Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Pneumotoraks Ventil

Bambang Kisworo

Kepala Puskesmas Laclubar, Kabupaten Manatuto, Titnor Timur

PENDAHULUAN

Pneumotoraks adalah terdapatnya udara bebas di dalam

rongga pleura, yaitu rongga di antara pleura parietalis dan vise-

ralis. Dalam keadaan normal, rongga ini tidak terisi udara dan

memiliki tekanan negatif sebesar - 11 sampai - 12 cm air pada

waktu inspirasi dan - 4 sampai - 8 cm air pada saat ekspirasi

(1,2)

Pada penumotoraks, oleh karena terdapat udara bebas, maka

tekanan di dalam rongga pleura meningkat menjadi lebih positif

dan tekanan normal dan bahkan dapat melebihi tekanan at-

mosfir

(2,3)

. Akibat peningkatan tekanan di dalam rongga pleura,

jaringan paru akan mengempis yang derajatnya tergantung

pada besar kenaikan tekanan, pengembangan jaringan paru sisi

yang sehat terganggu, dan mediastinum dengan semua isinya

terdorong ke arah sisi sehat dengan segala akibatnya

(1)

Pneumotoraks, terutama penumotoraks ventil, merupakan

suatu kegawatan medik yang membutuhkan pengenalan dini dan

penanganan secepatnya. Pada pneumotoraks ventil, fistel yang

terbentuk di antara rongga pleura dan bronkus bersifat seperti

katup sehingga udara yang masuk ke dalam rongga pleura pada

waktu inspirasi tidak dapat keluar pada saat ekspirasi. Tekanan

di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi, sehingga

dapat mengakibatkan kegagalan fungsi kardiopulmonal akut,

yang pada gilirannya dapat menyebabkan kematian pende-

rita

(2,4)

. Meskipun cara penanganan kegawatan medik ini se-

derhana, banyak nyawa penderita dapat diselamatkan, bila

dilakukan secepatnya

(5)

Dalam tulisan ini akan dibahas masalah diagnosis dan

penanganan penumotoraks ventil.

PENGGOLONGAN PNEUMOTORAKS

Pneumotoraks dapat dikelompokkan berdasarkan atas lokasi,

kejadian, derajat pengempisan paru yang terkena dan jenis fistel

yang terjadi. Menurut lokasi, pneumotoraks dibedakan dalam

pnemotoraks parietalis, mediastinalis dan basalis. Berdasarkan

kejadiannya, pneumotoraks digolongkan ke dalam pneumo-

toraks spontan, artifisial dan traumatika. Sesuai dengan derajat

pengempisan jaringan paru, pneumotoraks dapat dibagi atas

pneumotoraks totalis dan parsialis. Sementara menuju jenis

fistel yang terbentuk, pneumotoraks dikelompokkan menjadi

pneumotoraks terbuka, tertutup dan ventil

(1,3,4)

Penggolongan yang banyak berkaitan dengan manifestasi

klinik dan penanganan adalah menurut jenis fistel yang ada.

Pada kasus pneumotoraks terbuka, udara bebas keluar masuk

rongga pleura karena terdapat hubungan langsung yang terbuka

antara bronkus atau udara luar dengan rongga pleura; tekanan di

dalam rongga pleura sama dengan tekanan atmosfir. Pada pneu-

motoraks tertutup sudah tidak terdapat aliran udara antara rongga

pleura dengan bronkus atau dunia luar karena fistel sudah ter-

tutup; tekanan rongga pleura dapat sama, lebih tinggi atau lebih

rendah dan tekanan atmosfir. Sedangkan pada pneumotoraks

ventil, udara dan bronkus atau dunia luar dapat masuk ke dalam

rongga pleura pada saat inspirasi tetapi tidak dapat keluar pada

waktu ekspirasi karena terdapat fistel yang bersifat sebagai

katup. Makin lama volume dan tekanan udara di dalam rongga

pleura makin tinggi akibat penumpukan udara di dalam rongga

pleura

(1,2,3,)

. Jenis fistel dapat berubah dan waktu ke waktu;

pneumotoraks terbuka dapat secara mendadak berubah menjadi

pneumotoraks tertutup atau bahkan pneurnotoraks ventil, de-

mikian sebaliknya(3,4).

PENYEBAB DAN KEKERAPAN PNEUMOTORAKS

Pneumotoraks dapat terjadi tanpa diketahui dengan jelas

faktor penyebabnya (pneumotoraks spontan idiopatik). Bebe-

rapa penyakit yang dapat menyebabkan pneumotoraks adalah

Cermin Dunia Kedokteran No. 101, 1995

tuberkulosis paru, pneumonia, abses paru, infark paru, keganas-

an, asma, dan penyakit paru obstruktif menahun. Bentuk ini

dikenal sebagai pneumotoraks spontan simtomatik. Pneumo-

toraks adakalanya dibuat secara sengaja untuk tujuan diagnostik

dan terapetik

(1)

. Adapun pneumotoraks traumatik terjadi akibat

trauma tembus atau tidak tembus, dan seringkali bersifat iatro-

genik akibat tindakan medik tertentu, seperti trakeostomi, intu-

basi endotrakea, kateterisasi vena sentralis, atau biopsi paru

(1,2,4)

Insiden pneumotoraks diperkirakan sebesar 9 per 100.000

orang per tahun. Jenis yang paling banyak ditemukan adalah

pneumotoraks spontan, terutama dijumpai pada penderita laki-

laki dengan badan kurus dan tinggi, berumur 20-40 tahun.

Perbandingan antara laki-laki dan perempuan sebesar 5: 1, dan

lebih banyak terdapat pada hemitoraks kanan, sementara pneu-

motoraks bilateral sebanyak 2 % dan semua pneumotoraks

spontan. Adapun insiden pneumotoraks ventil diperkirakan

sebesar 3-5% dari selurub kasus pneumotoraks spontan

(3,4)

DIAGNOSIS

Gejala Klinik

Keluhan utama yang diungkapkan penderita adalah nyeri

dada disertai sesak nafas yang timbul secara iriendadak. Batuk

acapkali juga ditemukan. Rasa nyeri bersifat menusuk di daerah

hemitoraks yang terserang dan bertambah berat pada saat ber-

nafas, batuk dan bergerak. Nyeri dapat menjalar ke arah bahu,

hipokondrium atau tengkuk. Rasa nyeri ini disebabkan oleh

perdarahan yang terjadi akibat robekan pteura viseralis dan

darah menimbulkan iritasi pada pleura viseralis

(1,5,6)

Sesak nafas makin lama makin hebat akibat pengempisan

paru yang terkena dan gangguan pengembangan paru yang sehat.

Penderita dapat mengalami kegagalan pernafasan akut, terutama

bila penyakit yang mendasari timbulnya pneumotoraks ventil

adalah asma atau penyakit paru obstruktif menahun. Batuk pada

umumnya tidak produktif, terutama padapneumotoraks spontan

idiopatik. Keluhan lain yang dapat dijumpai tergantung pada

kelainan yang mendasari timbulnya pneumotoraks ventil

(1,3,4)

Tanda Klinik

Penderita dapat mengalami kegelisahan, berkeringat dingin,

sianosis, dan syok. Dapat ditemukan hipotensi, nadi lebih dari

140 kali per menit, akral dingin, serta pelebaran pembuluh

darah vena leher dan dada. Tekanan dalam rongga pleura yang

tinggi dan pendorongan mediastinum beserta isinya ke arah sisi

yang sehat akan mengganggu aliran balik darah vena ke dalam

jantung, sehingga curah jantung menurun dan menyebabkan

syok kardial. Perlu diingat bahwa syok juga dapat disebabkan

oleh perdarahan masif di dalam rongga pleura

(2,3,5)

Pada inspeksi tampak hemitoraks yang terkena cembung

dengan ruang sela iga yang melebar dan tertinggal pada

pernafasan, iktus kordis bergeser ke sisi yang sehat dan trakea

juga terdorong ke sisi yang sehat. Pada palpasi didapatkan

fremitus suara melemah, iktus kordis dan trakea bergeser ke

sisi yang sehat. Perkusi di daerah paru yang terserang

terdengar hipersonor dan diafragma terdorong ke bawah. Batas-

batas jantung bergeser ke sisi yang sehat. Suara natas pada

auskultasi melemah sampai menghilang pada bagian paru

yang terkena

(1,4,5)

Gambaran Radiologik

Terlihat gambaran yang khas; bagian yang berisi udara akan

tampak hiperlusen (lebih gelap) tanpa corakan jaringan paru.

Jaringan paru yang menguncup terlihat di daerah hilus dengan

garis batas yang sangat harus. Juga terlihat mediastinum

beserta isinya terdorong ke sisi yang sehat. Apabila disertai

darah atau cairan, maka akan tampak garis batas mendatar yang

merupakan batas antara udara dan cairan

(3,4,5)

Penanganan

Setelah diagnosis pneumotoraks ventil ditegakkan, maka

harus segera dilakukan tindakan `kontra-ventil" untuk menye-

lamatkan nyawa penderita. Sebuah jarum atau Abbocath ber-

ukuran besar harus segera ditusukkan ke dalam rongga pleura

pada ruang sela iga ke dua linea mideo-klavikularis untuk

mengeluarkan udara dan dalam rongga pleura. Apabila ragu-

ragu terhadap kebenaran diagnosis, jarum dapat dihubungkan

dengan semprit. Jika memang benar, maka penghisap (piston

semprit) akan terdorong atau udara di dalam rongga pleura akan

mudah dihisap

(3,5)

. Bahaya tertusuknya paru tidak perlu dihirau-

kan, karena tidak berarti dibandingkan dengan hasil yang di-

peroleh melalui tindakan tersebut pada pneumotoraks ventil

(3)

Pada pangkal jarum selanjutnya dapat diikatkan kondom yang

bagian ujungnya telah diinsisi berbentuk seperti huruf V sebagai

klep kontra-ventil sederhana

(1)

. Dengan tindakan kontra-ventil,

pneumotoraks ventil diubah menjadi pneumotoraks terbuka

(3)

Pangkal jarum juga dapat dihubungkan dengan selang infus

dan bagian ujung selang lainnya dimasukkan ke dalam botol

berisi air kira-kira 2 cm di bawah permukaan air, sehingga

menjadi sebuah Water Sealed Drainage (WSD) mini

(1,5)

. Jika

WSD dapat berfungsi dengan baik, maka akan terlihat

keluarnya gelembung-gelembung udara ke permukaan air.

Selanjutnya penderita dapat segera dikirim ke rumah sakit agar

mendapatkan penanganan yang lebih baik serta pemeriksaan

lebih lengkap untuk menemukan kemungkinan penyakit yang

mendasari timbulnya pneumotoraks. Semua penderita

kegawatan medik ini harus dirawat di rumah sakit

Di rumah sakit selanjutnya dilakukan pemasangan WSD,

dengan sistem satu, dua atau tiga botol Pada sistem satu botol,

ujung selang dan rongga pleura dimasukkan ke dalam botol

yang berisi air. Jika ujung selang tidak berada di dalam air,

udara dari luar dapat masuk ke dalam rongga pleura. Pada WSD

sistem dua botol terdapat satu botol tambahan untuk mengum-

pulkan cairan yang tidak mempengaruhi botol dengan selang

yang terdapat di bawah permukaan air. Sementara pada sistem

tiga botol terdapat botol kontrol penghisap yang tekanannya

dapat diatur sesuai dengan tekanan rongga pleura yang diingin-

kan

(7)

. Keberhasilan penanganan pneumotoraks dengan WSD

dipengaruhi oleh pemeliharaan WSD; ujung selang tidak jarang

tergantung di atas permukaan air, sehingga udara dan luar

justru mengalir masuk ke dalam rongga pleura

(3)

Selang WSD dapat dimasukkan ke dalam rongga pleura

Cermin Dunia Kedokteran No. 101, 1995 19

Karena tetrasiklin dapat menimbulkan rasa sakit yang hebat,

maka pemberian bahan ini sebaiknya didahului dengan pem-

berian analgesik

(1,4,5)

melalui ruang sela iga ke 2 linea mid-klavikularis atau ruang

sela iga ke 7, 8 atau 9 linea aksilaris media. Setelah daerah

penusukan yang terpilih dibersihkan, selanjutnya dilakukan

anestesi lokal dengan lidokain 1%. Untuk mendapatkan efek

anestesi lokal yang memadai biasanya diperlukan waktu sekitar

510 menit. Insisi kulit dilakukan secara transversal selebar

kurang lebih 2 cm sampai subkutis dan kemudian dibuka secara

tumpul dengan kiem sampai mendapatkan pleura parietalis.

Pleura ditembus dengan gunting tajam yang ujungnya

melengkung sampai terdengar suara aliran udara (tanda pleura

parietalis telah terbuka). Selang dimasukkan ke dalam trokar

dan kemudian dimasukkan bersama-sama melalui lubang pada

kulit ke dalam rongga pleura. Apabila dipakai selang tanpa

trokar, maka ujung selang dijepit dengan klem tumpul untuk

mempermudah masuk nya selang ke dalam rongga pleura. Jika

posisi selang sudah benar, kulit di sekitar selang dijahit dengan

jahitan sarung guling dan sisa benang dililitkan pada selang

(7,8)

Torakotomi adalah operasi pembukaan rongga toraks ke-

mudian dilanjutkan dengan penjahitan fistel pada pleura. Operasi

ini diindikasikan pada kasus pneumotoraks kronik, pneumo-

toraks yang berulang 3 kali atau lebih, pneumotoraks bilateral,

serta jika pemasangan WSD mengalami kegagalan (paru tidak

mengembang atau terjadi kebocoran udara yang menetap

(1,4)

PROGNOSIS

Prognosis pneumotoraks ventil dipengaruhi oleh kecepatan

penanganan dan kelainan yang mendasari timbulnya pneumo-

toraks. Hampir semua penderita dapat diselamatkan jika pe-

nanganan dapat dilakukan secara dini

(1,3)

. Sekitar separuh kasus

pneumotoraks spontan akan mengalami kekambuhan. Tidak

ditemukan komplikasi jangka panjang setelah tindakan pe-

nanganan yang berhasil

(4)

Apabila setelah pemasangan WSD paru tidak dapat

mengembang dengan baik, maka dapat dilakukan penghisapan

secara berkala atau terus menerus. Tekanan yang biasanya

digunakan berkisar antara -12 sampai -20 cm air

(1,5)

PENUTUP

Pneumotoraks ventil merupakan suatu kegawatan medik

sehingga perlu diketahui dan diatasi secara dini. Dengan pe-

nanganan yang tampaknya sederhana, yaitu tindakan kontra-

ventil, banyak nyawa penderita kegawatan ini dapat diselamat-

kan.

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pemasangan

WSD adalah empiema, laserasi paru, perforasi diafragma,

selang masuk ke dalam subkutan, perdarahan akibat ruptur

arteri interkostalis dan edema paru akibat pengembangan paru

yang mengempis secara mendadak

(3,7,8)

KEPUSTAKAAN

Pencabutan WSD

1. Koentjahja, Abiyoso, Agung S, Muktyati S. Pneumotoraks dan Penatalak-

sanaannya. Kumpulan Makalah Simposium Dokter Umum Gawat Darurat

Paru, Surakarta, 3 Juli 1993; 3945.

Setelah paru mengembang, yang ditandai terdengarnya

kembali suara nafas dan dipastikan dengan foto toraks, maka

selang WSD diklem selama 13 hari. Pengembangan paru

secara sempurna selain dapat dilihat pada foto toraks biasanya

dapat diperkirakan jika sudah tidak terdapat undulasi lagi pada

selang WSD. Apabila setelah diklem selama 13 hari paru tetap

mengembang, maka WSD dapat dicabut. Pencabutan selang

WSD dilakukan dalam keadaan ekspirasi maksimal

(3,5)

2. Suwento R, Fachruddin D. Emfisema Mediastinum dan Pneumotoraks

Pasca Trakeostomi. ORLI 1991; XXII (4): 10312.

3. PDPI Cabang Jakarta. Pneumotoraks. Kumpulan Makalah Seminar

Penanggulangan Keadaan Darurat pada Paru dan Saluran Pernafasan,

Surakarta, 8 November 1986; 115.

4. StafferJL. Spontaneous Pneumothorax. In: SchroederAS. et al (ed).

Current Medical Diagnosis and Treatment. Connecticut, USA: Appleton &

Lange 1989; 1899 1.

5. Suryatenggara W. Pneumotoraks. Dalam: Yunus, F. dkk (ed). Pulnionologi

Klinik. PB FKUI, 1992; 185187.

Pleurodesis dan Torakotomi

Pleurodesis adalah tindakan melekatkan pleura panietalis

dengan pleura viseralis untuk mencegah kekambuhan pneumo-

toraks. Tindakan ini dilakukan dengan memasukkan bahan

kimia tertentu, seperti glukosa 40% sebanyak 20 ml atau tetra-

siklin HCI 500 mg dilarutkan dalam 2550 ml garam faal.

6. Tjandrasusilo H. Nyeri Dada. Kumpulan Makalah Simposium Dokter

Umum Gawat Danirat Paru, Surakarta, 3 Juli 1993; 2 126.

7. Syafiuddin T. Pemasangan Selang Toraks. Majalah Dokter Keluarga,

1992; 11(1): 6770.

8. Lubis HNU. Penatalaksanaan Efusi Pleura pada Anak. Majalah

Kedokteran Indonesia, 1991; 14(10): 62226.

Paradise is always where love dwe1ls

Cermin Dunia Kedokteran No. 101, 1995