Cermin Dunia Kedokteran

TEKNIK

Petunjuk Praktis Trakeotomi

Sardjono Soedjak

Laboratorium/SMF. THT. Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo, Surabaya

ABSTRAK

Dipandang dari sudut pendidikan dan dibandingkan dari sudut kesulitannya

maupun kedaruratan maka trakeotomi dapat dibagi atas 4 macam :

1. Trakeotomi biasa (tidak sulit, tidak darurat)

2. Trakeotomi sulit (tetapi tidak darurat)

3. Trakeotomi darurat (tetapi tidak sulit)

4. Trakeotomi sulit dan darurat.

Akan diberikan petunjuk praktis bagaimana mengatasi kesulitan dan kedaruratan

trakeotomi ini. Diberikan pula pitfalls bahaya-bahaya ketika melakukan trakeotomi,

bagaimana mencegahnya dan menanganinya.

Kata kunci : trakeotomi, kesulitan, kedaruratan, "pitfalls"/bahaya-bahaya.

PENDAHULUAN

Untuk para dokter yang baru pertama kali melakukan

trakeotomi diperlukan penderita yang belum sesak dan yang

secara teknis tidak sulit dalam mencari trakea. Untuk trakeo-

tomi berikutnya secara bertahap pada penderita yang makin

sulit atau dalam keadaan darurat. Makalah ini berisi petunjuk

bagaimana melakukan trakeotomi yang sulit dan darurat

(penderita sesak).

TRAKEOTOMI

Umumnya trakeotomi hanya dibagi atas elektif (di-

rencanakan) dan darurat. Tetapi dipandang dari segi pendidik-

an, dari kesulitan dan kedaruratan, trakeotomi dapat dibagi atas

4 macam.

A. Pembagian trakeotomi

Pembagian trakeotomi dipandang dari kesulitan dan

kedaruratannya adalah sebagai berikut. (Tabel 1)

Tabel 1. Jenis trakeotomi

Jenis trakeotomi

Gejala

sesak

Sianosis

Trakea sulit

teraba

Kepala sulit

ekstensi

Dibacakan di Konas XII Semarang, Oktober 1999.

1. Biasa

2. Sulit

3. Darurat

4. Darurat dan sulit

1. Trakeotomi biasa

Trakeotomi pada penderita yang tidak sesak dan trakea

mudah dicari, indikasinya :

a) Tumor laring yang belum lanjut (belum sesak), persiapan

biopsi.

b) Tumor pangkal lidah/tonsil, persiapan radiasi atau operasi

(untuk anestesi).

2. Trakeotomi sulit

Di sini trakea sulit teraba, dapat terjadi karena :

a) Trakea letaknya "dalam", sulit dicapai; hal ini karena ada

tumor koli.

b) Kepala sulit ekstensi karena adanya tumor koli.

Cermin Dunia Kedokteran No. 128, 2000

c) Ada jaringan kelenjar tiroid besar di atasnya.

d) Ada pembuluh vena besar karena bendungan disebabkan

oleh tumor koli.

e) Lubang operasi tidak konsisten di garis tengah, karena

asisten memegang haak (pengait) tidak di garis tengah secara

konsisten.

f) Insisi terlalu pendek, lapangan operasi sempit sehingga

sulit meraba trakea.

g) Trakea terdorong ke lateral karena terdesak oleh tumor

koli.

h) Trakea tak teraba karena ada sikatrik bekas trakeotomi

dahulu.

3. Trakeotomi darurat

Darurat karena penderita sesak bahkan mungkin sudah

sianosis; sesak karena lumen sudah menutup jalan napas lebih

dari 90%.

4. Trakeotomi darurat dan sulit

Kombinasi ini bisa terjadi yang sangat membahayakan

jiwa penderita.

B. Indikasi trakeotomi

Dari kepustakaan biasanya ada sederet penyakit sebagai

indikasi, tetapi dipandang dari sudut masalah (problem orient-

ed) sebetulnya dapat dikelompokkan menjadi 4 hal penyebab

obstruksi jalan napas :

1) Tertutupnya jalan napas oleh tumor/parese korda vokalis

abduktor.

2) Saat ini belum obstruksi/sesak tetapi kelak bisa tertutup

kalau : a) Tumor edem karena diradiasi (tumor korda vokalis/

tosil/pangkal lidah; b) ada perdarahan akibat biopsi.

3) Perlu untuk anestesi karena melalui jalan biasa intubasi

sulit (tumor pangkal lidah/tumor tonsil).

Sebagai tambahan indikasi :

Trakeotomi untuk pengambilan benda asing trakea-

bronkus bila tidak punya bronkoskop.

Ketika batuk, benda asing naik ke stoma, bisa dibatukkan

keluar melalui stoma trakeotomi atau tinggal diambil dengan

pinset kalau benda asing masih berada di stoma.

Contoh kasus :

Setelah penderita diperiksa dengan laringoskopi direkta,

tampak tumor laring yang menutup 80% lumen sehingga perlu

biopsi. Masalahnya : Apakah trakeotomi dahulu baru biopsi,

atau biopsi saja terlebih dahulu, baru trakeotomi tunggu kalau

sesak ?

Ada yang berpendapat : lebih baik trakeotomi elektif dari pada

trakeotomi darurat yang berhasil

(1,2)

. Putney

(3)

menganjurkan

untuk tidak menunda trakeotomi pada keadaan yang akan

menjadi darurat, sebab pada trakeotomi darurat ada kemung-

kinan penderita meninggal dunia. Dalam keadaan darurat lebih

banyak terjadi komplikasi walaupun oleh dokter yang sudah

terlatih

(4)

. Keuntungan lainnya : sebelum sesak dapat dipakai

untuk belajar trakeotomi pertama kali oleh PPDS I. Bila

diduga sebentar lagi akan sesak (kalau lumen tertutup lebih

dari 90%

(5)

, lebih baik ditrakeotomi saja. Seperti Moser's

dictum : "The time to do tracheostomy is when you first think

about it"

(6)

Bila akan dilakukan biopsi, padahal lumen laring sudah

tertutup lebih dari 80% (tetapi belum sesak), dilakukan

trakeotomi saja, sebab bila setelah biopsi terjadi perdarahan,

penderita tidak dapat membatukkan darahnya keluar. Pada

tumor laring tidak terjadi proses batuk yang efektif karena

korda vokalis tidak dapat dirapatkan di garis tengah (syarat

untuk batuk efektif); yang dapat terlihat saat trakeotomi,

tampak banyak sekret yang keluar dari stoma trakea.

C. Bagaimana mengatasi trakeotomi sulit

Kesulitan Mengatasinya

1. Sulit mencari trakea

Betulkan posisi kepala, agar trakea teraba

ekstensi kepala maksimal di art oksipito-

atlanto, punggung diganjal bantal.

Gambar 1. Posisi kepala ketika trakeotomi, mengekspose trakea secara

maksimal dengan eksistensi di art atlanto-okipito dan punggung diganjal

bantal.

Kalau letak trakea "dalam"

karena ada tumor koli

2. Kepala sulit ekstensi

karena tumor koli, atau

kalau telentang sesak

3. Ada jaringan tiroid di

alas trakea

4. Ada vena membesar

(karena bendungan)

5. Perdarahan karena insisi

6. Cara memegang "haak"

tidak konsisten sehingga

lubang operasi tidak di-

tengah (Haak = pengait)

Kalau "haak" dilepas,

lubang operasi tertutup,

lubang operasi hilang

- Insisi dari krikoid, sebab ini yang menonjol.

Di bawah krikoid ini trakea ring pertama, baru

dicari ring di bawahnya

(2)

- Posisi setengah duduk, baru kepala ekstensi

Usahakan sedapat mungkin ekstensi, sebab

kalau kepala tidak ekstensi sulit mencapai tra-

kea. Kalau terpaksa, insisi paas ring 1-2, kar-

na makin tinggi trakeotomi makin ideal untuk

laringektomi dalam membuat stoma

(8,9,10)

- Singkirkan ke atas (cranial) atau ke bawah

(caudal). Kalau tidak bisa, lepaskan dari

dasarnya dengan klem bengkok, lalu di klem

(di kanan dan kirinya), dipotong, dan dijahit.

Di bawah kelenjar tiroid ini biasanya sudah

tampak trakea.

- Sisihkan, kalau perlu diklem, dijahit dan

dipotong.

- Lakukan "insisi" dengan cara "tumpul" ialah

dengan gunting yang dibuka; setelah jaringan

diangkat sedikit dengan pinset anatomi,

dilubangi dan dilebarkan dengan gunting

(12,13)

; perdarahan yang ada dapat di klem jahit atau

kauter.

- Setiap kali "membuka" irisan secara tumpul,

diperiksa (dengan melepas haak) apakah

masih ada di garis tengah.

- Kalau berubah, tempat "insisi" dibetulkan

(diulangi agar tetap digaris tengah)

Gambar 2. Irisan secara tumpul pada setiap lapis harus tetap digaris

tengah agar kalau pengait ("haak") dilepas, lubang operasi tidak

"hilang".

Cermin Dunia Kedokteran No. 128, 2000 19

Tempat irisan tak

konsisten: haak dilepas,

lubang "hilang"

7. Insisi terlalu sempit,

makin ke bawah akan

semakin sempit.

8. Trakea terdorong ke

lateral, oleh tumor koli.

9. Trakea sulit teraba

karena ada sikatrik

(trakeotomi lama)

- Tempat irisan konsisten di garis tengah

Kalau "haak" dilepas, lubang operasi masih

ada.

- Insisi 4 cm, (1-1 1/2 inch) nanti gampang

dijahit

(14,15,17)

- Bila mungkin sebelum operasi dibuat foto

soft tissue PA. Pedoman : insisi dari krikoid,

sebab ini yang teraba, baru menuju ke bawah

sesuai dengan terdesaknya trakea oleh tumor

koli.

- Memakai "haak" yang panjang, sebab trakea

mungkin "dalam".

- Diperiksa dengan jarum

(17)

diisi air, kalau

keluar udara berarti di bawahnya, ada trakea

Sikatrik ditembus saja (dengan insisi), sebab

di bawah sikatrik itu terletak trakea.

D. Bagaimana mengatasi trakeotomi darurat

Darurat ialah penderita dalam keadaan sesak, mungkin

sianosis. Mungkin terjadi Jackson grade 3 atau 4.

Tindakan pertama : pemberian oksigen yang efektif. Pen-

derita gelisah karena hipoksi, jadi jangan diberi sedatif, sebab

penderita harus secara aktif mengambil napas. Beri oksigen

supaya hipoksinya berkurang, sebab dalam keadaan hipoksi

berat dapat terjadi cardiac arrest

(18)

Bagaimana pemberian oksigen yang efektif ?

(18)

1) Pasang "nasal prong", penderita biar duduk dulu yang

enak untuk dirinya. Cara ini menaikkan kadar oksigen napas

30%. Dilakukan selama 5-10 menit.

2) Kemudian dipasang masker transparans untuk pemberian

oksigen yang lebih baik aliran oksigen 6-8 lpm. Kadar oksigen

napas menjadi 60%. Dilakukan 10 menit.

3) Baru dipasang masker sirkuit anestesi dengan high flow

oksigen. : 10 lpm. dengan cara ini kadar oksigen napas men-

jadi 100%. Setelah ini penderita akan tenang, dapat dilakukan

trakeotomi secara anaestesi lokal. Jadi prinsip trakeotomi bu-

kan tergesa-gesa mengiris dengan pisau, sebab dalam keadaan

hipoksi berat, pada penderita yang "melawan" tindakan, dapat

terjadi cardiac arrest.

Dalam keadaan sesak penderita menarik napas kuat-kuat,

yang justru akan membuat lebih sesak

(19)

. Penderita diminta

menarik napas perlahan-lahan saja, toh sudah diberi oksigen.

Setelah diberikan oksigen, penderita tenang, dapat ditidurkan

dengan posisi yang ideal, trakeotomi dapat dikerjakan.

E. Bagaimana kalau penderita sudah sianosis

Dalam keadaan sianosis, kematian dapat cepat terjadi

kalau tidak ditangani dengan serius. Sambil diberikan oksigen,

dalam keadaan sangat darurat dapat dikerjakan :

1. Krikotiroidotomi

Dibuat irisan di kulit secara horizontal terlebih dahulu di

antara krikoid dan tiroid, baru trocar mudah dimasukkan

(2,4)

Trocar akan sulit dimasukkan secara langsung sebab kulitnya

"tebal". Setelah diinsisi dapat dilebarkan dengan klem arteri

untuk memasukkan trocar atau kanule kecil

(12)

. Krikotiroido-

tomi ini hanya tindakan sementara, untuk memasukkan oksi-

gen, harus dilanjutkan dengan trakeotomi seperti biasanya.

2. Bronkoskopi

Dapat dilakukan pada midline paralisis.

Bronkoskopi merupakan tindakan yang sulit pada tumor

laring yang baru sesak kalau lumen sudah tertutup 90%. Jadi

sulit diterobos dengan bronkoskop yang kecilpun; keadaan ini

bisa terjadi sebab tumor tumbuh perlahan-lahan; dan penderita

beradaptasi dengan bernapas secara perlahan-lahan, sehingga

tidak sesak.

3. Insisi trakeotomi darurat secara Jackson

(16)

Trakea dipegang dengan jari telunjuk dan ibu jari tangan

kiri supaya lebih menonjol, kemudian dilakukan satu irisan

langsung dalam, sampai trakea. Perdarahan diharapkan tidak

ada. Kalau ada perdarahan biarkan saja, yang paling penting

segera mencapai trakea untuk memasukkan kanule

(12)

F. Bahaya-bahaya dalam trakeotomi (Pitfalls in

tracheotomy)

Dalam tindakan trakeotomi juga ada "pitfalls"="lubang

perangkap"/bahaya-bahaya yang perlu dihindari.

Bahaya Pencegahan-penanganan

1. Perdarahan

Di garis median tak ada arteri besar

(5)

jadi usahakan

operasi tetap di garis median

Lubang operasi dibuka secara tumpul dengan me-

makai gunting yang dibuka setelah jaringan dijepit

dengan klem anatomis dan dilubangi dengan

gunting

(11)

Pembuluh darah vena yang membesar karena ben-

dung an tumor koli dapat dihindari dengan "haak"

=pengait.

Perdarahan kecil yang ada segera dihentikan dengan

klem jahit (kalau ada waktu)

Arah gunting tegak lurus, tidak boleh ujungnya

masuk : bahaya perdarahan. tidak boleh ke arah la-

teral, sebab bisa menyebabkan pneumothorax

2. Pneumothorax

Terjadi kalau lapangan overasi ke lateral kopula

paru tertusuk, terjadi penumothorax

Operasi tetap dijaga di garis tengah.

3. Esofagus teriris

Ketika mengiris trakea dengan pisau

4. Emfisema

Tetjadi kalau luka operasi terlalu besar ketika ins-

pirasi, udara masuk : emfisem. Stroma besar boleh

saja biar mudah mencari trakea, tetapi kelak harus

dijahit

(7,14)

. Jahitan jangan terlalu ketat

(13)

Emfisema juga tejadi kalau memegang "haak"/

(pengait) dengan diangkat, sehingga, udara terhisap

masuk ke dalam jaringan, apalagi kalau penderita

sangat sesak

(20)

Emfisema juga dapat terjadi kalau kanule terIalu

kecil, udara masuk di sekitarnya.

5. Cardiac arrest

Tetjadi kalau hipoksi yang lama dan penderita

meronta-ronta, adrenalin meningkat

(11)

. Usahakan

mengurangi hipoksi tersebut, monitor keadaan

jantungnya, kalau tetjadi bradikardi dapat terdengar

dari suaranya

6. Stenosis trakea

Terjadi kalau trakeotomi tinggi (ring 1-2); sebaiknya

ring 2-3 atau 3-4

(13,15)

7. Paradoxal apnea:

karena pusat per-

napasan terbiasa

dengan hipoksi

kalau mendapat

oksigen banyak

malah apnea.

Dihindari dengan oksigenasi pratrakeotomi

Bila kanule sudah terpasang, pemberian oksigen

harus bertahap.

Cermin Dunia Kedokteran No. 128, 2000

RINGKASAN

Symposium on Otolaryngologic and Head and Neck Emergencies in The

Otolaryngologic Clinics of North America, WB Saunders Co 1979; pp

351-73.

Telah disajikan pembagian trakeotomi dipandang dari segi

pendidikan, yang mengutamakan keadaan penderita yang sulit

dan darurat.

Tucker JA. Obstruction of the major pediatric airway-in Symposium on

Otolaryngology and Head and Neck Emergencies. Otolaryngologic

Clinics of North America WB Saunders Co 1979; pp 329-31.

Telah diberikan pula petunjuk bagaimana mengatasi

kesulitan tersebut : kesulitan dalam mencari trakea, dan dalam

keadaan darurat kalau penderita sesak dan sianosis. Diberikan

pula pitfalls = bahaya-bahaya ketika melakukan trakeotomi.

Semua ini dalam upaya menolong penderita yang mengalami

kesulitan obstruksi jalan napas yang hanya satu itu.

6. Bradley PJ. The obstructed airway in Scott' Brown Otolaryngology

Butterworths London : 5

ed Kerr AG Ed; p 161.

Grillo HC, Mathisen DJ. Tracheotomy and its complications in Sabiston

DC Textbook of Surgery. Philadelphia, London : 14

ed WB Saunders

Co, 1991; pp 1704-9.

Gerling PG, Hammelburg EM. Keel Neus en Oorhelkunde. Haarlem: de

Erven F Bohn NV, 1971; pp 235-9.

Tabah EJ. Diseases of the Face Mouth and Neck in Mosley HF Textbook

of Surgery, 3

ed CV Mosby Co, 1959; pp 371-3.

KEPUSTAKAAN

10. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Ear Nose and Throat Diseases,

Stuttgart New York: Georg Thieme Verag, 1988; pp 446-7.

Lore JM. An Atlas of Head Neck Surgery Philadelphia, London : WB

Saunders Co, 1962; pp 32-5.

11. de Wit G. Inleiding in de Keel Neus Oorhellkunde Erven J Bijleveld,

Utrecht : 2de druk 1968; p 209.

2. Weisler MC. Tracheotomy and intubation in Baily BJ Head and Neck

Surgery Otolaryngology Vol 1 JB Lippincott Co Philadelphia 1993;

pp711-24.

12. Still PM. Laryngology in Scott Brown's Otolaryngology. Butterworths

ed London; 155-68.

13. Seid AB, Thomas GK. Tracheotomy in Parparella Otolaryngology. 2

WB Saunders Co, 1980; p 3006.

Putney FJ. The larynx and trachea in Christopher's Texbook of Surgery,

Philadelphia, London : Davis ed 6

, WB Saunders Co, 1956; pp 337-8.

Linscott MS, Horton WC. Management of Upper Airway Obstruction in

Tiap satu menit, di dunia

8 orang meninggal

akibat penyakit

yang berhubungan

dengan merokok !

Cermin Dunia Kedokteran No. 128, 2000 21