Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Nyeri Dada dan Makna Klinisnya

Edi Sugiyanto

Rumah Sakit Islam Sunan Kudus, Kudus

PENDAHULUAN

Penderita dengan keluhan nyeri dada sering dijumpai pada

praktek sehari-hari. Keluhan ini sering menimbulkan rasa ka-

watir pada penderita akan adanya gangguan pada organ vital di

dalam dada seperti jantung, paru dan lain-lain, sedangkan dari

pihak dokter, keluhan nyeri dada bukanlah merupakan persoalan

yang sederhana. Dokter perlu mengadakan evaluasi untuk me-

nentukan penyebab nyeri dada, apakah penyebabnya tunggal

ataukah masih ada penyebab yang lain, apakah penyebabnya

merupakan keadaan gawat atau tidak.

Memahami patogenesis terjadinya nyeri dada serta makna

klinisnya secara baik akan membantu menentukan diagnosis

lebih tepat dan selanjutnya akan mengarahkan kepada terapi

yang lebih rasional. Tulisan berikut akan menyoroti tentang

patogenesis beberapa jenis nyeri dada dan makna klinisnya.

PERSARAFAN

Rasa nyeri di daerah dada dan perut dipengaruhi oleh saraf

intercostales (T112), Nervus sympathicus, N. panasympathicus.

1) Nn. Intercostales

a) Sensorik Nn. intercostales seperti yang digariskan derma-

toma.

b) Saraf motorik yang menguasai otot-otot dada dan perut

seperti tersebut di bawah ini.

Th1 - 12 Musculi intercostales externa.

Musculi intercostales interna.

Th6 - 12 Musculus rectus abdominalis.

Th5 - 12 Musculus obliquus externus abdominis externa.

Musculus obliquus externus abdominis interna.

L1 - 2 Musculus cremaster.

2) Susunan saraf otonom:

Rasa nyeri alat dalam, berhubungan dengan susunan saraf

otonom.

a) Rasa nyeri jantung :

Rasa nyeri pada penyakit jantung biasanya dirasakan dari

Th1 4, yang dinamakan serabut sensorik atau viseral aferen.

Badan sel berada di dalam ganglion akan posterior, serabut saraf

akan mengikuti nervus cardiacus (symphaticus), ujung cabang-

cabang para symphaticus dan nervus Vagus membentuk plexus

candiacus.

b) Rasa nyeri perut :

Rasa nyeri perut yang disebut rasa nyeri alat dalam biasanya

dirasakan dan Th5 12. Badan sel saraf ini berada di dalam

ganglion akar posterior dan bersatu dengan nervus splanchnicus.

Pada rasa nyeri jantung atau perut, bila ganglion symphaticus

diblok, jalanan transmisi tersebut akan terputus, sehingga meng-

hilangkan rasa sakit.

KAUSA NYERI DADA

Nyeri dada dapat disebabkan oleh berbagai macam sebab.

Lokasi nyeri dada tergantung derivat segmental saraf aferen.

Berbagai penyebab nyeri dada dapat dilihat pada Tabel 1.

GAMBARAN KLINIS

Meskipun penyebab nyeri dada demikian banyak, namun

yang akan dibahas di sini adalah beberapa jenis nyeri dada

yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari yaitu:

1) Jantung

Nyeri angina pektoris yaitu suatu sindrom klinis terjadinya

sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan atau terasa berat di

dada yang seringkali menjalar ke lengan kiri. Rasa sakit tidak

lebih 10 menit dan dengan istirahat rasa sakit menghilang. Letak

rasa sakit biasanya di sternum atau sub sternum, kadang men-

jalar ke punggung, rahang, leher. Kadang rasa sakit seperti di

epigastrium, gigi dan bahu. Rasa sakit seperti ditekan benda

berat, seperti dijepit, atau perasaan tak enak.

Angina pektoris ada 3 macam yaitu :

a) Angina pektoris stabil, timbul sakit dada bila melakukan

Cermin Dunia Kedokteran No. 116, 1997

Tabel 1. Klasifikasi anatomik nyeri dada (modifikasi dari Prout & Cooper,

1987)

1. Jantung

a. Miokardium (iskemia, infark, miokarditis)

b. Perikardium (perikarditis)

c. Katup (prolaps katup mitral, insufisiensi aortalstenosis)

2. Struktur intratoraks yang lain

a. Saluran bronkopulmonal dan pleura (pneumonia, pleuritis, tumor,

pneumothoraks)

b. Esofagus (refluks esofagitis, hiatus hernia, tumor dan spasme) c.

Aorta(aneurisma)

d. Mediastinum (emfisema, tumor atau infeksi nodus limfatikus dan

struktur mediatinum yang lain)

e. Diafragma (tumor, radang)

3. Jaringan leher dan dinding dada

a. Kulit dan kelenjar mammae (herpes zoster. mastitis) b. Otot (mialgia

interkostal)

c. Tulang (trauma, neoplasma, artritis)

d. Medula spinalis dan serabut syaraf (radang dan lesi kompresi)

4. Struktur abdomen

a. Lambung dan duodenum (ulkus dan neoplasma lmbung) b. Hepar dan

saluran empedu (kolesititis) c. Pankreas (pankreatitis)

d. Peritoneum

e. Limpa

f. Ginjal

g. Usus besar

aktifitas fisik sampai kapasitas tertentu dan menghilang bila

istirahat.

b) Angina pektoris tidak stabil, angina pektoris yang datang

pertama kali, angina pektoris makin lama makin berat, pre-

infarction angina

c) Prinzmetal angina yaitu rasa nyeri dada justru pada saat

istirahat disertai ST segmen elevasi pada pemeriksaan EKG.

Nyeri infark miokard akut (IMA) adalah nyeri dada yang

terjadi akibat kerusakan (nekrosis) otot jantung akibat aliran

darah ke otot jantung terganggu. Rasa nyeri pada IMA terjadi

karena rangsang kimiawi atau mekanik pada ujung reseptor

saraf. Rangsang ini melalui serabut aferen simpatis ke ganglion

simpatis, radiks posterior menuju medula spinalis Th15. Di sini

impuls aferen simpatis bertemu dengan impuls somatik struktur

thoraks. Hal ini merupakan dasar terjadinya cardiac referred

pain. Impuls berjalan melalui traktus spinotalamikus ke talamus,

dan menuju kortex serebri sehingga terdapat sensasi rasa sakit.

Keluhan nyeri dada akibat IMA adalah sebagai berikut :

lokasi nyeri dada bisa substernal, prekordial, epigastriurn. Nyeri

dada menjalar ke lengan kiri, leher dan rahang. Lamanya nyeri

dada lebih dari 30 menit. Kualitas nyeri dada berupa seperti di-

tekan, diremas, atau terasa berat. Nyeri dada tidak hilang dengan

istirahat atau pemberian nitras sublingual. Dapat disertai palpi-

tasi, sesak nafas, banyak keringat dan pucat. Meskipun pada

umumnya nyeri dada IMA merupakan nyeri dada yang berat,

tetapi pada Framingham Study dijumpai 25% penderita IMA

tanpa keluhan nyeri dada (silent myocardial infarction) yaitu

terutama pada penderita diabetes melitus.

Nyeri karena perikarditis dirasakan restrosternal juga,

tetapi biasanya bertambah sewaktu berbaring terlentang dan

membaik kalau duduk tegak atau sedikit membungkuk. Pada

waktu bernafas dalam, nyerinya bertambab. Perasaan tak enak di

dada yang disertai perasaan seperti letih, nafas pendek, jantung

berdebar-debar, dan takikardi; perasaan tidak tenang dapat

disajikan oleh pasien dengan prolaps katup mitral.

2) Struktur intratoraks yang lain

Nyeri pleural akibat penyakit paru yang menyebabkan kaku

pleura. Nyeri dirasakan dada samping secara unilateral, ber-

tambah karena pernafasan; sedangkan gerakan badan tidak mem-

pengaruhinya. ini berbeda dengan nyeri miofasioskeletal yang

bertambah karena pernafasan dan juga gerakan otot atau skelet.

Nyeri pulmonal

Dapat timbul akibat emboli pulmonum atau pneumotoraks,

dapat terasa di dada atau di samping toraks yang terasa meng-

hebat pada waktu inspirasi. Nyeri pleural dan nyeri pulmonal

hampir serupa, dibedakan dari pemeriksaan fisik.

Nyeri esofagal yang timbul pada esofagitis akibat hernia

hiatus dirasakan retrosternal dan sekitarnya. Tidak jarang otot

dath juga terasa nyeri. Sikap terlentang biasanya membangkit-

kan atau memperkuat nyeri esofagal.

Nyeri akibat aneurisma aortae disekans terasa seperti nyeri

yang tajam di dada atau di punggung yang menjalar dari atas ke

bawah sesuai dengan tempat robeknya dinding aorta.

3) Jaringan leher dan dinding dada

Nyeri herpes zoster

Infeksi virus herpes zoster melanda ganglion spinale dan

juga radiks dorsalis, bahkan kornu posterior pun dapat terlibat

juga. Para penderita yang mengidap herpes zoster adalah orang-

orang yang kesehatan tubuhnya sedang menurun dan umumnya

yang sudah setengah tua. Herpes zoster sering timbul sebagai

penyakit interkuren, yaitu suatu penyakit yang bangkit sewaktu

menderita penyakit tertentu.

Adapun gambaran gejala prodromalnya adalah sebagai

berikut: kesehatan umum terganggu oleh perasaan tidak enak

badan yang ringan, adakalanya pasien melaporkan secara

spontan adanya daerah tubuh yang "paling tidak enak' atau yang

"paling sakit' di daerah punggung atau dada. Satu sampai tiga

hari setelah itu akan timbul gelembung-gelembung (vesikulae)

herpes zoster di sepanjang perjalanan saraf perifer yang berinduk

pada ganglion spinale tertentu. Pada umumnya hanya sesisi saja,

berkelompok dan tidak melewati garis tengah dada. Setelah

vesikulae pecah dan berulserasi dan akhirnya kering, penderita-

nya dapat dianiaya oleh nyeri yang tidak terhingga di daerah

vesikulae yang sudah sembuh itu. Tidak jarang nyeri yang hebat

sudah dirasakan sewaktu vesikulae itu belum sembuh. Nyeri

hebat itu dikenal dengan neuralgia postherpetik.

Gambaran tentang nyeri itu hampir selalu sama, yaitu seperti

kulit dibakar, disayat atau seperti ditusuk-tusuk; hilang timbul

tanpa sebab yang menentu. Sehani bisa timbul puluhan serangan,

bahkan sewaktu tidur.

Nyeri miofasial yaitu nyeri yang berasal dari unsur miofasial

dinding dada.

Sindrom nyeri fasial torakalis yang sering dijumpai dalam

praktek sehari-hari adalah: Sindrom kostostemalis atau kosto-

khondritis, Sindrom sternalis, Sindrom ujung iga atau rib-tip

syndrome.

Cermin Dunia Kedokteran No. 116, 1997 23

Etiologi sindrom-sindrom tersebut di atas dapat bersifat.

rematoid yang sukar untuk ditetapkannya. Ansietas adalah

umum bagi para penderita dengan nyeri dada seperti ini; namun

demikian tiada seseorang menderita nyeri miofasial hanya

karena ansietas. Sering juga nyeri miofasial disebabkan oleh

faktor salah guna, seperti bekerja pada posisi yang tidak sehat

secara berkepanjangan. Trauma juga termasuk faktor etiologik

yang umum.

Sindrom kostosternalis

Gambaran klinisnya adalah nyeri setempat di dada yang

bersifat miofasial seperti nyeri tekan pada sambungan-sam-

bungan kostosternal. Juga penekanan pada otot interkostal di

dekat tempat yang nyeri tekan dirasakan sebagai nyeri. Nyeri ini

akan cepat sembuh dengan suntikan kortison-anestetik setempat.

Nyeri miofasial ini adakalanya meluas ke seluruh dada dan lebih

terasa pada nafas dalam. Nyeri miofasial ini biasanya hilang

timbul dan bisa berlangsung beberapa hari, bulan bahkan ber-

tahun-tahun bila tidak diobati.

Sindroma sternalis

Penderita biasanya mengeluh tentang nyeri di dinding dada.

Mereka dapat menyatakan dengan spontan bahwa nyeri yang di-

rasakan berasal dari unsur miofasial dinding dada. Lokasi nyeri

adalah di otot sternalis, dan pada penekanan di titik trigger terasa

nyeri di dada kedua sisi. Adapun titik trigger adalah sinkondro-

sis sternalis.

Sindrom ujung iga (rib-tip syndrome)

Penderita dapat sebagai pasien akut atau gawat, karena di-

serang nyeri sangat hebat di ujung anterior iga ke sepuluh. atau

ke delapan/ke sembilan. Nyeri di ujung iga itu bergandengan

dengan adanya hipermobilitas iga yang bersangkutan.

Sesaat terasanya nyeri hebat itu terdengarlah bunyi klek.

Hal ini disebabkan oleh tergelincirnya iga dan sinkondrosisnya.

Penekanan pada ujung iga yang bersangkutan membangkitkan

nyeri hebat tersebut.

Sindrom ini biasanyadisebabkan oleh trauma langsung atau

tidak langsung, seperti memutar badan pada posisi yang tidak

sesuai, misalnya belajar tenis atau mengambil tas di tempat du-

duk mobil belakang sambil memutarkan badan karena duduk di

belakang setir. Yang terjadi adalah subluksasi kartilago kosta.

Suntikan kortison anestesik di dalam otot interkostal dekat ujung

iga yang terkena dan pemberian NSAID dapat menyembuhkan

sindrom tersebut, namun sewaktu-waktu dapat kambuh.

4) Struktur abdomen

Nyeri panas di dada (heartburn) adalah suatu bentuk gang-

guan pencernaan. Sebetulnya istilah heartburn adalah kurang

sesuai karena sebetulnya keadaan penyakit tidak berhubungan

dengan jantung; tetapi memang perlu untuk membedakannya

dengan gejala penyakit jantung murni seperti angina pektoris.

Adapun gejala heartburn adalah rasa panas seperti terbakar

di dada di bagian belakang ujung tulang dada atau bagian atas

perut; rasa terbakar tersebut mungkin menjalar ke atas dan ke

bawah seperti gelombang. Pada keadaan berat mungkin men-

jalar sampai ke samping dada dan ke atas ke arah leher. Penyakit

yang mendasari bisa ulkus peptikum, gastritis, pankreatitis,

kolesistitis dan lain-lain.

PENUTUP

Telah diungkapkan beberapa jenis nyeri dada dan faktor-

faktor yang mendasari; selanjutnya untuk menentukan diagnosis

yang lebih tepat sebagian masih perlu pemeriksaan fisik maupun

pemeriksaan penunjang yang sesuai.

KEPUSTAKAAN

1. Sutikno, Suharjono, Darmoyo B. Nyeri dada pada infark miokard akut.

Dalam Hadinoto 5, Setiawan eds. Nyeri, pengenalan dan tata laksana. FK.

UNDIP, Semarang 1993. 155160.

2. Sidharta P. Sakit neuromuskuloskeletal dalam praktek umum. PT Dian

Rakyat. Jakarta 1983. 163180

3. Lee AS dkk. Panduan Kesehatan Keluarga. Yayasan Essentia Medica 1995.

266267.

4. Hoesodo SK. Memelihara jantung sehat dan menjaga jantung sakit, Citra

Budaya, Jakarta 1982.

5. Satyanegara. The theory and therapy of pain. PT Panca S. Jakarta 1972.

Cermin Dunia Kedokteran No. 116, 1997