Total Protected Environment untuk
Mencegah Infeksi Nosokomial di Ruang
Transplantasi Sumsum Tulang RSCM/FKUI
A. Harryanto Reksodiputro, Aru W. Sudoyo, Abdulmuthalib, Karmel L. Tambunan,
Zubairi Djoerban, Abldin Widjanarko, Djumhana Atmakusuma
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN
Infeksi merupakan penyebab kematian utama pada pen-
derita kanker, khususnya pada penderita leukemia. Hal itu di-
sebabkan oleh penurunan kekebalan tubuh sebagai konsekuensi
penyakit itu sendiri dan sebagai akibat pengaruh sitotatika pada
sumsum tulang.
Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusutno memiliki Unit
Transpiantasi Sumsum Tulang (TST) yang terdiri dari beberapa
ruangan dengan ciri dan perlakuan khusus, semuanya ditujukan
untuk pencegahan infeksi pada pasien yang memiliki gangguan
berat kekebalan tubuh. Ruang ini digunakan untuk merawat
penderita yang menjalani transplantasi sumsum tulang dan pen-
derita leukemia akut yang menjalani pengobatan sitostatika
agresif pada tahap induksi dan konsolidasi. Hal ini disebabkan
oleh karena pada penderita tersebut terjadi gangguan pada sistim
imunitas tubuh yang amat berat, di mana terjadi kerusakan pada
semua tahap sistim imunitas tubuh mulai dari kulit serta selaput
lendir sampai dengan sistim imunitas seluler dan humoral. Pem-
bahasan akan meliputi gangguan imunitas yang terjadi, upaya
pencegahan infeksi, serta hasil upaya.ini di ruang TST RSCM/
FKUI.
Penderita dirawat di kamar isolasi steril dengan sistim lami-
nary down-airflow isolator dan udara dihembuskan melalui
saringan HEPA (High Efficiency Particulate Air) ganda. Filter
ini sanggup menyaring partikel sebesar 0,3 urn dan menghalau
mikroorganisme yang bertebaran dari penderita, dokter dan
petugas paramedik. Dengan sistim ini diharapkan terjadi
penurunan konsentrasi patogen dalam ruangan dari 3000 per
1000 kaki kubik menjadi 15 per 1000 kaki kubik. Tekanan udara
dalam kamar lebih tinggi dibanding dengan tekanan di luar
kamar (over-pressure).
Di ruangan seperti diuraikan di atas, pasien berada dalam
keadaan terlindung secara maksimal, dalam lingkungan yang
melindungi pasien secara menyeluruh dan dikenal sebagai Total
Protected Environment.
18
Dipresentasikan pada Simposium infeksi Nosokomial pada Penderita
lmunokompromi , Jakarta, 8 Februari 1992.
Perlindungan terhadap infeksi bahkan sudah diupayakan
sebelum pasien masuk, dengan pembersihan kamar sebelum
penderita masuk dirawat, kamar dibersihkan seluruhnya (lantai,
dinding, alat-alat di dalam kamar) dengan desinfektan. Alat-alat
kesukaan (hobby) penderita sudah dimasukkan lebih dahulu
bersama dengan alat-alat kedokteran lainnya. Kemudian kamar
difumigasi dengan antiseptik (formalin, misalnya) memakai alat
khusus/fumigator (Aero-diffuser) ditutup selama 24 jam penuh.
Fumigasi mi dilakukan dua kali berturut-turut kemudian pen-
derita barn dapat dirawat setelah bau antiseptik hilang dan uji
sterilitas (kultur) memenuhi syarat.
GANGGUAN IMUNITAS PADA PENDERITA
Pada penyakit keganasan seperti leukemia didapatkan pe-
nurunan kekebalan tubuh sehingga pasien menjadi lebih rentan
terhadap infeksi (immunocompromised). Keadaan ini, di mana
pasien mendapat infeksi dari mikroorganisme yang berasal dari
lingkungannya maupun tubuhnya sendiri, diakibatkan oleh pe-
nyakitnya sendiri atau obat sitostatika yang diterimanya.
Pada keadaan tersebut terjadi defek yang terjadi secara se-
kunder, artinya bahwa sebelumnya pasien memiliki kekebalan
tubuh yang cukup dan penyakit leukemianya mengubah keada-
an tersebut dengan akibat infeksi.
Berbagai keadaan dapat merusak fungsi sistim imunitas per-
tahanan tubuh yang normal. Faktor-faktor yang menyebabkan
meningkatnya risiko terhadap infeksi pada pasien leukemia
dapat dibagi menjadi :
a)
Gangguan pada integumen. Keadaan ini dapat menyebabkan
terbuka jalan masuk bagi mikroorganisme patogen, misalnya
erosi pada mukosa akibat kemoterapi dan adanya luka jalur
selang infus atau kateter.
b)
Gangguan pada satu atau lebih sistim kekebalan tubuh
spesifik, atau
c)
Granulositopenia.
Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993
Pada pasien leukemia dengan penurunan kekebalan tubuh,
infeksi dapat pula disebabkan oleh kuman yang biasanya tidak
patogen seperti Streptococcus faecalis atau Staphylococcus
epidermidis.
Seperti diketahui, kulit dan selaput lendir merupakan
sawar (barrier) paling depan sistim imunitas tubuh manusia.
Mikroorganisme harus menembus kulit dan selaput lendir
terlebih dahulu bila hendak menyerang tubuh kita. Lapisan
permukaan kulit dan selaput lendir melepaskan diri secara terus
menerus, turut membantu upaya tubuh membersihkan kulit dari
mikroorganisme patogen. Di samping itu peranan rambut,
sebum dan keringat serta berbagai cairan yang dikeluarkan oleh
selaput lendir (Hu, asam lambung dan sebagainya) dan silia
serta imunoglobulin A yang terdapat pada selaput lendir cukup
besar peranannya dalam upaya membersihkan permukaan
tubuh dari berbagai mikroorganisme yang patogen.
Pada penderita leukemia dan mereka yang menjalani rtans-
plantasi sumsum tulang terjadi kerusakan cukup hebat pada
kedua sistim tadi. Hal ini disebabkan oleh sitostatika yang di-
berikan dengan dosis tinggi, sehingga daya proliferasi sel-sel
kulit dan selaput lendir turut terhambat sedangkan umur sel-sel
permukaan kedua organ tersebut tidak bertambah bahkan se-
baliknya menjadi lebih pendek. Di samping itu terjadi erosi dan
ulserasi sehingga bagian-bagian tertentu lapisan kulit dan selaput
lendir sama sekali hilang dan bagian tubuh yang berada di
bawahnya menjadi terpapar langsung dengan lingkungan di luar
tubuh. Sitostatika yang diberikan secara amat agresif pada pen-
derita ini menekan daya proliferasi sel-sel sumsum tulang. Di
antara berbagai sel sumsum tulang yang berperan dalam sistim
imunitas tubuh sel granulosit yang mengalami kehancuran
paling hebat karena umumya yang amat pendek. Kadar set
granulosit pada penderita-penderita ini dapat turun demikian
hebat sehingga kadarnya dalam darah menurun sampai nol.
Seperti diketahui set granulosit yang melaksanakan reaksi
imunitas nonspesifik amat penting peranannya dalam upaya
tubuh melindungi diri terhadap berbagai mikroorganisme.
Berbagai penelitian membuktikan adanya hubungan yang
amateratantaraberatnya granulositopenia dengan infeksi. Telah
dapat dibuktikan bahwa penurunan kadar granulosit dalam darah
masing-masing di bawah 1000/mm
3
, di bawah 500/mm
3
dan di
bawah 100/mm
3
meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi
berat, masing-masing sebesar 10%, 19% dan 28%. Angka ke-
matian penderita dapat meningkat sampai dengan 80% pada
penderita yang kadar granulosit darahnya di bawah 100/mm
3
selama tujuh hari.
Imunitas seluler pada penderita leukemia akut dan penderita
transplantasi sumsum tulang amat menurun. Hal ini tidak hanya
disebabkan oleh rendahnya jumlah limfosit T, melainkan lebih-
lebih oleh adanya gangguan pada faal limfosit T yang telah ada
sebelum pemberian sitostatika. Sebab terjadinya gangguan foal
limfosit T pada penderita-penderita ini telah dibahas pada ber-
bagai kepustakaan dan tidak akan dibahas di sini.
Gangguan imunitas humoral juga mengalami kelumpuhan
berat. Hal ini disebabkan oleh rendahnya jumlah makrofag yang
berperan panting dalam hal penyampaian antigen asing pada
limfosit, ditambah oleh gangguan fungsi limfosit T yang me-
megang peran penting pada reaksi imunitas humoral. Di samping
itu sitostatika menurunkan kadar limfosit B sedangkan limfosit
B yang masih tersisa tidak dapat berproliferasi secara efektif.
Uraian singkat di atas kiranya dapat menjelaskan mengapa
sistim imunitas tubuh penderita-penderita ini menjadi hampir-
hampir lumpuh total. Akibat kelumpuhan total ini maka tubuh
penderita selain menjadi amat rentan terhadap mikroorganisme
eksogen juga mengalami infeksi oleh mikroorganisme endogen.
Bahaya infeksi oleh mikroorganisme endogen menjadi lebih
hebat lagi akibat pemberian antibiotika. Infeksi yang terjadi
hampir selalu memerlukan antibiotika amat poten yang ber-
spektrum luas untuk mengatasinya. Penggunaan antibiotika
yang amat agresif ini mengganggu keseimbangan berbagai
flora usus; akibat gangguan flora usus ini terjadilah kolonisasi
dalam traktus gastrointestinal yang selaput lendirnya penuh
dengan ulserasi (akibat pemberian sitostatika).
Tabel 2. Berbagai gangguan imunitas tubuh dan jenis mikroorganisme
yang
biasanya
menyebabkan
infeksi
I. Granulositopenia :
a.
Bakteri : 1.
Gram negatif: Pseudomonas, E. coli, Klebsiella
pneumonia
2.
Gram
positif:
Staph aureus, Staph epidermidis
b.
Ragi : Candida
c. Jamur : Aspergillus, Mucor
II. Gangguan Immunitas seluler :
(Misalnya
pada
limfoma
malignum,
kanker payudara, paru, lambung, dan
urogenital)
a.
Bakteri : Salmonella, mikobalQeri, Nocardia asteroid, Legionella
pneumophilia
b. Virus : Varicella-Zoster, herpes simplex, cytomegalovirus
c. Jamur : Cryptococcur neoformans, Histoplasma capsulation,
Coccidiodes
immitis
d.
Protozoa
: Pneunocystis carinii, Toxoplasma gondii
e.
Helmintes : Strong yloides stercoralis
III. Defisiensi Immunitas humoral :
(Misalnya pada mieloma multipel, leukemia limfoblastik menahun)
Bakteri : Streptococcus sp.
Haemophilus
Tabel 1. Sumber infeksi dan mikroorganisme penyebab infeksi utama
Udara Makanan Air
Kontak
personil
Kateter
1. Enterobacteria
2. Pseudomonas
3. Staphylococcus
4. Aspergillus
5. Varicella
Enterobacteria
Pseudomonas
Staphylococcus
Streptococcus
Klebsiella
Enterobacteria
Pseudomonas
Klebsiella
Enterobacteria
Pseudomonas
Staphylococcus
Enterobacteria
Pseudomonas
lozoplan
Candida
Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993 19
Dapat dimengerti bahwa upayapencegahan infeksi merupa-
kan persiapan mutlak pada penderita leukemia akut, lebih-lebih
pada penderita transplantasi sumsum tulang yang selain men-
dapat sitostatika agresif juga menjalani radiasi seluruh tubuh.
CARA MENCEGAH INFEKSI
I. Umum
Pada langkah-langkah pencegahan secara umum dijalankan
berbagai prosedur yang umum dilaksanakan dalam perawatan
seorang penderita yang mendapat sitostatika, yaitu :
a)
Mempertahankan keutuhan integumen tubuh merupakan
tujuan utama pada perawatan pasien dengan leukemia. Dalam
hal ini semua peralatan medik yang dapat melukai atau
mengganggu keutuhan integumen seperti mukosa harus
digunakan dengan sangat hati-hati.
b)
Menjaga kecukupan nutrisi pasien dianggap sama penting-
nya dengan aspek perawatan lainnya dalam penanggulangan
infeksi, termasuk jamur sistemik.
II. Khusus
1)
Ruangan penderita :
Penderita dirawat di kamar isolasi steril dengan sistem
laminar airflow isolator dan udara dihembuskan melalui
Double HEPA (High Efficiency Particulate Air) filter.
Saringan ini sanggup menyaring partikel sebesar 0,3 um
dan menghalau mikroorganisme yang bertebaran dari
penderita, dokter dan petugas paramedik; dengan sistim ini
diharapkan terjadi penurunan konsentrasi bahan patogen dalam
ruangan dari 3000/1000 feet kubik menjadi 15/1000 feet kubik.
Tekanan udara dalam kamar lebih tinggi dibanding dengan
tekanan di luar kamar (over-pressure).
2)
Tata cara pembersihan kamar :
Sebelum penderita masuk dirawat, kamar dibersihkan
seluruhnya (lantai, dinding, alat-alat di dalam kamar) dengan
desinfektah. Alat-alat kesukaan (hobby) penderita sudah
dimasukkan lebih dahulu bersama dengan alat-alat kedokteran
lainnya. Kemudian kamar difumigasi dengan bahan antiseptik
memakai alat fumigator (Aero-diffuser) dan ditutup selama 24
jam penuh. Fumigasi ini dilakukan 2 kali berturut-turut
kemudian penderita baru dapat dirawat setelah bau antiseptik
hilang dan uji sterilitas (kultur) memenuhi isyarat.
Untuk mempertahankan sterilitas ruangan dilakukan halhal
sebagai berikut :
a)
Perlengkapan yang ada di dalam kamar (meja pasien,
tempat tidur dan sebagainya), dinding dibersihkan dengan
menggunakan lap kerja dan alkohol 70%.
b)
Antisepsis terhadap lantai dalam ruangan.
c)
Laci-laci lemari semua dalam keadaan terbuka.
d)
Formalisasi ruangan selama 2 x 24 jam. Untuk ruang steril,
cukup mengaturnya dari kotak panel. Setelah formalisasi
selesai, dilakukan pengambilan kultur mikroorganisme dari
lantai, dinding, pinta, tempat tidur, dan semua perabotan
ruangan. Kultur ruangan diulang setiap 2 minggu.
e)
Setelah kultur ruangan bisa digunakan untuk merawat.
3)
Prosedur masuk ke dalam kamar bagi petugas :
Pertama dan sangat penting adalah ditanamkannya sikap
cara kerja pada semua personil yang masuk ke dalam kamar
steril, yaitu pemahaman mengenai arti dari langkah yang
diambil serta dampak bagi pasien. Secara konkrit dibakukan
keharusan seperti pencucian tangan, pemakaian tutup muka dan
sarung tangan dan gaun khusus.
Setiap masuk semua petugas tanpa kecuali harus melepas
sepatu dan mengganti baju dengan pakaian steril di Ruang
Antara. Setelah memakai masker dan penutup kepala dengan
baik, petugas mencuci tangan dengan antiseptik barulah
petugas memasuki koridor ruang isolasi steril.
Petugas masih harus memakai penutup sepatu (shoe-cover)
dan gaun steril (surgical gown) sebelum memasuki kamar pen-
derita dan memakai sarung tangan steril bila akan memeriksa/
menyentuh penderita atau berhubungan dengan peralatan yang
dikenakan oleh penderita.
4)
Higiene penderita
Untuk membasmi mikroorganisme di kulit, pada pasien
yang akan pertama kali masuk kamar steril dilakukan prosedur
mandi dengan larutan antiseptik. Prosedur ini dikenal sebagai
"mandi matahari" di RSCM dan dilakukan pada pasien trans-
plantasi sumsum tulang sekali seminggu, dan pasien leukemia
satu kali sebelum perawatan. Kekhususan prosedur ini adalah
bahwa pasien menjalani pembasuhan seluruh tubuhnya dengan
larutan povidon (konsentrasi 1:20) untuk kemudian dibungkus
dengan sprei steril selama 1.5 jam sebelum masuk ruangan. Di
samping itu setiap habis buang air besar/kecil daerah perineum
atau anal dibasuh dengan povidone iodine yang diencerkan
dengap air steril. Empat kali sehari berkumur-kumur dengan
betadine dan melapisi mukosa rongga mulut dengan pasta de-
kontaminan (orabase) berisi antibiotik yang tak diserap usus
(amphotericin-B).
5)
Kateter sentral
Penderita rutin dipasang kateter sentral melalui vena sub-
clavia sampai atrium kanan dan dibuat tunelisasi subkutis ke arah
distal. Perawatan kateter sentral setiap hari dilakukan oleh pe-
tugas kamar steril dengan memperhatikan sikap sterilitas yang
amat tinggi. Persiapan yang cermat dalam pemasangannya,
memakai prinsip a- dan antisepsis surgikal, dengan pembuatan
"terowongan" di bawah kulit sebelum keluar tubuh, semuanya
merupakan prasyarat yang harus dipenuhi agar tidak terjadi
infeksi melalui kateter yang digunakan baik untuk memberi
nutrisi maupun obat dan berjangka lama. Setelah terpasang,
pemeliharaan dilanjutkan dengan memastikan kateter tidak ba-
nyak bergeser (menghindari infeksi lokal) dan pembersihan
setiap 1-2 hari dengan desinfektan di tempat masuknya.
6)
Makanan
Makanan yang dihidangkan berasal dari dapur rumah sakit
dengan prinsip semua makanan harus steril (low bacterial food).
Makanan yang baru dimasak dimasukkan dalam tempat steril
dan dibawa ke ruang persiapan kamar steril (ruang/lorong se-
bclum masuk kamar steril). Kemudian makanan ditata di atas
baki tertutup plastik dan disinar 30 menit dengan sinar ultra violet
Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993
20
dan 5 menit dalam oven gelombang mikro (microwave). Telah
kami buktikan sterilitas makanan yang diproses dengan cara ini.
DEKONTAMINASI SELEKTIF SALURAN CERNA
Delapan puluh lima persen mikroorganisme penyebab
infeksi pada penderita leukemia akut maupun transplantasi
sumsum tulang berasal dari flora dalam tubuh penderita, dan
50% dari mikroorganisme dalam flora dalam tubuh penderita
tadi berasal dari lingkungannya dalam rumah sakit. Karena se-
bagian besar infeksi pada penderita tersebut disebabkan oleh
mikroorganisme yang terdapat dalam flora traktus gastrointesti-
nal maka untuk mencegah infeksi, pada penderita diberikan
antibiotika yang tidak diserap usus.
Pemberian antibiotika untuk tujuan "membersihkan" usus
tadi bukannya tidak mengandung risiko karena dapat meng-
akibatkan terjadinya Resistensi Kolonisasi. Dalam hal ini
akibat terjadinya gangguan keseimbangan flora traktus
gastrointestinal yang disebabkan pemberian antibiotika tadi
terjadilah kolonisasi mikroorganisme.
Untuk mencegah bahaya kolonisasi tadi dipilih :
a)
antibiotika yang tidak diserap usus,
b)
antibiotika tadi harus mampu memusnahkan mikro-
organisme endogen yang potensial untuk menjadi patogen,
c)
antibiotika tersebut tidak memusnahkan sebagian mikro-
organisme anaerob (dekontaminasi selektif). Mikroorganisme
anaerob yang tertinggal diharapkan dapat mencegah terjadinya
kolonisasi.
Di ruang Transplantasi Sumsum Tulang RSCM/FKUI
digunakan obat-obat neomisin, kolistin, asam pipemidik dan
mikostatin. Untuk membersihkan mulut, selain dipakai cairan
bctadin, mulut penderita tiga kali sehari dilapisi oleh pasta yang
mengandung 3% neomisin dan 3% amfoterisin-B. Kadang-
kadang diberikan tablet isap amfoterisin-B (sulit didapat di
Jakarta).
POLA KUMAN DI RUANG TRANSPLANTASI SUMSUM
TULANG RSCM-FKUI
Dalam kepustakaan dilaporkan bahwa dengan langkah-
langkah pencegahan seperti diutarakan tadi, penyebab infeksi
yang masih merupakan bahaya utama adalah sebagai berikut :
1)
Pneumosistis carinii
2)
Virus Sitomegalo
3)
Virus Herpes Zoster
4)
Virus Hepatitis B
5)
Pneumokokus
6)
Mikrobakterium tuberkulosis
Di samping itu pola kuman yang masih dapat merupakan
ancaman infeksi tentu saja bergantung pada keadaan lingkung-
an masing-masing.
Menurut urutan frekuensi penemuan berdasarkan hasil pe-
meriksaan biakan kuman yang masuk, jenis mikroorganisme
yang sering ditemukan adalah :
1)
Streptococcus alpha hemolyticus
2)
Staphylococcus epidermidis
3)
Streptococcus viridans
4)
Kuman batang berspora
5)
Candida.
Di samping itu secara sporadis masih ditemukan :
a.
Staphilokokus aureus (kulit)
b.
Gaffika tetragena (ketiak, saluran kemih)
c.
Proteus vulgaris (tinja)
d.
Spesies Streptokokus (tinja)
e.
E. coli (satu orang - urin).
Apusan biakan kuman dilakukan secara rutin di berbagai
lokasi tubuh serta bahan atau sekret yang diproduksi pasien,
yaitu: 1) kulit (lipat paha, ketiak dan perineum); 2) hidung; 3)
tenggorokan; 4) gusi; 5) vagina; 6) urin; 7) feses; 8) darah; 9)
kateter, dan 10) sekret lainnya seperti cairan pus bila ada.
Ternyata jenis kuman yang ditemukan agak berbeda pada ber-
bagai spesimen tersebut dan didapatkan pola kuman yang khas.
Pola tersebut berbeda pula pada waktu sebelum induksi, setelah
induksi dan konsolidasi. Sebagai contoh berikut ini gambaran
atau pola kuman daerah gusi, tenggorokan, vagina, dan feses.
Dapat dilihat pada pemeriksaan terhadap gusi, misalnya, bahwa
munculnya mikroorganisme justru setelah pasien masuk kamar
steril, yaitu setelah mengalami aplasia sumsum tulang akibat
pengobatan (lihat Gambar 1).
Gambar 1. Pula kuman daerah gusi paslen leukemia Jumlah penemuan
Jumlah penemuan
Pra
induksi Pasca induksi
Tahapan tempi
Mikroorganisme
Keterangan :
Strep
Alpha
Strep
Viridans
Staph
Epidermidis
Batang
berspora
Candida
Lain-lain
Sebelum induksi
1 minggu pasca induksi
Pada gambar 1 jelas terlihat peranan mikroorganisme non-
patogen, yaitu Streptococcus alpha hemolyticus, yang menjadi
patogen akibat tidak adanya kekebalan tubuh, hal mana akan
tampak muncul pada pemeriksaan-pemeriksaan di lokasi lain.
Dari dua contoh lokasi lainnya, yaitu tenggorokan dan feses,
kuman kehadiran tersebut amat menonjol (Gambar 2, 3).
Kadang terdapat predominansi jenis kuman tertentu sesuai
dengan kekhususan lokasi dan sifat jaringan, seperti pada pe-
meriksaan terhadap daerah vagina, di mana ditemukan candida
sebagai mikroorganisme yang dominan (Gambar 4).
Secara kumulatif, bila dibandingkan pola kuman sebelum
dan sesudah pemberian sitostatika maka terlihatkeadaan seperti
Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993 21
Gambar 2. POLA KUMAN PASIEN LEUKEMIA
DAERAH TENGGOROKAN
PRA
DAN
PASCA
SITOSTATIKA
yang diperlihatkan pada gambar 5.
Dari gambar di atas tampak bahwa pada tahap pasca induksi,
yaitu pada waktu pasien kehilangan kekebalan tubuhnya, pen-
emuan kuman lebih banyak dari segi jumlah (digambarkan
sebagai lingkaran yang lebih besar) sedangkan pola jenis kuman
didapatkan tetap. Hal ini menunjukkan bahwa memang terdapat
Gambar 4. POLA KUMAN PASIEN KEGANASAN
DAERAH VAGINA
kecenderungan untuk munculnya beberapa mikroorganisme
tertentu pada keadaan immunocompromised.
POLA DEMAM
Dengan upaya seperti yang telah dikemukakan di atas, pada
penderita masih juga terjadi infeksi. Kesulitan yang dihadapi
dalam pengobatan "demam" yang terjadi adalah bahwa umum-
nya sulit untuk mendeteksi tempat terjadinya infeksi. Hal ini
disebabkan oleh rendahnya reaksi imunitas tubuh sehingga
tanda-tanda radang menjadi kurang jelas, sehingga harus di-
ambil asumsi bahwa pada peristiwa demam ada kejadian
infeksi kecuali bila dapat dibuktikan bahwa demam bukan
akibat infeksi (reaksi alergi dan sebagainya). Penderita diobati
dengan antibiotik yang efektif terhadap semua mikroorganisme
yang ditemukan (tenggorok, kulit, air kemih, tinja). Seperti
yang dapat dilihat pada label di bawah ini, infeksi tersering
tumbuh saat kadar granulosit amat rendah seperti terlihat :
Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993
22
Pola Demam dan Granulosit pada Leukemia Pasca Induksi
Perlu diketahui bahwa selain terhadap petugas dan pasien,
paling esensial adalah bahwa ruangan itu sendiri harus sudah
bebas kuman sebelum pasien masuk. Sungguhpun demikian,
dalam proses perawatan seorang pasien yang memakan waktu
rata-rata enam sampai delapan minggu itu, tetap ada kemungkin-
an kontaminasi. Karena itu, biakan ulang seringkali dilakukan
bila seorang pasien mengalami demam berkepanjangan. Pe-
meriksaan ulang tersebut beberapa kali dilakukan pada masa
perawatan 10 orang pasien yang kami teliti, terhadap: 1) dinding,
2) kaca jendela, 3) tirai plastik pembatas, 4) meja, 5) tempat
tidur, 6) lantai, 7) air leding dalam ruangan, 8) meja obat, 9)
udara di sudut ruangan, dan 10) udara ditawah aliran udara AC.
Jenis mikroorganisme yang pernah (satu kali, pada hasil
biakan susulan) ditemukan pada pemeriksaan ulang tersebut
adalah: Batang gram positif yang ditemukan di lantai. Kadang-
kadang pada biakan udara (piring petri) dilaporkan adanya
bakteri (tidak disebutkan jenisnya) lebih dari 4 koloni.
Sungguhpun demikian, belum pemah didapatkan keadaan yang
memerlukan pemindahan pasien ke ruang lain karena
penemuan sporadis kuman di perabotan ruangan cukup diatasi
dengan pembersihan ulang dengan antiseptik dan pengetahuan
prosedur pencegahan bagi petugas.
KESIMPULAN
Dui pengumpulan data pasien yang dirawat di kamar steril
di atas, penyebab infeksi utama dari aspek jenis kuman adalah
Streptococcus alpha hernolyticus, diikuti oleh Staphylococcus
epidermidis. Pseudomonas aeruginosa, mikroorganisme yang
ditakuti sebagai penyebab infeksi nosokomial di bangsal pera-
watan rumah sakit pada umumnya, tidak ditemukan sama
sekali. Hal ini mencerminkan perbedaan utama yang ditemukan
pada sistim Total Protected Environment, yaitu bahwa bahaya
infeksi datang dari kuman komensal atau nonpatogen (biasanya
yang terdapatpada tubuh pas ien sendiri) yang berubah perangai
akibat hilangnya kekebalan tubuh sungguhpun telah dilakukan
langkah pencegahan optimal.
Gejala berupa demam pada pasien seperti di atas perlu
dianggap sebagai tanda infeksi tetapi lokasi infeksi amat sulit,
bahkan kadang-kadang tidak pernah, dapat ditentukan. Situasi
ini diakibatkan oleh keadaan immunokompromi itu sendiri di
mana didapatkan beberapa jenis kuman sekaligus yang masing-
masing dapat menjadi penyebab infeksi (dan demam) tersebut.
Mengingat kondisi di atas, pemantauan pola kuman perlu di-
lakukan terus-menerus karena kemungkinan perubahan dalam
pola dan pentingnya mengatasi secara tepat.
SARAN
1)
Perlu dipertimbangkan peningkatan hemopoesis secara cepat
pada tahap aplasia, dengan penggunaan bahan faktor penumbuh
(growth factor) seperti GM-CSF atau G-CSF (Granulocyte
Macrophage Colony Stimulating Factor) untuk mengembalikan
jumlah lekosit/granulosit sehingga masa perawatan diperpendek
dan bahaya kematian akibat sepsis diperkecil.
2)
Untuk menanggulangi infeksi secara optimal,deteksi
mikroorganisme dengan pemeriksaan biakan kuman harus
cepat dan tepat. Waktu satu minggu yang dibutuhkan dalam
pelayanan "biasa" dianggap terlalu lama, sehingga dalam unit
kamar steril kami saat ini sudah dapat di jalankan kerjasama
yang baik di mana hasil sudah masuk pada hari ketiga.
3)
Pengetahuan, pengadaan, dan penggunaan obat antibiotika
yang optimal perlu dikembangkan, karena perbedaan pola dan
sulitnya mengatasi infeksi pada pasien dengan kelumpuhan
kekebalan tubuh. Pada pasien seperti ini, kerap kali perlu di-
gunakan antibiotika dalam kombinasi sejak infeksi dicurigai.
Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993 23