibat bahwa sang putri tidak dapat
tidur semalam suntuk, karena terganggu oleh sebutir kacang
kapri itu. Pada keesokan harinya sang putri bangun dengan
rasa seluruh badan sakit dan penuh hematoma, seakan-akan
terkena trauma berat.
Bahwa psike memegang peranan penting dalam rasa sakit
memang nyata. Contoh yang jelas ialah prajurit
yang terluka
berat di medan perang tanpa merasa nyeri yang berarti. Maka
dapat dimengerti bahwa bila tingkat kesadaran dirubah misal-
nya dengan cara hipnosa atau trance, manusia dapat menjadi
non-sensitif akan nyeri.
Setelah menjalani persiapan rokhaniah dan jasmaniah
dan acara-acara rituil lainnya dalam rangka pesta-pesta keaga-
maan atau kercayaan seperti di dalam klenteng, maka dalam
keadaan trance, orang dapat mandi dengan minyak mendidih,
dan lidah atau pipinya dapat ditusuk dengan jarum besar
atau dipotong dengan pisau, tanpa merasakan sakit sedikitpun.
Sebaliknya para penonton yang tidak dalam keadaan trance
merasa kepanasan atau menjerit kesakitan bila terkena minyak
panas tadi atau tertusuk jarum kecil.
Seorang medicus practicus hampir tiap hari berhadapan
dengan fenomena nyeri dan menggunakan cara-cara untuk
mengurangi atau menghilangkannya.
Yang selalu
harus
diingat ialah bahwa rasa sakit adalah suatu simtom dan usaha
pertama ialah mencari kelainan yang menyebabkan rasa nyeri
tersebut. Bila hanya rasa sakit saja yang diatasi, maka tindakan
demikian sesungguhnya tidak menolong si penderita, malah
mungkin justru membahayakannya.
Setelah sebaik mungkin diberi pengobatan untuk membe-
rantas penyakit yang menjadi sebab (underlying disease)
seperti radang, contusio dan sebagainya, maka disamping
itu diberi obat-obat atau dilakukan tindakan-tindakan lain
untuk mengatasi rasa sakit. Rasa sakit inilah yang kerap kali
menjadi pendorong bagi penderita untuk mencari pertolong-
an di Puskesmas, rumah sakit atau fasilitas pengobatan lainnya.
Sebagaimana telah diketahui, analgesik dapat dibagi dalam
yang narkotik dan yang non-narkotik. Diantara usaha-usaha
untuk memerangi penyakit ialah anestesi lokal, fisioterapi,
psikoterapi, self-hypnosis umum, akupunktur. Dalam tahap
terakhir bisa dipertimbangkan hipofisektomi, chordotomi
atau rhizotomi dorsal. Tindakan yang drastis yang tersebut
terakhir ini, umumnya dilakukan pada kasus-kasus "intractable
pain
"
seperti tumor-tumor ganas.
Diantara problema-problema sakit di dalam praktek yang
benar-benar sulit diatasi, ialah sakit akibat tumor ganas dan
sakit pasca herpes zoster. Untuk nyeri post-herpes mungkin
hanya blokade dari nervus sympathicus yang dapat menolong.
Kembali sebentar pada "gate control theory
"
: rasa sakit
pada lengan atau kaki bekas amputasi dapat dikurangi dengan
getaran-getaran atau vibrasi kecil,umpamanya dipukul pelahan-
lahan dengan ujung jari. Getaran kecil ini dapat menutup
pintu gerbang di substansia gelatinosa, sedangkan bila tekanan
diperbesar, maka nyeri phantom tadi bertambah. Demikian
pula rangsangan dan getaran kecil yang ditimbulkan oleh
pengobatan akupunktur dapat menutup
"
pintu gerbang
"
.
Dalam hal ini
"
gate control theory
"
dari dunia Barat bertemu
dengan akupunktur, suatu cara pengobatan tradisional dari
dunia Timur.
Pertemuan Barat dan Timur ini mengingatkan
kita pada kata-kata mutiara dari pengarang Inggris bernama
Rudyard Kipling yang pemah berkata : "East is East and West
is West and never the twain shall meet .............." Disini East
(akupunktur) dapat bertemu dengan West (gate control
theory).
Problema berat bagi medicus ialah mengatasi sakit akibat
karsinoma atau tumor ganas lainnya. Di pusat-pusat kesehatan
yang modern di kota-kota besar dapat dilakukan cara seperti
"transcutaneous electronic stimulation", blokade dari ganglion
dan lain-lain cara bedah syaraf. Dalam praktek di pelosok-
pelosok daerah umumnya hanya terdapat sarana-sarana anal-
getik narkotik dan non-narkotik, fisioterapi, akupunktur dan
jangan dilupakan psikoterapi. Hubungan antara penderita dan
dokter perlu dipelihana dengan baik. Perlu diusahakan agar
20
Cermin Dunia Kedokteran No. 26 . 1982
supaya walaupun penyakitnya dan rasa nyerinya tak dapat
diatasi atau hanya dapat diringankan, penderita tidak kehilang-
an pengharapan.
Memang sejak adanya kecerobohan dari putri Pandora,
umat manusia masih saja diganggu oleh kuman-kuman dan
gangguan-gangguan lainnya yang menimbulkan penyakit dan
rasa sakit. Dari sekian banyak kuman, baru satu yang dapat
dikejar dan ditangkap serta dimasukkan kedalam kotak
Pandora, yakni virus variola, yang setelah diburu di segala
penjuru dan pojok dunia oleh pemburu-pemburu kuman dari
WHO, akhirnya dapat diamankan dari tempat persembunyian-
nya yang terakhir di Somalia dalam tahun 1977. Mudah-
mudahan kali ini Pandora ingat akan pesan Prometheus dan
menutup rapat-rapat kotaknya agar tak akan ada pengganggu
manusia yang lolos lagi. Kekhawatiran kiranya masih ada pada
tokoh-tokoh pemburu kuman WHO: kemungkinan adanya reser-
voir virus di dunia binatang.
Kapankah semua gangguan dan problema yang dilepaskan
oleh Pandora dapat dimasukkan kembali ke dalam kotaknya?
Pertanyaan ini sulit dijawab, mengingat ulah manusia sendiri
yang masih saja terus mengotori udara dan lingkungan hidup-
nya sendiri, membunuh binatang-binatang di hutan, serta
meracuni diri sendiri dengan bermacam-macam
"hiburan"
seperti alkohol, marihuana, heroin, morfin, LSD, Angel Dust
dan sebagainya. Bila manusia dapat membatasi ulahnya tadi,
kiranya sebagian dari beban dan gangguan yang menimbulkan
rasa sakit dapat dihindarkan.
Sebaliknya, kepandaian dan pengetahuan manusia modern
menghasilkan teknologi yang luar biasa seperti recombinant
DNA,
Computerised
Tomography,
Positron
Emission
Tomography dan lain-lain, mungkin dapat membantu Prome-
theus
dalam usahanya mengkotakkan semua "mainan"
Pandora yang terlepas dahulu kala. Bila waktu itu tiba, maka
sebagian besar dari penyebab rasa nyeri telah disingkirkan.
Untuk sementara waktu hal tadi hanya
"
wishful thinking"
saja.
I DEALISME, FRUSTRASI, DAN PEMECAHANNYA SECARA REALISTIK
............Apakah praktek dokter umum itu benar-benar "umum", yaitu bukan spesiali-
sasi? Jawabnya: bukan; ini adalah suatu spesialisasi dalam kesehatan keluarga dan ke-
dokteran masyarakat. Tapi profesi kedokteran, kecuali
di
beberapa negara Barat, gagal
mengembangkan spesialisasi itu, dalam arti tidak berhasil menciptakan pendidikan
formal
atau suatu prestise dan pendapatan
yang
setaraf dengan spesialisasi-spesialisasi
lain.
Bahkan dokter-dokter umum itu sendiri tak mampu menciptakan tangga karier
bagi profesi mereka, selain naik ke kedudukan administratif
yang
lebih tinggi, dengan
bersaing dengan para
administrator
kesehatan masyarakat. Tidaklah beralasan mengha-
rapkan dokter
yang
baru
lulus,
setidak
-
tidaknya
di
negara sedang berkembang, untuk
memutuskan dengan sukarela untuk berkarir
di
bidang praktek umum, bagaimanapun
besar motivasinya, karena dia akan mengikatkan diri pada kehidupan
di
mana dia
kadang kala harus tinggal dan bekerja
di
daerah terpencil dengan kondisi sosial
yang
minimal
bagi dirinya serta keluarganya,
di
mana dia harus bekerja lebih
lama
dengan
penghasilan
yang
lebih kecil,
di
mana pekerjaannya dianggap kurang berprestise
di
mata sejawatnya dan masyarakat, hanya karena dia bekerja diluar monumen kedokter-
an
yang
agung itu -- rumah sakit!
Ini menciptakan keadaan dimana sebagian besar dokter umum adalah dokter
yang
tidak dapat mengambil spesialisasi atau para
"drop-out"
dalam pendidikan spesialisasi.
Lebih buruk lagi,
di
negara berkembang, dokter
-
dokter umum biasanya diterlantarkan
oleh sistem pelayanan kesehatan dalam arti tidak ada kesempatan untuk bea-siswa,
pendidikan pasca sarjana,
dan
program
pendidikan lanjutan.
Maka suatu keadaan tercipta, dimana dokter-dokter umum bekerja terisolasi dari
sejawat
-
sejawatnya
di
rumah sakit, dengan hubungan
yang minimal,
kursus
-
kursus
penyegar
yang
terbatas, dan perlahan-lahan kompetensi profesionalnya menurun
sehingga dapat benar-benar membawa pada kepercayaan bahwa "praktek umum adalah
karir kelas dua dilaksanakan oleh dokter kelas dua".
Karena alasan
-
alasan tersebut tenaga
-
tenaga pembantu dan paramedik harus meng-
gantikan dokter
-
dokter umum
di
daerah-daerah terpencil, terutama
di
negara berkem-
bang ............
Samir N. Banoub. World Health Forum 1981;
2 (3):326
Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982
21