Aspek Ekonomi
Pelayanan Kesehatan
Ascobat Gani
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Jakarta
PENDAHULUAN
Selamaini dimensi ekonomi dalamperencanaan, manajemen
dan evaluasi pelayanan kesehatan jarang atau sedikit sekali
mendapat perhatian. Perubahan mendasar terjadi selama
dua dekade terakhir, yaitu ketika sektor kesehatan menghadapi ke-
nyataan bahwa sumberdaya yang tersedia (khususnya dana)
semakin hari jumlahnya semakin jauh dari mencukupi.
Keterbatasan sumberdaya tersebut mendorong masuknya
disiplin ilmu ekonomi dalam perencanaan, manajemen dan
evaluasi sektor kesehatan. Ilmu ekonomi sendiri pada dasarnya
adalah ilmu tentang pilihan, yaitu pilihan tentang komoditi apa
yang perlu diproduksi (kebutuhan manusia), bagaimana mem-
produksinya, bagaimana distribusinya, dan bagaimana kon-
sumsinya serta berapa besar manfaatnya, yaitu dalam rangka
keterbatasan sumberdaya.
Ekonomi kesehatan jugamenyangkutpertanyaan-pertanyaan
tersebut, yaitu : (1) pelayanan kesehatan apa yang perlu dipro-
duksi, (2) berapa besar biaya produksinya, (3) bagaimana mobili-
tasi dana kesehatan (siapa yang membayar dan berapa besar), (4)
bagaimana utilisasi pelayanan kesehatan (siapa yang
menggunakan dan berapa banyak) dan (5) berapa besar manfaat
(benefit)
investasi pelayanan kesehatan tersebut.
Makalah ini khusus menyoroti aspekproduksi dan konsumsi
pelayanan kesehatan, khususnya pelayanan rumah sakit. Oleh
karena sektor kesehatan mempunyai ciri khusus yang menon-
jol, banyak asumsi-asumsi yang lazim dipergunakan dalam
telaah ekonomi tidak berlaku untuk sektor kesehatan. Oleh
sebab itu, dalam bagian pertama dibahas tentang ciri-ciri khusus
tersebut. Ciri-ciri khusus inilah yang membuat aplikasi ilmu
ekonomi pada sektor kesehatan muncul sebagai sub-disiplin
ilmu baru.
Dalam bagian ke dua disampaikan aspek produksi (supply)
dan konsumsi
(demand)
pelayanan kesehatan (khususnya RS),
yang merupakan inti pokok makalah ini.
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI Hospital Expo , Jakarta,
21 25 November 1993.
CIRI SEKTOR KESEHATAN
Seperti dikemukakan di atas, aplikasi ilmu ekonomi pada
sektor kesehatan perlu memperhatikan sifat atau ciri khusus
sektor kesehatan. Sifat atau ciri khusus tersebut, seperti akan
diuraikan berikut ini, menyebabkan asumsi-asumsi tertentu dalam
ilmu ekonomi tidak berlaku atau tidak seluruhnya berlaku apa-
bila diaplikasikan untuk sektor kesehatan. Ciri khusus tersebut
adalah sebagai berikut :
1) Kejadian penyakit tidak terduga
Berbeda dengan pengetahuan orang tentang kebutuhannya
akan berbagai komoditi ekonomi seperti makanan, pakaian,
rumah, dan lain-lain, umumnya orang tidak banyak bisa men-
duga tentang penyakit apa yang akan dialaminya di masa yang
akan datang. Oleh. sebab itu juga tidak diketahui secara pasti
pelayanan kesehatan apa yang ia butuhkan. Adanya ketidak
pastian
(uncertainty)
ini berarti seseorang menghadapi suatu
risiko
(risk)
akan sakit dan oleh karenanya juga risiko harus
mengeluarkan biaya pengobatan. Kesadaran akan adanya risiko
inilah yang mendorong orang untuk mau secara bersama-sama
menanggungnya, yaitu dalam suatu bentuk asuransi.
2) Consumer ignorance
Ciri yang sangat khusus adalah besarnya ketergantungan
konsumer pada penyedia
(provider)
pelayanan kesehatan. Ini
disebabkan karena umumnya konsumer tersebut tidak tahu ba-
nyak tentang jenis pemeriksaan dan pengobatan yang diper-
lukannya. Providerlah (profesional) yang menentukan jenis dan
volume pelayanan yang perlu dikonsumsi (jadi juga dibayar)
oleh konsumer. Seringkali keputusan p;rofesional tersebut sama
sekali lepas dari pertimbangan biaya dan kemampuan membayar
si pasien.
3) Sehat dan pelayanan kesehatan sebagai hak
Para politisi dan pakar ilmu sosial termasuk ekonom dan
34
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
profesional kesehatan berpendapat bahwa makan, pakaian,
tempat tinggal dan hidup sehat adalah elemen kebutuhan dasar
manusia yang harus senantiasa diusahakan untuk dipenuhi, ter-
lepas dari kemampuan seseorang untuk membayarnya. Ini
menyebabkan distribusi pelayanan kesehatan sering sekali
dilakukan atas dasar kebutuhan (need) dan bukan atas dasar
kemampuan membayar (demand).
Ini menyebabkan issu pemerataan (equity) sangat menonjol
dalam penyediaan pelayanan kesehatan. Kebijaksanaan dan
program untuk menyesuaikan tarif pelayanan kesehatan seperti
sekarang ramai dilakukan, senantiasa mempertimbangkan
implikasinya terhadap issu equity tersebut. Misalnya, dalam
pentarifan RS berkembang pemikiran perlunya cross subsidy
untuk pemerataan. Demikian pula, kebijaksanaan subsidi adalah
dalam rangka menjamin hak tersebut, yaitu bagi penduduk yang
tidak mampu.
4. Eksternalitas
Ciri khusus lainnya adalah efek eksternal yang ada dalam
penggunaan pelayanan kesehatan. Seperti diketahui, efek eks-
temal adalah dampak (positif atau negatif) yang dialami orang
lain sebagai akibat perbuatan seseorang. Sebagai misal, immu-
nisasi yang dilakukan seseorang untuk mencegah penyakit
menularjuga akan memberi manfaat kepada masyarakat banyak.
Bahkan manfaat yang diterima orang banyak tersebut secara
kumulatif jauh lebih besar dibandingkan dengan biaya untuk
immunisasi individu bersangkutan.
Dalam ekonomi dikatakan bahwa social marginal benefit
yang diperoleh dari immunisasi j auh lebih besar dari pada private
marginal benefit bagi individu tersebut. Itulah sebabnya,
menurut perhitungan ekonomi, pemerintah perlu menjamin
agar program-program semacam immunisasi betul-betul dapat
terlaksana, oleh karena bisa terjadi keadaan demand seseorang
(dalam arti kemauan membayar) tidak tinggi dibandingkan dengan
demand untuk pelayanan kuratif yang tidak mempunyai efek
eksternal.
Memang efek eksternal tersebut bervariasi antar berbagai
jenis pelayanan kesehatan. Pelayanan yang tergolong pen-
cegahan umumnya mempunyai eksternalitas besar, sehingga di-
golongkan sebagai "komoditi masyazakat" atau public good.
Sedangkan pelayanan kuratif, lebih-lebih pelayanan yang ber-
tujuan kosmetika, eksternalitasnya umumnya kecil. Pelayanan
ini sering disebut sebagai private good.
Ada pendapat yang mengatakan bahawa pelayanan ke-
sehatan yang bersifat public goodseyogyanya mendapat subsidi
ataubahkan disediakan oleh pemerintah secara gratis. Sebaliknya
pelayanan kesehatan yang tergolong sebagai private good
hendaknya dibayar atau dibiayai sendiri oleh penggunaannya
atau oleh pihak swasta.
5) Motif non-profit
Walaupun dalam praktek ada industri kesehatan yang
memperoleh untung, seperti misalnya rumah sakit tertentu
milik swasta, secara ideal memperoleh untung maksimum
(profit maximization) bukanlah tujuan utama pelayanan kese-
hatan. Pendapat umum yang secara tradisional dianut adalah
"orang tidak layak mengambil keuntungan dari penyakit orang
lain". Memang umumnya pelayanan kesehatan pada mulanya
diselenggarakan dengan motif sosial, misalnya dalam bentuk
Yayasan. Namun sekarang ini terjadi perubahan orientasi, ter-
utama setelah pemilik modal dan dunia bisnis melihat sektor
kesehatan sebagai peluang investasi yang menguntungkan.
6) Padat karya
Otomatisasi ternyata tidak membuat pelayanan kesehatan
semakin bebas dari input tenaga manusia. Kecenderungan spe-
sialisasi dan superspesialisasi menyebabkan komponen tenaga
dalam pelayanan kesehatan semakin besar, seperti misalnya
pelayanan RS. Analisis biaya RS misalnya menunjukkan bahwa
komponen tenaga tersebut bisa mencapai antara 40-60% dari
keseluruhan biaya. Ini berarti bahwa sektor kesehatan adalah
sektor yang bersifat padat karya.
7) Mix outputs
Cirilain adalahbanyaknya ragam "komoditi" yang dihasilkan
daari berbagai program kesehatan. Yang dikonsumsi oleh pasien
adalah satu paket pelayanan: sejumlah pemeriksaan diagnosis,
perawatan, terapi dan nasihat kesehatan. Paket tersebut ber-
variasi antar individu dan sangat tergantung pada jenis penyakit.
Keadaan ini menyebabkan analisis demand terhadap pelayanan
kesehatan menjadi kompleks. Di samping pelayanan kesehatan,
upaya kesehatan bisa juga menghasilkan output lain, yaitu hasil-
hasil penelitian serta pendidikan dan latihan tenaga kesehatan.
8) Upaya kesehatan sebagai konsumsi dan investasi
Dalam jangka pendek, upaya kesehatan terlihat sebagai
sektor yang konsumptif, tidak memberikan return on investment
secaza jelas. Oleh sebab itu, sering kali sektor kesehatan ada pada
urutan bawah dalam skala prioritas pembangunan, terutama
kalau titik berat pembangunan adalah pertumbuhan ekonomi.
Namu
n kalau orientasi pembangunan pada akhirnya adalah
pembangunan manusia, maka pembangunan sektor kesehatan
sesungguhnya adalah suatu investasi, paling tidak untuk jangka
panj ang. Untuk jangka pendek pun, kalau penduduk employed di
usaha produktif, pembangunan kesehatan jelas memberikan re-
turn on investment yang dapat diukur.
9). Restriksi berkompetisi
Ciri khusus selanjutnya adalah pembatasan praktek kom-
petisi. Ini menyebabkan mekanisme pasar dalam pelayanan
kesehatan tidak bisa sesempurna mekanisme pasar untuk komoditi
lain. Dalam mekanisme pasar (intervensi pemerintah kecil),
wujud kompetisi adalah kegiatan pemasaran (promosi, iklan,
dll.). Dalam sektor kesehatan tidak pernah terdengar adanya
promosi discount atau bonus atau "banting harga" dalam pela-
yanan kesehatan.
EKONOMI PELAYANAN KESEHATAN
Aspek Produksi (Supply)
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
3 5
Ada beberapa issu pokok yang menonjol akhir-akhir ini
sehubungan dengan produksi atau supply pelayanan kesehatan,
khususnya rumah sakit. Berikut ini disampaikan perkembangan
situasi penyediaan pelayanan kesehatan (supply) pelayanan
kesehatan yang tidak lepas dari perkembangan kebijaksanaan di
bidang ekonomi.
1) Situasi sejak kebijaksanaan penyesuaian ekonomi
Selama dua dekade yang lalu terjadi perbaikan derajat kese-
hatan yang sangat mengesankan di Indonesia. Angka kematian
bayi, yang pada akhir tahun 1960 an adalah 132/1000, turun
menjadi 71/1000 pada tahun 1985 dan kini diperkirakan telah
turun lagi sampai 56/1000. Perbaikan tersebut tidak terlepas dari
keberhasilan Indonesia memperluas jangkauan pelayanan kese-
hatan sampai ke pedesaan, yaitu melalui Puskesmas dan Pus-
kesmas Pembantu, di samping berbagai program kesehatan
masyarakat seperti imunisasi, pemberantasan malaria, kesehatan
lingkungan, penyuluhan kesehatan dan lain-lain. Bahkan sejak
1983, gerakan masyarakat dalam menyelenggarakan Posyandu
mempercepat naiknya cakupan program-program pencegahan
penyakit. Perluasan jangkauan ini sangat menonjol semasaboom
minyak pada tahun 1970 sampai awal tahun 1980 an.
Namun sejak turunnya harga minyak pada tahun 1982 dan
meningkatnya beban hutang, alokasi anggaran pemerintah untuk
kesehatan menjadi semakin ketat. Anggaran pusat untuk kese-
hatan turun sebesar 45% antara 1982/83 sampai 1987/88. Ini
sangat besar dampaknya terhadap program kesehatan pemerin-
tah, karena memang peranan anggaran pusat cukup dominan,
yaitu rata-rata 59.6% dibandingkan dengan peranan propinsi
(19.4%) dan Dati II (15.4%), dan peranan BLN sebesar 5.6%.
Di sini masyarakat, juga tidak terjadi peningkatan yang
berarti. Secara nominal, pengeluaran masyarakat untuk kese-
hatan pada tahun 1982/83 adalah Rp. 8.072/kapita/tahun, naik
menjadi Rp. 10.085/kapita/tahun dan akhirnya naik lagi menjadi
sekitar Rp. 19.000/kapita/tahun pada tahun 1992. Namun kalau
dihitung menurut harga konstan, kenaikan tersebut hampir tidak
berarti.
Dampak krisis ekonomi terhadap sektor kesehatan, ter-
masuk industri pelayanan kesehatan, terjadi karena adanya
strategi yang dianut banyak negara berkembang untuk mengu-
rangi peranan pemerintah dalam memberikan subsidi untuk
sektor sosial, seperti pendidikan dan kesehatan.
Bentuk operasional pertama kebijaksanaan tersebut adalah
penyesuaian tarif pelayanan, atau users fee, guna meningkatkan
cost recovery rate pelayanan. Dengan cara ini diharapkan beban
pemerintah untuk memberikan subsidi berkurang, sehingga
ancaman defisit neraca neraca pembayaran juga bisa dikurangi.
Bentuk operasional kedua adalah memberi peluang dan men-
dorong pihak swasta untuk turut serta dalam penyediaan dan
pembiayaan pelayanan kesehatan. Seperti nanti dijelaskan, pihak
swasta pada umumnya tertarik pada pelayanan kesehatan yang
menjamin kesinambungan usahanya. Artinya, swasta akan
memilih jenis pelayanan yang memungkinkan diperolehnya
pemasukan paling tidak sama dengan biaya, atau kalau bisa lebih
dari biaya yang dikeluarkan. Jelas bahwa jenis pelayanan kese-
hatan primer tidak memberi peluang banyak untuk maksud
tersebut.
Bagaimana gambaran perkembangan industri pelayanan
kesehatan selama periode adjustment policy tersebut ?
2) Perkembangan sarana pelayanan kesehatan
Industri pelayanan kesehatan di Indoensia ditandai oleh
dominasi pemerintah sebagai penyedia pelayanan kesehatan
primer (Puskesmas dan Puskesmas Pembantu) serta kombinasi
seimbang antara pemerintah dan swasta untuk pelayanan kese-
hatan sekunder (RS).
Sampai tahun 1988 tercatat 5549 Puskesmas dan 12913
Puskesmas Pembantu yang sudah didirikan oleh pemerintah. Ini
menunjukkan bahwa untuk pelayanan primer, terutama di pede-
saan, peran pemerintah memang sangat dominan. Untuk RS
situasi pada tahun 1985 menunjukkan bahwa dari total 683 RS
yang ada di Indonesia, 313 (45.8%) adalah RS pemerintah dan
sisanya sebanyak 370 (54.2%) adalah milik swasta. Dari segi
jumlah tempat tidur, dari total 95.450 TT, ada sebanyak 43.140
TT (45.25%) yang disediakan oleh pemerintah dan sisanya se-
banyak 52.310 TT (54.75%) disediakan oleh fihak swasta.
Keadaan tahun 1985 tersebut sudah menunjukkan bahwa
fihak swasta memang lebih tertarik melakukan investasi di bi-
dang pelayanan RS. Di bidang pelayanan primer, pihak swasta
akan sulit bersaing karena subsidi yang diberikan oleh pemerin-
tah untuk pelayanan primer tersebut sangat tinggi. Sebagai con-
toh, biaya satuan pengobatan rawat jalan di Puskesmas adalah
Rp 1700, sedangkan tarif yang dikenakan kepada pasien hanya
Rp 300 sampai Rp 500.
Dalam Tabel
1 disajikan data perkembangan jumlah
RS, jumlah TT dan Ratio TT/100.000 penduduk untuk seluruh
Indonesia dan untuk masing-masing propinsi. Data tersebut
mencakup waktu dari tahun 1984 sampai 1988.
Dari data tersebut dapat dihitung bahwa selama kurun waktu
tersebut jumlah RS bertambah rata-rata sebesar 3.2%/ tahun.
akan tetapi pertambahan jumlah TT hanya mencapai 1.9%l
tahun. Pertumbuhan jumlah TT ini boleh dikatakan sama dengan
laju pertumbuhan penduduk, yakni 1.9%/ tahun. Maka dapat
dimengerti bahwa ratio TT 100.000 penduduk selama kurun
waktu tersebut hampir tidak berubah, yakni antara 66-67 TTI
100.000 penduduk.
3) Pergeseran peran pemerintah dan swasta
Dalam industri pelayanan kesehatan, ada dua peran pokok
yang dapat dilakukan oleh semua fihak, baik pemerintah mau-
pun swasta, yaitu (1) peran dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan (2) peran dalam menyelenggarakan pembiayaan
kesehatan. Hal tersebut dapat digambar dalam matriks sebagai
berikut:
Pelaksana program
dan Pelayanan
Pembiayaan
Pemerintah
Swasta
Pemerintah
Swasta
A
C
B
D
3 6
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
Tabel 1. Jumlah Rumah Sakit, Tempat Tidur dan Ratio TT/100.000 Penduduk Menurut Propinsi di Indonesia,1984 -1988.
Jumlah Rumah Sakit
Jumlah Tempat Tidur
Ratio TT/100.000 Penduduk
Propinsi
1984
1985 1986 1987
1988
1984
1985
1986
1987
1988
1984 1985
1986 1987
1988
1. Aceh
19
19
19
19
19
1485
1508
1600
1600
1612
50.9
50.3
52
50.4
50.2
2. SumatraUtara
129
130
130
129
132
12247
12193
11080
11141
11022
132.7 129.1 114.6
112.7
108.8
3. SumatraBarat
57
62
62
66
59
2939
3160
3338
3504
3431
79.3
83.6
86.7
89.3
88.2
4. Riau
30
34
34
39
37
1302
1487
1528
1566
1600
53.3
59.2
59.1
59.1
56.9
5. Jambi
21
21
21
21
21
918
965
1005
999
893
54.3
55.1
55.2
52.9
50.4
6. SumatraSelatan
37
37
37
37
55
4162
4071
3940
4152
4391
79.1
75.1
70.5
72.1
74.8
7. Bengkulu
7
7
7
7
7
307
354
364
394
394
33.8
37.4
36.9
38.4
36.8
8. Lampung
30
28
28
31
31
1780
1814
1811
1885
1892
30.8
29.8
28.2
27.8
27.7
9. DKIJaya
169
188
188
203
214
13592
14162
14643
15196
15644
179.2 179.9 179.4 179.5 179.8
10. JawaBarat
113
119
119
143
144
11039
11231
11950
12546
12876
36.3
36.1
37.5
38.5
38.9
11. JawaTengah
193
199
199
223
225
15232
15451
15660
16066
16523
56.4
56.4
56.4
57.1
59.1
12. DI.Yogyakarta
35
37
37
38
42
3018
3137
3217
3337
3493
105.3
108.5
110.4 113.6 114.4
13. JawaTimur
158
157
157
160
166
16671
16988
17236
17384
17609
54.1
54.3
54.5
54.3
54.1
14. Bali
22
22
22
22
25
2214
2156
2207
2278
2361
84.1
80.7
81.5
82.9
85.2
15. NTB
14
14
14
14
14
762
786
816
783
843
25.6
25.8
25.5
24.7
26.6
16. -NTT
25
25
25
25
25
1537
1579
1600
1682
1756
52.5
52.7
52.5
54.3
53.5
17. KalimantanBarat
23
25
25
26
26
1992
1974
1988
1980
2010
73.4
71.2
70.3
68.7
66.1
18
,
KalimantanTengah
14
14
14
14
13
552
477
533
534
524
50.7
40.5
46.1
44.7
42.6
19. KalimantanSelatan
25
25
25
25
24
1369
1422
1585
1592
1644
61.1
62.2
68.1
67.1
68.2
20. KalimantanTimur
22
22
22
24
25
1828
1865
1950
1944
2032
120.2 116.3 115.3 109.1 118.1
21. Sulut
31
33
33
32
31
3171
3103
3035
2914
2902
137.3 103.9 126.1 118.8 118.9
22. Sulteng
14
14
14
17
17
749
951
992
1090
1149
50.1
61.4
61.8
65.6
69.2
23. Sulsel
73
73
73
78
79
5455
5387
5465
5639
5726
84.3
81.9
81.9
83.4
82.2
24. Sultra
12
13
13
13
13
575
659
624
680
715
54.2
60.4
55.6
58.9
57.7
25. Maluku
20
21
21
21
21
1404
1460
1433
1584
1646
89.1
90.3
86.4
93.1
94.6
26. IrianJaya
23
23
23
23
24
1545
11539
1470
1521
1539
118.9 115.5 107.8 109.1 101.9
27. Timor Timur
5
5
5
5
10
464
439
386
335
510
82.6
72.2
62.4
53.3
75.1
Indonesia
1312
1367
1367 1456
1499
108307
110318
111456
114318
116757
67.2
66.8
66.1
66.7
66.7
Sumber : Ditjen, Yanmedik, Depkes R1.
Yang termasuk dalam kategori (A) dalam matriks tersebut
misalnya adalah RS, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, pro-
gram-program kesehatan masyarakatan yang baik pembiaya-
annya maupun penyelenggaranya adalah fihak pemerintah.
Peranan swasta bisa berbentuk penyediaan pelayanan yang
biayanya ditanggung oleh pemerintah. Misalnya adalah pela-
yanan-pelayanan yang dikontrakkan kepada fihak swasta, seperti
cleaning service, pemeliharaan alat dan lain-lain, yang tergolong
kategori (B) dalam matriks di atas.
Selanjutnya, pelayanan atau pelaksanaan upaya kesehatan
dapatdilakukan oleh pemerintah sedangkan biayanyadari swasta,
yaitu kategori (C). Contohnya adalah pembayaran langsung oleh
pasien di fasilitas Pemerintah, pengoperasian pavilun swasta di
RS Pemerintah, atau pelayanan kesehatan untuk peserata asu-
tansi kesehatan swasta oleh fasilitas pemerintah.
Akhirnya ada pula kategori (D), yaitu baik pembiayaan
maupun pelayanan kesehatan dilakukan oleh swasta. Contohnya
adalah pembayaran oleh pasien atau perusahaan swasta kepada
fasilitas swasta (RS, laboratorium klinik, praktek dokter dan
bidan, rumah bersalin, dan lain-lain. Pembiayaan tersebut bisa
juga dilakukan oleh sebuah asuransi kesehatan.swasta.
Dari matriks tersebut dapat dilihat bahwa pergeseran peran
antara pemerintah dan swata dapat terjadi dalam berbagai
kemungkinan. Nampaknya dalam tahun-tahun mendatang, baik
pemerintah maupun swasta akan melakukan eksplorasi
kemungkinan-kemungkinan yang paling menarik, sesuai dengan
motivasi masing-masing.
4) Inflasi biaya
Elemen biaya RS secara garis besar dibagi dalam (1) biaya
operasionaldan pemeliharaan dan (2) biaya investasi. Tabel 2
dan Tabel
3 menyajikan daftar elemen biaya tersebut, berikut
contoh hasilnya dari sebuah RS-X.
Angka biaya investasi yang disampaikan pada Tabel
3
adalah nilai sekarang (present value) biaya investasi untuk satu
tahun (annualized fixed cost), di mana harga beli, tahun beli,
masa pakai dan laju inflasi dihitung.
Angka-angka untuk RS tersebut adalah tipikal; untuk RS di
Indonesia, seperti juga ditemukan pada banyak RS lain. Tampak
bahwa perbandingan antara biaya investasi tahunan dengan
biaya operasional dan pemeliharaan 1:8.7 (atau 224.500.000
banding Rp. 1.962.397.013). (Tabel 2 dan 3)
Tabel 2 . Biaya Investasi Tahunan, RS-X
Gedung
140.776.067
62.70%
Alat Non-medis
8.736.149
3.89%
Alat Medis + Penujang Medis
74.999.566
33.41%
224.511.782
100.00%
Dalam kelompok biaya operasional dan pemeliharaan,
tampak bahwa biaya personil dan biaya obat merupakan kompo-
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No . 90, 1994
37
Tabel 3. Biaya Operasional dan Pemeliharaan RS-X
Klasifkasi
Besar Biaya
Persen
Personalia
1.121.579.133
57.15
Farmasi
401.248.348
20.45
G i z i
91.366.384
4.66
Gedung Lingkungan
93.543.580
4.77
Administrasi
68.572.485
3.49
Lab. Klinik
46.084.529
2.35
Rontgen
33.555.639
1.71
U m u m
30.051.650
1.53
Tranfusi Darah
25.407.050
1.29
Rumah Tangga
24.854.400
1.27
Lab. Patologi Anatomi
10.246.500
0.52
EKG
716.160
0.04
Lain-lain
15.171.115
0.77
Total
1.962.397.013
100.0
nen biaya terbesar (masing-masing sebesar
57.15%
dan
20,45%
atau keduanya sudah mencakup
77.60%
dari keseluruhan biaya).
Angka ini juga menunjukkan bahwa industri RS memang
bersifat padat karya.
Yang unik dalam hal biaya kesehatan adalah laju inflasinya
yang sangat tinggi, jauh lebih tinggi daripada inflasi ekonomi
secara keseluruhan. Di USA, inflasi tersebut mencapai 18%
pertahun, yaitu 3 sampai
4
kali laju inflasi ekonomi. Di Indone-
sia, diperkirakan laju inflasi tersebut mencapai
12
sampai
14%,
yaitu sekitar
2
kali laju inflasi ekonomi. Banyak faktor yang
menyebabkan inflasi tinggi tersebut. Antara lain adalah
meningkatkan demand sejalan dengan pertambahan jumlah
penduduk dan kenaikan pendapatan serta pendidikan. Di sam-
ping itu perkembangan teknologi canggih dan penggunaan fasili-
tas non medis dalam pelayanan RS juga merupakan faktor
pendorong inflasi.
5) Pentarifan dan cost recovery
Umumnya tarif RS pemerintah di Indonesia sangat rendah.
Bahkan tarif tersebut masih lebih rendah dari pada biaya satuan
operasional dan pemeliharaan (biaya satuan tanpa biaya in-
vestasi).
Studi biaya operasional dan pemeliharaan pada
12
RS
pemerintah yang dilakukan oleh Unit Analisis Kebijaksanaan
Depkes RI menunjukkan bahwa biaya satuan operasional dan
pemeliharaan (tanpa biaya investasi) untuk Rawat Nginap
kelas III rata-rata berkisar antara Rp
. 4.000
-
Rp. 8.000. Sedang-
kan tarif yang berlaku adalah antara Rp
. 2.000 sampai Rp. 3.000.
Tarif rendah tersebut juga terdapat pada beberapa RS
swasta, yang tarifnya ditentukan melalui PeraturanDaerah (Perda)
di daerah RS tersebut berada. Pada Tabel 4 dan Tabel 5 di-
sampaikan angka-angka yang menunjukkan biaya satuan, tarif
dan cost recovery rate rawat jalan di RS tersebut adalah
118%. Namun ini bukan berarti pelayanan rawat jalan secara
keseluruhan memberikan profit, karena adanya surplus atau
defisit ditentukan oleh tingkat penggunaan masing-masing po-
liklinik tersebut.
Untuk rawat nginap, ternyata cost recovery ratenya lebih
kecil dari 100% (rata-rata sekitar 89%). Dengan perkataan lain,
Tabel 4. Biaya Satuan, Tarlf dan Cost Recovery Rawat Jalan , RS-X
Unit
Unit
Unit
Cost Recovery
Cost
Cost
Cost
Tarif
%
Nama Unit
Opera-
sional
Inves-
tasi
Total
(Rp)
Thd. OP Th. Tot
Poli Umum
1920
231
2151
1500
78.13
69.74
PoliMata
1845
198
2043
2500
135.50
122.37
Poli THT
722
99
821
2500
346.26
304.51
Poli Kulit
929
178
1107
2500
269.11
225.84
Poli Jiwa
9618
894
10512
2500
25.99
23.78
Poli Anak
1598
146
1744
2500
156.45
143.35
Poli P. Dalam
13276
1149
14425
2500
18.83
17.33
Poli Jantung
3766
1001
4767
2500
66.38
52.44
Poli Gigi Mulut
1661
494
2155
2500
150.51
116.01
Poli Syarat
2994
507
3501
2500
83.50
71.41
Poli Orthopedi
2050
298
2348
2500
121.95
106.47
Poli Bedah
1570
196
1766
2500
159.24
141.56
Poli Kebidanan
KB
1269
110
1379
2500
197.01
181.29
Poli Kandungan
3117
166
3283
2500
80.21
76.15
Rata-
rata ->
134.93
118.02
Tabel 5. Biaya Satuan, Tarif dan Cost Recovery Rawat Nginap, RS-X
Cost Recovery
UC
UC
UC
Tarif
%
Nama Unit
Opera-
Inves- Total
(Rp)
Thd. OP Th. Tot
sional
tasi
R. Post Partum
8265
1884
10149
10000
120.99
98.53
Ruang Bayi
17941
691
19632
7500
41.80
40.25
Anak Kelas 11
20202
2531
22733
25000
123.75
109.97
Anak Kls . 111
13532
1048
14580
6000
44.34
41.15
. a b
3000
15.43
14.46
Obgyn Kls. 11
27698
12285
39983
25000
90.26
62.53
Obgyn Kls. 111
19557
1195
20752
6000
30.68
28.91
Bedah Kls. 11
17926
2275
20201
25000
139.46 123.72
Bedah Kls. 111
8539
444
8983
6000
70.27
66.79
a b
3000
35.13
33.40
3000
35.13
33.40
P. Dlm. Kls. 11
13907
1888
1-5795
25000
179.77
158.28
P. Dlm Kls. 111
10709
709
11418
6000
56.03
52.55
a b
3000
28.01
26.27
VIP/Kls. I Utama
25540
7022
32562
75000
293.66
230.33
Kelas I/b
20868
1946
22814
60000
287.52
263.00
ICU/ICCU
42930
5824
48754
75000
174.70
153.83
Kmr. Partus I
55136
3581
58717
75000
136.03
127.73
II
60000
108.82
102.19
IIIa
30000
54.41
51.09
IIIb
10000
18.14
17.03
Rata-
102.49
89.96
rata
tarif rawat nginap di RS tersebut lebih rendah daripada biaya
satuannya.
Rendahnya tarif tersebut, yang berarti adanya subsidi bagi
pengguna pelayanan kesehatan, menimbulkan beberapa per-
masalahan. Pertama, karenamasyarakatyang lebih mampu umum-
nya lebih memiliki akses ke RS tersebut, maka merekalah yang
lebih potensil menikmati subsidi dibandingkan dengan ma-
38
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
syarak
at yang kurang mampu, yang bertempat tinggal umumnya
di luar kota.
Kedua, pihak penyelenggara Asuransi Kesehatan atau
Badan Pengelola Sistem Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
akan me"maksa" RS bersangkutan untuk menggunakan tarif
yang rendah tersebut. Diketahui bahwa peserta asuransi atau
jaminan pemeliharaan kesehatan secara umum adalah ke-
lompok yang tingkat sosial-ekonominya sudah lebih baik.
Diketahui pula bahwa tingkat penggunaan pelayanan kesehatan
oleh peserta asuransi atau jaminan pemeliharaan kesehatan ada-
lah lebih tinggi
. Dengan demikian, terjadi pula fenomena
penggunaan subsidi oleh kelompok yang lebih mampu.
ASPEK KONSUMSI (DEMAND)
1) Gambaran umum penggunaan RS
Data Susenas 1990 memungkinkan analisis tentang pola
penggunaan RS oleh penduduk Indonesia. Hasil analisis tersebut
disampaikan pada Tabel 6 berikut.
Tabel 6. Pola Rawat Nginap, Kota dan Desa, 1990
Urban
Rural
Total
Tempat Tidur
Jml.
%
Jml.
%
Jml.
%
RS Pemerintah
371.884
49
510.359
36
882.2432
41
RS Swasta
262.446
34
204.530
15
466.976
22
Puskesmas
56.899
7
417.421
30
474.320
22
Rumah Petugas
69.666
9
275.671
20
345.337
16
Total
760. 895
100
1.407.981
100
2.168.876
100
Penduduk
535.541.655
123.230.414
176.772.069
%
1.4
1.1
1.2
Sumber : Ridwan Malik. Unit AKEK, Depkes RI
Angka dalam Tabel 6 menunjukkan bahwa bila pendapatan
pendudukmembaik, seperti misalnya terjadi di kota dibandingkan
di desa, masyarakat kemudian cenderung menggunakan fasilitas
pelayanan swasta. Ini terlihat misalnya dari angka bahwa 34%
penduduk kota yang pernah dirawat memilih RS swasta, di-
bandingkan dengan hanya 15% di pedesaan.
2) Dampak pertumbuhan GNP
Implisit dari uraian butir 1 di atas adalah kesimpulan bahwa
efektivitas dan kesinambungan investasi pelayanan kesehatan
oleh swasta (khususnya rumah sakit), sangat dipengaruhi oleh
adanya demand masyarakat, yang ditentukan oleh tingkat pen-
dapatannya. Ada beberapa skenario yang bisa diproyeksikan
untuk masa yang akan datang.
Skenario pertama, pertumbuhan GNP tidak diikuti dengan
proses pemerataan pendapatan secara cepat. Situasi sekarang,
ada 15% (sekitar 27 juta) penduduk hidup di bawah garis ke-
miskinan. Kalau batasnya dinaikkan menjadi Rp. 1000 di kota
dan Rp. 700 di desa, maka ada sekitar 70 juta penduduk yang
sebetulnya berada di sekitar garis kemiskinan tersebut. Kalau
.
distribusi pendapatan ini tidak cepat berubah, maka pangsa
pasar bagi pelayanan RS swasta akan terbatas di kota-kota
besar. Tampaknya inilah yang sedang terjadi selama 5 - 10
tahun terakhir, di mana terjadi (juga sedang terjadi) pemba-
ngunan rumah sakit mewah di kota-kota besar seperti Jakarta,
Surabaya, Medan, Bandung, Semarang, dan lain-lain. Dalam
skenario ini, kejenuhan pasar nampaknya tidak lama akan terjadi.
Dengan perkataan lain, pihak investor swasta akan sangat ber-
saing satu sama lain.
Skenario kedua, pemerataan pendapatan akan mengalami
percepatan. Katakanlah segmen 70 juta penduduk yang berada di
sekitar garis kemiskinan dan yang ada di bawah garis kemis-
kinan, akan berkurang sebanyak 50% dari keadaan sekarang
selama 5 - 10 tahun mendatang. Keadaan ini akan memacu
perkembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
(JPKM), karena makin banyak penduduk bekerja di sektor for-
mal dan makin banyak pula penduduk yang mampu dan mau
membayar premi JPKM. Kalau ini terjadi, maka investor di
bidang perumah sakitan akan mempunyai posisi berbeda. JPKM
akan muncul sebagai sosok kekuatan baru dalam transaksi-
transaksi penawaran danpermintaan pelayanan kesehatan. JPKM
misalnya akan datang dengan standar prosedur dan standar mutu
pelayanan, sekaligus standar harga. Provider pelayanan kese-
hatan tidak lagi berhadapan dengan individu (yang umumnya
ignorant dan dalam posisi lemah di hadapan profesional), akan
tetapi provider tersebut akan berhadapan dengan JPKM yang
"menguasai" sistem pembiayaan. Di sisi lain, berkembangnya
JPKM dan asuransi kesehatan sebetulnya memberikan semacam
assurance bagi industri pelayanan kesehatan, yaitu jaminan
pembayaran jasa pelayanan. Jadi perkembangan tersebut,
walaupun akan menghambat perkembangan swasta ke arah
industri kesehatan yang bersifat profit maximization, juga
akan menjga kelangsungan hidup investasi swasta tersebut.
Skenario ke tiga, yang sebetulnya bisa inklusif baik dalam
skenario pertama maupun kedua, adalah terjadinya proses
transisi epidemiologis yang lebih cepat mengikuti peningkatan
pendapatan penduduk. Transisi tersebut akan menghasilkan
bertambahnya kebutuhan (need) terhadap pelayanan RS. Sta-
tistik RS menunjukkan makin banyaknya kasus-kasus kardio-
vaskuler, diabetes, renal failure, dan lain-lain yang dirawat.
Dalam skenario ini tidak berlebihan kalau juga disebut tentang
kemungkinan meledaknya wabah AIDS. Pengalaman Thailand
patut ditelaah, bagaimana sekarang ini tempat tidur RS milik
pemerintah sampai tingkat kabupaten sebagian besar dihuni oleh
penderita AIDS. Kalau hal yang sama terjadi di Indonesia,
gambaran seperti di Thailand bukan tidak mungkin akan terlihat
juga di Indonesia.
3) Konsumsi pelayanan alat canggih
Sehubungan dengan aspek konsumsi pelayanan kesehatan,
menarikuntuk disampaikan issu penggunaan alat-alatkedokteran
canggih. Ada asumsi yang menyatakan bahwa investasi alat
canggih tersebut memang diperlukan karena makin banyaknya
penyakit-penyakit degeneratif dan kardiovaskuler yang memang
memerlukan teknologi tinggi. Perkembangan dan aplikasi per-
alatan medis tersebut memang berlangsung sangat cepat, lebih-
lebih alat elektromedik yang semakin efektif dengan presisi
tinggi karena memanfaatkan sistem komputer. Dari kacamata
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
39
ekonomi pelayanan kesehatan, issu pokoknya adalah :
1) apakah suatu alat lebih cost effective dibandingkan alat
terdahulu lain yang sudah ada,
2) khusus untuk alat diagnostik, apakah hasil diagnosis diikuti
dengan tersedianya teknologi atau kemampuan pengobatan,
3) apakah tersedia cukup demand untuk menjamin operasio-
nalisasi alat tersebut serta menjamin pengembalian modal in-
vestasi plus keuntungan.
Studi tentangpemanfaatan alat kedokteran canggih di Jakarta
yang dilakukan oleh Unit Analisis Kebijaksanaan dan Ekonomi
KesehatanDepkes RI pada tahun 1991 yang lalu menunjukkan
bahwa sebagian besar alat yang diteliti yang berada di beberapa
RS besar di Jakarta ternyata mempunyai idle capacity sangat
besar.
Tabel 7. Kapasitas terpakai beberapa alat canggih, Jakarta, 1991
Kapasitas terpakai
Jenis alat
(%)
1.
Hemodialisis
96.3
2.
Bronchoscopy
33.2
3.
Gastroscopy
31.5
4.
MRI
20.7
5.
Body CT Scan
61.5
6.
Head CT Scan
18.5
7.
Lithotriptor
50.5
8.
Biochemical analyzer
46.4
9.
USG
53.6
10. Endoscopy
67.9
Sumber :
Tafal, Z: Studi Pemanfaatan Alat Kedokteran Canggih, 1991.
Keadaan penggunaan yang rendah membawa dampak besar
terhadap sistem pembiayaan fasilitas bersangkutan. Karena biaya
investasi alat tersebut mahal, maka annualized fixed cost (pres-
ent value biaya investasi tahunan) secara keseluruhan akan naik.
Dalam keadaan demikian RS bersangkutan menghadapi tekanan
untuk menaikkan revenue. Kondisi ini bisa mendorong kebijak-
sanaan pelayanan yang tidak profesional, misalnya (1) menaik-
kan tarif penggunaan alat setinggi-tingginya yang akan sangat
memberatkan pasien dan (2) memperlonggar indikasi profesi
medis yang sesungguhnya. Dengan perkataan lain, keadaan ini
bisa menyebabkan meningkatnya unnecessary procedures. Se-
lanjutnya, studi tersebut j uga mengungkapkan bahwa pengadaan
alat canggih di suatu RS lebih banyak didasarkan pada pertim-
bangan profesional daripada pertimbangan ekonomis.
Sehubungan dengan temuan tersebut, maka ada beberapa
kebijaksanaan atau langkah penting yang pelu dilakukan di masa
yang akan datang, yaitu sebagai berikut :
1) Pelaksanaan utilization review (UR) secara berkala terhadap
alat-alat canggih dan mahal, yang dapat dikoordinir sendiri oleh
otoritas perumahsakitan, misalnya oleh organisasi perhimpunan
RS.
2) Pelaksanaan studi kelayakan, termasuk kelayakan eko-
nomis, sebelum suatu alat canggih mahal diadakan oleh sebuah
RS. Termasuk dalam studi kelayakan ini adalah Break Even
Analysis, yang antara lain akan mengungkapkan berapa tahun
diperlukan untuk mencapai titik Break Even tersebut, apakah
waktu tersebut terlalu lama sehingga alat yang bersangkutan
menjadi obsolete, karena suku cadangnya tidak lagi ada di pasar.
3) Cost effectiveness analysis suatu alat canggih yang mahal
dibandingkan dengan alat lama yang bertujuan atau berfungsi
sama. Ini hendaknya dilakukan oleh suatu badan penelirian,
bukan oleh RS. Hasilnya bermanfaat sebagai dasar pengaturan
pembelian alat canggih tertentu oleh suatu RS.
PENUTUP
Dalam makalah ini telah disampaikan secara ringkas ten-
tang (1) ciri khusus sektor kesehatan, (2) produksi atau supply
pelayanan kesehatan, khususnya RS dan (3) konsumsi atau
demand terhadap pelayanan RS.
Dari segi supply dan demand, nampak bahwa laju pertam-
bahan penyediaan pelayanan RS tertinggal dibanding dengan
laju pertambahan penduduk serta peningkatan kebutuhan akan
pelayanan RS (akibat transisi epidemiologis, perbaikan tingkat
pendapatan dan ekonomi). Keadaan ini akan lebih memacu laju
inflasi, yaitu karena demand melebihi supply.
Khusus tentang alat-alat canggih di RS, sebuah studi terbatas
menunjukkan bahwa investasi alat-alat tersebut secara ekonomis
umumnya tidak efisien. Inipun akan mendorong terj adinya inflasi
biaya yang lebih tinggi.
KEPUSTAKAAN
1. Depkes RI. Profil Kesehatan Indonesia, 1992. Pusat Data Kesehatan. Jakarta,
1993.
2. G. Ascobat. Ekonomi Kesehatan dalam Meningkatkan Kesejahteraan Rakyat.
Proceeding Semiloka "Penggunaan Ilmu Ekonomi di bidang Kesehatan
Masyarakat", Pertemuan Tahunan PPEKI, Jakarta 7 - 8 Nopember 1990.
3. G. Ascobat. Ekonoimi Kesehatan. Lokakarya Ekonomi Kesehatan. Unit
Analisa Kebijaksanaan Depkes RI, Cimacan, Oktober 1989.
4. G. Ascobat. Pendekatan Ekonomi Makro dan Mikro Pelayanan Kesehatan.
Seminar Ekonomi Kesehatan. FKM-UI. Jakarta Agustus 1993.
5. Jacobs, The Economics of Health and Medical Care. Univ. Park. Press.
Baltimore, 1980.
6. Klarman E. The Economics of Health. Columbia Univ. Press. N.Y, 1965.
7. Malik R. Pola Pencarian Pelayanan dan Pengeluaran Masyarakat untuk
Kesehatan Berdasarkan Susenas 1990. Badan Litbang Depkes, September
1992.
8. Tafal Z. et al : Studi Pemanfaatan Alat Kedokteran Canggih. Unit Analisis
Kebijaksanaan Depkes RI, Jakarta, 1991.
40
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994