HASIL PENELITIAN
Peranan Faktor Risiko
Ketuban Pecah Dini terhadap
Insidens Sepsis Neonatorum Dini
pada Kehamilan Aterm
Raka Budayasa AAG, Suwiyoga IK, Soetjiningsih*
Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi, * Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / Rumah Sakit Sanglah, Denpasar, Bali, Indonesia
ABSTRAK
Tujuan : Mengetahui peranan faktor risiko pada ibu dengan KPD tehadap insidens sepsis
neonatorum.
Subjek dan cara kerja : Penelitian kohort prospektif dengan pembanding interna. Sebanyak
123 subjek secara consecutive ikut serta dalam penelitian dan 113 kasus dianalisis. Setiap bayi
akan diamati dalam empat hari pertama untuk timbulnya gejala sepsis neonatorum dini. Pada bayi
dengan gejala sepsis dilakukan pemeriksaan kultur darah untuk diagnosis pasti sepsis neonatorum.
Peranan faktor risiko terjadinya sepsis neonatorum (khorioamnionitis klinis, febris, adanya koloni
kuman Streptokokus Grup Beta dari apusan vagina bawah, lama ketuban pecah sampai persalinan
dan jumlah pemeriksaan vagina) akan dihitung dengan uji kai kuadrat dan semua faktor risiko
yang bermakna (p<0,05) akan dimasukkan dalam analisis multivariat untuk menentukan faktor
risiko utama terjadinya sepsis neonatorum.
Hasil : Dari seluruh kasus insidens sepsis neonatorum dini klinis adalah 4,4% dan insidens
sepsis neonatorum dini pasti (definite early onset neonatal sepsis) adalah 2,65%. Faktor risiko
yang bermakna terhadap insidens sepsis neonatorum adalah : febris : RR 28,28 (IK 95% 3,40-
235,52), p=0,001, khorioamnionitis klinis : RR 46,22 (IK 95% 5,75-371,02), p=0,001, koloni
kuman Streptokokus Grup Beta : RR 13,38 (IK 95% 1,56-114,56), p=0,002, lama ketuban pecah >
18 jam : RR 9,29 (IK 95% 1,08-80,12), p=0,013, lama ketuban pecah > 24 jam: RR 6,18 (IK 95%
1,15-33,09), p=0,02 dan jumlah pemeriksaan vagina > 8 kali : RR 9,16 (IK 95% 1,42-59,3),
p=0,014. Dari analisis multivariat didapatkan faktor risiko yang paling berperan terhadap sepsis
neonatorum dini adalah khorioamnionitis klinis, febris dan adanya koloni kuman Streptokokus
Grup Beta.
Kesimpulan : Insidens sepsis neonatorum dini secara klinis adalah 4,4% dan insidens sepsis
neonatorum dini pasti (definite early onset neonatal sepsis) adalah 2,65%. Pada kasus KPD aterm:
khorioamnionitis klinis, febris dan koloni kuman Streptokokus Grup Beta merupakan faktor risiko
utama terjadinya sepsis neonatorum.
Kata kunci : ketuban pecah dini, sepsis neonatorum, khorioamnionitis klinis, Streptokokus Grup
Beta
PENDAHULUAN
Angka kematian perinatal di Indonesia masih tinggi dengan
penyebab utama prematuritas, asfiksi dan infeksi. Peranan
infeksi neonatus masih cukup besar dalam kematian perinatal.
Sepsis neonatorum adalah suatu penyakit berat yang cepat
terjadi dan sering tidak terpantau. Angka kematiannya masih
cukup tinggi. Diagnosisnya sulit, memakan waktu dan biaya.
Kejadian sepsis neonatorum di beberapa rumah sakit rujukan
Cermin Dunia Kedokteran No. 151, 2006
14
berkisar antara 1,5% sampai 3,72% dengan angka kematian
37,09% sampai 80,0%.
(1)
Ketuban pecah dini (KPD) adalah pecahnya selaput
ketuban sebelum tanda-tanda persalinan. Insidens KPD masih
cukup tinggi; ± 10% persalinan didahului oleh KPD. Hal ini
dapat meningkatkan komplikasi kehamilan pada ibu maupun
bayi, terutama infeksi.
(2)
Infeksi neonatus setelah pecah ketuban
dipengaruhi oleh kolonisasi kuman Streptokokus Grup Beta,
lama ketuban pecah, khorioamnionitis, jumlah pemeriksaan
vagina, pemberian antibiotika, dan lain lain.
(3)
Terdapat perbedaan penatalaksanaan KPD khususnya
dalam pemberian antibiotika profilaksis. Di RS Sanglah
Denpasar antibiotika profilaksis diberikan pada semua kasus
KPD, sedangkan di negara lain seperti di Amerika sesuai
dengan rekomendasi ACOG (American College of Obstetrics
and Gynaecologist) dan AAP (American Academy of
Pediatrics) antibiotika profilaksis hanya diberikan pada kasus
persalinan dengan faktor risiko infeksi seperti kasus KPD
dengan lama ketuban pecah melewati 18 jam, febris, adanya
koloni kuman Streptokokus Grup Beta dan persalinan kurang
37 minggu. Pembatasan penggunaan antibiotika profilaksis ini
dimaksudkan untuk mengurangi efek samping antibiotika,
mencegah resistensi kuman dan mengurangi biaya.
(4)
BAHAN DAN CARA KERJA
Rancangan penelitian ini adalah rancangan penelitian
kohort untuk mencari hubungan antara faktor risiko pada kasus
KPD aterm (khorioamnionitis klinis, febris, koloni kuman
Streptokokus Grup Beta, lama ketuban pecah dan jumlah
pemeriksaan vagina) terhadap efek yaitu insidens sepsis
neonatorum dini. Pengamatan timbulnya efek dilakukan dalam
empat hari pertama kelahiran bayi. Kriteria penerimaan
adalah kasus KPD dengan umur kehamilan 37 minggu dan
BBL 2500 gram, kehamilan tunggal, presentasi belakang
kepala, persalinan spontan dan kadar hemoglobin > 10 g/dL.
Kriteria penolakan : persalinan operatif pervaginam atau
perabdominal (SC), bayi asfiksi, bayi dengan kelainan
kongenital dan trauma pada bayi. Pemilihan sampel dengan
cara consecutive sampling. Sampel penelitian minimal adalah
108.
Pada semua sampel penelitian dilakukan pemeriksaan
kultur apusan vagina bawah sebelum diberi antibiotika
Penisilin Prokain 1 juta IU setiap 12 jam. Semua data dianalisis
dengan SPSS versi 10,0 for Windows. Nilai risiko relatif (RR)
merupakan perbandingan insidens sepsis neonatorum
kelompok dengan faktor risiko dengan insidens sepsis
neonatorum kelompok tanpa faktor risiko. Semua variabel yang
bermakna pengaruhnya terhadap sepsis neonatorum (p<0,05)
akan dianalisis menggunakan analisis multivariat (regresi
logistik ).
HASIL DAN DISKUSI
Karakteristik Kasus
Karakteristik demografi pasien dapat dilihat pada Tabel 1.
Dari 113 subjek penelitian terbanyak di kelompok umur 20-24
tahun (41 kasus-36,3%), dengan rerata umur ibu adalah 26,1
(SD:4,9) tahun. Data ini sesuai penelitian Seaward et al (1998)
yang mendapatkan rerata usia ibu pada kasus KPD aterm
adalah 28,5 (SD 5,3) tahun.
(3)
Tidak terdapat perbedaan
bermakna insidens sepsis neonatorum antar kelompok umur ibu
(p>0,05). Insidens sepsis neonatorum di kelompuk umur
kurang 20 tahun adalah 14,2%, lebih tinggi dari insidens sepsis
di kelompok umur 20 tahun atau lebih. Usia ibu kurang 20
tahun diketahui berhubungan dengan kolonisasi kuman
Streptokokus Group Beta di jalan lahir.
Tabel 1. Sebaran kasus ibu dengan KPD aterm berdasarkan karakteristik
demografi (n=113)
Luaran bayi
sepsis
(n=5)
tidak
sepsis
(n=108)
No Variabel n
%
n n
x
2
p
1.
2.
Usia ibu (tahun)
16 - 19
20 - 24
25 - 29
30 - 34
35
Paritas
Nullipara
Multipara
7
41
38
20
7
74
39
6,2
36,3
33,6
17,6
6,2
65,5
34,5
1
1
1
2
0
2
3
6
40
37
18
7
72
36
0,564
1,504
0,754
0,223
Tabel 2. Sebaran kasus KPD aterm berdasarkan hasil kultur apusan
vagina (n=113).
No Jenis
Kuman
n %
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
11.
12.
Eschericia coli
Enterobacter
Staphylococcus
Streptococcus Grup Beta
Klebsiella
Streptococcus Grup Alfa
Pseudomonas
Proteus
Bacteriodes
Candida
Micrococcus
Steril
37
28
27
26
10
9
7
7
5
2
1
1
32,7
24,8
23,9
23,0
8,8
7,9
6,2
6,2
4,4
1,8
0,9
0,9
Sebagian besar subjek penelitian adalah nullipara (74 kasus
- 65,5%). Tidak terdapat perbedaan bermakna insidens sepsis
neonaturum pada nullipara dan multipara. Seaward P et al
(1998) juga mendapatkan paritas tidak berperan secara
independen sebagai prediktor infeksi neonatus.
(3)
Pada saat
pasien pertama datang, sebelum pemberian antibiotika
dilakukan pemeriksaan kultur kuman dari apusan vagina
bawah. Hasilya tertera di Tabel 2.
Didapatkan koloni kuman pada 112 sediaan (99,1%),
hanya pada 1 kasus (0,9%) tidak ditemukan pertumbuhan
kuman. Kolonisasi kuman yang ditemukan sebagian besar (70
kasus - 62,5%) adalah koloni kuman tunggal ; pada 42 kasus
(37,5%) ditemukan lebih dari satu kuman; koloni dua kuman
ditemukan pada 37 kasus (33,0%) dan pada 5 kasus (4,5%)
ditemukan tiga kuman. Kuman dominan adalah E. coli (37
kasus - 32,7%), Enterobacter (28 kasus - 24,8%), Stafilokokus
(27kasus - 23,9%). Koloni kuman Streptokokus grup Beta
didapatkan dalam 26 sediaan (23,0%). Hasil ini sesuai dengan
penelitian Benitz W et al (1999a) yang menemukan koloni
kuman Streptokokus Grup Beta selama kehamilan adalah 6,9 -
29,3%.
(4)
Bernstein (2000) mendapatkan koloni Streptokokus
Cermin Dunia Kedokteran No. 151, 2006 15
Grup Beta bervariasi tergantung ras, geografi, etnik dan sosial
ekonomi tetapi umumnya berkisar 10-30%.
(5)
Luaran Pengelolaan
Dari 113 bayi yang dilahirkan dari ibu dengan KPD aterm,
sepsis neonatorum klinis dini didapatkan pada 5 kasus (4,4%).
Pada lima bayi tersebut dilakukan pemeriksaan kultur darah; 3
di antaranya positif sehingga insidens sepsis pasti (definite
early onset neonatal sepsis) adalah 2,65%. Rerata waktu
diagnosis klinis sepsis ditegakkan setelah 4 hari. Onset paling
awal ditemukan pada hari ke tiga dan yang terlama adalah hari
ke empat. Dari pemeriksaaan darah lengkap ulangan saat
timbul gejala sepsis didapatkan jumlah leukosit abnormal (<
9000 sampai 4 hari) pada 3 kasus (60%). Jumlah neutrofil
abnormal (< 4500 sampai 4 hari) pada 4 kasus (80%). Jumlah
trombosit kurang 100.000/mm
3
ditemukan pada satu kasus
(20%). Adanya bakteri dalam darah ditemukan pada tiga dari
lima kultur darah yang dilakukan. Kuman yang tumbuh
meliputi Streptococcus agalactiae, Staphylococcus coagulase
dan Eschericia coli. Koloni kuman yang tumbuh pada kultur
darah bayi ini sesuai dengan pola kuman yang didapatkan pada
apusan vagina ibu.
Tidak terdapat perbedaan bermakna berat badan dan
jumlah leukosit bayi segera setelah lahir antara bayi yang
menjadi sepsis dan yang tidak. Rerata lama perawatan bayi
dengan sepsis adalah 17,7 hari; lebih lama dari bayi yang tidak
sepsis ( 5,3 hari).
Hubungan faktor risiko terhadap Sepsis Neonatorum
Beberapa faktor risiko ibu yang dianalisis pengaruhnya
terhadap insidens sepsis neonatorum adalah khoriamnionitis
klinis, febris, lama ketuban pecah, adanya kuman Streptokokus
Grup Beta pada apusan vagina dan jumlah pemeriksaan vagina.
Tabel 3. Risiko relatif faktor risiko terhadap sepsis neonatorum
Insidens khorioamnionitis klinis pada penelitian ini didapatkan
9 kasus (8,0%). Penelitian Seaward et al (1998) mendapatkan
khorioamnionitis klinis pada 7,0% kasus KPD aterm.
(3)
Dari ibu
dengan khorioamnionitis 44,4 % bayi yang dilahirkan menjadi
sepsis. Peneliti lain mendapatkan 16% bayi sepsis dari ibu
dengan khorioamnionitis dan insidens ini tetap tinggi meskipun
ibu telah mendapatkan antibiotik yang adekuat
(3)
. Insidens
sepsis neonatorum yang lebih tinggi pada penelitian ini
mungkin akibat pemberian antibiotika yang tidak adekuat,
sebab semua kasus hanya diberi antibiotika penisilin (tanpa
cakupan untuk kuman gram negatif).
Hubungan khorioamnionitis klinis dengan sepsis
didapatkan bermakna. Odd ratio terjadinya sepsis neonatorum
onset awal pada ibu dengan khorioamnionitis pada salah satu
penelitian adalah 6,42
(6)
. Dari uji korelasi didapatkan hubungan
yang bermakna antara khorioamnionitis dengan lama ketuban
pecah, jumlah pemeriksaan vagina dan infeksi Streptokokus
Grup Beta; hal ini menunjukkan khorioamnionitis disebabkan
oleh infeksi asenden dari flora vagina ke kavum uteri.
Pada penelitian ini didapatkan 14 kasus (12,4%) ibu
dengan febris dan mempunyai hubungan bermakna dengan
sepsis pada bayi. Dari 14 kasus, 9 kasus (64,3%) adalah kasus
khorioamnionitis dan pada 5 kasus (35,7 %) ditemukan febris
tanpa tanda khorioamnionitis lainnya. Dari uji korelasi terlihat
febris ibu mempunyai hubungan kuat dengan khorioamnionitis
dan jumlah pemeriksaan vagina. Jadi makin sering dilakukan
pemeriksaan vagina risiko febris pada ibu akan meningkat.
Koloni kuman Streptokokus Grup Beta didapatkan pada 26
kasus (23,0%) pada kelompok ini, 4 kasus (15,4%) bayi yang
dilahirkan menjadi sepsis dibandingkan dengan 1,1% pada ibu
yang tidak terkoloni (<0,05). Uji dengan kuman lain tidak
mendapatkan hasil bermakna : Stafilokokus (p=0,734), E. coli
(p=0,643) dan Enterobacter (p=0,800). Peneliti lain
mendapatkan insidens sepsis neonatorium pada ibu dengan
koloni Streptokokus Grup Beta adalah 7-11%
.
(3)
Lama ketuban pecah berhubungan dengan infeksi
neonatal; hal ini dihubungkan dengan peningkatan koloni
kuman, infeksi ascending dan jumlah pemeriksaan vagina
(vaginal toucher). Insidens sepsis pada ibu dengan lama
ketuban pecah kurang 12 jam adalah 2,7% dibandingkan 5,2%
pada subjek dengan lama ketuban pecah lebih 12 jam, kasus
sepsis paling tinggi (4 kasus - 80%) ditemukan pada persalinan
setelah 18 jam pecah ketuban. Insidens sepsis neonatorum pada
persalinan setelah ketuban pecah
18 jam adalah 11,7 %
dibandingkan dengan 1,3% pada persalinan kurang dari 18 jam
setelah pecah ketuban. Di Amerika (sesuai rekomendasi
ACOG) umumnya lama ketuban pecah lebih 18
jam dianggap sebagai risiko terjadinya infeksi
neonatus.
(6)
Frekuensi pemeriksaan vagina
(vaginal toucher) dihubungkan dengan
peningkatan infeksi neonatus karena
meningkatnya infeksi ascenden dari vagina ke
kavum uteri. Risiko relatif terjadinya
infeksi/sepsis bayi pada pemeriksaan vagina
5
kali dibandingkan < 5 kali adalah 2,1 ( p>0,05).
Frekuensi pemeriksaan vagina yang secara
statistik bermakna terhadap terjadinya sepsis
adalah jika dilakukan lebih 8 kali (RR : 9,16, p=0,014).
Luaran bayi
Variabel
sepsis
(n=5)
tidak
sepsis
(n=108)
RR
IK 95%
x
2
p
Khorioamnionitis klinis
Febris
Streptokokus Grup Beta
Ketuban pecah >18 jam
Ketuban pecah >24 jam
Jumlah VT > 8 kali
4
4
2
4
2
1
5
10
22
30
9
2
46,22
28,28
13,38
9,29
6,18
9,16
5,75 - 371,02
3,40 - 235,52
1,56 - 114,56
1,08 - 80,12
1,15 - 33,09
1,42 - 59,30
37,034
22,032
9,592
6,195
5,454
6,090
0,001
0,001
0,002
0,013
0,02
0,014
Tabel 4. Hubungan faktor risiko terhadap sepsis neonatorum dengan
analisis multivariat
No Variabel n
%
RR
p
1.
Khorioamnionitis klinis
9
8,0
37,03
0,001
2. Febris
14 12,4 22,03 0,021
3.
Koloni Streptokokus Grup Beta
26
23,0
9,59
0,022
4.
Lama ketuban pecah > 18 jam
34
30,0
6,19
0,356
5.
Lama ketuban pecah > 24 jam
11
9,7
5,45
0,471
6.
Jumlah vt > 8 kali
3
2,7
6,09
0,061
Cermin Dunia Kedokteran No. 151, 2006
16
Dari perhitungan kai kuadrat (chi-square) faktor risiko
yang bermakna pada ibu dengan KPD terhadap sepsis
neonatorum yaitu: khorioamnionitis klinis (p=0,001), febris
37,6
o
C (p=0,001), kolonisasi Streptokokus Grup Beta
(p=0,002), ketuban pecah >18 jam (p=0,013), ketuban pecah
>24 jam (p=0,02) dan jumlah pemeriksaan vagina > 8 kali
(p=0,014) (Tabel 3). Hubungan faktor risiko terhadap sepsis
neonatorum dengan analisis regresi logistik multivariat dapat
dilihat pada Tabel 4. Terlihat faktor risiko yang paling
berperan atau dengan nilai prediksi paling kuat untuk terjadinya
sepsis neonatorum adalah khorioamnionitis klinis ( p=0,001),
febris (p=0,021) dan kolonisasi Streptokokus Grup Beta
(p=0,022), sedangkan untuk variabel lama ketuban pecah > 18
jam maupun > 24 jam dan jumlah pemeriksaan vagina > 8 kali
didapatkan p > 0,05.
Faktor risiko yang bermakna terhadap insidens sepsis
neonatorum adalah : febris, khorioamnionitis, koloni kuman
Streptokokus Grup Beta, lama ketuban pecah > 18 jam, lama
ketuban pecah > 24 jam: dan jumlah pemeriksaan vagina > 8
kali (Tabel 3).
Dengan analisis regresi multivariat didapatkan faktor
risiko yang paling berperan dalam terjadinya sepsis
neonatorum adalah khorioamnionitis klinis, febris dan koloni
kuman Streptokokus Grup Beta. Apabila pendekatan faktor
risiko dipakai dalam penatalaksanaan pasien KPD maka subjek
penelitian dengan
1 faktor risiko didapatkan pada 51,3%.
SARAN
Perlu uji klinis pemberian antibiotika profilaksis kasus
KPD pada seluruh kasus dibandingkan dengan pemberian
antibiotika profilaksis hanya pada kelompok dengan faktor
risiko sesuai dengan rekomendasi ACOG/AAP. Pada kasus
risiko tinggi infeksi neonatus seperti kasus dengan khorio-
amnionitis klinis, di samping pemberian antibiotika yang
mencakup kuman Gram positif (ampisilin atau penisilin) perlu
ditambahkan obat yang mencakup kuman Gram negatif
misalnya gentamisin.
Demam ibu saat persalinan perlu mendapat perhatian
karena mungkin menandakan adanya infeksi maternal terutama
pada kasus dengan risiko infeksi misalnya pada KPD.
Meskipun demam dapat disebabkan oleh bukan infeksi,
morbiditas perinatal ditemukan lebih tinggi pada persalinan ibu
dengan febris. Peranan Streptokokus Grup Beta sebagai faktor
risiko sepsis neonatorum sudah diketahui sejak dua dekade
terakhir, terutama jika ditemukan saat persalinan dibandingkan
jika ditemukan saat kehamilan. Apabila pada ibu dengan koloni
Streptokokus Grup Beta tidak ditemukan faktor risiko lain saat
persalinan maka peran kuman tersebut sebagai penyebab
sepsis berkisar 20-30%.
(7)
Dari keseluruhan pasien dengan KPD aterm jumlah pasien
yang mempunyai faktor risiko satu atau lebih (febris,
khorioamniotis klinis, lama ketuban pecah >18 jam, adanya
koloni Streptokokus Grup Beta dan jumlah pemeriksaan vagina
> 8 kali) adalah 58 kasus (51,3%) dan subjek tanpa faktor
risiko sebanyak 55 kasus (48,7%). Tidak ditemukan sepsis
neonatorum pada bayi yang dilahirkan dari ibu tanpa faktor
risiko.
KEPUSTAKAAN
1.
Monintja HE. Beberapa masalah perawatan intensif neonatus. FKUI,
Jakarta 1995.: 217-29
2.
Gjoni M. Preterm premature rupture of the membranes. Matweb Network
1998:1-6
3.
Seaward P, Hannah M, Myhr T, Farine D, Ohlsson A, Wang E.
International multicenter term PROM study. Evaluation of predictors of
neonatal infection in infant born to patients with premature rupture of
membranes. Am J Obstet Gynecol. 1998;179: 635-9
KESIMPULAN
4.
Benitz W, Gould JB, Druzin ML. Risk factors for early onset group B
streptococcal sepsis : Estimation of odds ratio by critical literature review.
Pediatrics 1999a;103 : 72-7
Dari 113 kasus bayi yang dilahirkan dari ibu dengan KPD
aterm didapatkan insidens sepsis neonatorum dini klinis 4,4%
dan insidens sepsis neonatorum dini pasti 2,65%. Faktor risiko
meliputi : febris : 12,4%, khorioamnionitis klinis : 8,0%, koloni
kuman Streptokokus Grup Beta : 23,0%, lama ketuban pecah >
18 jam : 30,0% dan jumlah pemeriksaan vagina > 8 kali : 2,7%.
Dari kultur apusan vagina distal pasien dengan KPD aterm
koloni kuman dominan adalah E.coli : 32,7%, Enterobacter :
24,8%, Stafilokokus : 23,9% dan Streptokokus Grup Beta
23,0%.
5.
Bernstein PS. Reduction of early-onset, neonatal group B streptococcal
sepsis. The American College of Obstetricians and Gynecologists 48th
Annual Meeting 2000: 1-5
6.
Benitz W, Gould JB, Druzin ML. Antimicrobial prevention of early onset
group B Streptococcal sepsis : Estimation of odds ratios by critical
literature review. Pediatrics 1999b;103 : 78-99
7.
Towers CV, Rumney P, Minkiewicz S, Asrat T, Incidence of intrapartum
marternal-perinatal risk factors for identifying neonatus at risk for early
onset neonatal sepsis : A prospective study. Am J Obstet Gynecol. 1999;
181 : 1197-202
Cermin Dunia Kedokteran No. 151, 2006 17
Document Outline