Tabel 1

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Perlukah Imunisasi Dewasa

Iris Rengganis

Subbagian Alergi-Imunologi Klinik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN

Tujuan imunisasi atau vaksinasi adalah meningkatkan

derajat imunitas, memberikan proteksi imun dengan

menginduksi respons memori terhadap patogen tertentu / toksin

dengan menggunakan preparat antigen non-virulen/non-toksik.

Antibodi yang diproduksi oleh imunisasi harus efektif terutama

terhadap mikroba ekstraselular dan produknya. Antibodi akan

mencegah adherensi atau efek yang merusak sel dengan

menetralisasi toksin (dipthteria, clostridium). IgA berperan di

permukaan mukosa, mencegah virus/ bakteri menempel pada

mukosa (efek polio oral). Mengingat respons imun baru timbul

beberapa minggu, imunisasi aktif biasanya diberikan jauh

sebelum pajanan dengan patogen.

Pencegahan dengan cara imunisasi merupakan kemajuan

besar dalam usaha imunoprofilaksis. Cacar yang merupakan

penyakit yang sangat ditakuti, berkat imunisasi masal, sekarang

telah dapat dilenyapkan dari dunia. Demikan pula dengan polio

yang dewasa ini sudah banyak dillenyapkan di banyak negara.

Pierce dan Schaffner melaporkan kurangnya perhatian

imunisasi pada usia dewasa karena adanya keraguan dari

masyarakat maupun petugas pelaksana pelayanan kesehatan

terhadap keamanan dari vaksinasi, ganti rugi yang tidak

memadai dan belum berkembangnya sistem imunisasi pada

dewasa.

SISTEM IMUN

Pertahanan tubuh terhadap infeksi terdiri dari sistem imun

alamiah atau nonspesifik yang sudah ada dalam tubuh, dan

dapat bekerja segera bila ada ancaman, sedangkan sistem imun

spesifik baru bekerja setelah tubuh terpajan dengan

mikroorgansime ke dua kali atau lebih.

Sistem imun nonspesifik terdiri dari faktor fisis seperti

kulit, selaput lendir, silia, batuk dan bersin, faktor larut yang

terdiri dari faktor biokimia seperti lisozim (keringat), sekresi

sebaseus, asam lambung, laktoferin dan asam neuraminik,

faktor humoral sepeti komplemen, interferon dan CRP,

sedangkan faktor selular seperti sel fagosit (mono-dan

polimorfonukliar), sel NK, sel mast dan sel basofil.

Sistem imun spesifik terdiri dari faktor humoral seperti

berbagai antibodi yang diproduksi sel B dan faktor selular

seperti Th (Th1, Th2, Ts, Tdth dan Tc). Refleks batuk yang

terganggu oleh alkohol, narkotika, kerusakan mekanisme

bersihan saluran napas oleh rokok atau polusi udara merupakan

masalah sehari-hari yang banyak dijumpai dan harus dihadapi

sistim imun. Gagal ginjal atau hati, penggunaan steroid dan

diabetes melitus dapat menurunkan mekanisme bersihan darah

dan risiko infeksi yang lebih berat. Pada infeksi HIV, mieloma

multipel, limfoma terjadi gangguan produksi antibodi. Pada

infeksi berat, penggunaan antibiotik dapat melepas sejumlah

komponen dinding sel yang bahkan dapat memperberat proses

inflamasi.

IMUNISASI PADA DEWASA, USIA LANJUT DAN

LINGKUNGAN PEKERJAAN TERTENTU

Imunisasi pada anak sudah banyak dikembangkan, sudah

ada imunisasi dasar dan program nasional yang sudah dapat

mengeliminasi polio, tetanus neonatorum dan mengurangi

campak, namun tidak demikian halnya dengan imunisasi pada

dewasa dan usia lanjut.

Imunisasi dewasa dianjurkan bagi mereka yang berusia >

12 tahun yang menginginkan mendapat kekebalan misalnya

terhadap influenza, pneumokok, hepatitis A dan B, MMR,

DPT dan DT. Wisatawan yang terpajan dengan bahaya infeksi

perlu mengetahui penyakit-penyakit yang sering terjadi di

negara yang akan dikunjungi. Penyakit-penyakit seperti

poliomielitis, diphteria, tetanus, tifoid, hepatitis A, tuberkulosis

masih merupakan penyakit penting di berbagai negara sedang

berkembang.

Demikian pula halnya bagi mereka yang akan melakukan

ibadah haji/umroh penting untuk mewaspadai meningitis dan

influenza. Pada usia di atas 60 tahun, terjadi penurunan sistem

imun nonspesifik seperti produksi air mata menurun,

mekanisme batuk tidak efektif, gangguan pengaturan suhu,

perubahan fungsi sel sistem imun, baik selular maupun

humoral, sehingga usia lanjut lebih rentan terhadap infeksi,

penyakit autoimun dan keganasan. Namun usia lanjut masih

menunjukkan respons baik terhadap polisakarida bakteri,

sehingga pemberian vaksin polisakarida pneumokok dapat

Cermin Dunia Kedokteran No. 152, 2006

dengan efektif meningkatkan antibodi. Penyakit influenza

dapat merusak epitel saluran napas dan memudahkan infeksi

pneumonia bakterial. Oleh karena itu vaksin influenza juga

dianjurkan untuk diberikan kepada golongan usia di atas 60

tahun. Berbagai jenis pekerjaan merupakan risiko terjadinya

infeksi yang berbahaya misalnya karyawan kesehatan terhadap

virus hepatitis B, dokter hewan dan mahasiswa kedokteran

hewan terhadap rabies, mereka yang dalam pekerjaan sehari-

hari terpajan kulit, tulang-tulang hewan terhadap anthrax.

RESPONS IMUN

Imunitas perlu dipacu terhadap jenis antibodi/ sel sistem

imun yang benar. Antibodi yang diproduksi harus efektif

terhadap mikroba ekstraselular dan produknya (toksin).

Antibodi akan mencegah adherens atau menetralisasi toksin.

Imunitas selular (CMI, sel T, makrofag) yang diinduksi

vaksinasi adalah esensial untuk mencegah dan eradikasi

bakteri, protozoa, virus dan jamur intraselular.

Oleh karena itu vaksinasi harus diarahkan untuk

menginduksi baik sistem imun humoral maupun selular.

Terhadap infeksi cacing dipilih induksi Th2 yang memacu

produksi IgE, sedang untuk proteksi terhadap mycobacterium

dipilih respons Th1 yang mengaktifkan makrofag. Antigen

dapat diubah secara artifisial dan antibodi yang diproduksinya

berhubungan dengan epitop yang berubah. Epitop dapat

dihilangkan, ditambah atau diubah.

Cara umum untuk meningkatkan jumlah epitop ialah

dengan menambahkan hapten ke antigen. Ajuvan adalah vaksin

mati terdiri dari molekul kecil yang memerlukan konjugasi

dengan bahan lain/antigen untuk meningkatkan efektivitas,

misalnya aluminium hidroksida. Sel T terdiri dari sel CD4+ dan

CD8+. Sel CD4+ disebut sel Th oleh karena membantu sel B

untuk memproduksi antibodi. Sebaliknya sel CD8+ berfungsi

untuk menghancurkan sel terinfeksi seperti virus dan disebut

sel limfosit sitotoksik (CTL). Vaksin berperan penting dalam

induksi memori pada sel T dan sel B. Untuk merangsang sel

memori hanya diperlukan sedikit rangsangan dari antigen.

Gambar 1. Presentasi antigen dan aktivasi sel T

(2)

JENIS-JENIS VAKSIN

Beberapa jenis vaksin dibedakan berdasarkan proses

produksinya antara lain :

a. Vaksin hidup (Live attenuated vaccine)

Vaksin terdiri dari kuman atau virus yang dilemahkan,

masih antigenik namun tidak patogenik. Contohnya adalah

virus polio oral. Oleh karena vaksin diberikan sesuai infeksi

alamiah (oral), virus dalam vaksin akan hidup dan berkembang

biak di epitel saluran cerna, sehingga akan memberikan

kekebalan lokal. Sekresi IgA lokal yang ditingkatkan akan

mencegah virus liar yang masuk ke dalam sel tubuh.

b. Vaksin mati (Killed vaccine / Inactivated vaccine)

Vaksin mati jelas tidak patogenik dan tidak berkembang

biak dalam tubuh. Oleh karena itu diperlukan pemberian

beberapa kali.

c. Rekombinan

Susunan vaksin ini (misal hepatitis B) memerlukan epitop

organisme yang patogen. Sintesis dari antigen vaksin tersebut

melalui isolasi dan penentuan kode gen epitop bagi sel

penerima vaksin.

d. Toksoid

Bahan bersifat imunogenik yang dibuat dari toksin kuman.

Pemanasan dan penambahan formalin biasanya digunakan

dalam proses pembuatannya. Hasil pembuatan bahan toksoid

yang jadi disebut sebagai natural fluid plain toxoid, dan

merangsang terbentuknya antibodi antitoksin. Imunisasi

bakteriil toksoid efektif selama satu tahun. Bahan ajuvan

digunakan untuk memperlama rangsangan antigenik dan

meningkatkan imunogenesitasnya.

e. Vaksin Plasma DNA (Plasmid DNA Vaccines)

Vaksin ini berdasarkan isolasi DNA mikroba yang

mengandung kode antigen yang patogen dan saat ini sedang

dalam perkembangan penelitian. Hasil akhir penelitian pada

binatang percobaan menunjukkan bahwa vaksin DNA (virus

dan bakteri) merangsang respon humoral dan selular yang

cukup kuat, sedangkan penelitian klinis pada manusia saat ini

sedang dilakukan.

CARA PEMBERIAN VAKSIN

Berbagai macam cara pemberian vaksin (intramuskular,

subkutan, intradermal, intranasal atau oral) berdasarkan pada

komposisi vaksin dan imunogenesitasnya. Sebaiknya vaksin

diberikan di area tempat respon imun yang diharapkan bisa

tercapai maksimal dan terjadinya kerusakan jaringan, saraf dan

vaskular yang minimal. Penyuntikan intramuskular dianjurkan

jika penyuntikan subkutan atau intradermal dapat menimbulkan

iritasi, indurasi, perubahan warna kulit, peradangan, pemben-

tukan granuloma. Risiko pemberian suntikan subkutan pada

jaringan neurovaskular lebih jarang, non reaktogenik dan cukup

imunogenik.

VAKSIN UNTUK ORANG DEWASA

Imunisasi untuk orang dewasa dapat diberikan sebagai

imunisasi ulangan atau imunisasi pertama. Vaksin yang

tersedia untuk orang dewasa cukup banyak (Tabel 1).

Cermin Dunia Kedokteran No. 152, 2006 19

Tabel 1. Vaksin untuk orang dewasa

Nama vaksin

Macam vaksin

Cara pemberian

Tetanus

Toksoid

Kolera

Bakteri yang dimatikan

IM/SK

Hemofilus influenza

tipe B

Polisakarida IM

Pneumokok

Polisakarida (23 tipe)

IM/SK

Meningokok Polisakarida

(tetravalen)

Tifoid

Bakteri yang dimatikan

Oral dan IM

BCG Bakteri

dilemahkan

ID/SK

Campak Virus

dilemahkan

Parotitis (Mumps) Virus

dilemahkan SK

Polio oral

Virus dilemahkan

Oral

Polio inactivated

Virus tidak aktif

SK(meningkatkan

potensi polio oral)

Rubela Virus

dilemahkan

Yellow fever

Virus dilemahkan

Hepatitis B

DNA rekombinan

Hepatitis A

Virus tidak aktif

Influenza

Virus tidak aktif

Japanese B encephalitis

Virus tidak aktif

Rabies Virus

tidak aktif

IM/ID

Dewasa ini sedang dikembangkan vaksin malaria, dengue,

HIV, H. pylori dan virus papilloma.

Tabel 2. Jadual imunisasi dewasa

Imunisasi dewasa diperuntukkan bagi setiap orang dewasa

(usia >12 tahun) yang menginginkan kekebalan tubuh terhadap

penyakit-penyakit tertentu. Namun ada beberapa kelompok

individu yang berisiko tinggi terhadap penyakit-penyakit

menular tertentu, oleh karena itu sangat dianjurkan untuk

melakukan vaksinasi (Tabel 3).

Tabel 3. Imunisasi dewasa yang dianjurkan

Vaksin Sangat

dianjurkan

Influenza

Usia lanjut > 50 th atau usia < 50 th yang

mempunyai penyakit kronis (asma, diabetes,

jantung, paru dll).

Pneumokok

Usia > 55 th, atau usia 2-64 th dengan

penyakit kronis/risiko tinggi

Demam Tifoid

Mereka yang bekerja di dapur/restoran

Hepatitis A

Mereka yang mempunyai risiko penularan /

wisatawan

Hepatitis B

Semua umur

Campak,Gondong,Rubela

(MMR)

Mereka yang mempunyai risiko penularan

Cacar Air (Varisela)

Mereka yang rentan

Difteri Tetanus (DT)

Mereka yang belum pernah mendapatkan

imunisasi sewaktu anak.

INDIKASI

Indikasi penggunaan vaksin pada orang dewasa didasarkan

kepada riwayat paparan, risiko penularan, usia lanjut,

imunokompromais, pekerjaan, gaya hidup dan rencana

bepergian

Riwayat pajanan : Tetanus toksoid

Risiko penularan : Influenza, Hepatitis A., Tifoid, MMR

Vaksin

Dosis ke I

Dosis ke II

Dosis ke III

Booster/

dosis

penguat

Influenza

Satu dosis diberikan setiap tahun

Pneumokok

Satu dosis diberikan 5 tahun sekali

Demam

Tifoid

Satu dosis diberikan 3 tahun sekali

Hepatitis A

Wisatawa

internasio

nal

6-12 bulan

setelah dosis

ke I

Tidak perlu

Hepatitis B

Segera

mungkin

1 bulan

setelah dosis

ke I

5 bulan

setelah dosis

ke II

Diulang tiap

5 tahun

(1 dosis),

bila HbsAg

(-)

Campak,

Gondong,

Rubela

(MMR)

Segera

mungkin

> 28 hari

setelah dosis

ke I

Tidak perlu

Cacar air

(Varisela)

Segera

mungkin

> 28 hari

setelah dosis

ke I

Tidak perlu

3 dosis primer jika belum diberikan pada

saat anak

Difteri

Tetanus

(DT)

Segera

mungkin

1-2 bln

setelah dosis

ke I

6-12 bln

setelah dosis

ke II

Setiap 10

tahun sekali

cukup 1

dosis

Usia lanjut : Pneumokok, Influenza

Risiko pekerjaan : Hepatitis B, Rabies.

Imunokompromais : Pneumokok, Influenza, Hepatitis B.

Hemophili

Rencana bepergian : Japanese B encephalitis, Tifoid,

Hepatitis A, Meningitis

EFEKTIVITAS

Sebagian besar vaksin yang beredar mempunyai efektivitas

tinggi namun penggunaannya masih rendah, sehingga

peningkatan jumlah penggunaan akan dapat mencegah

kematian.

KEAMANAN DAN STABILITAS

Selain efektivitas perlu juga diperhatikan keamanan dan

stabilitas vaksin. Vaksin pada umumnya stabil selama 1 tahun

pada suhu 4

C, sedangkan bila disimpan pada suhu 37

C hanya

dapat bertahan 2-3 hari.

Persoalan yang dapat timbul pada penggunaan vaksin:

1. Vaksin bakteri/virus yang dilemahkan

a. Proses untuk melemahkan bakteri / virus kurang

mencukupi

b. Mutasi

bentuk

wild type

c. Kontaminasi

d. Penerima vaksin imunokompromais

2. Vaksin bakteri / virus yang dimatikan

a. Kontaminasi

b. Reaksi alergi atau autoimun

c. Proses mematikan bakteri / virus kurang memadai

3. Vaksin plasmid DNA dapat menimbulkan toleransi atau

autoimun.

Cermin Dunia Kedokteran No. 152, 2006

VAKSINASI MASSAL

Di Amerika Serikat campak, rubela dan hepatitis B

dianggap sebagai penyakit yang mungkin dapat dieradikasi.

Untuk eradikasi diperlukan upaya pencegahan penularan

termasuk imunisasi. Agar imunisasi dapat berdampak besar

terhadap pemutusan rantai penularan penyakit diperlukan

vaksinasi massal yang dapat menjangkau sebagian besar

masyarakat. Di Amerika Serikat pada layanan imunisasi untuk

orang dewasa untuk mencapai Healthy People 2000 ternyata

pencapaian vaksinasi influenza dan pneumokok untuk usia 18

sampai 64 tahun masih di bawah sasaran (kurang dari 60 %).

Namun demikian selama tahun 1989 sampai 1993 proporsi

penduduk Amerika Serikat berusia di atas 65 tahun yang

menjalani vaksinasi influenza meningkat dari 33% menjadi

52% sedangkan vaksinasi pneumokok meningkat dari 15%

menjadi 28%. Untuk kelompok-kelompok kulit putih non

Hispanik sasaran vaksinasi untuk influenza berhasil dicapai

pada tahun 1997, sedangkan sasaran Healthy People 2010

adalah 90%.

Upaya untuk meningkatkan jumlah orang yang dapat

divaksinasi antara lain melalui :

1. Meningkatkan kepedulian petugas kesehatan

2. Meningkatkan kemampuan pelayanan kesehatan dalam

menyediakan vaksin

3. Menyediakan vaksin yang murah, aman, efikasi tinggi dan

mudah dijangkau

4. Menyediakan pendanaan, baik oleh pemerintah maupun

asuransi (Medicare membiayai vaksin influenza dan

pneumokok sejak 1993)

5. Menyelenggarakan acara khusus seperti Pekan Peduli

Imunisasi Dewasa (di Amerika Serikat setiap bulan

Oktober)

6. Memantau kinerja program imunisasi nasional

7. Meningkatkan penelitian dalam bidang pelaksanaan

vaksinasi .

Dokter mempunyai peran penting dalam memberikan informasi

kepada penderita tentang manfaat imunisasi.

PENGEMBANGAN PROGRAM IMUNISASI UNTUK

ORANG DEWASA DI INDONESIA.

Profesi kedokteran di Indonesia perlu mengkaji imunisasi

yang perlu dijalankan oleh orang dewasa di Indonesia.

Perbedaan pola penyakit infeksi serta kemampuan masyarakat

di Indonesia dan negara maju mengakibatkan kita tidak dapat

begitu saja menerapkan rekomendasi yang dikeluarkan oleh

negara maju. Untuk dapat membuat kebijakan sendiri yang

sesuai dengan taraf kesehatan dan kemampuan masyarakat

diperlukan penelitian yang cukup luas dan memerlukan waktu

lama; namun beberapa langkah dapat dimulai seperti :

1. Pengumpulan informasi pola morbiditas maupun mortalitas

penyakit infeksi di Indonesia.

2. Pengumpulan informasi mengenai imunisasi dewasa dari

berbagai sumber seperti MMWR, CDC, WHO dll.

3. Menjalankan advokasi tentang manfaat imunisasi pada

lembaga pendanaan kesehatan : askes dll.

Mendirikan serta memperbanyak model pelayanan

imunisasi dewasa yang melayani imunisasi perorangan.

5. Melaksanakan penelitian mengenai efektivitas dan efek

samping .

6. Menginformasikan hasil-hasil penelitian ke pada pemerin-

tah dan masyarakat.

7. Menyusun kebijakan bersama profesi lain dan pemerintah.

KEPUSTAKAAN

Imunisasi Dewasa. Modul Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2001.

Ada G. The Immunology of Vaccination. Dalam : Plotkin SA, Orenstein

WA (eds). Vaccines. 3rd Ed. Philadelphia : WB. Saunders Co. 1999. p.

28-71.

Djauzi S. Imunisasi untuk Orang Dewasa. Siang Klinik Bagian Ilmu

Penyakit Dalam FKUI/RSUPNCM. November 2000.

Baratawidjaja KG. Imunoprofilaksis. Dalam : Imunologi Dasar. Jakarta

: Balai Penerbit FKUI; 2000. h. 226-58.

Prevention of pneumococcal disease : Recommendations of the

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR

1997;46(RR-81):1-24.

6. Gardner

Schafner W. Immunization of Adult. N.Engl.J.Med.

1993;29:1252-8.

Goodman JW. The Immune Response. In: Sites DP, Terr AI (eds).

Basic Clincal Immunology 5

Prentice-Hall International New Jersey

1991:34-44.

Roitt I, Brostoff J, Male D. Vaccination. In: Immunology 4

ed.

London: Mosby. 1996;19.1-9.

Johnson AG. Immunization. In: High Yield Immunology. Philadelphia :

Lippincort William & Willkin. 1995:137-45.

10. Hyde

RM. Immunization. In: Immunology 3

ed. Philadelphia: William

& Wilkins. 1995;137-45.

11.

Ryan ET, Kain KC. Health Advice and Immunization for Travelers. N

Engl J Med 2000;8:1716-24.

12.

Zimmerman ZRK, Ahwesh ER. Vaccines for Persons at High Risk

Teaching Immunization for Medical Education (TIME) Project

(abstract). J Farm Pract 2000;49:551-63

Cermin Dunia Kedokteran No. 152, 2006 21

Document Outline