CDK05.pdf

Adaptasi terhadap lingkungan meru-

pakan sarat

mutlak suatu organisme

agar dapat bertahan hidup. Rasa nyeri

seperti halnya dengan rasa panas, rasa

raba dan sebagainya, merupakan satu

mata rantai dalam proses adaptasi ter-

sebut. Dapat dikatakan bahwa tugas

utama rasa nyeri ialah memperingatkan

adanya suatu bahaya bagi tubuh; adanya

tanda-tanda permulaan kerusakan jaring-

an yang bila dibiarkan dapat berubah

menjadi kerusakan yang irreversibel. Da-

pat dibayangkan bagaimana keadaannya

bila tidak ada rasa nyeri. Laporan ten-

tang anak-anak yang sejak lahir tidak

memiliki rasa nyeri (congenital insensiti-

vity to pain) menggambarkan tentang li-

dah yang tergigit putus waktu makan,

luka-luka bakar yang berat akibat me-

megang benda yang panas; perforasi

appendix yang tidak disertai rasa nyeri

dan berbagai trauma lain yang menye-

babkan kematian. Padahal seharusnya

keadaan-keadaan itu tidak akan terjadi

bila ada rasa nyeri. Jadi rasa nyeri itu

sangat penting dan berguna sekali. Te-

tapi benarkah selalu demikian?

DILEMA RASA NYERI

Rasa nyeri merupakan tanda adanya

suatu bahaya, tetapi sering terjadi juga

bahwa 'bahaya' telah lewat akan tetapi

rasa nyeri masih menetap. Atau bahkan

tanpa bahayapun, tanpa kelainan pato-

logik yang jelas, timbul rasa nyeri secara

spontan. Jelaslah bahwa dalam hal-hal

tersebut diatas rasa nyeri tadi tidak saja

percuma , akan tetapi malahan merupa-

kan penderitaan yang sia-sia bagi sipen-

derita. Contoh yang sering disebut ialah

Phantom Limb Pain . Pada kira-kira 5

-- 10% dari penderita yang diamputasi

anggota badannya, selama beberapa ta-

hun masih dirasakan nyeri yang hebat

pada bagian tubuhnya yang sudah di-

amputasi, pada bagian tubuhnya yang

sudah hilang, meskipun penyembuhan

lukanya sudah sempurna dan tak ada

saraf yang tergencet. Sebagai contoh,

orang yang telah diamputasi lengannya

mungkin masih merasa nyeri pada jari-

jari tangannya Pada penderita-penderita

dr. E. Nugroho

itu, rasa nyeri dapat timbul spontan atau

akibat

rangsang

yang ringan seperti

sentuhan atau sedikit tekanan pada

ujung potongan tungkainya. Disamping

itu, rangsang dibagian lain dari tubuh

juga

dapat

menimbulkan nyeri pada

phantom limb nya. Pada penderita

amputasi kaki, tekanan pada punggung

atau cocokan jarum pada belakang kepala

dapat

menyebabkan rasa nyeri pada

kakinya. Daerah-daerah hipersensitip itu

diberi nama

trigger zone.

Letak trigger

zone ini berbeda untuk tiap penderita

dan dapat juga tersebar diberbagai tem-

pat ditubuh mereka. Bagaimana hal ini

dapat diterangkan? Untuk mudahnya,

keadaan ini sering dinyatakan sebagai

akibat faktor psikologik. Meskipun pada

beberapa penderita faktor psikologik

memang memegang peranan penting,

faktor psikologik saja belum dapat me-

nerangkan semuanya. Injeksi anestesi

lokal pada daerah-daerah hipersensitip

tersebut atau pada ujung potongan tung-

kainya ternyata dapat menghilangkan

rasa nyerinya. Pada beberapa penderita

rasa nyeri tadi dapat hilang selama be-

berapa jam atau beberapa hari, dan pada

penderita yang lain mungkin rasa nyeri

hilang untuk selamanya. Sugesti saja

atau

penyuntikan plasebo saja tidak

menghilangkan rasa nyeri tersebut. Di-

samping itu penyuntikan dengan anestesi

lokal pada saraf yang salah juga tidak

bermanfaat.

Keadaan yang serupa dijumpai pada

sindroma nyeri post-trauma, yaitu di-

rasakannya rasa nyeri pada daerah bekas

trauma atau bekas operasi yang sudah

lama sembuh. Contoh lain ialah golong-

an neuralgia akibat infeksi virus, diabetes,

defisiensi vitamin dan lain-lain. Pada

neuralgia

post-herpes, beberapa bulan

atau beberapa tahun setelah serangan

akut sembuh masih dapat dirasakan

nyeri pada daerah sepanjang perjalanan

saraf yang terkena. Seperti pada phan-

tom-limb, daerah tersebut bukan saja

daerah dimana nyeri timbul dengan

spontan, tetapi juga merupakan daerah

yang hipersensitip. Pada suatu percoba-

an, sebuah botol berisi air panas di-

tempelkan pada kulit

normal seorang

penderita neuralgia post-herpes. Ia me-

rasa panas, tetapi masih dapat menahan-

nya untuk waktu yang lama. Bila botol

tersebut kemudian ditempelkan pada

daerah yang hipersensitip, maka muia-

mula tidak terasa apa-apa, lalu mulai

terasa hangat, panas, lambat laun terasa

seperti terbakar dan akhirnya penderita

berteriak kesakitan. Pada neuralgia N.

trigeminus,

dapat dijumpai hal yang

aneh. Serangan rasa nyeri justru timbul

oleh rangsang yang halus. Bila daerah

neuralgia ditekan kuat-kuat atau ditusuk

dengan jarum, nyeri yang khas tidak

timbul. Tetapi bila daerah itu disentuh

sentuh secara perlahan terus menerus

selama 15--30 detik, timbullah serangan

rasa nyeri yang hebat.

Dari contoh-contoh diatas terlihat

bahwa rangsang yang ringan saja dapat

menyebabkan reaksi yang hebat. Se-

baliknya trauma yang hebat kadang-

kadang tidak disertai rasa nyeri yang

berarti.

BEECHER (2) dalam peng-

amatannya dimedan perang dunia II,

menemukan bahwa banyak prajurit-

prajurit yang luka parah, setelah sampai

dirumah sakit tidak memerlukan anal-

getika. Dari 215 kasus yang dilihatnya,

hanya 24% yang menyatakan sakit sekali

dan meminta morfin. Rupanya perasaan

lega bahwa mereka telah sampai di-

rumah sakit dengan selamat menyebab-

kan euphoria dalam jiwanya dan rasa

nyerinya tidak begitu dirasakan lagi.

Masih banyak contoh lain: luka-luka

yang didapat sewaktu bersepak-bola se-

ring baru terasa setelah pertandingan

selesai; pukulan-pukulan yang diterima

sewaktu berkelahi mungkin tidak terasa

nyeri pada saat itu, tetapi baru dirasa-

kan sangat nyeri pada malam harinya.

Jadi hubungan antara intensitas rang-

sang nyeri / luas trauma / luas kelainan

patologik dan reaksi terhadap rasa nyeri

itu tidaklah sesederhana seperti yang

kita

perkirakan.

Disamping intensitas

rangsang, masih ada banyak faktor lain

yang menentukan reaksi seseorang ter-

hadap rasa nyeri.

Cermin Dunia Kedokteran No. 5, 1975.

1 9

AMBANG RANGSANG RASA NYERI

Dikenal 2 macam ambang rangsang

untuk rasa nyeri: ambang rangsang dari

persepsi rasa nyeri dan ambang rangsang

dari reaksi atas rasa nyeri.

Ambang rangsang dari persepsi rasa nyeri

ialah intensitas rangsang minimal yang

dirasakan nyeri oleh suatu individu. Dari

penyelidikan yang ada, dinyatakan bah-

wa orang-orang yang sehat mempunyai

kemampuan yang kurang lebih sama

untuk merasakan sakit (=ambang rang-

sang persepsinya kurang lebih sama).

Untuk suatu individu, variasi ambang

rangsang ini dari hari kehari sedikit sekali.

Ambang rangsang dari reaksi atas rasa

nyeri ialah intensitas minimal dari rang-

sang nyeri yang menimbulkan suatu re-

aksi pada individu tersebut, baik reaksi

yang disadari maupun

yang tak disadari.

Jadi suatu rangsang nyeri dengan intensi-

tas tertentu mungkin sudah dirasakan/

dipersepsi sebagai rasa nyeri, akan tetapi

belum menyebabkan timbulnya suatu

reaksi. Bila rangsang nyeri terus diberi-

kan dengan intensitas yang makin lama

makin tinggi, maka akan timbul suatu

reaksi; bila ini diteruskan lagi akan tiba

suatu saat dimana individu tersebut tak

dapat menahan rasa nyerinya lebih lama

lagi. Ini disebut batas kemampuan in-

dividu tersebut untuk menahan rasa

nyeri (pain tolerance level). Ambang

rangsang dari reaksi atas rasa nyeri dan

kemampuan menahan rasa nyeri sangat

bervariasi pada berbagai individu dan

pada individu yang sama dalam berbagai

keadaan. Salah satu faktor yang mem-

pengaruhinya adalah faktor etnik. Orang

Indian Amerika terkenal sebagai orang

yang sedikit sekali mengeluh meskipun

disiksa.

Tubuh mereka dapat disiksa,

akan tetapi mereka jangan dihina. Bila

mereka tertawan musuh dan tidak di-

siksa, ini justru berarti menghina mereka.

Salah satu kebiasaan mereka yang ter-

kenal ialah SUN DANCE. Dalam

suatu upacara keagamaan seorang pe-

muda tampil untuk diiris kulit dadanya

didua tempat, 2 potong besi berbentuk

kail kemudian dikaitkan pada daging

dadanya dan melalui kail ini pemuda

tersebut digantung pada tonggak sambil

menghadap

matahari untuk beberapa

lama. Meskipun wajah mereka berkerut-

kerut dalam usaha menekan rasa sakit,

akan tetapi tak ada keluhan keluar dari

mulutnya (upacara ini dilarang oleh

pemerintah Amerika Serikat sejak kira-

kira tahun 1923).

Untuk suatu golongan etnik yang sama,

pendidikan orang tua sejak kecil sangat

mempengaruhi reaksi atas rasa nyeri.

Ada keluarga yang gaduh bila anaknya

jatuh atau luka sedikit saja. Ada juga

keluarga yang tidak memberi simpati

dan perhatian pada luka-luka yang kecil.

Pengalaman-pengalaman

masa lampau

tadi ikut membentuk pola reaksi atas

rasa nyeri pada waktu dewasa. Selain

hal-hal diatas, arti dari rasa nyeri untuk

individu tersebut juga menentukan re-

aksinya.

Seorang anak yang dipukul

pantatnya dalam permainan akan ter-

tawa, tetapi pukulan yang sama sebagai

hukuman oleh orang tuanya akan di-

rasakan sakit dan ia akan menangis.

Seorang suci yang dibakar sebagai akibat

keyakinan agamanya dapat menunjukkan

semacam ektase karena ia yakin akan

masuk surga. Di India terdapat banyak

fakir yang menyiksa diri dengan ber-

bagai cara untuk memperoleh kesucian.

Faktor yang sangat penting dan banyak

diselidiki

akhir-akhir ini ialah faktor

emosi. BEECHER, juga dari pengalaman-

nya dimedan perang, menyatakan bahwa

banyak kasus diklinik yang sebenarnya

lebih memerlukan sedasi dari pada anal-

gesia. Dalam kasus-kasus itu, kecemasan

timbul tidak hanya sebagai akibat lang-

sung dari rasa nyerinya, akan tetapi

timbul juga kecemasan akan akibat se-

kunder dari penyakitnya seperti cacat

badan, beban ekonomi bagi keluarga

atau ketakutan akan kematian. Untuk

menguji pengaruh kecemasan atas rasa

nyeri,

telah

dilakukan beberapa per-

cobaan oleh CHAPMAN dkk (3). Dalam

2 percobaan ia membandingkan penga-

ruh plasebo, aspirin dan diazepam atas

rasa nyeri akibat pemasangan tourniquet

pada lengan (submaximum effort tour-

niquet technique). Disini rasa nyeri aki-

bat iskemia jaringan bersifat kontinue,

berlangsung lama dan makin lama makin

hebat. Diharapkan bahwa rasa nyeri di-

sini akan menimbulkan tingkat kecemas-

an yang tinggi. Ternyata hasil-hasil me-

nunjukkan bahwa orang-orang percoba-

an yang telah diberi

10 mg diazepam

dapat menahan sakit lebih lama dari

pada mereka yang memakan 600 mg

aspirin atau plasebo. Dalam percobaan

ketiga, dipakai dolorimeter Hardy-Wolff

Goodell, suatu alat yang dapat diatur

untuk memancarkan panas melalui ra-

diasi kesuatu tempat dikulit yang telah

dihitamkan dengan tinta. Berbeda de-

ngan tourniquet, rasa nyeri disini relatip

tidak disertai dengan kecemasan karena

rangsang hanya diberikan selama 3 detik.

Jadi yang dinilai disini pada hakekatnya

adalah hanya segi sensorisnya saja atau

kepekaan persepsi terhadap rasa nyeri

itu. Ternyata diazepam tidak menunjuk-

kan perbedaan yang bermakna diban-

dingkan dengan plasebo. Dari percobaan-

percobaan diatas, dapat diambil kesim-

pulan bahwa diazepam memang dapat

mengurangi rasa nyeri dengan menekan

segi emosi dari rasa nyeri itu. Plasebo

sendiri oleh beberapa orang percobaan

dinyatakan dapat mengurangi rasa nyeri

(4). Analisa yang teliti menunjukkan

bahwa sebenarnya ambang rangsang dari

persepsi rasa nyeri tidak dipengaruhi oleh

plasebo, akan tetapi orang percobaan

tersebut menjadi lebih enggan untuk

menyatakan persepsinya sebagai rasa

nyeri (pengaruh central control).

TEORI RASA NYERI

MELZACK & CASEY mengajukan

konsep tentang adanya 3 jenis aktivitas

SSP (susunan saraf pusat) akibat rangsang

nyeri yang telah sampai di otak.

1. Sensoris-diskriminatip

dengan dasar

sistem proyeksi spinothalamicus ke

thalamus bagian ventrobasal dan cor-

tex somatosensoris. Aktivitas ini ber-

hubungan dengan persepsi rasa nyeri,

pengenalan intensitas rangsang dan

lokasi dari rangsang.

2. Emosi-motivasi yaitu yang berhubung-

an/menimbulkan affek yang tidak

menyenangkan sehingga mendorong

orang tersebut untuk bereaksi; untuk

menghindarkan rangsang dan mencari

pertolongan. Dasar aktivitas ini ialah

sistem limbic dan formatio-reticularis.

3. Kontrol pusat (central control) yang

merupakan proses pada neocortex

dan dipengaruhi oleh pengalaman ma-

sa-lampau, sugesti, hipnotis, plasebo

dan lain-Iain.

Ketiga aktivitas tersebut saling mem-

pengaruhi,

Dengan konsep ini dapat

diterangkan mengapa rangsang yang ri-

ngan

dapat menimbulkan reaksi yang

hebat bila penderita sedang cemas. Se-

baliknya, bila ada rangsang yang hebat

tetapi bersamaan dengan itu ada pe-

ngontrolan pusat yang kuat (seperti pada

orang Indian dan fakir yang diceritakan

diatas), reaksi hampir tak ada.

Konsep aktivitas SSP ini dapat mem-

bantu menerangkan beberapa segi rasa

nyeri, tetapi belum dapat menerangkan

rasa nyeri patologik seperti pada neural-

gia N. trigeminus dan sebagainya. Untuk

ini MELZACK & WALL mengajukan

suatu teori yang terkenal, yang disebut

TEORI PENGONTROLAN PINTU (gate

control theory) :

2 0

Cermin Dunia Kedokteran No. 5, 1975.

Radix dorsalis

Gambar 1 : Potongan melintang dari medulla spinalis. Diambil dari

WILSON ME (1).

Seperti kita ketahui, serabut-serabut

saraf sensoris dapat dibagi dalam be-

berapa jenis serabut, tergantung dari

diameternya. Yang berhubungan dengan

rasa nyeri ialah serabut A dan C saja.

Serabut A berdiameter besar dan ber-

myelin; kecepatan penghantaran rang-

sang dalam serabut ini tinggi, kira-kira

120 m/detik untuk diameter yang ter-

besar. Sebaliknya, serabut C diameter-

nya kecil dan tak bermyelin. Kecepatan-

nya menghantarkan rangsang juga ren-

dah, 1

m/detik untuk serabut C yang

terkecil. Serabut A masih dapat dibagi

lagi dalam beberapa subgroup, yaitu A,

A , A , dan A

. Dari subgroup ini

yang berhubungan dengan rasa nyeri ha-

nya A dan A saja. Serabut A

mem-

punyai ambang rangsang yang rendah.

sedangkan serabut-serabut A

dan C

mempunyai ambang rangsang yang tinggi,

jadi hanya menghantarkan rangsang de-

ngan intensitas tinggi saja (rangsang

traumatik). Tetapi terdapat bukti-bukti

bahwa beberapa serabut A dan C juga

dapat menghantarkan rangsang dengan

intensitas rendah. Jadi sentuhan atau ra-

baan (rangsang dengan intensitas rendah)

akan menyebabkan aktivitas dalam semua

jenis serabut saraf; akan tetapi tidak me-

rangsang seluruh serabut A

dan C,

melainkan hanya sebagian saja. Makin

tinggi intensitas rangsang makin banyak

serabut yang dirangsang. Pada intensitas

yang sangat tinggi barulah dapat di-

rangsang beberapa serabut tertentu dari

dan C. Rasa nyeri baru dirasakan

bila serabut-serabut ini terangsang.

Oleh Gate Control Theory, dinyata-

kan bahwa rangsang yang sampai di

medulla spinalis menyebabkan interaksi

berbagai serabut saraf dalam cornu

posterior.

Cornu posterior ini secara

anatomik-fisiologik dapat dibagi dalam

beberapa lamina. Yang sangat penting

untuk rasa nyeri ialah lamina II dan III

yang disebut sebagai substansia gelatinosa

(SG) dan lamina V. Serabut saraf perifer

berakhir pada SG dan lamina V tersebut.

Tugas SG ialah menghambat lamina V,

sedangkan tugas lamina V sendiri ialah

meneruskan rangsang nyeri keotak atau

kelengkung refleks setempat.

Aktivitas A akan merangsang lamina V

dan juga merangsang SG. SG ini ke-

mudian menghambat lamina

Akibat-

nya eksitasi lamina V oleh A

ini

hanya betlangsung sebentar. Rangsang

traumatik

yang dihantarkan melalui

dan C juga merangsang lamina V;

tetapi karena serabut ini juga mengham-

bat SG, maka hambatan pada lamina V

hilang sehingga eksitasi lamina V ber-

langsung lama. Dengan kata lain, neuron-

neuron dalam SG berfungsi sebagai pintu

yang mengatur banyaknya rangsang yang

mencapai lamina V untuk diteruskan

keotak. Pintu ini dapat terbuka atau

tertutup tergantung dari keseimbangan

antara perangsangan oleh

dan

oleh A

+ C.

Belum diketahui dengan pasti apakah

perangsangan lamina V oleh A

dan C

akibat rangsang dengan intensitas rendah

(rabaan) juga sama kuatnya dibanding-

kan dengan perangsangan oleh A

dan

C itu akibat rangsang traumatik.

Dalam praktek sehari-hari, misalkan

lengan terpukul dan terasa nyeri, maka

ada kecenderungan untuk memijit-mijit

atau mengurut-urut lengan tersebut. De-

ngan pijitan itu jumlah serabut A

yang

terangsang akan makin banyak sehingga

rangsangan pada SG (hambatan pada

lamina

V) juga makin besar dengan

akibat nyeri berkurang. Hal yang serupa

dapat kita lihat pada seorang anak yang

jarinya teriris pisau. Biasanya anak ter-

sebut secara tak sadar akan menekan

daerah sekitar luka itu; dengan pe-

nekanan ini serabut A

yang terang-

sang juga makin banyak. Mungkin me-

kanisme ini dapat menerangkan populer-

nya cara pengobatan dengan kerikan/

kerokan dan pijitan di Indonesia. (khu-

sus mengenai pijitan, Dr. Soeparman

telah mengajukan teorinya yang baru

yaitu : the Reversible Hidden Scar

Theory.)

Terdapat juga bukti-bukti bahwa di-

samping rangsang-rangsang yang berasal

dari kulit, serabut afferen yang mem-

bawa rangsang nyeri dari otot dan viscera

juga berkumpul pada lamina V. Ini mem-

bantu menerangkan mekanisme referred

pain. Misalkan serabut saraf dari jantung

dan serabut afferen dari lengan ber-

kumpul pada sel-sel yang sama pada

lamina V, maka nyeri pada jantung akan

dirasakan dilengan juga.

Aktivitas lamina V juga dipengaruhi

oleh informasi dari pusat-pusat yang

Gambar 2

Skema dari teori pengontrolan pintu. (+) = perangsangan, ( ) = penghambatan.

Diambil dari

WILSON ME (1).

2 2

Cermin Dunia Kedokteran No. 5, 1975.

lebih tinggi. Pengaruh ini dapat berupa

perangsangan atau penghambatan.

Teori pengontrolan pintu ini dapat

menerangkan mekanisme rasa nyeri pa-

tologik. Pada phantom-limb, banyak se-

rabut afferen yang hilang. Bila lebih

banyak serabut A

yang rusak

dari

pada A

dan C, maka hambatan lamina

V oleh SG berkurang. Ini berakibat bah-

wa rangsang raba dan rangsang-rangsang

lain dengan intensitas kecil dapat me-

nimbulkan eksitasi lamina V tanpa ham-

batan. Nyeri spontan diterangkan se-

bagai berikut. Rangsang-rangsang yang

dihantarkan lewat serabut A

dan C

dan tidak disadari seperti sentuhan kain,

ditambah dengan rangsang dari viscera

dan otot, akan terus menerus merang-

sang lamina V. Rangsang ini akan di-

jumlahkan (summasi) dalam lamina V,

dan bila melewati batas tertentu, maka

akan diteruskan keotak dan dialami rasa

nyeri secara spontan.

Untuk neuralgia N. trigeminus, ANDER-

SON mengemukakan bahwa kerusakan

sebagian dari serabut afferen N. tri-

geminus menyebabkan aktivitas epilepti-

form pada nucleus N. trigeminus. Ke-

rusakan ini mungkin disebabkan oleh

infeksi pada gigi. Akan tetapi penyelidik-

an lebih lanjut masih harus dilakukan.

Mengapa suntikan procain dapat meng-

hilangkan rasa nyeri pada phantom-limb

dan neuralgia sekarang juga dapat di-

terangkan. Procain akan menghambat

seluruh serabut saraf yang ada. Akibat-

nya ialah jumlah rangsang yang men-

capai lamina V sangat berkurang sehingga

tidak melebihi batas, oleh karena itu

tidak diteruskan keotak/pusat yang lebih

tinggi. Jadi siklus rangkaian terputus.

Pada beberapa penderita siklus ini dapat

terputus untuk selamanya.

Disamping pintu pengontrol pada

tingkat medulla spinalis, akhir-akhir ini

diajukan juga teori tentang adanya pintu

pintu pengontrol pada tingkat-tingkat

yang lebih tinggi yaitu pada formatio

reticularis dan hipothalamus.

KESIMPULAN

Hubungan antara rangsang nyeri dan

reaksi terhadap rasa nyeri itu tidaklah

demikian sederhana seperti yang sering

diperkirakan.

Untuk sementara teori MELZACK,

WALL & CASEY dianggap cukup untuk

menerangkan beberapa segi rasa nyeri.

Pengetahuan tentang adanya interaksi

antara berbagai serabut afferen serta

informasi descendens dari otak, penting

untuk pengobatan dalam klinik.

Perlu diingat juga bahwa tidak semua

jenis rasa nyeri yang belum diketahui

etiologinya, adalah akibat faktor psiko-

logik saja. Masih banyak faktor lain lagi

yang belum diketahui.

Penyelidikan tentang rasa nyeri masih

harus dilanjutkan.

KEPUSTAKAAN

1. WILSON M.E.: The neurological mecha-

nisms of pain.

Anesthesia 29 :

407421,

1974.

2. BEECHER H.K. : Anxiety and

Pain.JAMA

209: 1080, 1969.

3. CHAPMAN R.C, FEATHER B.W.: Effects

of Diazepam on Human Pain Tolerance

and Pain Sensitivity.

Psychosom Med 35 (4): 330339, 1973.

4. FEATHER B.W. et al: effects of a placebo

on the perception of painful radiant heat

stimuli.

Psychosom Med

34 (4):

290294,

1972.

5. MELZACK R.: the puzzle of pain. Middle-

sex, Penguin, 1973.

6. SOEPARMAN : Pain, The Reversible

Hidden Scar (undated).

Mintalah upahmu waktu penyakitnya

sedang hebat-hebatnya, karena bila telah

sembuh pasien itu pasti melupakan apa

yang telah kau perbuat bagi dirinya".

ISAAC JUDEUS (AD 845 -- 940)

MIALGIN

cream

Cermin Dunia Kedokteran No. 5, 1975.

2 3