background image
HASIL PENELITIAN
Keefektifan Paduan Obat Ganda
Bifasik Anti Tuberkulosis Dinilai Atas
Dasar Kegiatan Anti Mikrobial dan
Atas Dasar Kegiatan Pemulihan
Imunitas Protektif
2. penilaian atas dasar kegiatan anti mikrobial
paduan obat
R.A. Handojo , Sandi Agung, Anggraeni lnggrid Handojo
Malang,Indonesia
ABSTRAK
Suatu penelitian tentang keefektifan paduan obat ganda, bifasik, anti-TB, telah di-
kerjakan di BP4 di Malang dan di BP4 di Denpasar, meliputi tiga ratus orang kasus TB
paru dengan dahak biakan dari mikroskopis positif dan tidak pernah memperoleh obat
obat anti-TB sebelumnya.
Melalui penentuan secara acak, 100 orang memperoleh paduan obat jangka pendek
6 bulan (HR/5H
2
R
2
), 100 orang memperoleh paduan obatjangka pendek 9 bulan (HR/
8H
2
R
2
) dari 100 orang memperoleh paduan obatjangka panjang 12 bulan (HS/11H
2
R
2
).
Kedua paduan obat jangka pendek ternyata lebih efektif secara statistis bermakna dan
pada paduan obat jangka panjang dari segi the initial kill, angka konversi dahak (pe-
nyembuhan bakteriologis) pada tiap akhir bulan pengobatan, angka kesembuhan (cure
rate) pada akhir kurun waktu pengobatan, dari angka kesembuhan sebenarnya (true cure
rate) pada akhir kurun waktu tindak lanjut yang berlangsung 18 bulan. Angka kesem-
buhan bakteriologis pada akhir bulan pengobatan ke- 1 dan ke-4 berturut-turut mendekati
50% dan 95% pada penggunaan paduan obatjangka pendek.
Penilaian hasil pengobatan harus dikerjakan paling lambat pada akhir bulan peng-
obatan ke-6, oleh karena sesudah 6 bulan paduan obat anti-TB tidak lagi mempunyai
potensi kegiatan bakterisidal dan tidak menambah angka kesembuhan bakteriologis.
Paduan obat jangka pendek 6 bulan (HR/5H
2
R
2
) digunakan oleh golongan kasus yang
mempunyai hasil yang sensitif penuh terhadap obat-obat yang digunakan, merupakan
paduan obat yang ideal oleh karena menghasilkan angka kesembuhan yang maksimal
(100%). Untuk memperoleh hasil pengobatan yang optimal, paduan obatjangka pendek 6
hulan (HR/5H
2
R
2
) dapat digunakan tanpa perlu dikerjakan uji kepekaan hasil terhadap
obat-obat yang digunakan. Perpanjangan kurun waktu pengobatan.dari 6bulan menjadi 9
bulan, telah memungkinkan dicegah terjadinya. kekambuhan bakteriologis sesudah
dihentikan pengobatan yang berhasil.
Pemberian khemoterapi anti-TB selama kurun waktu Iebih lama dan pada 6 bulan
dimaksud untuk menstabilkan kesembuhan bakteriologis yang diperoleh sewaktu kurun
waktu pengobatan aktif.
Cermin Dunia Kedokteran No. 115, 1997 17
background image
PENDAHULUAN
Khemoterapi anti-tuberkutosis (anti-TB) semata-mata be-
kerja anti-mikrobial
(1)
; dengan lain perkataan, khemoterapi anti-
TB hanya bekerja memusnahkan basil tuberkulosis (basil TB)
dalam hal digunakan obat-obat anti-TB yang bekerja bakterisi-
dal, atau bekerja melemahkan basil TB dalam hal digunakan
obat-obat anti-TB yang bekerja bakteriostatis yang selanjutnya
memudahkan makrofag untuk menyel esaikan proses fagositosis.
Keefektifan khemoterapi anti-TB dinilai atas dasar:
1) perolehan kesembuhan bakteriologis (bacteriological cure).
2) perolehan kesembuhan radiografis (radiographic cure).
3) perolehan kesembuhan imunologis (immunological cure).
4) perolehan kesembuhan klinis (clinical cure).
Perolehan kesembuhan bakteriologi dahak (sputum bacte-
riology), merupakan cara pemeriksaan yang praktis, tidak mahal
dan konfirmatif. Pemeriksaan bakteriologi dahak dikerjakan
melalui pemeriksaan dahak mikroskopis (M) dan pemeriksaan
dahak biakan (B).
Adanya kuman mati (M÷B­) yang ditemukan sampai se-
besar 50% pada akhir bulan pengobatan ke-enam pada kasus
kasus TB paru yang memperoleh khemoterapi anti-TB jangka
pendek yang antara lain mengandung rifampicin (RMP), me-
rupakan petunjuk bahwa pemeriksaan dahak biakan mutlak di
perlukan untuk memastikan terjadinya kegagalan pengobatan
(treatment failure); pusat-pusat pengobatan TB paru yang hanya
mempunyai fasilitas pemeriksaan dahak mikroskopis, hanya
dapat menentukan perolehan pengobatan yang berhasil (the
achie of a successful result of treatment) dan tidak dapat
menentukan terjadinya kegagalan pengobatan
(2)
. Keberadaan
kuman mati pada saat belum dimulai khemoterapi anti-TB telah
dilaporkan oleh peneliti-peneliti lain
(3,4)
.
Dari segi kegiatan anti-mikrobial, khemoterapi anti-TB
bertujuan memperoleh konversi dahak (sputum conversion).
Kenegatifan dahak adalah dahak satu kali negatif, mikroskopis
atau biakan, sedangkan konversi dahak adalah dahak biakan tiga
kali berturut-turut negatif pada pemeriksaan sekali sebulan
(5)
.
Saat terjadinya konversi dahak identik dengan saat terjadinya
kesembuhan bakteriologis (bacteriological cure).
Suatu penelitian klinis tentang kegiatan anti-mikrobial padu-
an obat ganda, bifasik, anti-TB, telati dikerjakan di Balai Pembe-
rantasan Penyakit Paru-paru (BP4) di Malang dan diBalai Peng-
obatan Penyakit Paru-paru (BP4) di Denpasar.
BAHAN DAN CARA
Jumlah Kasus TB
Sebanyak 300 orang kasus TB paru berumur 15 tahun atau
lebih, dengan dahak mikroskopis dan biakan positif, (M+, B+),
pria dan wanita, belum pernah memperoleh obat anti-TB sebe-
lumnya sepanjang diketahui melalui wawancara yang cermat, di-
masukkan dalam studi ini. Sebanyak 204 orang bertempat tinggal
di Kotamadya Malang dan 96 orang di Kotamadya Denpasar.
Pada penelitian klinis ini digunakan 3 jenis paduan obat anti-
TB, yaitu:
1) Paduan obatjangka pendek 6 bulan yang terdiri dari isoniazid
(INH) dan rifampisin (RMP) diberikan tiap hari selama satu bu-
lan dan selanjutnya 2 kali seminggu selama 5 bulan (golongan A;
HRH
2
R
2
).
2) Paduan obatjangkapendek 9 bulan yang terdiri dari INH dan
RMP diberikan tiap hari selama satu bulan dan selanjutnya 2
kali seminggu selama 8 bulan (golongan B; HR/8H
2
R
2
).
3) Paduan obatjangka panjang satu tahun yang terdiri dari INH
dan streptomisin (SM) diberikan tiap hari selama satu bulan
dan selanjutnya 2 kali seminggu selama 11 bulan (golongan C;
HS/H
2
S
2
).
Melalui penentuan secara acak (at random), tiap golongan
pengobatan (treatment group) meliputi 68 orang di BP4 di
Malang dan 32 orang di BP4 Denpasar. Dosis INH adalah 400
mg/hari selama fase pengobatan tiap hari dan 700 mg/hari selama
fase pengobatan dua kali seminggu. Dosis RMP adalah 450 mg/
hari selama fase pengobatan tiap hari dan 600 mg/hari selama
fase pengobatan dua kali seminggu. Dosis SM adalah 3/4 gram/
hari selama fase pengobatan tiap hari dan 1 gram/hari selama fase
pengobatan dua kali seminggu. Dosis INH, RMP dan SM tidak
ditentukan oleh berat badan kasus TB dan diberikan sebagai
dosis tunggal pagi hari 1/2 jam sebelum makan.
Pada penelitian klinis ini, paduan obat anti-TB diberikan
sebagai pengobatan jalan (ambulatory treatment) secara fully
supervised treatment.
Pemeriksaan dahak
Pemeriksaan dahak dikerjakan di Laboratorium Mikrobio-
logi di Brompton Hospital di London, meliputi:
a) pemeriksaan mikroskopis (M) dengan menggunakan
mikroskop fluoresensi.
b) pemeriksaan biakan (B) pada medium padat Löwenstein
Jensen.
c) pemeriksaan resistensi strain basil TB terhadap obat-obat
anti-TB pada dahak yang biakan positif (B+).
d) pemeriksaan M. atipik dan resistensi terhadap obat-obat
anti-TB.
Pemeriksaan dahak mikroskopis biakan dan resistensi ter-
hadap obat-obat anti-TB dikerjakan pada bulan 0 (sebelum di-
mulai pengobatan), tiap bulan selama kurun waktu pengobatan
aktifdan tiap bulan selama kurun waktu tindak lanjut 12 bulan
dan selanjutnya tiap 3 bulan sekali selama 6 bulan berikutnya
untuk tiap golongan.
Penilaian keberhasilan
Penilaian keberhasilan pengobatan dikerjakan selama kurun
waktu pengobatan aktif dan selama kurun waktu tindak lanjut
sesudah diselesaikan pengobatan yang berhasil.
a) Penilaian selama kurun waktu pengobatan aktif
1) Perolehan kesembuhan bakteriologis
Perolehan kesembuhan bakteriologis (the achievement of
bacteriologic cure) ditentukan atas dasan kejadian konversi
dahak (the event of sputum conversion) selama kurun waktu
peng obatan aktif.
2) Kegagalan pengobatan
Kegagalan pengobatan (treatment failure) ditentukan atas
dasar:
a) terjadinya kepositifan dahak biakan persisten (persistent
sputum culture positivity) selama kurun waktu pengobatan
aktif
(5,6)
.
Cermin Dunia Kedokteran No. 115, 1997
18
background image
b) terjadinya kepositifan dahak biakan selama tiga bulan ber-
turut-turut pada akhir bulan pengobatan
(6)
.
c) terjadinya kekambuhan bakteriologis (bacteriologic relapse)
selama kurun waktu pengobatan aktif sesudah terjadi konversi
dahak
(5,6)
.
b) Penilaian selama kurun waktu tindak lanjut
1) Stabilisasi kesembuhan bakteriologis
Dengan stabilisasi kesembuhan bakteriologis dimaksud
usaha mempertahankan kesembuhan bakteriologis agar tidak
terjadi kekambuhan bakteriologis.
2) Kekambuhan bakteriologis
Kekambuhan bakteriologis ditentukan atas dasar terjadi-,
nya :
a) kepositifan dahak biakan selama tiga bulan berturut-turut
selama kurun waktu pengobatan sesudah terjadi konversi dahak.
Kekambuhan ini disebut kekambuhan bakteriologis selama
pengobatan (bacteriological relapse during treatment)
(7)
.
b) kepositifan dahak biakan selama tiga bulan berturut-turut
selama kurun waktu tindak lanjut sesudah diselesaikan peng-
obatan yang berhasil
(7)
.
Kekambuhan ini disebut kekambuhan bakteriologis se-
lama kurun waktu tindak lanjut (bacteriological relapse during
follow-up).
HASIL
A) Penilaian pada akhir bulan-bulan pengobatan
1) Jumlah kasus TB yang dapat dinilal
a) Golongan pengobatan A (HR/5H
2
R
2
)
Dari 100 orang kasus TB yang ditentukan memperoleh
paduan obat jangka pendek 6 bulan, terdapat 96 orang (66 orang
di BP4 di Malang dan 30 orang di BP4 Denpasar) yang dapat
dinilai sampai akhir bulan pengobatan ke-enam, dan terdiri dari
61 orang (63,5%) dengan strain basil TB yang sensitif terhadap
INH maupun terhadap RMP, 33 orang (34,4%) dengan strain
basil TB yang resisten hanya terhadap INH dan 2 orang (2,1%)
dengan strain basil TB yang resisten terhadap INH maupun
terhadap RMP (multi-drug resistance).
b) Golongan pengobatan B (HR/8H
2
R
2
)
Dari 100 orang kasus TB yang ditentukan memperoleh
paduan obat jangka pendek 9 bulan (HR/8H
2
R
2
) terdapat 88
orang (62 orang di BP4 di Malang dan 26 orang di BP4 Denpasar)
yang dapat dinilai sampai akhir bulan pengobatan ke-enam, dan
terdiri dari 46 orang (52,3%) dengan basil TB yang sensitif ter-
hadap INH maupun RMP, 40 orang (45,5%) dengan basil TB
yang resisten terhadap INH saja, 1 orang (1,1%) dengan basil TB
yang resisten terhadap RMP saja, dan satu orang (1,1%) dengan
basil TB yang resisten terhadap INH maupun RMP.
c) Golongan pengobatan C (HS/11H
2
S
2
)
Dari 100 orang kasus TB yang ditentukan memperoleh
paduan obatjangka panjang 12 bulan (HS/11H
2
S
2
) terdapat 95
orang kasus TB (64 orang di BP4 di Malang dan 31 orang di
BP4 Denpasar) yang dapat dinilai sampai akhir bulan pengobat-
an ke-6.
Golongan pengobatan ini terdiri dari 57 orang (60,0%) kasus
TB dengan strain basil TB yang sensitif terhadap INH maupun
SM, 25 orang (26,3%) dengan strain basil TB yang resisten ter-
hadap INH melulu, 3 orang (3,2%) dengan strain basil TB yang
resisten terhadap SM melulu, dan 10 orang (10,5%) dengan
strain basil TB yang resisten terhadap INH maupun SM.
2) Konversi dahak
Golongan pengobatan A dan golongan pengobatan B sam-
pai akhir bulan pengobatan ke enam memperoleh paduan obat
anti-TB yang sama. Di samping itu tidak terdapat perbedaan ber-
makna (p > 0,05) mengenai konversi dahak antara golongan
pengobatan A dan golongan pengobatan B pada tiap akhir bulan
pengobatan, baik pada kasus-kasus TB dengan strain basil TB
yang sensitifterhadap INH maupun RMP (Tabel 1), pada kasus
kasus TB dengan strain basil TB yang resisten terhadap INH
dan/atau RMP (Tabel 2) maupun pada kasus-kasus TB dan
golongan keseluruhan (Tabel 3).
Tabel 1. Kegiatan anti-mikrobial. Sensitif terhadap INH dan RMP
HR/5H
2
R
2
(A
1)
HR/8H
2
R
2
(B
1)
Konversi dahak (kd)
Konversi dahak (kd)
N1
N2
N3 % kd
N2
N3 % kd
Nilai
P
0
61
46
1 61 29 047,5 47,5 46 19 041,3 41,3 >
0,05
2 61 45 073,7 26,2 46 33 071,7 30,4 >
0,05
3 61 57 093,4 19,7 46 40 087,0 15,3 >
0,05
4 61 60 098,4 05,0 46 44 095,7 08,7 >
0,05
5 61 61 1000 01,6 46 44 095,7 000 >
0,05
6 61 61 100,0 00,0 46 100,0 04,3 >
0,05
Pos. persist. : 0
Pos. persist. : 0
Keterangan:
N1 = bulan pengobatan
N2 = jumlah orang yang diperikca
N3 = jumlah orang dengan konversi dahak
Tabel 2. Kegiatan anti-mikrobial Resisten terhadap INH dan/atau RMP
HR/5H
2
R
2
(A
2)
HR/8H
2
R
2
(B 2)
Konversi dahak (kd)
Konversi dahak (kd)
N1
N2
N3 % kd
N2
N3 % kd
Nilai
P
0
1
2
3
4
5
6
35
35
35
35
35
35
35
16
22
26
28
31
31
45,7
62,9
74,3
80,0
88,6
88,6
45,7
17,2
11,4
05,7
08,6
00,0
42
42
42
42
42
42
42
21
29
33
35
15
36
50,0
69,0
786
83,3
83,3
85,7
50,0
19,0
09,6
04,7
00,0
02,4
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
Pos. persist.: 4
Pos. persist.: 6
=
11,4%
=
14,3% >
0,05
Keterangan:
N1 = bulan pengobatan
N2 = jumlah orang yang diperi4a
N3 = jumlah orang den gan konversi dahak
Oleh karena itu, pada penilaian sampai akhir bulan peng-
obatan ke-enam, jumlah kasus TB dan golongan pengobatan A
disatukan dengan jumlah kasus TB dan golongan B (HR/
5­8H
2
R
2
).
Cermin Dunia Kedokteran No. 115, 1997 19
background image
Tabel 3. Kegiatan anti-mikrobial. Golongan keseluruhan.
HR/5H
2
R
2
(A 3)
HR/8H
2
R
2
(B 3)
Konversi dahak (kd)
Konversi dahak (kd)
N1
N2
N3
%
kd
N2
N3
%
kd
Nilai
P
0
I
2
3
4
5
96
96
96
96
96
96
96
45
67
83
88
92
92
46,9
69,8
86,5
91,7
95,8
95,8
46,9
22,9
16,7
05,2
04,1
00,0
88
88
88
88
88
88
88
39
61
73
79
79
82
44,3
69,3
83,0
89,8
89,8
93,2
44,3
25,0
13,7
06,8
00,0
03,4
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
>005
Pos.
persist.:
4 Pos.
persist.:
6
=
4,2% =
6,8%
>
0,05
Keterangan:
N1 = bulan pengobatan
N2 = jumluh orang yang diperikca
N3 = jumlah orang dengan konversi dahuk
2.1) Perbedaan kegiatan anti-mikrobial paduan obat HR/5­
8H
2
R
2
dan paduan obat HS/11H
2
S
2
.
a) Kasus TB dengan strain basil TB yang sensitif terhadap
INH, RMP maupun SM.
Pada Tabel 4 dapat dilihat bahwa konversi dahak terjadi
sebesar 44,9% pada akhir bulan pengol ke- I pada golongan
pengobatan HR5­8H
2
R
2
dan pada golongan pengobatan
HS/11H
2
S
2
konversi dahak terjadi sebesar 29,8%, tidak terdapat
perbedaan yang bermakna (p > 0,05).
Tabel 4. Kegiatan anti.mikrobial. Sensitif terhadap INH, RMP dan SM
HR/5-8H
2
R
2
(A-B 1)
HS/11H
2
S,
(C 1)
Konversi dahak (kd)
Konversi dahak (kd)
NI
N2
N3
%
kd
N2
N3
%
kd
Nilai
P
0
I
2
3
4
5
6
107
107
107
107
107
107
107
048
078
097
104
105
107
0449
0729
090,7
097,2
098,1
100,0
44,9
28,0
17,8
065
009
01,9
57
57
57
57
57
57
57
17
30
40
46
49
50
29,8
52,6
70,2
80,7
860
8 7 7
29,8
228
17,6
10,5
05,3
01,7
> 0,05
< 0,01
< 0,001
< 0,001
<0,01
< 0 001
Pos. persist.: 0
Pos. persist.: 7
=
12,3%
<
0,001
Keterangan.
N1 = hulan pen gobatan
N2 = jutnluh orung diperikcu
N3 = jumlah orung den gun konversi dahak
Perbedaan yang jelas bermakna dijumpai pada akhir bulan
pengobatan ke-2 (p < 0,01) yang selanjutnya menjadi sangat
bermakna (p < 0,001) pada akhir bulan-bulan pengobatan
berikutnya, kecuali pada akhir bulan pengobatan ke-5 (p <0,01).
Pada Tabel 4 dapat dilihatjuga bahwa tambahan konversi dahak
(Akd) menurun menjelang diselesaikan pengobatan pada akhir
bulan pengobatan ke-6.
Tabel 4 selanjutnya menunjukkan tidak terjadi kegagalan
pengobatan pada akhir bulan pengobatan ke-6 pada golongan
pengobatan HR/5­8H
2
R
2
(paduan obat ideal), sedangkan ke-
gagalan pengobatan berupa biakan dahak positif persisten
(persistent sputum culture positivity) dijumpai pada 12,3% kasus
TB yang memperoleh paduan obat HS/11H
2
S
2
. Terdapat per-
bedaan sangat bermakna (p < 0,001) mengenai kegagalan
pengobatan antara kasus TB yang dapat HR/5­8H
2
R
2
dan kasus
TB yang memperoleh paduan obat HS/11H
2
S
2
.
b) Kasus TB dengan strain basil yang resisten terhadap INH
dan/atau RMP atau yang resisten terhadap INH dan/atau SM.
Pada Tabel 5 dapat dilihat konversi dahak sebesar 48,1%
pada akhir bulan pengobatan pertama pada golongan pengobatan
HR/5­8H
2
R
2
. Pada akhir bulan pengobatan yang sama, konversi
dahak sebesar 23,7% dijumpai pada golongan pengobatan
HS/11H
2
S
2
. Perbedaan angka konversi tersebut di atas bermakna
(p < 0,05). Perbedaan yang dimaksud menjadi jelas bermakna
(p <0,01) menjelang akhir bulan pengobatan ke-6, kecuali pada
akhir bulan pengobatan ke-4 (p > 0,05).
Tabel 5. Kegiatan anti.mikrobiaL Resisten terhadap INH dan/atau RMP
dan/atau
SM
HR/5-8H
2
R
2
(A - B 2)
HS/11H
2
S
2
(C 2)
Konversi dahak (kd)
Konversi dahak(kd)
N1 N2 N3
%
kd
N2 N3
%
kd
Nilai
P
0
1
2
3
4
5
6
77
77
77
77
77
77
77
37
51
59
63
66
67
48,1
66,2
76,6
81,8
85,7
87,0
48 1
18,1
10,4
05,2
03,9
01,3
38
38
38
38
38
38
38
09
16
20
23
23
25
23,7
42,1
52,6
60,5
605
65,8
23,7
18,4
10,5
07,9
00,0
053
< 0,05
< 0,05
< 0,01
> 0,05
< 0,01
< 0,01
Pos.
persist.:
l0 Pos.
persist.:
13
= 13,0%
= 34,2% < 0,01
Keterangan:
N1 = bulan pengobatan
N2 = jumlah orang diperikca
N3 = jumlah orang dengan konversi dahak
Tambahan konversi dahak (kd) berkurang pada tiap akhir
bulan pengobatan berikutnya pada kedua golongan pengobatan
tersebut di atas. Pada Tabel 5 dapat dibaca bahwa kegagalan
pengobatan berupa biakan dahak positif persisten dijumpai
sebesar 13,0% pada golongan pengobatan HR/5­8H
2
R
2
dan se-
besar 34,2% pada golongan pengobatan HS/11H
2
S
2
. Terdapat
perbedaan yang jelas bermakna (p < 0,01) pada akhir bulan
pengobatan ke-6.
c) Kasus TB keseluruhan (yang sensitif dan yang resisten ter-
hadap INH dan/atau RMP atau terhadap INH dan/atau SM)
Seperti terbaca pada Tabel 6, konversi dahak sebesar 45,7%
dan 27,4% berturut-turut pada golongan pengobatan HR/5­8H
2
R
2
dan pada golongan pengobatan HS/11H
2
S
2
pada akhir bulan
pengobatan pertama. Perbedaan tersebut jelas bermakna (p <
0,01)pada akhir bulan pengobatãn pertama. Perbedaan ini men-
jadi sangat bermakna (p <0,001) pada akhir bulan-bulan peng-
obatan selanjutnya sampai pada akhir bulan pengobatan ke-6.
Tabel 6 menunjukkan pula bahwa tambahan konversi dahak
Cermin Dunia Kedokteran No. 115, 1997
20
background image
Tabel 6. Kegiatan anti-mikrobial. Golongan keseluruhan.
HR/5-8H
=
R
2
(A - B 3)
HS/11H
2
S
2
(C 3)
Konversi dahak (kd)
Konversi dahak (kd)
NI N2 N3
%
kd
N2
N3
%
kd
Nilai
P
0
184
95
1 184
084
45,7 45,7 95
26 27,4 27,4
< 0,01
2 184
128 69,6 23,9 95 46 48,4 21,0 <
0,001
3 184
156
84,8 1 5 2 95
60 63,2 14,8 <
0,001
4 184
167
90,8 06,0 95
69 72,6 09,4 <
0,001
5 184
171 92,9 02,1 95
72 758 03,2 <
0,001
6 184 174 94,6 01,7 95 75 78,9 03,1 <
0,001
Pos. persist.: 10
Pas. persist. : 20
=5,4% =21,1%
<0,001
Keterangan:
N1 = bulan pengobatan
N2 = jumlah orang diperikca
N3 = jumlah orang dengan konversi dahak
(kd) terdapat paling tinggi pada akhir bulan pengobatan per-
tama pada kedua golongan pengobatan di atas; tambahan kon-
versi dahak tersebut menurun pada akhir bulan-bulan pengobatan
berikutnya baik pada golongan pengobatan HR/5-8H
2
R
2
maupun
pada golongan pengobatan HS/11H
2
S
2
. Selanjutnya terbaca bahwa
kegagalan pengobatan berupa biakan dahak positif persisten ter-
jadi sebesar 5,4% pada golongan pengobatan HR/5­8H
2
R
2
dan
sebesar 21,1% pada golongan pengobatan HS/11H hal ini
berbeda sangat bermakna (p <0,001).
2.2) Perbedaan kegiatan anti-mikrobial paduan obat HR/5­8H
2
R
2
antara golongan kasus TB dengan strain basil yang sensitif
penuh dan golongan kasus TB keseluruhan.
Pada Tabel 7 dapat dilihat tidak terdapat perbedaan ber-
makna mengenai angka konversi dahak antara golongan kasus
TB yang memperoleh paduan obat HR/5­8H
2
R
2
dengan strain
basil sensitif penuh terhadap INH dan RMP (paduan obat ideal)
dengan golongan kasus TB yang memperoleh paduan obat sama
tetapi dengan strain basil sensitif dan resisten terhadap INH dan/
atau RMP (golongan keseluruhan) pada akhir bulan pengobatan
pertama (p > 0,05). Keadaan ini bertahan pada tiap akhir bulan
pengobatan berikutnya kecuali pada akhir bulan pengobatan ke 4
dan ke-6, yang berbeda bermakna (p <0,05) (Tabel 7).
Terdapat perbedaan bermakna (p <0,05) angka kegagalan
pengobatan pada akhir bulan pengobatan ke-6 antara kedua go-
longan pengobatan tersebut di atas (Tabel 7).
2.3) Perbedaan kegiatan anti-mikrobial antara golongan kasus
TB dengan strain basil yang sensitif penuh yang memperoleh
paduan obat HR/5­8H
2
R
2
(paduan obat ideal) dan golongan ke-
seluruhan kasus TB yang memperoleh paduan obat HS/11H
2
S
2
.
Tabel 8 menunjukkan perbedaan jelas bermakna (p = 0,01)
mengenai angka konversi dahak pada akhir bulan pertama antara
golongan kasus TB dengan strain basil yang sensitif penuh
terhadap INH dan RMP (paduan obat ideal) yang memperoleh
paduan obat HR/5­8H
2
R
2
dari golongan keseluruhan kasus TB
yang memperoleh paduan obat HS/11H
2
S
2
. Perbedaan ini men-
jadi sangat bermakna (p <0,001) pada akhir bulan-bulan peng-
obatan berikutnya.
Tabel 7. Kegiatan anti-mikrobial.
HR/5-8H
2
R
2
Sensitif terhadap INH & RMP
(A - B 1)
HR/5-8H
2
R
2
Golongan keseluruhan
(A - B 3)
Konversi dahak (kd)
Konversi dahak (kd)
NI N2 N3
%
kd
N2 N3
%
kd
Nilai
P
0 107
184
1 107 048
044,9 44,9 184
084 45,7 4 5 7 >
0,05
2 107 078 072,9 28,0 184 128 69,6
23,9
> 0,05
3 107 097 090,7 17,8 184
156 84,8 15,2 >
0,05
4 107 104
097,2
06,5
184 167
90,8
06,0
< 0 05
5 107 105 098,1 00,9 184
171 92,9 02,1 >
0,05
6 107 107 100,0 01,9 184 174 94,6
01,7 < 0,05
Pos. persist. : 0
Pos. persist.: 10
=
5,4% <
0,05
Keterangan:
N1 = bulan pengobatan
N2 = jumlah orang diperiksa
N3 = jumlah orang dengan konversi dahak
Tabel 8. Kegiatan anti-mikrobial.
HR/5-8H
2
R
2
Sensitif terhadap INH + RMP
(A - B 1)
HS/11H
2
S
2
Golongan keseluruhan
(C 3)
Konversi dahak (kd)
Konversi dahak (kd)
N1 N2 N3 %
kd
N2 N3
%
kd
Nilai
P
0 107
95
1 107 048 044,9 4 4 9 95 26 27,4 274 =0,01
2 107 078 072,9 28,0 95 46 48,4 21,0 <
0,001
3 107 097 090,7 17,8 95
60 63,2 14,8 <
0,001
4 107 104 097,2 06,5 95
69 72,6 094 <
0,001
5 107 105 098,1 00,9 95
72 75,8 03,2 <
0,001
6
107 107
100,0
01,9
95 75
78,9
03 1
< 0 001
Pos. persist. : 0
Pos. persist.: 20
=21,1% <0,001
Keterangan:
N1 = bulan pengobatan
N2 = jumlah orang diperiksa
N3 = jumlah orang dengan konversi dahak
Terdapat perbedaan angka kegagalan pengobatan pada akhir
bulan pengobatan ke-6 yang sangat bermakna (p <0,001) antara
kedua golongan perigobatan tersebut di atas (Tabel 8).
2.4) Perbedaan kegiatan anti-mikrobial antara golongan ke-
seluruhan kasus TB yang memperoleh paduan obat HR/8H
2
R
2
dan golongan keseluruhan kasus TB yang memperoleh paduan
obat HS/11H
2
S
2
.
Pada Tabel 9 dapat dilihat perbedaan angka konversi dahak
pada akhir bulan pengobatan pertama yang bermakna (p <0,05)
antara golongan keseluruhan kasus TB yang memperoleh
paduan obat HR/8H
2
R
2
da golongan keseluruhan kasus TB
yang memperoleh paduan obat HS/11H
2
S
2
. Perbedaan ini jelas
bermakna (p <0,01) kecuali pada akhir bulan pengobatan ke-5
(p <0,05).
Tabel 9 selanjutnya menunjukkan bahwa tambahan kon-
versi dahak (kd) menurun sesudah akhir bulan pengobatan
pertama sampai pada akhir bulan pengobatan ke-6 pada kedua
Cermin Dunia Kedokteran No. 115, 1997 21
background image
golongan kasus TB tersebut di atas; sesudah bulan pengobatan
ke-6 tidak lagi ditemukan tambahan konversi dahak pada kedua
golongan kasus TB tersebut di atas.
Selama kurun waktu pengobatan sesudah bulan pengobatan
ke-6, ditemukan kasus kekambuhan bakteriologis selama ber-
Iangsung pengobatan (bacteriological relapse during treatment)
pada seorang dan golongan keseluruhan kasus TB yang memper-
oleh paduan obat HR/8H
2
R
2
dan pada 2 orang dan golongan ke-
seluruhan kasus TB yang memperoleh paduan obat HS/11H
2
S
2
(Tabel 9). Pada akhir bulan pengobatan terdapat 7 orang (8,0%)
dengan kegagalan pengobatan pada go] ongan keseluruhan kasus
TB yang memperoleh paduan obat HR/8H
2
R
2
dan 22 orang
(23,2%) pada golongan keseluruhan kasus TB yang memperoleh
paduan obat HS/11H
2
R
2
perbedaan ini jelas bermakna secara
statistis (p <0,01).
Tabel 9. Kegiatan anti-mikrobial. Resisten terhadap INH dan/atau RMP
HR/8H
2
R
2
(B)
HS/11H,S,
(C)
Konversi dahak (kd)
Konversi dahak (kd)
NI N2 N3
%
A kd
N2
N3 'k
A
kd
Nilai
P
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
88
88
88
88
88
88
88
88
88
88
39
61
73
79
79
82
82
82
82
443
69,3
83,0
89,8
89,8
932
93,2
93,2
93,2
44,3
25,0
137
06,8
00,0
034
00,0
00,0
000
95
95
95
95
95
95
95
95
95
95
95
95
96
26
46
60
69
72
75
75
75
75
75
75
75
27,4
48,4
632
72,6
758
7 8 9
78,9
78,9
789
7 8 9
78,9
78,9
274
21,0
14,8
094
03,2
03 1
00,0
00,0
00,0
000
00,0
000
> 0 05
>00 1
> 0,01
> 0,01
>005
> 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,01
Kegagalan pengobatan
Kegagalan pengobatan
< 0,01
- Pos. persist.
: 6
- Pos. Persist.
20
- Kekamb. bakt. I
- Kekamb. bakt. : 2
- Jumlah 7 = 8,0%
- Jumlah 22 = 23,2%
Keterangan :
N1 = bulan pengobutan
N2 = jumlah orang diperiksa
N3 = jumluh orang den gun konversi dahuk
B) PENILAIAN HASIL PENGOBATAN
1) Pada akhir bulan pengobatan ke-6
Dari 96 orang pada golongan keseluruhan kasus TB yang
memperoleh paduan obat HR5H
2
R
2
, dan sebanyak 88 orang pada
golongan keseluruhan kasus TB yang memperoleh paduan obat
HR/8H
2
R
2
dan dari sebanyak 95 orang pada golongan ke-
seluruhan kasus TB yang memperoleh paduan obat HS/11H
2
S
2
ditemukan kasus kegagalan pengobatan berturut-turut pada se-
banyak 4 orang (4,2%), 6 orang (6,8%) dan 20 orang (2 1,8%)
(Tabel 10); terdapat perbedaan yang sangat bermakna (p <
0,001).
Antara golongan keseluruhan kasus TB yang memperoleh
paduan obat HR/5H
2
R
2
dan golongan keseluruhan kasus TB
yang memperoleh paduan obat HR/8H
2
R
2
tidak terdapat per-
Tabel 10. Kegiatan anti-mikrobial. Penilaian hasil pengobatan.
HR/5H
2
R
2
HR/SH
2
R
2
HS/11H
2
S
2
Perihal
(A) (B) (C)
A. Awal pengobatan
- Diobati
100 100
100
- Tidak selesai berobat
4
12
5
B. Akhir bulan pengobatan ke-6
- Dapat dinilai
96 88 95
- Pengobatan gagal
4(4,2%)
6(6,8%)
20(21.8%)
- Positif persisten
4
6
20
C. Akhir kurun waktu pengobatan
- Gagal
4(4,2%) 7(8,0%) 22(23,2%)
- Positif persisten
4
6
20
- Kekambuhan bakteriologik
0 1
(1,1%)
2(2,1%)
- Sembuh (cure rate)
92(95,8%) 81 (92,0%) 73(76,8%)
D. Kurun waktu tindak lanjut
- Berhasil
92 81 73
- Putus periksa
I
4
3
E. Akhir kurun waktu tindak lanjut
- Dapat dinilai
91 77 70
- Kekambuhan bakteriologik
4(4,4%)
0
0
- Menyelesaikan pengobatan
dan periksa tindak lanjut
95 84 92
- Kegagalan pengobatan
8
7
22
- Angka kesembuhan
sebenarnya (true cure rate) 87(91,1%) 77(91,7%) 70(76,1%)
bedaan angka kegagalan pengobatan yang bermakna (p > 0.05).
Kegagalan pengobatan pada ketiga golongan pengobatan
tersebut berupa biakan dahak positif persisten.
Tidak ditemukan kekambuhan bakteriologis selama kurun
waktu pengobatan enam bulan pada ketiga golongan pengobatan
tersebut di atas.
2) Pada akhir kurun waktu pengobatan
Kurun waktu pengobatan pada golongan A (HR/5H
2
R
2
)
adalah 6 bulan, pada golongan B (HR/8H
2
R
2
) adalah 9 bulan dan
pada golongan C (HS/11H
2
S
2
) adalah 12 bulan.
Tabel 10 menunjukkan kekambuhan bakteriologis selama
kurun waktu pengobatan pada seorang kasus (1,1%) dan go-
longan B dan pada dua orang kasus (2,1%) dan golongan C. Pada
golongan A tidak ditemukan kasus kekambuhan bakteriologis
selama kurun waktu pengobatan.
Penilaian pada akhir kurun waktu pengobatan menunjukkan
kegagalan pengobatan pada sebanyak 4 orang pada golongan A
(semuanya atas dasar biakan dahak positif persisten), 7 orang
pada golongan B (6 orang atas dasar biakan dahak positif per-
sisten dan seorang atas dasar kekambuhan bakteriologis sewaktu
pengobatan) dan 22 orang pada golongan C (20 orang atas dasar
biakan dahak positif persisten dan 2 orang atas dasar kekam-
buhan bakteriologis sewaktu pengobatan) (Tabel 10).
Angka kesembuhan (cure rate) pada akhir kurun waktu
pengobatan adalah 95,8% pada golongan A, 92,0% pada golong-
an B dan 76,8% pada golongan C (Tabel 10). Terdapat perbeda
an yang sangat bermakna (p <0,001) antara ketiga golongan
pengobatan tersebut di atas. Tidak terdapat perbedaan bermakna
(p > 0,05) antara golongan pengobatan A (HR/5H
2
R
2
) dan go-
longan pengobatan B (HR/8H
2
R
2
) mengenai angfka kesembuhan
pada akhir kunun waktu pengobatan.
Cermin Dunia Kedokteran No. 115, 1997
22
background image
3) Pada akhir kurun waktu tindak lanjut
Kurun waktu tindak lanjut pada tiap golongan pengobatan
adalah 18 bulan. Yang diikut-sertakan pada pemeriksaan selama
kurun waktu tindak lanjut adalah kasus-kasus TB yang me-
nunjukkan konversi dahak selama kurun waktu pengobatan dan
ditetapkan sebagai kasus berhasil pada akhir kurun waktu pen-
gobatan.
Pada Tabel 10 dapat dilihat kejadian kekambuhan
bakteriologis selama kurun waktu tindak lanjut (bacterio logical
relapse during follow-up pada 4 orang (4,4%) dari go longan A
(HR/5H
2
R
2
) dan golongan B (HR/8H
2
R
2
) dan dari golongan C
(HS/11H
2
S
2
) tidak ditemukan kejadian kekambuh an. Perbedaan
angka kejadian kekambuhan bakteriologis selama kurun waktu
tindak lanjut antara ketiga golongan pengobatan tersaebut di atas
adalah bermakna (p < 0,05).
Angka kesembuhan sebenarnya (true cure rate) sebesar
91,6% pada golongan A, 91,7% pada golongan B dan 76,1% pada
golongan C (Tabel 10). Terdapat perbedaan yang jelas bermakna
(p <0,01) antara ketiga golongan pengobatan tersebut di atas;
tidak terdapat perbedaan bermakna (p >0,05) antara golongan A
dan golongan B.
DISKUSI
Khemoterapi anti-TB tidak lagi diberikan sebagai pengobat-
an tunggal (single drug treatment), tetapi dalam bentuk paduan
yang dapat berupa paduan obat ganda (dual drug treatment) atau
paduan obat multipleks (multi-drug treatment). Paduan obat
ganda terdiri dan 2 obat anti-1'B individual dan paduan obat
multipleks terdiri dari 3 atau lebih obat-obat anti-TB individual.
Tiap obat anti-TB individual mempunyai nilai bakterisidal
yang ditentukan atas dasar lingkungan tempatobatyang dimaksud
dapat mengembangkan pekerjaan anti-mikrobialnya; dengan
demikian, tiap paduan obat anti-TB mempunyai nilai kegiatan
bakterisidal (NKB) yang ditentukan atas dasar komposisi paduan
obat yang dimaksud. Paduan obat HR/5H
2
R
2
dan paduan obat
HR/8H
2
R
2
adalah paduan obat ganda jangkapendek yang mem-
punyai nilai bakterisidal sebesar 1 (one bactericidal drug) dan
baik INH maupun RMP dapat mengembangkan kegiatan anti
mikrobialnya pada Iingkungan asam maupun pada lingkungan
netral/alkalis. Paduan obat HS/11H
2
S
2
adalah paduan obat ganda
jangka panj ang atau disebutjuga paduan obat konvensional yang
mempunyai NKB sebesar 1/2 karena INH adalah obat anti-TB
individual yang mempunyai nilai bakteriscdal 1 dan SM adalah
obat anti-TB individual yang mempunyai nilai bakterisidal 1/2;
SM dapat mengembangkan kegiatan bakterisidalnya hanya pada
lingkungan yang netral/asam saja. Lebih tinggi NKB sesuatu pa
duan obat anti-TB, lebih tinggi pulapotensi kegiatan bakterisidal
paduan obat yang dimaksud.
Tujuan utama pemberian khemoterapi anti-TB melalui
paduan obat anti-TB adalah perolehan kesembuhan bakteriolo-
gis (bacteriological cure) yang ditentukan atas dasar terjadinya
konversi dahak. Kesembuhan radiografis (radiological cure)
sering tidak berjalan paralel dengan kesembuhan bakteriologis,
dalam arti, kesembuhan bakteriologis lebih cepat daripada ke-
sembuhan radiografis terutama dalam hal digunakan paduan
obat anti-TB yang mempunyai NKB yang tidak tinggi
(8)
.
Pada penilaian sampai akhir bulan pengobatan ke-6 peneliti-
an ini, terdapatdua golongan pengobatan utama yaitu golongan
A­B dan C. Golongan A­B yang merupakan gabungan dan go-
longan A (HR/5H
2
R
2
) dan golongan B (HR/8H
2
R
2
) memperoleh
paduan obat HR/5­8H
2
R
2
Golongan C memperoleh paduan obat
HS/11H
2
S
2.
1) Subgolongan A­B
1
yang meliputi kasus-kasus yang mem-
punyai strain basil TB hang sensitif penuh terhadap obat-obat
yang digunakan dan memperoleh paduan obat selektif karena
memenlukan uji kepekaan basil terhadap obat anti-TB (drug-
susceptibility test).
2) Subgolongan A­B
2
yang meliputi kasus-kasus yang mem-
punyai strain basil TB yang nesisten terhadap INH melulu, ter-
hadap RMP melulu atau terhadap INH maUpun RMP; sebagian
besar resisten terhadap INH melulu. Subgolongan ini memper-
oleh paduan obat khusus karena memenlukan uji kepekaan
basil terhadap obat anti-TB.
3) Subgolongan A­B
3
yang meliputi kasus-kasus dari sub-
golongan A­B
1
dan subgolongan A­B
2
Subgolongan A­B
3
ini
dapat disamakan dengan subgolongan kasus-kasus TB yang
tidak memerlukan pemeriksaan uji kepekaan basil terhadap
obat anti-TB.
Golongan C terdiri dari 3 subgolongan yaitu:
1) Subgolongan C
1
yang meliputi kasus-kasus yang mem-
punyai strain basil TB yang sensitifpenuh terhadap INH
maupun SM dan mempenoleh paduan obat selektif.
2) Subgolongan C
2
yang meliputi kasus-kasus yang mem-
punyai strain basil TB yang resisten terhadap INH melulu, ter-
hadap SM melulu atau terhadap INH maupun SM; sebagian
besar resisten terhadap INH melulu. Subgolongan ini
memperoleh paduan obat khusus.
3) Subgolongan C
3
yang meliputi kasus-kasus dari subgolong-
an C
1
dan kasus-kasus TB dan subgolongan C
2
Subgolongan C
3
ini dapat disamakan dengan subgolongan kasus TB yang tidak
memerlukan pemeriksaan uji kepekaan basil terhadap obat anti-
TB.
Berhubung kunang tersedianya fasilitas pemeriksaan uji
kepekaan basil terhadap obat anti-TB, penentuan komposisi
paduan obat anti-TB pada umumnya tidak didasankan pada hasil
pemeriksaan uji kepekaan basil terhadap obat anti-TB.
Kesembuhan bakteriologis yang ditentukan berdasarkan
terjadinya konversi dahak adalah kesembuhan yang bersifat
konfirmatif. Penilaian pada akhir bulan pengobatan pertama
menunjukkafl bahwa kesembuhan bakteriologis sudah terjadi
pada akhir bulan ke- 1, yaitu berturut-turut sebanyak 44,9% dan
29,8% dari subgolongan A­B
1
dan subgolongan C
1
(p > 0,05)
(Tabel 4), berturut-turut sebanyak 48,1 % dan 23,7% dan sub-
golongan A­B
2
dan subgolongan C
2
(p <0,05) (Tabel 5) dan ber-
turut-turut sebanyak 45,7% dan 27,4% dari subgolongan A­B
3
dan subgolongan C
3
(p < 0,01) (Tabel 6).
Angka kesembuhan bakteriologis atau angka konversi dahak
pada akhir bulan pengobatan pertama pada golongan kasus yang
memperoleh paduan obat HR/5­8H
2
R
2
lebih tinggi secara ber-
makna daripada golongan kasus yang memperoleh paduan obat
Cermin Dunia Kedokteran No. 115, 1997 23
background image
HS/11H
2
R
2
kecuali pada golongan kasus yang mempunyai basil
yang sensitif penuh terhadap obat-obat yang digunakan. Dengan
perkataan lain, selama pengobatan bulan pertama, kemampuan
bakterisidal SM dapat disamakan dengan kemampuan bakterisi-
dal RMP hanya dalam hal kasus-kasus basil sensitif penuh ter-
hadap obat-obat yang digunakan. Kegiatan bakterisidal suatu
paduan obat anti-TB selama bulan pengobatan pertama dikenal
juga dengan sebutan the early kill. Lebih tinggi kemampuan the
early kill lebih tinggi pula angka kesembuhan bakteriologis pada
akhir bulan pengobatan pertama.
Angka konversi dahak ditemukan meningkat dari bulan ke
bulan sesudah bulan pengobatan pertama, baik pada golongan
kasus yang memperoleh paduan obat yang mengandung RMP
maupun pada golongan kasus yang memperoleh paduan obat
yang mengandung SM. Namun, tambahan angka konversi dahak
(kd) menurun sesudah bulan pengobatan pertama. Penemuan
tersebut menunjukkan bahwa kemampuan bakterisidal suatu
paduan obat anti-TB menurun dari bulan ke bulan sesudah bulan
pengobatan pertama. Mulai akhir bulan pengobatan ke-2, di
temukan perbedaan angka konversi dahak antara golongan kasus
yang memperoleh HR/5­8H
2
R
2
dan golongan kasus yang mem-
peroleh HS/11H
2
S
2
(Tabel 4 ­ Tabel 6) yang bermakna (p <
0,05) sampai sangat bermakna (p < 0,001). DaRI penemuan ter-
sebut dapat diketahui bahwa kemampuan bakterisidal paduan
obat HS/11H
2
R
2
lebih cepat menurun dan pada kemampuan
bakteridal paduan obat HR/5­8H
2
R
2
sesudah bulan pengobatan
pertama.
Pada sebagian besar akhir-akhir bulan pengobatan ditemu-
kan perbedaan angka konversi dahak yang tidak bermakna (p>
0,05) antara kasus yang memperoleh paduan obat HR/5­8H
2
R
2
dengan strain basil yang sensitifpenuh terhadap obat-obat yang
digunakan (subgolongan A­B
1
) dan golongan keseluruhan kasus
yang memperoleh paduan obat HR/5­8H
2
R
2
(subgolongan A­B
3
)
(Tabel 7). Dalam hal ini dapat dikemukakan bahwa kemampu-
an bakterisidal paduan obat HR/5­8H
2
R
2
tidak banyak diten-
tukan oleh kondisi kepekaan strain basil TB terhadap obat-obat
yang digunakan, asalkan resistensi strain basil terhadap INH
dapat dianggap sebagai resistensi primer. Dengan demikian da-
pat dikatakan bahwa pada penggunaan paduan obat HR/5­8H
2
R
2
pemeriksaan uji kepekaan strain basil terhadap obat dapat di
abaikan.
Di lain pihak, pada tiap akhir bulan pengobatan terdapat per-
bedaan yang jelas (p <0,01) sampai sangatjelas (p <0,001) ber-
makna dalam hal angka konversi dahak antara golongan kasus
yang memperoleh paduan obat HR/5­8H
2
R
2
dengan strain basil
yang sensitif penuh terhadap obat-obat yang digunakan (sub-
golongan A­B
1
) dan golongan keseluruhamn kasus yang mem-
peroleh paduan obat HS/11H
2
D
2
(subgolongan C
3
) (Tabel 8).
Dengan demikian dapat dikatakan bahwa pada penggunaan
paduan obat HS/11H
2
S
2
pemeriksaan uji kepekaan strain basil
terhadap obat mutlak diperlukan.
Penilaian keseluruhan penggunaan paduan obat jangka
pendek 9 bulan (HR/8H
2
R
2
) dan paduan obatjangka panjang 12
bulan (HS/11H
2
S
2
) (Tabel 9) menunjukkan bahwa sesudah akhir
bulan pengobatan ke-6, tidak ditemukan tambahan konversi
dahak (KD) sampai akhir kurun waktu pengobatan; dengan
perkataan lain, paduan obat anti-TB tidak lagi mempunyai
kemampuan bakterisidal sesudah akhir bulan pengobatan ke-6.
Penemuan tersebut di atas memberi petunjuk yang berharga
bahwa penentuan hasil khemoterapi anti-TB harus dikerjakan
paling lambat pada akhir bulan pengobatan ke-6. Paduan obat
yang tidak berhasil menjadikan konversi dahak sampai pada
akhir bulan pengobatan ke-6 harus dihentikan. Bila tidak tersedia
fasilitas pemeriksaan dahak biakan, penentuan hasil khemo
terapi anti-TB dapat dikerjakan hanya melalui penentuan ke-
berhasilan pengobatan (successful treatment) dan tidak melalui
penentuan kegagalan pengobatan (treatmentfailure). Untuk yang
disebut belakangan ini diperlukan adanya fasilitas pemeriksaan
dahak biakan, terutama dalam hal digunakan paduan obat yang
mengandung RMP. Pada akhir bulan ke-6 pada penggunaan
paduan obat HRJ5­8H dapat ditemukan "kuman mati" (dead
bacilli) pada 50% kasus dahak mikroskopis positif pada akhir
bulan pengobatan ke-6.
Angka kegagalan pengobatan pada subgolongan A­B
1
dan
pada subgolongan C
1
berturut-turut adalah 0% dan 12,3% (p <
0,001) (Tabel 4), pada subgolongan A­B
2
dan pada subgolongan
C
2
berturut-turut adalah 13,0% dan 34,2% (p < 0,01) (Tabel 5),
dan pada subgolongan A­B
3
dan pada subgoldngan C
3
berturut-
turut adalah 5,4% dan 21,1% (p <0,001) (Tabel 6).
Karena angka kegagalan pengobatan 0%, atau angka ke-
sembuhan (cure rate) 100% pada akhir bulan pengobatan ke-6,
paduan obat HR/5H
2
R
2
dapat disebut paduan obat ideal untuk
kasus-kasus TB dengan strain yang sensitif penuh. Kegagalan
pengobatan yang ditemukan pada akhir bulan pengobatan ke-6
pada golongan kasus yang memperoleh paduan obat HR/5­8H
2
R
2
(subgolongan A­B
1
subgolongan A­B
3
) dan pada golongan
kasus yang memperoleh paduan obat HS/11H
2
S
2
(subgolongan
C
1
subgolongan C
2
subgolongan C
3
semuanya berupa biakan
dahak positif persisten; tidak ditemukan kejadian kekambuhan
bakteriologis selamapengobatan (bacteriological relapse during
treatment).
Penilaian hasil pada akhir kurun waktu pengobatan menurut
3 golongan pengobatan, yaitu:
1) Golongan keseluruhan yang memperoleh paduan obat HR/
5H
2
R
2
(golongan A).
2) Golongan keseluruhan yang memperoleh paduan obat HR/
8H
2
R
2
(golongan B).
3) Golongan keseluruhan yang memperoleh paduan obat HS/
11H
2
S
2
) (golongan C).
Ditemukan kegagálan pengobatan pada 4 orang (4,2%)
golongan A, pada 7 orang (8,0%) golongan B dan pada 22 orang
(23,2%) golongan C; terdapat perbedaan yang jelas bermakna
(p < 0,01) (Tabel 9). Tidak terdapat perbedaan bermakna (p >
0,05) dalam hal angka kegagalan pengobatan pada akhir kurun
waktu pengobatan golongan A dan golongan B.Kegagalan peng-
obatan pada akhir kurun waktu pengobatan yang ditemukan pada
4 orang pada golongan A, semuanya berupa biakan dahak positif
persisten, pada 7 orang pada golongan B, seorang berupa ke-
kambuhan bakteriologis selama pengobatan dan 6 orang berupa
biakan dahak positif persisten; dan yang ditemukan pada 22
Cermin Dunia Kedokteran No. 115, 1997
24
background image
orang padagolongan C, 2 orang berupa kekambuhan bakteriolo-
gis selama pengobatan dan 20 orang berupa biakan dahak positif
persisten.
Perpanjangan waktu pengobatan menjadi 9 bulan pada go-
longan pengobatan B dan menjadi 12 bulan pada golongan peng-
obatan C tak berhasil menstabilkan kesembuhan bakteriologis
yang diperoleh pada akhir bulan pengobatan ke-6 pada seorang
pada golongan B dan pada 2 orang pada golongan C. Kejadian ini
mungkin karena paduan obat anti-TB tidak lagi mempunyai
kemampuan kegiatan bakterisidal sesudah akhir bulan pengobatan
ke-6 (Tabel 9). Kemungkinan besar terdapat mekanisme yang
lain dan kegiatan bakterisidal paduan obat anti-TB yang men-
stabilkan perolehan kesembuhan bakteriologis sesudah akhir
bulan pengobatan ke-6.
Penilaian pada akhir kurun waktu tindak lanjut delapanbelas
bulan menurut 3 golongan pengobatan, yaitu:
1) Golongan keseluruhan yang memperoleh paduan obat HR/
5H
2
R
2
(golongan A).
2) Golongan keseluruhan yang memperoleh paduan obat HR/
8H
2
R
2
(golongan B).
3) Golongan keseluruhan yang memperoleh paduan obat HS/
11H
2
S
2
(golongan C).
Penilaian pada akhir kurun waktu tindak lanjut 18 bulan
menunjukkan bahwa telah ditemukan kejadian kekambuhan
bakteriologis (bacteriological relapse during 18-month follow-
up) pada 4 orang (4,4%) golongan A. Tidak ditemukan kejadian
kekambuhan bakteriologis selama kurun waktu tindak lanjut 18
bulan pada golongan B dan pada golongan C. Terdapat per-
bedaan angka kejadian kekambuhan bakteriologis selama kurun
waktu tindak lanjut 18 bulan antara golongan A, golongan B dan
golongan C yang bermakna (p <0,05) (Tabel 10).
Penemuan tersebut di atas menunjukkan bahwa perpan-
jangan kurun waktu pengobatan sesudah akhir bulan pengobat-
an ke-6 bermanfaat untuk mencegah terjadinya kekambuhan
bakteriologis selama kurun waktu tindak lanjut.
Empat orang kasus TB dan golongan A yang mengalami
kekambuhan bakteriologis selama kurun waktu tindak lanjut 18
bulan, ditemukan dalam kurun waktu 12 bulan sesudah dihenti-
kan pengobatan yang berhasil. Tiga orang kasus mempunyai
strain basil TB yang sensitif penuh terhadap obat pada saat
dimulai pengobatan, dari seorang kasus mempunyai strain basil
TB yang resisten terhadap obat INH melulu pada permulaan
pengobatan. Penilaian lebih lanjut pada golongan A mengenai
kejadian kekambuhan bakteriologis sesudah penghentian peng-
obatan yang berhasil menunjukkan bahwa dari 60 kasus strain
basil yang sensitifpenuh terhadap INH dan RMPpada permulaan
pengobatan ditemukan 3 orang (5,0%) yang mengalami kekam-
buhan bakteriologis sesudah penghentian pengobatan yang ber-
hasil. Dari 31 kasus strain basil yang resisten terhadap INH dan/
atau RMPpada permulaan pengobatan ditemukan 1 orang (3,2%)
yang mengalami kekambuhan bakteriologis sesudah penghenti-
an pengobatan yang berhasil.
Tidak terdapat perbedaan bermakna (p > 0,05) mengenai
angka kejadian kekambuhan bakteriologis selama kurun waktu
tindak lanjut antara kedua subgolongan pengobatan tersebut di
atas, sehingga dapat dikatakan bahwa keadaan kepekaan strain
basil TB terhadap obat-obat yang digunakan, tidak menentukan
angka kejadian kekambuhan bakteriologis sesudah penghentian
pengobatan yang berhasil, asal resistensi terhadap obat-obat
yang digunakan dapat dianggap sebagai resistensi primer.
The Singapore Tuberculosis Service/British Medical Re-
search Council (1981) melaporkan kejadian kekambuhan bak-
teriologis selama kurun waktu tindak lanjut pada 11% dari 79
kasus TB dengan strain basil sensitif penuh terhadap obat-obat
yang digunakan dan memperoleh paduan obat jangka pendek 4
bulan yang terdiri dari INH, SM, PZA (pyrazinamide) dan RMP
(2HSRZ/2HRZ), sedangkan pada penggunaan paduan obat yang
sama selama 6 bulan (2HSRZ/4HSR) ditemukan kejadian kekam-
buhan bakteriologis selama kurun waktu tindak lanjut pada 0%
dan 78 kasus TB dengan keadaan kepekaan basil yang sama
terhadap obat-obat pada permulaan pengobatan. Semua kasus
kekambuhan bakteriologis terjadi dalam kurun waktu 12 bulan
sesudah penghentian pengobatan yang berhasil
(9)
.
Selama kurun waktu tindak lanjut 24 bulan, oleh The Hong
Kong Chest Service/British Medical Research Council (1979)
dilaporkan kejadian kekambuhan bakteriologis sesudah peng-
hentian pengobatan yang berhasil pada 7% dan 87 kasus TB
yang memperoleh paduan obat jangka pendek 6 bulan (2HSRZ/
4H
2
S
2
Z
2
). Golongan kasus ini mempunyai strain basil yang
sensitifpenuh terhadap obat-obat yang digunakan. Pada 3% dari
87 kasus yang sama dan memperoleh paduan obat yang sama
tetapi selama 8 bulan (2HSRZ/6H
2
S
2
Z
2
) terjadi kekambuhan
bakteriologis sesudah penghentian pengobatan yang berhasil, 4
dari 9 orang dengan kekambuhan bakteriologis yang dimaksud
ditemukan dalam kurun waktu 12 bulan sesudah penghentian
pengobatan yang berhasil
(10)
.
Oleh The East and Central African/British Medical Research
Council (1983) dilaporkan kejadian kekambuhan bakteriologis
selama kurun waktu tindak lanjut 12 bulan pada 9% dari 158
kasus TB yang memperoleh paduan obat jangka pendek 6 bulan
(2HSRZ/4H). Paduan obat sama yang diberikan untuk golongan
kasus TB yang sama tetapi selama 8 bulan (2HSRZ/6H) men-
jadikan kekambuhan bakteriologis sesudah penghentian peng-
obatan yang berhasil pada 3% dan 119 orang
(11)
.
Pada penelitian yang dilaporkan in paduan obat jangka
pendek yang terdini dari INH dan RMP diberikan untuk kasus
kasus TB keseluruhan (tidak dikerjakan uji kepekaan terhadap
obat) mewujudkan angka kesembuhan bakteriologis sebesar
90,8% pada akhir bulan pengobatan ke-4. Dari segi pengobatan
di lapangan (field treatment), paduan obat dimaksud dapat di
sebut adekuat walaupun diberikan hanya selama 4 bulan. Usaha
untuk mernpertinggi angka kesembuhan bakteriologis dan mem-
perkécil angka kekambuhan bakteriologis sesudah penghentian
pengobatan yang berhasil, dikerjakan melalui perpanjangan
kurun waktu pengobatan menjadi 6 bulan. Perpanjangan kurun
waktu pengobatan lebih lanjut r sembilan bulan dapat lebih
memperkecil angka kekambuhan bakteriologis tanpa menambah
angka kesembuhan bakteriologis. Dengan perkataan lain, per-
panjangan pemberian paduan obat sesudah kurun waktu peng-
obatan 6 bulan dimaksud untuk menstabilkan kesembuhan bakte-
niologis yang diperoleh pada akhir bulan pengobatan ke-6.
Berhubung obat-obat anti-TB tidak lagi mempunyai potensi
Cermin Dunia Kedokteran No. 115, 1997 25
background image
bakterisidal sesudah kurun waktu pemberian lebih dari 6 bulan,
mekanisme pencegahan kekambuhan bakteriologis tidak lain
adalah berdasarkan usaha mempertinggi imunitas protektif yang
diperoleh pada akhir bulan pengobatan ke-6, yang sebagian besar
diperankan oleh rnakrofag.
Populasi basil TB yang berada di dalam sel makrofag dan
dikenal sebagai the persisters sewaktu-waktu dapat keluar dan
mempunyai kemampuan membangkitkan cedera imunologis pada
jaringan tubuh host yang selanjutnya berkembang menjadi ke-
kambuhan bakteriologis. Dalam hal ini, makrofag yang dikenal
sebagai imuno-fagosit akan mengembangkan kegiatan bakterisi-
dal yang diperlukan untuk mencegah terjadinya cedera imunolo-
gis termasuk mencegah terjadinya kekambuhan bakteriologis.
Penambahan ethambutol atau SM sebagai obat pelengkap
pada paduan obat ganda HR menjadi paduan obat HRE atau
paduan obat HRS akan meningkatkan potensi kegiatan bakte-
risidal dan mempertinggi potensi imunitas protektif.
UCAPAN TERIMA KASIH
Terima kasih disampaikan kepada PT. Ciba-Geigy Pharma di Jakarta
atas bantuannya sehingga penelitian ini dapar diselesaikan dengan baik.
KEPUSTAKAAN
1. Toman K. Tuberculosis case-finding and chemotherapy. Questions and
answers. WHO, Geneve, 1979.
2.
Handojo RA. Permasalahan "kuman mati" pada pengelolaan terhadap
kasus tuberkulose paru. Kumpulan Naskah Kongres Nasional ke 111
Ikatan Dokter Paru Indonesia, Medan, 1983, hal 162­70.
3. Sri Prihatini B. Short chemotherapy in the health centres of East Java.
Symposium on Infectious Diseases, Surabaya, 1979.
4. WHO Regional Office. The TB Pilot Project in Yogyakarta. 1962. Reports
on WHO Projects, 1968.
5. East Africa/British Medical Research Council. Retreatment investigation.
Streptomycin plus PAS plus pyrazinamide in the retreatment of pulmonary
tuberculosis in East Africa (second report). Tubercle 1973; 54: 283.
6. Handojo RA. Short Course Chemotherapy in Indonesia. Proc I the Eastern
Regional Tuberculosis Conference of the International Union of Tubercu-
losis in Jakarta, 1983. p 133­47.
7. Handojo RA, Liunanda S. The determination of a bacteriological relapse
after anti-tuberculous treatment. Proc 7th Asia Pacific Congress on Diseases
of the Chest, Hong Kong, 1983. Ed: Nandi PL, Lam WK. p 202­4.
8. Mulia J. Penentuan keberhasilan kemoterapi pada TB paru. Perbandingan
antara nilai pemeriksaan dahak dan pemeriksaan radiografis. Naskah leng
kap KONAS ke II Ikatan Dokter Paru Indonesia, Surabaya, 1980.
9. Singapore Tuberculosis Service/British Medical Research Council. Cli-
nical trial of 6-month and 4-month regimens of chemotherapy in the
treatment of pulmonary tuberculosis. The results up to 30 months.
Tubercie 1981; 62: 95­102.
10. Hong Kong Chest Service/British Medical Research Council. Controlled
trial of 6-month and S-month regimens in the treatment of pulmonary
tuberculosis. The results up to 24 months. Tubercle 1979; 60: 201­10.
11. East and Central Africa/British Medical Research Council. Controlled
clinical trial of 4 short course regimens of chemotherapy (three six-month
and one eight-month) for pulmonary tuberculosis. Fifth Collaborative
Study (first report). Tubercle 1983; 64: 153­66.
Sambungan dari halaman 4)
from tuberculous anterior uveitis
has been reported. The sign was
muffon fat keratic precipitate in
his left eye. Radiologic examina-
tion revealed bilateral pulmonary
tuberculosis.He has been treated
with systemic triple drugs for tu-
berculosis, corticosteroid and
midriaticum. Anterior segment
improved to normal in 7 months
and the symptomsdisappeared
in 11 months.
Tuberculous anterior uveitiswas
diagnosed based on the specific
clinical features of the eye, the
signs of pulmonary tuberculosis,
and clinical response to tuber-
culosis treatment.
Cermln Dunia Kedokt. 1997: 115: 33-7
S. RI
Even a horse, though he has four feet, will stumble
Cermin Dunia Kedokteran No. 115, 1997
26