CDK Maret April DR.indd

CDK 175 / vol.37 no. 2 / Maret - April 2010

HASIL PENELITIAN

PENDAHULUAN

Seksio sesarea atau persalinan sesaria adalah prosedur

pembedahan untuk melahirkan janin melalui sayatan perut

dan dinding rahim. Seksio sesaria makin meningkat sebagai

tindakan akhir dari berbagai kesulitan persalinan. Indikasi

yang banyak dikemukakan adalah; persalinan lama sampai

persalinan macet, ruptura uteri iminens, gawat janin, janin

besar, dan perdarahan antepartum.

Meskipun dalam 10 tahun terakhir ini banyak perhatian di-

fokuskan pada upaya mengurangi angka kejadian seksio

sesaria (SS), persalinan SS atas indikasi permintaan pende-

rita (Cesarean Section on request, maternal request CS) te-

tap unik dan eksperimental. Indikasi SS tidak semata alasan

medis.

Mengacu pada WHO, Indonesia mempunyai kriteria angka

SS standar antara 15 20% untuk RS rujukan. Angka itu di-

pakai juga untuk pertimbangan akreditisasi Rumah Sakit

Sayang Ibu.

Sejak tahun 1986 di Amerika satu dari empat persalinan

diakhiri dengan seksio sesaria. Di Inggris angka kejadian

seksio sesaria di Rumah Sakit Pendidikan relatif stabil yaitu

antara 11-12 %, di Italia pada tahun 1980 sebesar 3,2% -

14,5%, pada tahun 1987 meningkat menjadi 17,5%. Dari ta-

hun 1965 sampai 1988, angka persalinan sesarea di Amerika

Serikat meningkat progresif dari hanya 4,5% menjadi 25%.

Sebagian besar peningkatan ini terjadi sekitar tahun 1970-

an dan tahun 1980-an di seluruh negara barat. Pada tahun

2002 mencapai 26,1%, angka tertinggi yang pernah tercatat

di Amerika Serikat.

1,2,3,4

Di Indonesia angka persalinan dengan seksio sesaria di

12 Rumah Sakit Pendidikan berkisar antara 2,1%-11,8%. Di

RS Sanglah Denpasar insiden seksio sesaria selama sepu-

luh tahun (1984-1994) 8,06% - 20,23%; rata-rata pertahun

13,6%, sedangkan tahun 1994-1996 angka kejadian seksio

sesaria 17,99% dan angka kejadian persalinan bekas seksio

18,40%.

1,6,7

TINJAUAN PUSTAKA

Seksio sesaria atau persalinan sesaria dide nisikan seba-

gai melahirkan janin melalui insisi dinding abdomen (lapa-

ratomi) dan dinding uterus (histerotomi). De nisi ini tidak

mencakup pengangkatan janin dari kavum abdomen dalam

kasus ruptur uteri/kehamilan abdominal.

Ada beberapa alasan yang menyebabkan peningkatan

angka SS di negara maju antara lain:

4,8,9,10

Jumlah anak lebih sedikit, sehingga sebagian besar kela-

hiran adalah nullipara, yang merupakan risiko tinggi.

Umur rata-rata ibu khususnya nullipara meningkat, me-

rupakan risiko persalinan.

Pemantauan janin secara elektronik telah menyebar

luas. Teknik ini dihubungkan dengan peningkatan angka

persalinan sesarea dibandingkan dengan auskultasi de-

nyut jantung janin secara intermiten. Walaupun hanya

sebagian kecil persalinan sesarea atas indikasi "gawat

Pro l Operasi Seksio Sesarea di SMF Obstetri &

Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar, Bali

Tahun 2001 dan 2006

Harry K Gondo, Kadek Sugiharta

Divisi Obstetri dan Ginekologi Sosial, SMF Obstetri & Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Bali

ABSTRAK

Seksio sesarea sering dikerjakan terutama di negara-negara maju, dengan alasan yang bervariasi. Alasan

berbeda di antara institusi pendidikan dan populasi umum, namun secara nasional angka seksio sesarea

makin meningkat. Beberapa faktor peningkatan itu adalah terlambat mendapat keturunan, jumlah anak yang

diinginkan makin kecil, dan meningkatnya usia ibu saat hamil. Permintaan ibu juga berkontribusi untuk penin-

gkatan angka seksio sesarea.

Persalinan sesarea yang lebih aman menjadi alasan memilih persalinan sesarea berencana. Masalah yang ma-

sih dalam perdebatan termasuk menghindari trauma pelvis selama persalinan pervaginam, mengurangi risiko

trauma janin, dan alasan kenyamanan.

CDK Maret April DR.indd 97

2/23/2010 4:14:35 AM

CDK 175 / vol.37 no. 2 / Maret - April 2010

janin", pada banyak kasus kekhawatiran frekuen si de-

nyut janin abnormal mendorong dilakukannya persalin-

an sesarea.

Sebagian besar janin dengan presentasi bokong seka-

rang dilahirkan dengan sesarea.

Kejadian pelahiran forseps midpelvik dan vakum me-

nurun

Angka induksi persalinan terus meningkat, khususnya di

antara nullipara, meningkatkan risiko persalinan.

Prevalensi obesitas meningkat; obesitas juga mening-

katkan risiko persalinan.

Kekhawatiran tuntutan malpraktik telah secara bermak-

na berperan meningkatkan angka persalinan sesarea.

Lebih dari satu dekade yang lalu, tidak dilakukannya

persalinan sesarea sehingga terjadi kelainan neurolo-

gis atau cerebral palsy pada neonatus merupakan klaim

yang dominan dalam tuntutan malpraktik obstetrik di

Amerika Serikat.

Beberapa persalinan sesarea berencana dilakukan pada

rongga panggul sempit untuk menghindari trauma lahir

pervaginam.

Mengapa Angka Ss Harus Ditekan Atau Diturunkan?

Standar yang sudah disepakati untuk SS, adalah antara 15-

20% sesuai dengan status RS bersangkutan; angka SS yang

terlalu tinggi atau terlalu rendah akan memberikan luaran

neonatal yang kurang baik.

Risiko plasenta previa dan abortus pada kehamilan setelah

SS akan meningkat. Kenyataannya partus percobaan pasca

SS bahkan dengan induksi dengan misoprostol cukup ber-

hasil meskipun harus hati-hati. SS juga bisa menyebabkan

morbiditas ibu berupa infeksi puerperalis. Ruptur uteri bisa

terjadi jika tanpa pengawasan adekuat. Partus percobaan

pasca SS lebih mudah berhasil pada ibu bersalin pasca SS

yang pernah melahirkan pervaginam, pernah sukses par-

tus percobaan dan inpartu spontan serta yang mempunyai

skor pelvik (Bishop Score) di atas 6. Partus percobaan hanya

sedikit meningkatkan ruptur uteri dibandingkan SS elektif,

sebaliknya angka morbiditas ibu berupa demam, transfusi

darah dan risiko histerektomi jauh lebih rendah.

CARA PERSALINAN DI SMF OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI RSUP SANGLAH (2001 DAN 2006)

Tabel 1 : Jumlah Persalinan Pervaginam dan Seksio

Sesarea di SMF Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah,

Denpasar Bali, 2001 dan 2006.

Jumlah Persalinan

2001

2006

Jumlah

Persalinan Normal

6022

77,73

3683

65,44

SC Data

1341

22,27

1273

34,56

TOTAL

7363

100,00

4956

100,00

Tabel 2 : Jumlah Ibu Partus Primigravida di SMF Obstetri

dan Ginekologi RSUP Sanglah, Denpasar Bali, 2001 dan

2006.

Paritas

2001

2006

Jumlah

Primigravida

244

18,23

335

26,30

Non Primigravida

7119

81,77

4621

73,70

TOTAL

7363

100,00

4956

100,00

Tabel 3 : Indikasi Operasi Seksio Sesarea di SMF Obstetri

dan Ginekologi RSUP Sanglah Denpasar, Bali, 2001 dan

2006

Indikasi SC

2001

2006

Jumlah

Fetal Distress/ KTG Pathologis

232 17,3

267 21,13

Distosia e.c Power

1,7

Distosia e.c Passage & Passenger

133

9,9

7,55

LMR (Previous CS)

7,4

136

10,7

APB

151 11,2

137

10,8

Placenta Previa

134

126

Solutio Placenta

Prolaps Tali Pusat

Pre Eklampsia

4,7

4,9

PE Berat

PE Ringan

Eklampsia

Partus Kasep

6,3

3,9

KPD > 12 Jam (Gagal Drip/Febris)

228

166

On Request (Sosial,Infertil,Primitua)

2,5

Malpresentasi & Malposisi

212 15,8

188

14,8

Multi Fetus

2,4

Gemelli

Triplet

Bad Obstetric History

0,4

Komplikasi

1,1

Jantung

Asthma

Sindrom Nefrotik

Kondiloma Akuminata (STD)

HNP

Oligohidramnion

10 0,73

1,8

Impending Uterine Rupture

5 0,35

TOTAL

1341

100

1273

100

Gra k 1 : Gra k jumlah Persalinan Pervaginam dan Seksio

Sesarea di SMF Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah,

Denpasar Bali, Periode tahun 2001 dan 2006.

7.000

6.000

6.022

2001

2002

1.341

1.273

3.683

5.000

Persalinan Normal

Seksion Sesarea

4.000

3.000

2.000

1.000

HASIL PENELITIAN

CDK Maret April DR.indd 98

2/23/2010 4:14:36 AM

CDK 175 / vol.37 no. 2 / Maret - April 2010

Gra k 2 : Gra k perbandingan prosentase Persalinan

Pervaginam dan SS pada tahun 2001 dan 2006.

Gra k 3 : Indikasi Operasi Seksio Sesarea (dalam

prosentase) di SMF Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah

Denpasar, Bali Periode tahun 2001 dan 2006, nomor sesuai

indikasi pada tabel 3

PEMBAHASAN

SEKSIO SESAREA karena BEKAS SEKSIO SESAREA

(PREVIOUS CESAREAN SECTION)

Dalam waktu 5 tahun, antara tahun 2001 dan tahun 2006

ada peningkatan signi kan SS (sekitar 45%) karena Previous

CS dari 7,4% (2001) menjadi 10,7% (2006).

Di Amerika Serikat sampai dengan tahun 1979 tidak banyak

laporan keberhasilan persalinan pervaginam pada pende-

rita bekas seksio sesaria, karena adanya kepercayaan bahwa

pernah seksio sesaria adalah kontraindikasi absolut untuk

melahirkan pervaginam (diktum EB Craigin : sekali seksio

sesaria selalu seksio sesaria). Terjadi kenaikan angka seksio

sesaria : sebelum tahun 1970 di bawah 5% naik tiga kali lipat

di tahun 1985 menjadi 15,2% dan mencapai puncaknya di

tahun 1988 sebesar 24,7% ; 48% di antaranya adalah seksio

sesaria ulangan.

5,10,11

Setelah The American College of Obstetricians and Gy-

necologist (1988) menganjurkan partus percobaan pada

penderita yang sebelumnya seksio sesaria dengan insisi

transversa, banyak ahli meneliti keberhasilan dan keaman-

an persalinan pervaginam pada bekas seksio sesaria. Ke-

untungannya : mempersingkat lama rawat inap, pemulihan

kesehatan ibu lebih cepat, biaya lebih murah, kesempatan

persalinan alamiah, dan risiko infeksi lebih kecil.

Pada dasarnya peningkatan seksio sesaria ulang pada

pasien bekas seksio sesaria adalah karena risiko ruptura

uteri pada parut uterus. Beberapa penelitian mendapat-

kan insiden ruptura uteri meningkat 4,3 8,8 % pada irisan

klasik sedangkan pada irisan segmen bawah rahim hanya

0,2 0,8 %.

Seiring kemajuan teknologi, tindakan seksio sesaria mem-

berikan hasil yang makin baik, dengan penyembuhan luka

operasi lebih sempurna dan menjadi lebih aman. Berangsur-

angsur diktum EB Craigin ditinggalkan dan ditinjau kembali

menjadi "sekali seksio tidak selalu diikuti seksio sesaria".

Persalinan percobaan pada kasus riwayat seksio sesaria se-

belumnya sering dilakukan, namun informasi keberhasilan

dan hasil akhirnya masih minim. Oleh karena itu, peneli-

tian ini mencoba mengevaluasi persalinan pada penderita

dengan riwayat seksio sesaria sebelumnya

Partus percobaan pasca seksio sesaria tidak diindikasikan

pada kasus dengan:

Insisi klasik pada seksio sebelumnya.

Seksio sesaria 3 kali.

Disertai kelainan letak.

Adanya ancaman ruptura uteri.

Plasenta previa.

Adanya kelainan kongenital.

Kehamilan ganda

Faktor kondisi sebelumnya yang dapat mempengaruhi ha-

sil akhir partus percobaan adalah:

Bekas seksio karena disproporsi kepala panggul.

Bekas seksio karena letak sungsang.

Persalinan pervaginam sebelumnya.

Bekas seksio lebih dari satu kali.

Pemakaian oksitosin.

Lamanya inpartu dan pembukaan serviks pada seksio

sebelumnya.

Tidak terdapat perbedaan bermakna pada morbiditas dan

mortalitas maternal antara seksio sesaria elektif dengan

partus percobaan paska seksio. Tindakan partus percobaan

pada bekas seksio sesaria harus memenuhi beberapa krite-

ria sebagai berikut:

2,7,8,9

Indikasi seksio sesaria yang lalu.

Seksio sesaria dilakukan segera, bila indikasinya pang-

Persalinan Normal

(%)

100%

2001

2006

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

Seksion Sesarea

(%)

9 10 11 12 13 14 15 16

300

250

200

150

100

2001

2006

HASIL PENELITIAN

CDK Maret April DR.indd 99

2/23/2010 4:14:37 AM

CDK 175 / vol.37 no. 2 / Maret - April 2010

100

gul sempit atau kehamilan dengan kelainan letak, ke-

tuban pecah dini, kepala tinggi, dan adanya ancaman

ruptura uteri.

Irisan seksio membujur

(corpore) merupakan kontraindi-

kasi partus percobaan.

Observasi ketat dengan kemungkinan

response time

seksio sesaria dalam waktu 30 menit.

Gawat janin dan nyeri perut bagian bawah merupakan

indikasi penting untuk segera melakukan seksio se-

saria.

Karena alasan monitoring yang belum maksimal maka di

RSUP Sanglah sebagai RS pendidikan tidak dilakukan in-

duksi persalinan terhadap kehamilan pada bekas seksio dan

kehamilan letak sungsang. Ada kecenderungan dokter spe-

sialis di RS Swasta lebih cepat memutuskan SS dengan ber-

bagai alasan dan pengalamannya. Di RSUP Sanglah setelah

menjadi Perjan sejak tahun 2000, dan dokter spesialis diberi

kesempatan melayani pasien VIP; terdapat peningkatan ke-

putusan SS. Keputusan tindakan SS lebih cepat dibanding-

kan dengan protokol standar.

1,3

SEKSIO SESAREA ON REQUEST

Hidup di jaman modern ditandai oleh sesuatu yang serba

cepat dan instan. Segala sesuatu yang diperoleh lebih ce-

pat akan memberi keuntungan yang lebih; "modern" iden-

tik dengan serba cepat atau instan. Kesibukan tugas dan

kewajiban membebani setiap orang untuk bekerja dan

mengambil keputusan lebih cepat. Mengapa menantikan

persalinan bayi harus berjam-jam bahkan berhari-hari? Me-

ngapa tidak memilih seksio sesarea sebagai cara persali-

nan yang paling modern dan paling cepat? Karena wanita

hidup di era serba cepat dan penuh perencanaan, mereka

akan memilih waktu yang tepat untuk ulang tahun kelahiran

bayinya, yaitu dengan seksio sesarea. Di samping itu seksio

sesarea lebih nyaman, bebas nyeri, lebih cepat dibanding-

kan cara persalinan lainnya.

Antara tahun 2001 dan tahun 2006 ada peningkatan 100%

CS on request: 2,5% pada tahun 2001 menjadi 5% pada ta-

hun 2006.

Melindungi otot-otot dasar panggul sering dipakai sebagai

alasan memilih seksio sesarea antara lain oleh ahli kebidan-

an perempuan di London; mereka percaya bahwa persali-

nan bayi akan merusak dasar panggul, dan seksio sesarea

bisa secara efektif mencegah inkontinensia, mencegah

prolaps, dan mencegah disfungsi seksual. Di samping itu,

trauma pada persalinan sebelumnya menyebabkan ibu-ibu

memilih seksio sesarea sebagai alternatif paling menye-

nangkan untuk persalinan bayinya.

2,8,9,

Tingginya angka SS on request saat ini tidak dapat di-

anggap lagi "tabu" ; asumsi SS merupakan kegagalan ANC

tidak lagi sepenuhnya benar. Tingginya angka SS juga da-

pat karena pemilihan tempat persalinan, misalnya:

Terletak di kota besar

Pasien berasal dari kalangan strata ekonomi yang cu-

kup

Tingkat pendidikan ibu yang melahirkan di RS peneli-

tian ini cukup baik.

Ibu melahirkan pada umumnya berasal dari strata eko-

nomi mampu.

Ada beberapa faktor nonmedis yang mempengaruhi pemi-

lihan SS ibu yang melahirkan, yang pada penelitian ini di-

sebutkan sebagai "fenomena sosial" dalam pemilihan SS,

yaitu :

5,7,8,9,10

Keadaan ekonomi

Makin tinggi tingkat ekonomi ibu melahirkan, makin tidak

ada masalah pendanaan dalam SS. Ibu melahirkan dengan

SC banyak berasal dari strata ekonomi mampu. Keadaan ini

dapat dimengerti karena biaya untuk SS jelas lebih tinggi

atau mahal daripada proses kelahiran tanpa operasi..

Keadaan masyarakat sekitarnya

Termasuk masyarakat perkotaan atau pedesaan. Ibu mela-

hirkan di kota lebih memilih nyaman, bebas dari rasa sakit,

cepat, dan bila perlu tetap terjaga estetika kewanitaannya.

Fenomena ini ada, dan mulai berkembang terutama pada

ibu dari kalangan sosio-ekonomi yang baik.

Selain lingkungan perkotaan, beberapa etnis tertentu juga

memanfaatkan kemajuan di bidang kedokteran ini sebagai

sarana untuk menjalankan adat istiadatnya. Misalkan : pe-

milihan hari lahir, bahkan jam lahir yang sama sekali terlepas

dari indikasi medis.

Psikologi ibu melahirkan

Tak dapat dipungkiri, makin tinggi strata ekonomi ibu mela-

hirkan, makin ingin nyaman ibu tersebut dalam melahirkan.

Ibu yang berasal dari sosio ekonomi baik, umumnya kurang

bisa mentoleransi rasa nyeri alamiah saat akan melahirkan

(inpartu). Keadaan ini menambah atau menyumbang ting-

ginya angka SS

Gravida

Jumlah kehamilan bisa masuk indikasi medis maupun so-

sial, sehingga perlu penelitian lebih lanjut. Pada kasus pa-

sangan suami istri yang sudah lama menikah dan lama tidak

mempunyai anak, janin mempunyai nilai sosial yang tinggi.

Sedangkan pada riwayat obstetri yang jelek, jumlah ke-

hamilan jelas memiliki nilai indikasi medis yang tinggi .

SIMPULAN

Beberapa peneliti telah membuktikan adanya kemungkinan

menurunkan angka persalinan sesarea secara bermakna di

institusi kesehatan tanpa meningkatkan morbiditas atau

mortalitas perinatal. Program untuk mengurangi persalinan

sesarea yang tidak diperlukan umumnya difokuskan pada

upaya pendidikan dan pengawasan sesama kolega, men-

HASIL PENELITIAN

CDK Maret April DR.indd 100

2/23/2010 4:14:37 AM

101

CDK 175 / vol.37 no. 2 / Maret - April 2010

dorong percobaan persalinan pada wanita dengan riwayat

persalinan sesarea transversal, dan membatasi persalinan

sesarea atas indikasi distosia persalinan pada wanita yang

memenuhi kriteria yang ditentukan secara ketat.

Apabila seorang ibu menginginkan tindakan seksio sesarea

untuk melahirkan bayinya, hendaknya dilakukan konseling

yang memadai. Keinginan ibu bukanlah merupakan indikasi

untuk seksio sesarea, oleh karena itu alasan yang lebih spe-

si k harus digali dan didiskusikan. Apabila gagal menemu-

kan alasan yang tepat untuk seksio sesarea tersebut, hen-

daknya dipertimbangkan keuntungan dan risiko tindakan

seksio itu dibandingkan persalinan pervaginam.

Pada akhirnya, semuanya kembali pada hubungan antara

dokter dan pasien. Dokter tetaplah harus berprinsip yang

terbaik bagi kesehatan dan kesembuhan pasien, demikian

pula pasien berhak mendapatkan haknya. Jika seorang

dokter sudah beritikad baik, tetapi pasien tetap memaksa

SS dengan berbagai alasan (infertilitas, kesakitan, adat, so-

sial, dll) tanpa indikasi medis, seyogyanya seorang dokter

bertindak dan berpikir bijaksana dalam menyikapi kondisi

ini. Dokter tetaplah manusia, yang juga memiliki faktor psi-

kososial dalam menentukan suatu tindakan.

DAFTAR BACAAN

Suwardewa TGD, Seksio Sesarea On Request : Pendidikan Kedokteran

Berkelanjutan (PKB) II Obsgin. Denpasar, Divisi Fetomaternal Bagian ./SMF

Obstetri Ginekologi FK UNUD/RS Sanglah, 2005.

Royal Collage Obsteric Gynecology, Cesarean Section Clinical Guideline,

London, 2004

Karkata K, Meningkatkan Keselamatan Operasi Bedah Sesar. Denpasar,

Divisi Fetomaternal Bagian ./SMF Obstetri Ginekologi FK UNUD/RS San-

glah, 2005.

Caesarean Sections, Parliamentary Of ce Science and Technology, No 184,

London, Oktober 2004.

Arulkumaran S,Devendra K, Should Doctors Perform an Elective Caesar-

ean Section On Request?. Ann.Acad.Med.Sing 2003; 23(5).

Sedana KP, Keberhasilan Persalinan Pervaginam Pada Kehamilan Aterm

Bekas Seksio Sesaria Dengan Ketuban Pecah Dini. Denpasar, SMF Obstetri

Ginekologi FK UNUD/RS Sanglah, 2004.

Gondo HK, Fenomena Sosial Operasi Seksio Sesarea di Salah Satu Rumah

Sakit Swasta Besar Surabaya Periode 1 Januari 2000 31 Desember 2005.

Dexa Media 2006;19(2): 72-79.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologits (RCOG) Clinical Effec-

tiveness Support Unit, The National Sentinel Caesarean Section Audit Re-

port. London: RCOG Press, 2001.

Petrou S, Henderson J, Glazener C, Economic aspect of caesarean section

and alternative mode of delivery. Oxford, National Perinatal Epidemiology

Unit, Institute of Health Sciences, University of Oxford, 2000.

Robson S, Mooloy D,Tippett C, Elective Caesarean Section at Maternal

10.

Request, Obstetricians nd themselves somewhere between a rock and a

fairly indurated place. O&G Austral.J. Med. 2004;6(3) : 186 189.

Bettes BA, Coleman V, Zinber, et all. Cesarean delivery on maternal re-

11.

quest, Obstetrian gynecologist knowledge, perception, and practice pat-

terns. Am. Coll. .Obstetr. Gynecol. 2007;109

HASIL PENELITIAN

CDK Maret April DR.indd 101

2/23/2010 4:14:38 AM