Microsoft Word - 86_Masalah

Pola Kuman Penyebab Diare Akut

pada Neonatus dan Anak

Pudjarwoto Triatmodjo

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN

Diare hingga kini masih merupakan penyebab utama ke-

sakitan dan kematian pada bayi dan anak-anak. Saat ini morbidi-

tas (angka kesakitan) diare di Indonesia masih sebesar 195 per

1000 penduduk dan angka ini merupakan yang tertinggi di antara

negara-negara di Asean

(1)

. Dampak negatip penyakit diare pada

bayi dan anak-anak antara lain adalah menghambat proses tum-

buh kembang anak yang pada akhirnya dapat menurunkan kuali-

tas hidup anak di masa depan.

Ditinjau dari sudut ctiologinya, diare dapat disebabkan oleh

berbagai faktor di antaranya infeksi mikroba, intoksikasi, ma-

labsorpsi, malnutrisi, alergi, immunodefisiensi. Gejala penyakit

yang ditimbulkan bervariasi mulai dari yang paling ringan sam-

pai dengan yang paling berat. Di kalangan masyarakat luas

gejala penyakit diare dikenal dengan berbagai istilah sesuai

dengan daerahnya antara lain mencret, murus, muntaber, buang-

buang air. Beraneka ragamnya penyebab dan bervariasinya

gejala penyakit yang ditimbulkannya sering menimbulkan kesu-

litan dalam penatalaksanaan diare, sehingga pengobatan yang

diberikan kadang-kadang tidak tepat sesuai dengan etiologinya.

Terapi yang tidak tepat bisa mengakibatkan terjadinya diare ber-

kepanjangan (prolonged diare) atau bahkan berlanjut menjadi

diare khronik (diare persisten). Oleh karena itu mengetahui

secara lebih mendalam faktor-faktor penyebab (etiologi) diare

akan sangat membantu upaya penatalaksanaan diare akut secara

tepat dan tcrarah.

Dalam makalah ini disajikan informasi etiologi dian, akut

pada bayi dan anak-anak, yakni tinjauan dari aspek mikrobiologi

yang diperoleh dari berbagai sumber. Diharapkan informasi ini

dapat membantu para klinisi dalam upaya penanggulangan diare

pada bayi dan anak-anak.

PERKEMBANGAN POLA KUMAN PENYEBAB DIARE

AKUT

Pada dekade tahun 1950 s/d 1970-an, di negara-negara ber-

kembang (termasuk Indonesia) hanya sekitar 20% etiologi diare

akut dapat diketahui. Pada waktu itu penyakit diare akut di ma-

syarakat (Indonesia) lebih dikenal dengan istilah "Muntaber".

Penyakit ini mempunyai konotasi yang mengerikan serta me-

nimbulkan kecemasan dan kepanikan warga masyarakat karena

bila tidak segera diobati, dalam waktu singkat (± 48 jam) pen-

derita akan meninggal. Kematian ini disebabkankarena hilang-

nya cairan elektrolit tubuh akibat adanya dehidrasi. Kemudian

diketahui bahwa penyebab muntaber adalah kuman Vibrio

cholera biotype El-Tor dan sesuai dengan nama penyebabnya

tersebut maka kejadian wabah yang sering terjadi pada waktu

itu lebih populer dengan istilah wabah Cholera El-Tor". Kejadian

wabah cholera El-Tor di Indonesia yang pertama kali diketahui

terjadi di Makasar (Ujung Pandang) pada tahun 60-an dengan

menimbulkan sejumlah kematian. Wabah cholera ini kemudian

diketahui sering terjadi di daerah-daerah lain di Indonesia.

Berkat pesatnya perkembangan iptek (ilmu pengetahuan

dan teknologi) di bidang mikrobiologi, penemuan baru bidang

etiologi diare taus bermunculan sehingga memperluas wawasan

spektrum etiologi diare akut yang disebabkan oleh mikroba.

Bakteri Escherichia coli yang pada waktu itu dianggap sebagai

mikroba komensal di dalam usus manusia, ternyata beberapa

strain di antaranya diketahui merupakan penyebab diare akut

baik pada bayi, anak-anak maupun orang dewasa. Sekarang telah

dikenal tiga group E. coli sebagai penyebab diare akut yaitu

Entero Toxigenic E. coli (ETEC), Entero Pathogenic E. coli

(EPEC) dan Entero-Invasive E. coli (EIEC). Selanjutnya pada

dekade 1970 s.d 1980-an telah ditemukan beberapa jenis mikroba

baru penyebab diare akut pada bayi dan anak-anak. Mikroba

yang dimaksud adalah Rotavirus, Yersinia dan Campylobacter.

Rotavirus ditemukan pertama kali sebagai penyebab diare akut di

Australia tahun 1973

(2)

. Skirrow (1977) pertama kali melaporkan

Campylobacter (dulu disebut Related Vibrio) yang merupakan

bakteri patogen pada diare akut

(3)

Dengan bertambahnya beberapa jenis mikroba barn penye-

bab diare akut yang ditemukan maka cakrawala mikrobiologi

penyebab diare menjadi semakin luas dan komplek. Demikian

pula dengan semakin dikembangkannya teknologi pemeriksaan

laboratorium mikrobiologi di negara kita, kemampuan peme-

riksaan etiologi diare dari sudut mikrobiologi meningkat secara

tajam dari 20% pada tahun 1970-an menjadi sekitar 80% pada

tahun 1980-an

(2)

Kemudian pada dekade tahun 1980 s/d 1990-an dengan

makin canggihnya teknologi bidang mikrobiologi antara lain

dengan dikembangkannya teknologi pemeriksaan mikrobiologi

dengan metoda DNA-Probe, maka etiologi diare akut telah dapat

diperluas lagi dengan ditemukannya heberapa strain E. call se-

bagai penyebab diare akut pada anak-anak. Dua strain baru E.

coli yang saat ini telah dinyatakan sebagai penyebab diare pada

anak-anak adalah Entero Haemorrhagic E. coli (EHEC) dan

Entero Adherent E. coli (EAEC)

(4)

Dan kelompok protozoa telah ditemukn satu spesies baru

yang dinyatakan sebagai agent diare akut pada anak-anak.

Spesies yang dimaksud adalah Cryptosporidium. Sehingga

dengan demikian pada dekade 1990-an ini pola kuman penyebab

diare akut pada bayi dan anak-anak yang penting menurut WHO

(1990) adalah sebagaimana tercantum dalam tabel 1. Di sini

tampak bahwa ada 9 jenis mikroba yang saat ini dianggap penting

sebagai penyebab diane pada bayi dan anak-anak, yaitu dari

kelompok virus adalah Rotavirus. Dari kelompok bakteri adalah

E. coli patogen (ETEC, EPEC, EIEC, EHEC dan EAEC), Sal-

monella non-typhoid, Shigella, Vibrio cholera 01 dan non-01

dan Campylobacter. Dan kelompok protozoa terdiri dari Giardia

lamblia, Entamuba histolytica dan Cryptosporidium

(4)

Tabel 1. Berbagai Jenis mikroba penting penyebab diare akut pada

neonatus

(bayi)

dan

anak-anak

(WHO,

1990)

Kelompok

mikroba

Jenis mikroba

(genus)

Spesies/Serotype

I. Vitus

II. Bakteri

1. Rota virus

2. Escherichia sp

 Rotavirus

 E. Coli :  ETEC

EPEC

III. Protozoa

3. Vibrio sp

4. Shigella sp

5. Salmonella sp

6. Campylobacter sp

7. Giardia sp

8. Entamuba sp

9. Cryptosporidium

ETEC

EHEC

EAEC

V. cholera 0l

S. flexneri

 S. sonnei

 S. dysentriae

 S. boydii

 Salmonella non-typhoid

 Campylobacter jejuni

 Giardia lamblia

 Entamuba histolytica

 Cryptosporidium

1) Rotavirus

Rotavirus merupakan penyebab utama diare akut pada bayi

dan anak-anak umur antara 624 bulan dengan morbidity rate

untuk daerah Jakarta (19791981) sebesar 30,4%

(3)

. Kejadian

infeksi rotavirus meliputi negara-negara di seluruh dunia. Penu-

laran berlangsung secara oro-fekal atau dapat pula terjadi secara

air-borne droplet.

Rotavirus menyebabkan kerusakan epithelium usus kecil

dengan mengakibatkan viii menjadi kasar/tumpul sehingga

kemampuan mengabsorpsi karbohidrat menjadi berkurang,

demikian pula absorpsi air. Aktivitas disaccharidase dan laktase

menurun, sedangkan aktivitas adenyl cyclase tidak berubah;

akibatnya terjadi akumulasi disaccharid di dalam lumen usus

yang menyebabkan diare osmotik. Morfologi intestinal dan akti-

vitas absorpsi karbohidrat akan kembali normal dalam waktu

23 minggu.

Rotavirus menyebabkan diare berair disertai demam dan

kadang-kadang muntah. Gejala yang ditimbulkan dapat ringan

sampai diare akut dengan dehidrasi berat dan dapat menimbul-

kan kematian.

2) E. coli patogen

Di negara-negara berkembang E. coli patogen menyebab-

kan lebih kurang seperempat dari seluruh kejadian diare. Trans-

misi kuman berlangsung seeara water-borne atau food-borne.

Dula dikenal ada 3 grup (kelompok E. coli patogen penyebab

diane yaitu ETEC, EPEC dan EIEC. Sekarang ditemukan 2 grup

yang diketahui pula sebagai penyebab diane yaitu EHEC dan

EAEC.

2.1. ETEC (Entero Toxigenic E. coli)

ETEC adalah E. coli patogen penyebab utama diare akut

dengan dehidrasi pada anak-anak dan orang dewasa di negara-

negara yang mempunyai 2 musim maupun 3 musim.

ETEC menghasilkan enterotoksin yang menyebabkan ter-

jadinya ekskresi cairan elektrolit tubuh sehingga timbul diare

dengan dehidrasi. Secara immunologis enterotoksin yang di-

hasilkan oleh ETEC sama dengan enterotoksin yang dihasilkan

oleh V. cholera. Enterotoksin ETEC terdiri dari dua macam

yaitu: 1) Labile Toxin (LT) yang mempunyai berat molekul yang

tinggi dan tidak tahan panas (musnah pada pemanasan 60°C

selama 10 menit); toksin inilah yang mirip dengan cholera toxin.

2) Stabile Toxin (ST) yang mempunyai berat molekul rendah,

tahan pada pemanasan dan tidak mempunyai sifat antigenik.

Manusia dapat berperan sebagai carrier kuman ini, yaitu

sebagai pembawa kuman tetapi dia sendiri tidak sakit. Transmisi

kuman dapat berlangsung secara food-borne maupun water-

borne. Di daerah endemik diane seperti halnya Indonesia, ETEC

merupakan juga penyebab utama diane akut yang mirip cholera

serta merupakan penyebab travellers diarrhoea

(3)

2.2. EPEC (Entero Pathogenic E. coli)

Di beberapa daerah urban, sekitar 30% kasus-kasus diare

akut pada bayi dan anak-anak disebabkan olch EPEC

(4)

. Meka-

nisme terjadinya diane yang disebabkan oleh EPEC belum bisa

diungkapkan secara jelas, tetapi diduga EPEC ini menghasilkan

cytotoxin yang merupakan penyebab terjadinya diare.

Penyakit diane yang ditimbulkan biasanya self-limited, te-

tapi dapat fatal atau berkembang menjadi diare persisten ter-

mama pada anak-anak di bawah umur 6 bulan. Di negara-negara

berkembang, anak-anak yang terkena infeksi EPEC biasanya

adalah yang berumur 1 tahun ke atas.

2.3. EIEC (Enteroinvasive E. coli)

EIEC mempunyai beberapa persamaan dengan Shigella

antara lain dalam hal reaksi biokimia dengan gula-gula pendek,

serologi dan sifat patogenitasnya. Sebagaimana halnya dengan

Shigella, EIEC mengadakan penetrasi mukosa usus dan meng-

adakan multiplikasi pada sel-sel epitel colon (usus besar). Ke-

rusakan yang terjadi pada epitel usus menimbulkan diare berda-

rah. Secara mikroskopis leukosit polimorfonuklear selalu hadir

dalam feses penderita yang terinfeksi EIEC. Gejala klinik yang

ditimbulkan mirip disentri yang disebabkan oleh Shigella.

2.4. EHEC (Enterohaemorrhagic E. coli)

Di Amerika Utara dan beberapa daerah lainnya, EHEC me-

nyebabkan haemorrhagic colitis (radang usus besar). Transmisi

EHEC terjadi melalui makanan daging yang diolah dan dihi-

dangkan secara tidak higienis; tapi dapat pula terjadi secara

person to person (kontak langsung). Patogenitas EHEC adalah

dengan memproduksi sitotoksin yang bertanggung jawab ter-

hadap terjadinya peradangan dan perdarahan yang meluas di

usus besar yang menimbulkan terjadinya haemolytic uraemic

syndrome terutama pada anak-anak.

Gejala karakteristik yang timbul ditandai dengan diare akut,

cramp, panas dan dalam waktu relatif singkat diare menjadi

berdarah. Di negara-negara berkembang kejadian diare yang

disebabkan oleh EHEC masih jarang ditemukan.

2.5. EAEC (Entero Adherent E. coli)

EAEC telah ditemukan di beberapa negara di dunia ini.

Transmisinya dapat food-borne maupun water-borne.

Patogenitas EAEC terjadi karena kuman melekat rapat-

rapat pada bagian mukosa intestinal sehingga menimbulkan

gangguan. Mekanisme terjadinya diare yang disebabkan oleh

EAEC belum jelas diketahui, tetapi diperkirakan menghasilkan

sitotoksin yang menyebabkan terjadinya diare. Beberapa strain

EAEC memiliki serotipe seperti EPEC. EAEC menyebabkan

diare berair pada anak-anak dan dapat berlanjut menjadi diare

persisten

(5)

3) Vibrio cholera 01

V. cholera 01 menyebabkan diare akut pada semua golong-

an umur. Cholera merupakan penyakit endemik di negara Asia

(termasuk Indonesia) dan Afrika. Di daerah endemik penyakit ini

ditemukan sekitar 5-10% yakni berdasarkan pada penderita yang

berobat ke rumah sakit. Cholera ini lebih sering menyerang anak

umur 2-9 tahun; tetapi di daerah bukan endemik cholera lebih

banyak menyerang golongan umur dewasa muda. Penularan

kuman dapat berlangsung secara water-borne maupun food-

borne. Penularan dengan cara kontak person to person dilaporkan

jarang terjadi.

Patogenitas V. cholera bersifat non-invasif, kuman me-

nempel dan berkembang di bagian mukosa usus halus dan meng-

hasilkan enterotoksin yang menstimulir terjadinya eksresi cairan

elektrolit tubuh sehingga timbul diare dengan dehidrasi. V.

cholera 01 mempunyai 2 biotipe yaitu El-Tor dan Klasik. Selain

itu V. cholera juga mempunyai 2 serotipe yaitu Ogawa dan Inaba.

Diare yang terjadi dapat ringan sampai berat. Pada diare

yang berat dapat terjadi dehidrasi berat dan shock, kematian

dapat terjadi dalam waktu sekitar 48 jam bila tidak segera diobati.

4) Shigella

Shigella sp paling banyak menyebabkan diare invasif pada

anak-anak dan hanya sekitar 10% menyebabkan diare akut pada

anak-anak balita. Penularan kuman paling sering terjadi secara

kontak langsung (person to person) dengan dosis infeksi yang

rendah yaitu 10

-10

organisme. Di samping itu penularan dapat

pula terjadi secara food-borne maupun water-borne.

Patogenitas Shigella bersifat invasif, yakni menyerang sel-

sel epitel usus besar (colon), menyebabkan kematian sel dan tim-

bul borok sehingga terjadi kerusakan epitel usus dan perdarahan.

Shigella juga menghasilkan sitotoksin dan neurotoksin yang

menambah patogenitas kuman. Shigdla mempunyai 4 serotipe

yaitu S. flexneri yang paling banyak ditemukan di negara-negara

berkembang, S. sonnei banyak ditemukan di negara-negara maju,

S. dysentriae menyebabkan epidemi dengan kematian yang

tinggi, S. boydii yang jarang ditemukan.

Infeksi Shigella menyebabkan diare invasif disertai dengan

gejala demam, nyeri perut dan tenesmus, feses berdarah dengan

banyak mengandung leukosit. Shigella terutama menimbulkan

serangan hebat pada bayi.

5) Salmonella

non-typhoid

Di banyak negara berkembang, diare akut yang disebabkan

oleh Salmonella tidak begitu besar. Terutama di daerah urban

diare pada anak-anak yang disebabkan oleh infeksi Salmonella

sekitar 10%. Transmisi kuman terjadi secara meat-borne, yaitu

melalui makanan yang berasal dari hewan seperti daging, unggas,

telur, susu; tetapi dapat pula terjadi secara water-borne.

Patogenitas Salmonella bersifat invasif yakni menyerang

bagian epithelium dari ileum. Salmonella menghasilkan entero-

toksin yang menyebabkan diare berair. Bila selaput lendir men-

jadi rusak, diare yang terjadidisertai darah.

Ada 2000 serotipe Salmonella dan 6-10 di antaranya di-

ketahui menimbulkan gastroenteritis. Diare yang ditimbulkan

biasanya disertai dengan gejala-gejala mual, demam dan nyeri

perut. Di samping menyebabkan diare berair, Salmonella juga

menyebabkan mencret (exudative diarrhoea) yang ditandai oleh

hadirnya leukosit di dalam feses. Di beberapa negara telah di-

temukan strain Salmonella yang resisten terhadap ampisilin,

khloramfenikol, dan sulfametoxazol-trimetoprim.

6) Campylobacter

jejuni

Di berbagai negara, Campylobacter jejuni menyebabkan

5-15% diare pada bayi. Di negara-negara berkembang puncak

insiden terutama adalah pada usia di bawah satu tahun (batuta).

Transmisi kuman dapat berlangsung secara food-borne, dapat

pula terjadi secara person to person (kontak langsung).

Patogenitas Campylobacter dengan invasi pada bagian

ileum dan usus besar dengan menghasilkan 2 jenis toksin yaitu

sitotoksin dan heat-labile toxin. Diane yang ditimbulkan biasa-

nya seperti disentri dengan feses berdarah dan berlendir yang

muncul sesudah diare berlangsung selama sehari atau beberapa

hari. Muntah biasanya tidak ada dan gejala demam selalu dengan

temperatur yang rendah. Diare berair yang ditimbulkan oleh

infeksi Campylobacter kasusnya kecil.

7) Giardia

lamblia

Distribusi G. lamblia meliputi berbagai negara di dunia. Pre-

valensi infeksi G. lamblia pada anak muda di beberapa negara

mencapai 100%. Anak-anak umur 15 tahun (balita) adalah yang

paling umum terinfeksi G. lamblia. Transmisinya dapat ber-

langsung secara food-borne ataupun water-borne, serta dapat

pula terjadi secara oro fecal. Infeksi G. lamblia terjadi pada usus

besar, tetapi mekanisme patologinya belum jelas diketahui; pada

beberapa kassus terlihat terjadi kerusakan pada bagian epitel

usus halus. G. lamblia dapat menyebabkan diare akut atau diare

persisten; kadang-kadang menyebabkan malabrospsi dengan

feses berlemak, sakit perut dan kembung

(5)

Infeksi G. lamblia kebanyakan asimtomatik sehingga men-

imbulkan kesulitan untuk mendeteksi kapan G. lamblia menye-

babkan diare.

8) Entamuba

histolytica

Distribusi E. histolytica meliputi berbagai negara di dunia.

Prevalensi infeksi E. histolytica sangat bervariasi. Penyakit lebih

banyak terjadi pada usia dewasa, penderita laki-laki lebih banyak

ditemukan.

Patogenitas E. histolytica adalah menyerang bagian mukosa

dari usus besar yang menyebabkan kerusakan intestinal sehingga

menimbulkan rangsangan neurohumoral yang menyebabkan

pengeluaran sekret dan timbul diare. Kira-kira 90% infeksi E.

histolytica adalah asimtomatik, jarang terjadi pada anak kecil

atau bayi, tetapi biasanya menyerang anak yang sudah besar dan

dewasa muda.

Diare yang ditimbulkan umumnya adalah diare persisten

dengan tinja berdarah. Pada beberapa kasus, E. histolytica dapat

bersarang di hati dan menyebabkan abses hati.

9) Cryptosporidium

Di negara-negara berkembang kasus Cryptosporidia pada

anak-anak dengan diare adalah berkisar antara 515%. Trans-

misi Cryptosporidia melalui fekal-oral. Patogenitas Cryptospo-

ridium adalah menempel pada permukaan mikrovili dinding usus

dan menyebabkan malabropsi akibat kerusakan bagian mukosa.

Karakteristik infeksi Cryptosporidium adalah diare akut/diare

berair terutama pada pasien dengan daya tahan tubuh yang lemah

atau menurun.

KEPUSTAKAAN

1. Sunoto. Peran setts Perguruan Tinggi dalam Meningkatkan Kualitas Hidup

Anak melalui Program Pemberantasan Penyakit Diare. Pidato Pengukuhan

Guru Besar Tetap dalam Tim Kesehatan Anak pada FKUI di Jakarta, 9-11-

1991.

2. Suharyono, Koiman I. Penelitian penyebab mikrobiologi (Rotavirus dan

Enterobacteria) penyakit diare akut di klinik (19741982). Proc Pertemuan

llmiah Penelitian Penyakit Diare di Indonesia, Jakarta, 2123 Oktober

1983. Hal. 199-211.

3. Simanjuntak CH, Hasibuan MA, Siregar LO, Koiman I. Etiologi

Mikrobiologi Penyakit Diare Akut. Bull Penelit Kes 1983; XI (2): 1-9.

4. WHO. CDD/Ser 80.2. 1990. A Manual for the Treatment of Diarrhoea for

Use by Physicians and Other Senior Health Workers. 1990. p. 30-32.

5. WHO. Persistent Diarrhoea in Children in Developing Countries: Memo-

randum From a W HO Meeting. Bull World Health Organization. WHO

1988; 66(6): 709-17.

Great men expand with opportunity, small men swell