Microsoft Word - 98_ADIS_dan

Infeksi Bakteri Anaerob

pada Alat Genital

Djunaedi Hidayat, Jubianto Judanarso, Sjalful Fahmi Daili

Bagian/UPF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Dr Cipto mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN

Infeksi bakteri anaerob seringkali tidak diperhatikan oleh

dokter dan ahli mikrobiologi, meskipun beberapa di antaranya

dapat menjadi kronis ataupun fatal

(1)

. Bakteri anaerob merupakan

flora residen yang biasa dijumpai di kulit dan mukosa, terutama

di rongga mulut dan saluran cerna, sehingga sering dijumpai pada

infeksi di daerah tersebut

(2)

. Infeksi yang timbul umumnya meru-

pakan infeksi campuran baik dengan bakteri aerob, bakteri fakul-

tatif maupun bakteri anaerob lain

(1,3)

Akhir-akhir ini banyak penelitian ditujukan pada peranan

bakteri anaerob pada infeksi saluran genital (terutama wanita),

Rotheram dan Schik (1969) menemukan spesies anaerob pada

kultur darah 34 dari 56 kasus aborsi septik, clan Hall (1967)

menemukan bakteri anaerob pada infeksi pasca bedah

(4)

. Bakteri

anaerob yang paling sering ditemukan pada saluran genital wanita

adalah Bacteroides spesies dan bakteri fakultatif; yang paling se-

ring diisolasi adalah basil enterik gram negatif dan Streptococcus

species. Kepentingan Bacteroides sp. dan Clostridia sp. pada

infeksi yang berat juga mendapat perhatian. Hal ini juga ditun-

jang oleh perkembangan teknik pemeriksaan terhadap bakteri

anaerob sehingga memungkinkan dilakukannya pemeriksaan

yang lebih terarah dan baik

(1,3)

Secara umum infeksi bakteri anaerob memberi gambaran

yang mirip dengan infeksi yang disebabkan oleh bakteri aerob

maupun fakultatif, sehingga makalah ini tidak akan membahas

secara terperinci infeksi bakterial, tetapi akan dibatasi mengenai

hal-hal khusus terutama infeksi pada alat genital wanita

(1,4)

MIKROBIOLOGI

Sulit untuk menentukan definisi yang tepat mengenai anae-

rob. Tidak tepat bila dikatakan bahwa bakteri anaerob adalah

bakteri yang mati bila berada pada oksigen atmosfir ataupun

bakteri yang dapat tumbuh tanpa udara.Oleh karena itu untuk

kepentingan praktis dibuatdefinisi secara sederhana yaitu bakteri

yang tumbuh hanya memerlukan tekanan oksigen yang rendah

dan tidak dapat tumbuh pada permukaan media solid di udara (O

18% dan CO

10%)

(1,5)

Klasifikasi dan karakterisasi bakteri anaerob masih merupa-

kan masalah terutama karena banyaknya sinonim yang digunakan

untuk bakteri tersebut

(6)

Gambaran klinis infeksi bakteri anaerob pada genitalia

(1,3,4)

A. Pada wanita :

Alat genital bagian bawah dan sekitarnya :

Vaginitis

Abses dinding vaginal

Abses para vaginal

Abses vulva

Bartholinitis

Abses Bartholin

Skenitis

Abses kelenjar Skene

Abses para klitoroidal

Abses perineal

Abses periuretral

Alat genital bagian atas :

PID

Pada laki-laki :

Asbes skrotalis

Asbes perineal

Asbes periuretral

Asbes prostatik

Asbes para prostatik

Prostatis kronik

Cowperitis

Asbes testis

Uretritis

Balanopostitis

Faktor predisposisi atau yang berhubungan dengan infeksi

anaerob pada alat genital wanita adalah sebagai berikut

(1)

Kehamilan

Puerperium, terutama bila terjadi :

Ketuban pecah dini

Partus lama

Perdarahan pasca lahir

Aborsi (spontan atau induksi)

Keganasan

Iradiasi

Bedah obstetrik-ginekologik Kauterisasi serviks

Stenosis vaginal atau endoserviks

Fibroid uterin

AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim)

Tabel 1. Klasifikasi bakterl anaerob yang dapat dijumpai di klinik

(5)

Garam ( ) :

Garam (+) :

I. Kokus :

1. Veillonella :

 parvula

 alcalescens

2. Acidaminococcus :

fermentans

3. Megasphaera :

 elsdenii

IIA. Basil motil :

1. Vibrio sputorwn

2. Selenomonas sputigena

3. Bakteroides :

 serpens

 girans

IIB. Basil non motil :

1. Bacteroides :

fragilis

 melaninogenicus

 oralis

 putredinis

 corrodens

 rwninicola

2. Fusobacterium

(Sphaerophorus)

necrophorum

 varium

 mortiferum

 nucleatum

I. Kokus :

1. Peptococcus :

 aerogenes

 assacharolyticus

 prevotii

 variabilis

 constellatus

 anaerobius

magnus

2. Peptostreptococcus:

productus

 anaerobius

 intermedius

 micros

IIA. Basil pembentuk spora :

Clostridium :

 tetani septicum

 histolyticum botulinum

 cochlearum novyi

 butyricum sporogenes

 cadaveris perfringens

 bifermentans

 ramasum

IIB. Basil tidak membentuk spora :

1. Propionibacterium :

 acnes

2. Eubacteriwn :

 alactolyticum

3. Catenabacterium

4. Ramibacteriwn

5. Actinomyces

6. Bifuiolxicteriwn

VAGINITISVAGINOSIS

Bakteri anaerob merupakan bagian dari flora normal vagina.

Tabel 2. Bakteri anaerob yang sering dijumpai pada alai genitalia (wa-

nita)

(1,7)

- Peptococcus (prevotii, magnus)

- Peptostreptococcus (anaerobius, intermedius)

- Veillonella

 Bacteroides (fragilis, melaninogenicus)

- Fusobacterium (necrophorwn)

- Eubacterium

 Anaerobic Streptococcus

 Clostridium (perfringens)

- Actinomyces (israelli)

 Lactobacilus (catenaforme)

 Propionibacterium

Oleh karenanya tidaklah mengherankan bila mikroorganisme

tersebut dapat terlihat pada alat genital wanita. Di antara bak-

teri anaerob, Bacteroides sp. paling sering ditemukan, sedang

Clostridia sp. jarang. Di samping itu sering terlihat pula infeksi

campuran dengan bakteri fakultatif ataupun anaerob lain. Pada

infeksi polimikrobial, bakteri fakultatif mula-mula akan meng-

konsumsi oksigen dan karenanya menciptakan lingkungan yang

cocok untuk pertumbuhan bakteri anaerob

(8)

. Hal ini diperlihat-

kan oleh Gorbach dkk. pada binatang percobaan dengan meng-

inokulasikan flora usus (secara kualitatif serupa dengan flora

genital) pada rongga peritoneal. Ternyata mula-mula terjadi

peritonitis yang disebabkan oleh bakteri fakultatif (terutama E.

coli) dan bila binatang tersebut dapat bertahan hidup akan

terjadi abses peritonitis yang disebabkan oleh bakteri anaerob

(9)

Galaks RP mengemukakan pendapatnya bahwa bakteri anaerob

dan aerob melekat pada dinding vagina dan tempat perlekatan

tersebut diduga berhubungan dengan reseptor spesifik yang ter-

dapat pada membran mukosa. Sekali melekat, mikroorganisme

anaerob yang dominan akan membentuk mikrokoloni dan me-

nutupi diri dengan bahan kapsular yang dapat melindungi ter-

hadap antibiotik, invasi sistem pertahanan tubuh dan gangguan

mikrorganisme lain

(10)

Penyebab vaginitis nonspesifik masih kontroversial.

Walaupun pada beberapa penelitian flora mikrobial vagina pada

vaginjtis nonspesifik tidak khas, tetapi dari penelitian lain

ditemukan peningkatan prevalensi Gardnerella vaginalis dan

bakteri anaerob dalam cairan vagina penderita. Efektivitas

metronidazol pada pengobatan vaginitis nonspesifik juga mem-

beri kesan bahwa bakteri anaerob mempunyai peranan pada sin-

thorn tersebut, karena metronidazol lebih aktif terhadap bakteri

anaerob daripada Gardnerella vaginalis

(9)

. Selain itu adanya

bakteri anaerob dan/atau G. vaginalis serta tidak ditemukannya

laktobasilus dalam cairan vagina adalah karakteristik pada vagi-

nitis nonspesifik. Konsentrasi bakteri anaerob dan G. vaginalis

cairan vagina adalah 100 sampai 1000 kali lebih tinggi pada wa-

nita dengan sindrom vaginitis daripada wanita sehat tanpa tanda-

tanda infeksi vagina

(9,10)

. Walaupun semakin banyak bukti yang

menunjukkan bahwa bakteri anaerob merupakan penyebab vagi-

nitis nonspesifik, tetapi mekanisme ataupun patogenesisnya

masih belum jelas

(9)

Untuk mempelajari penyebab vaginitis nonspesifik, di-

lakukan analisis cairan vagina wanita normal dan penderita

vaginitis nonspesifik, dan pemeriksaan kultur anaerobik kuanti-

tatif serta kromatografi gas-liquid untuk metabolit asam organik

rantai pendek yang berasal dari flora mikrobial. Dalam cairan

vagina normal asam laktat adalah asam organik yang dominan

dan organisme yang dominan adalah laktobasilus dan Strepto-

coccus sp. (penghasil asam laktat). Pada vaginitis nonspesifik

kadar asam laktat menurun, sedang asam suksinat, asetat, butirat

dan propionat meningkat, dan flora dominan menjadi G. vagi-

nalis dan/atau bakteri anaerob, termasuk Bacteroides sp. (peng-

hasil suksinat) dan Peptococcus sp. (penghasil butirat dan ase-

tat

(9)

PERANAN BAKTERI ANAEROB PADA INFEKSI G.

VAGINALIS

Patogenesis vaginitis nonspesifik sampai sekarang masih

belum jelas.Dari beberapa penelitian terlihat adanya hubungan

erat antara vaginitis nonspesifik dengan G. vaginalis yang ber-

sama dengan bakteri anaerob merupakan pembawa peran etiolo-

gik, G. vaginalis sering ditemukan dalam cairan vagina penderita

yang disertai peningkatan jumlah bakteri Bacteroides sp. dan

Peptococcus sp.; dan bilamana penderita sembuh akan terjadi

pengurangan atau menghilangnya G. vaginalis dan bakteri anae-

rob.

Cairan vagina penderita vaginitis nonspesifik mengandung

beberapa amin, antara lain putresin, kadaverin, metilamin, isobu-

tilamin, fenetilamin, histamin dan tiramin. Hal ini terjadi karena

adanya simbiose antara G. vaginalis sebagai pembentuk asam

amino bakteri anaerob yang mengubah asam amino menjadi

amin, aldbatnya pH cairan vagina naik sampai suasana yang

menyenangkan bagi pertumbuhan G. vaginalis. Berbagai jenis

amin diketahui menyebabkan iritasi dan kerusakan sel epitel,

meningkatkan pelepasan sel epitel dan menyebabkan cairan yang

keluar dari vagina berbau tidak enak

(11)

. Belum jelas faktor

hospes yang menentukan timbulnya gejala individu; dari bebe-

rapa penelitian terlihat bahwa penderita dengan gejala mem-

punyai kadar amin yang lebih tinggi dalam cairan vagina

(12)

. Juga

belum jelas apakah penyakit ini endogen atau ditularkan melalui

hubungan seksual

(9,11)

DIAGNOSIS VAGINOSIS BAKTERIAL

Anamnesis dan pemeriksaan klinis

Penderita biasanya mengeluh adaya duh tubuh vagina yang

berbau tidak enak (amis). Bau amis sering dinyatakan sebagai

satu-satunya gejala yang tidak menyenangkan dan bervariasi dari

ringan sampai berat

(11)

Pada pemeriksaan ditemukan duh tubuh vagina dengan

konsistensi dari encer sampai seperti lem, yang jumlahnya ber-

variasi dari sedikit sampai banyak, berwarna abu-abu, homogen

dan berbau amis. Duh tubuh ini cenderung melekat pada dinding

vagina dengan rata dan terlihat sebagai lapisan tipis atau kilauan

difus. Bila dihapus tampak mukosa vagina yang normal. Ka-

dang-kadang terdapat peradangan ringan. Adanya duh tubuh

vagina yang keabuan pada introitus vagina, mengarah ke

diagnpsis

(11)

Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan pH vagina :

Pada penderita vaginosis bakterial dijumpai pH vagina >

4,5. Menurut Fleury (1983) pada penderita dengan keluhan

dijumpai pH 5 5,5, sedangkan tanpa keluhan 4 4,5

). Eschen-

bach (1988) berpendapat pH < 4,5 dapat menyingkirkan

kemungkinan adanya vaginosis bakterial. Pemeriksaan pH va-

gina ini bersifat sensitif, tetapi tidak spesifik untuk vaginitis

bakterial

(11)

b. Tes amin dengan KOH 10% (tes Whiff) :

Tes amin ini mula-mula dilakukan oleh Pfeifer dkk. (1978)

yaitu dengan meneteskan KOH 10% di atas gelas obyek yang ada

duh tubuh vagina. Hasil dinyatakan positif bila tercium bau

amoniak"). Karena bau yang timbul bersifat sementara, gelas

obyek hendaknya didekatkan ke hidung. Bau yang timbul me-

rupakan produk metabolisme yang kompleks yaitu poliamin

yang pada suasana basa akan menguap. Tes ini cukup dapat di-

percaya karena bersifat sensitif dan spesifik bila dikerjakan de-

ngan baik

(11)

c. Pemeriksaan garam faal :

Dengan cara pemeriksaan ini dapat dilihat antara lain, lak-

tobasilus, leukosit, trikomonas dan clue cell.

d. Pewarnaan gram :

Pada vaginosis bakterial jumlah bakteri G. vaginalis, Bac-

teroides sp.,Peptostreptococeus sp.danMobiluncus sp. meningkat

100 sampai 1000 kali lebih banyak daripada normal.

e. Pemeriksaan kultur :

Bermacam-macam media dianjurkan untuk pemeriksaan

kultur antara lain agar coklat, agar casman, agar vaginalis, human

blood agar, agar pepton starch dan Columbia-colistin-nalidixic

acid. Kultur biasanya dilakukan pada suhu 37° C selama 4872

jam. Sebagai media transport dapat digunakan media transport

Stuart atau Amies

(10)

KRITERIA DIAGNOSIS

(9,13)

1) Dari pemeriksaan mikroskopis cairan vagina tidak ditemukan

jamur, trikomonas, ataupun gonokokus.

2) Duh tubuh vagina ditandai > 2 gejala :

a. kualitas cairan homogen, encer sampai seperti lem, ke-

abu-abuan.

b. pH > 4,5.

c. tercium bau amina yang amis pada penambahan KOH

10%.

d. Clue cell (Gard. vaginalis).

3) Pemeriksaan kromatografi gas-liquid: ratio suksinat-laktat

meninggi (> 0,4).

4) Pemeriksaan kulktur.

PENGOBATAN

1. Topikal :

Pemakaian krim sulfonamida tripel, supositoria yang berisi

tetrasiklin ataupun povidon iod in, biasanya kurang memuaskan

dan penyembuhan hanya sementara selama penggunaan obat

topikal tersebut

(11)

2. Sistemik :

a) Metronidazol :

Dengan dosis 2 kali 400 mg atau 2 kali 500 mg setiap hari

selama 7 hari atau tinidazol 2 kali 500 mg setiap hari selama

5 hari, dicapai angka penyembuhan lebih dari 90%.

b) Penisilin dan derivatnya :

Penisilin G cukup efektif untuk beberapa bakteri anaerob

dengan dosis kira-kira 2 10 juta Unit setiap hari selama 5

hari. Sedangkan ampisilin atau amoksisilin dengan dosis 4

kali 500 mg setiap hari selama 5 hari.

Kegagalan pengobatan dengan penisilin dan derivatnya

dapat diterangkan dengan adanya beta laktamase yang di-

produksi oleh Bacteroides sp.

(11)

c) Tetrasiklin dan Kloramfenikol :

Sekarang jarang dipakai karena kurang efektif

(12)

d) Eritromisin :

Terutama efektif untuk bakteri anaerob gram positif seperti

Bacteroides, Streptococcus dan Clostridia

(11)

e) Sefalosporin dan sefoksitin.

f) Klindamisin

(12)

KEPUSTAKAAN

1. Finegold SM, RosenblattJE, Sutter VL et al. Anaerobic Infections. Thomas

BA. Michigan : the UpJohn Co, 1972.

2. Brook J. Clinical approach to diagnosis of anaerobic infections. In :

Anerobic Infection in Childhood. Boston : G.K. Hall Medical Publishers,

1983. pp. 1519.

3. Finegold SM. Anaerobic Bacteria in Human Disease. New York, London:

Academic Press Inc., 1977; 1 : 167.

4. Swenson RM, Michaelson TC, Daly MJ, et al. Anaerobic bacterial infec-

tions of the female genital tract. Obstet Gynecol 1973; 42 : 53841.

5. Ferguson IR. The Diagnosis of Anaerobic Infection. Intemational Congress

and Symposium Series, 1979; 18 : 1318.

6. Suzuki S, Ueno K. Anaerobic bacteria. Illustrated Laboratory Techniques

Series, 1984; 1 : 765.

7. Vorherr H. Puerperal genitourinary infection. Clin Obstet Gynecol 1986;2:

91:15.

8. Schwarz RH. The treatment of major gynecologic sepsis. Clin Obstet

Gynecol 1986; 1; 28 : 13.

9. Spiegel CA. Amsel R, Eschenbach D, et al. Anaerobic bacteria in nonspeci-

fic vaginitis. N Engl J Med, 1980; 303 : 6017.

10. Galask RP. Vaginal colonization by bacteria and yeast. Am J Obstet

Gynecol 1988; 158 : 9935.

11. Judanarso Jubianto. Vaginitis Non spesifik. Bmu Penyakit Kulit dan

Kelamin, Ed. I, 1987; 3116.

12. Selkon JB. Choice of Chemotherapy for the Anaerobe. International

Congress of Symposium Series, 1979; 18 : 2933.

13. Eschenbach DA, Hillier S, Critchlow C et al. Diagnosis and clinical

manifestations of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1988; 158

81928.

The easiest person to deceive is yourself