Hepatoma Sekunder sebagai Manifestasi
Klinik Adenokarsinoma Sigmoid
Putu Suharta Putra, Harijono Achmad
Lab/UPF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya,
RS Saiful Anwar Malang
PENDAHULUAN
Karsinoma kolorektal sering dijumpai pada dekade 6 dan
7, merupakan penyakit yang banyak menyebabkan kematian.
Di Amerika Serikat menempati urutan kedua untuk kanker
organ visceral dan 20% dari kematian karena penyakit kanker
adalah akibat kanker kolorektal
(1,2)
.
Kejadian karsinoma kolorektal pada usia muda tidak banyak
dijumpai. Selma 20 tahun Roa mendapatkan 30 penderita yang
terdiri dari 171aki-laki dan 13 wanita
(3)
. Ibrahim di Beirut pada
kurun waktu 40 tahun mendapatkan 32 penderita di bawah usia
30 tahun (5,8%)
(
°). Odone selama 11 tahun mendapatkan 24
penderita anak-anak
(5)
. Dari penelitian yang dilakukan olh
Harijono Achmad di RSSA Malang, didapatkan bahwa kasus
karsinoma kolorektal sebanyak 97 penderita selama 5 tahun,
terdiri dari penderita di bawah 30 tahun sebanyak 14 penderita
(14,26%).
Menurut Petrek, lokasi keganasan kolorektal terbanyak
pada rektum (22%), rekto sigmoid (8%), sigmoid (20%), kolon
desenden (12%), flexura lienalis (8%), kolon tranversum (6%),
flexura hepatika (4%), kolon asenden (6%), cecum (12%),
appendix (2%)
(6)
.
Karsinoma kolorektal banyak terdapat di Eropa Barat,
.Amerika Utara. Di Asia, banyak terdapat di Jepang, diduga
karena perbedaan pola hidup dan makanan. Beberapa faktor
antara lain lingkungan, genetik dan immunologi merupakan
faktor predisposisi tumbuhnya kanker kolon, di samping bahan
karsinogen, bakteri dan virus
(7)
.
Gejala klinik karsinoma kolorektal tergantung dari lokasi
tumor. Kanker cecum dan kolon asenden biasanya tidak mem-
berikan gejala obstruksi, sedangkan kanker rekto sigmoid dapat
Laporan kasus Lab JUPF Ilmu Penyaki Dalam FK. UNIBRAW RSSA
Malang, tangga1 17 Juni 1992.
menyumbat lumen atau berdarah
(2,8,9)
.
Berikut ini akan dilaporkan kasus adeno karsinoma sigmoid
pada penderita laki-laki berumur 26 tahun dengan struma
nodosa, dengan hepatoma sekunder sebagai manifestasi klinik
pertamanya.
KASUS
Seorang penderita laki-laki tuan R (26 tahun), suku Jawa,
agama Islam, pekerjaan petani, masuk rumah sakit tanggal 14
April 1992, dengan keluhan utama perut kanan atas merongkol.
Perut kanan atas merongkol sejak satu bulan sebelum
dirawat, terasa penuh dan sebah. Perut di bagian kanan atas
makin lama makin membesar, disertai mual tapi tidak muntah.
Sejak satu tahun yang lalu penderita mengeluh nafsu makan
menurun, badan terasa lemah dan berat badan menurun.
Selama ini penderita tidak pernah mengeluh adanya
perubahan defikasi, penderita biasanya buang air besar satu kali
dalam sehari, tidak pernah bercampur darah ataupun dengan
lendir, tidak pernah mengeluh nyeri perut, buang air kecilnya
biasa. Penderita makan tiga kali dalam sehari, dengan lauk-
pauk tempe, tabu, ikan, daging jarang, tidak suka makan sayur
dan buah-buahan. Penderita bukan perokok.
Sejak umur 14 tahun, penderita merasakan adanya benjolan
pada leher, mula-mula kecil, terus semakin membesar. Penderita
tidak mengeluh sesak nafas, tidak berdebar-debar, tangan tidak
gemetar, tidak merasakan linu-linu pada tulang, tidak batuk-
batuk. Penderita tinggal di pegunungan dengan sumber air
minum dari sumur atau sungai.
Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 17
Pemeriksaan Fisik
Dari pemeriksaan fisik didapatkan seorang penderita de-
ngan gizi kurang, kesadaran kompos mentis, tidak ikterus, tidak
anemis, tidak sianotik. Tinggi badan 165 cm, berat badan 47
kg. Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 80 kali/menit, suhu
badan aksiler 36,8°C, frekuensi pernafasan : 24 kali/menit.
Pada leher teraba kelenjar tiroid dengan penampang 10 x 5
cm, padat kenyal, multi noduler, tidak nyeri tekan, tidak ada
bruit. Tidak didapatkan peningkatan tekanan vena yugularis,
tidak didapatkan pembesaran kelenjar di tempat lain.
Pemeriksaan dada : paru tidak didapatkan wheezing
maupun ronkhi, jantung tidak membesar, tidak ada bising, tidak
ada gallop. Tidak didapatkan kolateral, spider nevi maupun
ginekomasti.
Pemeriksaan perut : hepar teraba 6 cm di bawah lengkung
iga, konsistensi padat, berdungkul-dungkul, tidak nyeri tekan.
Limpa tidak teraba, tidak ada cairan bebas, bising usus dalam
batas normal, tidak ada kolateral.
Pemeriksaan anggota gerak : tidak ada tremor, tidak ada
pembengkakan, tidak ada eritema palmaris, tidak ada nyeri
tulang. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening
ingunal, aksila maupun di tempat lain.
Pemeriksaan rectal toucher : tidak terdapat penyempitan,
mukosa licin, sphincter ani normal, tidak ada darah ataupun
lendir.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tanggal 15-4-1992 didapatkan :
Hb : 11,2 g/dl, lekosit : 7500/mm
3
, LED : 85 mm jam I, 105 mm
jam II, diff count : 2/-4/4/76/18/, hapusan darah : normal. Gula
darah acak : 98 mg/dl, ureum : 35,5 mg/dl, serum kreatinin : 0,9
mg/dl, SGOT : 28 mu/ml, SGPT : 29 mu/ml, bilirubin total : 0,49
mg/dl, bilirubin direk : 0,17 mg/dl, bilirubin indirek : 0,32 mg/dl.
Protein total : 7,9 g/dl, albumin : 4,0 g/dl, globulin : 3,9 g/dl.
Pemeriksaan urine : albumin : +1, reduksi : , lekosit : +
(0-1), eritrosit : , epitel : +, kristal kalsium oksalat : +.
Pemeriksaan faal hemostasis : dalam batas normal, throm-
bosit : cukup. Pemeriksaan HbsAg : , CEA : lebih dui 100 mg/
ul.
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan foto dada tanggal 19-4-1992: Trachea deviasi
ke kanan, densitas massa paratracheal kiri, densitas massa para-
tracheal kanan, batas tegas asalnya dari mediastinum superior.
Lamellar pleural effusion kanan, elevasi hemidiafragma kanan.
Jantung dan paru dalam batas normal. Kesimpulan : struma
intratorakal, suspek intratorakal kanan, pleural effusion kanan
bisa oleh karena metastasis atau inflamasi, disertai hepatomegali.
Pemeriksaan USG abdomen tanggal 20-4-1992 : Hepar
tampak membesar, berdungkul-dungkul, parenkim heterogen,
intensitas ekho pada nodul meningkat, tampak nodul tersebar di
seluruh lobus dextra dan sinistra. Kandung empedu, lien,
pankreas : normal, gin jal kanan dan kiri normal. Tidak ada
cairan bebas dalam abdomen. Kesimpulan : Suatu tumor hati
karena proses metastasis.
Pemeriksaan USG tiroid tangga128-4-1992 : Tiroid mem-
besar pada lobus kanan dan kiri, kontur lobulated diameter 5,9
cm x 5,1 cm dan 6,6 cm x 4 cm, solid dan tampak bagian yang
hyperechoic di tengahnya. Kesan : tumor solid tiroid.
Dari hasil pemeriksaan rektosigmoidoskopi didapatkan :
Rektosigmoid menyempit, penonjolan anular, rapuh dan mudah
berdarah, sekitar 15 cm dari anus.
Pemeriksaan colon inloop tanggal 13-5-1992 mendapatkan
: Passage kontras balk, mukosa balk, haustra normal, tampak
penyempitan lumen sigmoid dengan gambaran apple core
dengan batas yang irreguler. Talc tampak gambaran additional
s,'iadow. Kesan : karsinoma sigmoid tipe annular, spina bifida
lumbal V.
Hasil pemeriksaan histopatologi hati : diterima jaringan
kecil coklat; pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan suatu
mucoid adenocarcinoma yang sangat mungkin berasal dari usus.
Hasil pemeriksaan histopatologi tiroid: tampak sel-
selepitel kelenjar tiroid dengan ukuran kecil, inti vesikuler,
anak inti tidak nampak, ukuran sel hampir sama. Sebagian sel-
sel tersebut ada di antara jaringan ikat. Pada bagian lain dengan
infiltrasi sel-sel radang PMN. Kesimpulan : kemungkinan suatu
adenomatous goiter.
Pemeriksaan histopatologi terhadap sigmoid : diterima ja-
ringan sangat kecil; pada pemeriksaan mikroskopik didapatkan
suatu mucoid adenocarcinoma.
Diagnosis :
1)
Adenokarsinoma sigmoid dengan metastasis ke hati.
2)
Struma nodosa.
Selama perawatan penderita mendapatkan terapi diit TKTP
dan roboransia.
PEMBAHASAN
Menurut Petrek, karsinoma sigmoid merupakan 20% dari
kganasan kolorektal, terbanyak adalah karsinoma rektum
(22%)
(6)
. Penderita usia muda tidak banyak dijumpai. Ibrahim
selama 40 tahun mendapatkan 32 penderita di bawah usia 30
tahun (5,8%). Harijono Achmad selama 5 tahun mendapatkan
penderita usia muda di RSSA sebanyak 14,2%
(1)
.
Keluhan penderita karsinoma kolorektal tergantung dari
beberapa faktor, salah satunya adalah asal/lokasi dan besarnya
tumor. Karsinoma kolon kanan tumbuh polypoid fungating,
biasanya tidak menimbulkan obstniksi
(29)
. Sedangkan karsi-
noma kolon bagian membentuk napkin ring, biasanya me-
nimbulkan obstruksi.
Di samping gejala tersebut di atas, karsinoma sigmoid juga
dapat memberikan keluhan seperti berikut : abdominal pain
(60,5%), anemia (21,3%), berat badan menurun (28,8%), per-
ubahan defikasi (48,0%), diare (12,7%), darah dalam tinja
(48,5%), hemorrhoid (10,4%), massa di perut (24,2%), massa di
rektum (7,9%), obstruksi (17,0%) dan asimtomatik (2,5%)
(2)
.
Kadang-kadang tumor dapat menembus dinding usus, ter-
jadi perforasi dan dapat menyebabkan peritonitis, sehingga mem-
berikan gejala septikemia. Bila tumor berulserasi dan mengenai
pembuluh darah, dapat menyebabkan perdarahan
(5)
. Odone
Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993
18
mendapatkan saat timbulnya gejala sampai terdiagnosis antara
3 12 bulan.
Pada kasus ini penderita datang dengan keluhan perut kanan
atas merongkol sejak satu bulan sebelum dirawat, nafsu makan
menurun sejak satu tahun yang lalu, sehingga penderita merasa
lemah, berat badan semakin menurun. Perut kanan atas terasa
sebah dan cepat penuh, semakin lama semakin membesar, tapi
tidak nyeri. Penderita tidak mengeluh adanya perubahan dalam
defikasi, tidak pernah berak darah dan tidak berlendir.
Dari pemeriksaan fisik hati teraba 6 cm di bawah lengkung
iga kanan, konsistensi padat, berdungkul-dungkul, tidak nyeri
tekan. Penderita juga mengalami pembesaran pada kelenjar
tiroidnya, konsistensi padat kenyal, tidak nyeri tekan, bernodul-
nodul. Dari data ini, pada waktu itu penderita diduga menderita
hepatoma sebagai proses metastasis dari tiroidnya.
Dari pemeriksaan USG abdomen, disimpulkan penderita
dengan hepatoma sekunder akibat proses metastasis. Hal ini
sesuai pula dengan gambaran histopatologis had, yaitu suatu
mucoid adenocarcinoma yang sama dengan gambaran histopa-
tologis sigmoid. Sedangkan hasil sitologi tiroidnya menunjuk-
kan gambaran adenomatous goiter. Dari pemeriksaan colon
inloop tampak apple core di daerah sigmoid; kesan : suatu
karsinoma sigmoid tipe annular.
Berdasarkan pemeriksaan tersebut di atas, penderita disim-
pulkan mengidap karsinoma sigmoid yang bermetastasis ke hati.
Adanya metastasis karsinoma sigmoid ke hepar menyebabkan
hepar membesar sebagai suatu nodul yang single atau dapat juga
bernodul-nodul, hingga beratnya dapat mencapai 5 kilogram
atau lebih. Hepar yang bernodul tersebut dapat memproduksi
mucin yang berlimpah
(10,11)
. Domorgue mendapatkan bahwa
karsinoma sigmoid pada penderita muda lebih agresif dari pada
penderita tua dan lebih banyak bentuk undifferentiated dan
tumor mucinous. Penderita sering datang sudah Duke's stage C
atau D sehingga prognosisnya lebih jelek
(8)
. Petrek mendapatkan
wanita muda mempunyai kemampuan hidup lebih dari penderita
laki-laki muda
(6)
.
Untuk mengetahui tumor secara dini, pada laki-laki atau
wanita yang berumur lebih dari 40 tahun, harus dilakukan pe-
meriksaan tinja, barium enema, dan circulating antigen yang
ditemukan oleh Gold dan Freedman
(12)
.
CEA dideteksi pada 72 92% dari pasien dengan karsinoma
kolon. CEA yang tinggi terdapat pada neoplasma yang poorly
differentiated dan pada tumor yang ada hubungannya dengan
pembuluh darah, pembuluh getah bening dan invasi ke peri-
neum
(12)
. Pada kasus ini CEA-nya lebih dari 100 mg/ul. CEA
kurang baik untuk tes shining; CEA penting untuk mengetahui
aktivitas penyakit, bila pada awal CEA tinggi dan menurun
setelah operasi, berarti pengobatan operasinya berhasil baik,
tetapi bila CEA pada awalnya normal dan pada pemeriksaan
ulangan meningkat, berarti kemungkinan residif atau metastasis
besar sekali. Kadang-kadang CEA meningkat 6 10 bulan
lebih dulu daripada gejala metastasis atau residif
(13,14)
.
Ada beberapa faktor yang berhubungan dengan karsinoma
kolorektal; dikatakan, bahwa karsinoma kolorektal lebih banyak
didapat pada mereka yang mempunyai riwayat seperti
berikut
(7,12,14,15,16)
:
a)
Familial polyposis; pada keluarga ini hampir 100% akan
menderita karsinoma.
b)
Kolitis ulserosa; mereka yang menderita ini dalam 20 tahun,
50% akan menjadi karsinoma terutama bila diderita sejak lama.
c)
Penderita polip colon dan rektum, terutama bila polipnya
besar.
d)
Penderita dengan riwayat keluarga menderita karsinoma
payudara atau ovarium (8%).
e)
Penderita dengan uretrosigmoidestomi (8%).
f)
Faktor diit juga memegang peranan; dikatakan bahwa ba-
nyak daging dan rendah serat akan meningkatkan timbulnya
karsinoma kolon.
g)
Bahan karsinogenik, bakteri, virus juga berperan dalam
tumbuhnya karsinoma kolon.
Pada penderita ini tidak didapatkan riwayat sakit perut
sebelumnya, tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat karsi-
noma. Penderita tidak suka makan sayur ataupun buah-buahan.
Untuk mengetahui prognosis penderita, Duke membagi
beberapa stage, yaitu
(2,14)
:
A
: Tumor di mukosa, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
B1 : Tumor menembus tunika muskularis, tapi tunika serosa
dan kelenjar getah bening belum diserang.
B2 : Tumor menembus tunika muskularis sampai tunika se-
rosa, tapi kelenjar getah bening regional belum diserang.
Cl : Terdapat penyebaran ke kelenjar getah bening mesen-
terika proksimal.
C2 : Penyebaran sampai pada kelenjar getah bening lebih
jauh.
D :
Metastasis
jauh.
Pada penderita ini, oleh karena sudah terdapat metastase ke
hati, maka termasuk stage D.
Prognosis karsinoma kolon berdasarkan temuan patolo-
gisnya :
Pada penderita ini dari histopatologisnya terdapat bahan
mucoid, jadi prognosanya jelek.
Pengobatan penderita, pada stadium awal operasi merupa-
kan terapi utama dengan mengambil tumor dan kelenjar getah
bening sekitarnya
(2)
. Griem mengatakan bahwa terapi radiasi
sebelum operasi dapat menurunkan kemungkinan metastasis
saat operasi dan mengurangi kemungkinan kambuh
(17)
.
Temuan patologis
Prognosis
Karsinoma pada polip tanpa invasi ke tangkainya.
Karsinoma pada vinous adenoma terbatas pada mukosa
dan sub mukosa.
Karsinoma terbatas pada dinding tanpa metastasis ke
kelenjar getah bening.
Karsinoma dengan metastasis ke kelenjar getah bening
sekitar tumor.
Signet ring mucin secreting carcinoma.
Metastasis luas ke kelenjar getah bening.
Adanya invasi ke pembuluh vena.,
Adanya invasi ke perineural.
Retrograde lymph node metastasis.
Baik sekali
Baik
Cukup
Buruk
Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993 19
Pada stadium lanjut, terapi utama adalah sitostatika. Peng-
obatan sitostatika dapat tunggal maupun kombinasi. Obat tung-
gal misalnya : 5-FU, beta interferon, interleukin-2, cisplatin.
Dari bermacam-macam obat tunggal itu 5-FU masih memberi
response rate yang terbesar, antara 8
Q
85%
(18)
. Untuk
memberikan 5-FU menurut cara Ansfiel yang dimodifikasi,
penderita dibagi dalam tiga golongan :
1)
Baik : Hb lebih dari 10 g/dl, serum albumin lebih dari 3,5
g/ dl, lekosit lebih dari 4000/ml, trombosit lebih dari 100000,
serum bilirubin total kurang dari 1,0 mg/dl, gizi baik.
2)
Sedang : Hb 8 10 mg/dl, trombosit lebih dari 100000,
bilirubin total 1 3 mg/dl, serum albumin 2,5 3,5 g/dl, gizi
sedang.
3)
Jelek : Hb kurang dari 8 g/dl, lekosit lebih dari 4000/dl,
trombosit lebih dari 100000, serum bilirubin total lebih dari 3
mg/dl, albumin kurang dari 2,5 g/dl, gizi kurang.
Untuk penderita golongan satu, dosis permulaan 15 mg/
kgbb. 5 FU/hr selama 3 5 hari, kemudian dilanjutkan
maintenance.
Untuk golongan dua, diberikan dosis 10 mg/kgbb. 5 FU
selama 3 5 hari kemudian dilanjutkan dengan maintenance.
Untuk golongan tiga, tanpa dosis permulaan dan hanya
diberikan 500 750 mg 5 FU per hari dilanjutkan mainten-
ance
(18)
.
Pada penderita ini sitostatika belum diberikan karena
alasan tidak mampu dan prognosis penderita yang jelek. Pada
penderita yang mengalami rasa nyeri dapat diberikan analgetik.
Pemberiannya dengan cara bertingkat, mulai dengan analgetik
non opiat dan selanjutnya opiat kuat, misalnya morphin
(19)
.
RINGKASAN
Telah dilaporkan seorang penderita laki-laki muda yang
sebelumnya diduga hepatoma, ternyata suatu adenokarsinoma
sigmoid yang manifestasinya sebagai hepatoma sekunder dan
tidak disertai perubahan defikasi. Penderita juga menderita
suatu struma nodosa; pengobatan sitostatika belum diberikan.
KEPUSTAKAAN
1.
Harijono A. Gambaran klinis penderita karcinoma kolon yang dirawat di
RSSA selama bulan Juli 1985 Juni 1990. Malang, Lab./UPF Ilmu
Penyakit Dalam FK UNIBRAW 1990: 10-2.
2.
Jones RS, Sleisenger MH. Cancer of colon and rectum. In: Sleisenger MH,
Fardtran IF (eds). Cancer colon and rectum. Philadelphia: W.B. Saunders,
1978: 17841799.
3.
Roa BN, Pratt FCB, Flering ID, Dilawari RA, Green AA, Austin BA.
Colon carcinoma in children and adolescents. Cancer 1985; 55: 1322.
4.
Ibrahim NK, Abdul Karim FW. Colorectal adenocarcinoma in young
Lebanese adult. Cancer 1986; 58: 816.
5.
Odone V, Chang L, Caces J, George SL, Pratt CB. The natural history of
colorectal carcinoma in adolescents. Cancer 1982; 49: 1716.
6.
Petrik JA,Sanberg WA. The role of cancer and other factor in the
prognosis of young patients with colorectal cancer. Cancer 1985; 56: 952.
7.
Karlin AA. Multifocal carcinoma of the colon. Surg Clin North America
1986 : 793-8.
8.
Domergue, Ismail M, Artree, Saint-Anbat BJH, Solassole PH. Colorectal
carcinoma: patient younger than 40 year of age. Cancer 1988; 61: 835.
9.
Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. Metastatic tumors. Padaologic basis of
disease. University Book Publ Comp., 1984: 939-940.
10.
Ackerman. Metastatic tumor of liver. In: Rosai J (ed). Ackennan's Surgical
Padaology. St. Louis: Mosby, 1981 : 635-6.
11.
Anderson R. Secondary tumour of liver. In: Muir's Textbook of Surgical
Padaology. London: The English Language Book Society and Edward
Arnold, 1976 : 640.
12.
Ackerman. Carcinoma colon. In: Rossi J (ed). Ackerman's Surgical Padao-
logy. St. Louis: Mosby, 1981 : 531-41.
13.
Hoover HC. Colorectal cancer. In: Baless TMBC (ed) Current therapy in
gastroenterology and liver disease 3. Toronto: Decker Inc., 1990 : 392-5.
14.
Simadibrata. Karsinoma kolon rektum. Dalam: Suparman (ed) Ilmu Pe-
nyakit Dalam jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI : 1458.
15.
Anderson R. Carcinoma of the large intestine. In: Muir's Textbook of
Padaology. London: The English Language Book Society and Edward
Arnold, 1976: 593-6.
16.
Casciato DA, Lowitz BB. Gastrointestinal cancers. In: Manual of Bedside
Oncology. Boston: Little Brown, 1983: 16976.
17.
Griem KL. Radiation therapy. The management of rectal cancer. Hematol/
Oncol Clin North America 1989; 3: 108.
18.
Ramming KP, Hassbell CM. Colorectal malignancies. In: Hassbell CM
(ed) Cancer treatment. Philadelphia: WB Saunders, 1985 : 275-307.
19.
Foley KH, Intunisi CE. Analgesic therapy in cancer pain; Principles and
practice. Med Clin North America 1987; 71: 207.
Lots of things are more important than money,
the trouble is you need money to buy them
Cermin Dunia Kedokteran No. 85, 1993
20