Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Vitamin A untuk Bayi Berat Lahir

Sangat Rendah (BBLSR)

Bambang Surif *, JS Lisal **

*Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

**Bagian Ilmu Kesehatan Anak (Subdivisi Gizi) Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar

ABSTRAK

Bayi prematur terutama bayi berat lahir sangat rendah membutuhkan dukungan

nutrisi yang spesifik. Vitamin A pada bayi dengan berat lahir sangat rendah sangat

diperlukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat bronchopulmonary

dysplasia (BPD).

PENDAHULUAN

Bayi prematur membutuhkan dukungan nutrisi yang

khusus oleh karena derajat imaturitas biokimianya yang tinggi,

laju pertumbuhan yang cepat dan dapat terjadi insidens kom-

plikasi medik yang lebih besar. The Committee on Nutrition of

the Academy of Pediatrics (dikutip dari 1) merekomendasikan

diit optimal bayi prematur sebagai diit yang mendukung kece-

patan pertumbuhan sesuai dengan pertumbuhan intrauterina

tanpa mengadakan stres pada fungsi metabolik dan ekskresi.

Beberapa faktor penting yang menentukan kebutuhan

vitamin pada bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah

(a) masa gestasi, yang berhubungan dengan transfer plasenta

dan peyimpanan vitamin tubuh pada saat lahir, (b) vitamin

yang terkandung dalam makanan (ASI atau susu formula) yang

diberikan pada BBLSR, dan (c) volume dan komposisi makro-

nutrien yang terdapat dalam makanannya

(2)

Vitamin A adalah vitamin larut dalam lemak yang dikenal

sejak 1912 sebagai suatu zat esensial yang diperlukan untuk

peningkatan pertumbuhan. Vitamin A campuran (retinoid) ter-

dapat dalam 3 bentuk alami, yaitu: retinol, retinaldehide dan

asam retinoat. Retinol (vitamin A alkohol) adalah komponen

diit yang ada dalam bentuk retinil ester dari sumber makanan

hewani dan juga dibentuk in vivo dari prekursornya yaitu beta

karoten yang ada dalam sumber makanan nabati. Retinil ester

merupakan turunan dari proses esterifikasi retinol. Retinal-

dehide yang biasa disebut juga retinal merupakan turunan dari

proses reversibel oksidasi retinol dan bila dikombinasi dengan

berbagai lipoprotein membentuk pigmen visual retina. Sedang-

kan asam retinoat bisa dihasilkan dari proses oksidasi irever-

sibel retinaldehide dalam jaringan

(3)

Makalah ini akan membahas berbagai aspek vitamin A

pada BBLSR.

FISIOLOGI

Vitamin A intrauterina

Vitamin A ditransfer dari ibu ke fetus terutama pada masa

gestasi lanjut. Pada masa gestasi awal, vitamin A fetus ditrans-

fer dari ibu transplasenter dalam bentuk kompleks retinol-

Retinol Binding Protein (RBP). Sedangkan pada masa gestasi

lanjut, RBP disintesis dalam hati fetus yang turut berperan

dalam ekstraksi vitamin A dari sirkulasi plasenta. Sumber-sum-

ber lain vitamin A fetus juga berasal dari cairan amnion yang

tertelan dan transfer lipoprotein ibu yang berisi retinil ester.

Mekanisme transfer plasenta ini masih belum jelas.

Rasio konsentrasi vitamin A plasma ibu terhadap plasma

fetus pada keadaan kehamilan normal sekitar 2:1. Pada keadaan

vitamin A plasma ibu menurun atau berkurang, konsentrasi

vitamin A plasma fetus tetap normal bahkan dapat melebihi

Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002

konsentrasi pada ibu. Pada pemberian vitamin A pada ibu,

konsentrasi vitamin A fetus tetap seperti sebelum pemberian

vitamin A. Mekanisme homeostasis ini sampai sekarang belum

jelas.

Absorpsi

Retinil ester dari makanan akan diproses melalui mekanis-

me yang kompleks termasuk dispersi dan emulsifikasi retinil

ester di lambung, diikuti oleh proses hidrolisis dilumen usus

oleh enzim pankreas dan enzim-enzim lainnya serta solubilisasi

retinol ( yang merupakan hasil hidrolisis retinil ester ) dengan

garam empedu. Retinil dalam sel mukosa sebagian besar

diesterifikasi ulang dengan asam lemak rantai panjang. Retinil

ester kemudian disatukan bersama lemak-lemak yang lain dan

apolipoprotein ke dalam partikel kilomikron. Kilomikron

kemudian disekresi oleh sel mukosa usus ke dalam sinus-sinus

lakteal dan masuk ke dalam sistim limfatik melalui duktus

torasikus, selanjutnya diambil dari sirkulasi oleh hati.

Penyimpanan

Sebanyak + 90% dari seluruh vitamin A tubuh disimpan

dalam hati. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 25 bayi

prematur yang meninggal dalam 24 jam setelah lahir, didapat-

kan konsentrasi rata-rata vitamin A hati 30 + 13

µg/g (ren-

tangan 2-49

µg/g ). Terdapat persentase yang tinggi (76%)

bayi-bayi prematur pada penelitian ini yang mempunyai

konsentrasi vitamin A hati yang kurang dari 40

µg/g, sementara

sekitar 37% dari bayi-bayi ini mempunyai konsentrasi vitamin

A kurang dari 20

µg/g. Penelitian ini memperlihatkan bahwa

bayi prematur mempunyai simpanan vitamin A dalam hati yang

rendah pada saat kelahiran.

Selain hati, organ lain yang juga merupakan tempat pe-

nyimpanan vitamin A adalah paru-paru. Penyimpanan vitamin

A dimulai pada trimester terakhir kehamilan

(3,5)

Metabolisme

Vitamin A didistribusikan ke jaringan dalam bentuk kom-

pleks retinol-RBP yang terikat dengan prealbumin. Peng-

ambilan vitamin A sel tergantung dari adanya reseptor mem-

bran spesifik yang mengenal RBP. Setelah pengangkutan

vitamin A ke membran plasma, RBP kembali ke sirkulasi dan

sebagian dieliminasi oleh ginjal dan sebagian lagi digunakan

kembali untuk pengangkutan vitamin A. Mekanisme yang me-

libatkan prealbumin belum diketahui.

Perpindahan vitamin A dalam sel jaringan melibatkan dua

jenis protein pengikat vitamin A intrasel, yaitu celluler retinol-

binding protein (CRBP) dan celluler retinoic acid-binding

protein (CRBP). CRBP memainkan peran dalam transfer reti-

nol dari membran plasma ke tempat pengikatan spesifik untuk

retinol dalam inti pada beberapa komponen kromatin. CRBP

mungkin terlibat dalam interaksi asam retinoat dalam inti sel.

Mekanisme yang tepat dimana retinol dan asam retinoat mem-

pengaruhi metabolisme inti sel, regulasi penampakan genom

dan induksi diferensiasi jaringan masih dalam penyelidikan.

Ekskresi

Tidak ada tanda-tanda spesifik defisiensi vitamin A pada

bayi seperti buta senja, kornea kering, dermatitis folikularis dan

lain-lain. Pada prinsipnya, konsentrasi serum retinol <0,35

µg/g

umumnya dikatakan sebagai indikator adanya defisiensi

vitamin A, meskipun hubungan langsung konsentrasi retinol

hati dan serum tidak selalu ada

(4)

Vitamin A memainkan peranan penting dalam diferensiasi

dan pemulihan sel epitel jalan napas

(3,4,5)

. Defisiensi vitamin A

akan menyebabkan perubahan progresif epitel jalan napas.

Perubahan-perubahan ini termasuk necrotizing tracheobron-

chitis pada stadium awal defisiensi dan metaplasia skuamosa

pada stadium lanjut. Perubahan patofisiologi ini akan menye-

babkan: (a) kehilangan sekresi normal sel goblet dan sel

sekretori yang lain, (b) kehilangan homeostasis air normal yang

melewati epitel trakeobronkial, (c) kehilangan silia yang me-

rupakan predisposisi terjadinya atelektasis rekuren dan infeksi

jalan napas, dan (d) penyempitan lumen dan kehilangan

distensibilitas jalan napas yang akan mengakibatkan pening-

katan resistensi jalan napas

(3)

Bayi prematur yang rentan terhadap penyakit paru akut,

subakut dan kronik mempunyai risiko terhadap penyakit paru

yang disebut bronchopulmonary dysplasia (BPD). Diagnosis

BPD berdasarkan kebutuhan suplementasi oksigen, gejala-

gejala respiratorik dan gambaran radiologik abnormal paru

yang khas yang menetap sampai setelah 28 hari sesudah lahir.

Meskipun bentuk defisiensi yang sebenarnya tidak dikenal

secara klinik, BBLSR dengan insufisiensi pernapasan berat dan

atau BPD mempunyai konsentrasi retinol plasma yang sangat

rendah

(1,2,3)

. Tabel 1 memperlihatkan vitamin A plasma dan

retinol binding protein (RBP) pada bayi-bayi baru lahir

(3)

Table 1. Plasma vitamin A and Retinol Binding Protein (RBP) at Birth

in Neonates

(3)

Group

Gestation

(weeks)

Birthweight

(g)

Vitamin A

(

µg/dl [µmol/L)

RBP mg/dl

[

µmol/L)

Term

23.9+10.2.2 *

3.6 + 1.1 *

(n = 32 )

37 - 42

2,600 - 4,080

[ 0.84 + 0.36 ]

[ 1.72 + 0.53 ]

Preterm

16.0 + 6.2

2.8 + 1.2

(n = 36 )

24 - 36

570 - 2,640

[0.56 + 0.22]

[1.34 + 0.57]

< 0.001

Keterangan: * Rata-rata

SD.

KEBUTUHAN VITAMIN A

Oleh karena cadangan yang sedikit pada waktu lahir,

BBLSR dengan pertumbuhan yang cepat membutuhkan jumlah

vitamin A lebih banyak dibanding dengan bayi cukup bulan

untuk menjamin penyimpanan yang adekuat dalam jaringan.

Tabel 2

(1)

memperlihatkan kebutuhan nutrisi sehari untuk

BBLSR dengan mengutamakan cara pemberian (enteral atau

parenteral). Terdapat dua perbedaan besar pada pemberian

vitamin parenteral dibandingkan enteral, yaitu: (a) dengan cara

intravena, infus berkesinambungan dan (b) tidak melewati hati.

Hal ini dapat meningkatkan pengeluaran beberapa vitamin

melalui ginjal, yang disatu pihak dapat mengurangi resiko

keracunan tapi di pihak lain dapat mengubah kapasitas tempat

penyimpanan hati dan biotransformasi vitamin

(2)

Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002 15

Nutrisi parenteral diindikasikan untuk dukungan nutrisi

awal pada semua BBLSR dan akan dilanjutkan sampai pem-

berian enteral dapat melengkapi kekurangan untuk mening-

katkan pencapaian berat

(1)

Table 2. Nutritional requirements for premature infants weighing fewer

than 1.000 g.

Ingredient (unit/day)

Enteral

Parenteral

Water (ml/kg)

(1)

150 - 200

120 -150

Energy (kcal/kg)

(2)

110 - 130

90 - 100

Protein (gr/kg)

(3)

3 - 3.8

2.5 - 3.5

Carbohydrates (g/kg)

8 - 12

10 - 15

Fat (g/kg)

3 - 4

2 - 3.5

Sodium (mEq/kg)

2 - 4

2 - 3.5

Chloride (mEq/kg)

2 - 4

2 - 3.5

Potassium (mEq/kg)

2 - 3

2 3

Calcium (mEq/kg)

(4)

120 - 230

60 90

Phosphorus ( mEq/kg)

60 - 140

40 70

Magnesium (mEq/kg)

8 - 15

5 7

Iron (mg/kg)

(5)

2 - 4

0.1 - 0.2

Vitamin A (U)

(6)

700 - 1500

700 1500

Vitamin D (U)

400

40 160

Vitamin E (U)

(7)

6 - 12

2 4

Vitamin K (mcg)

7 - 9

6 10

Vitamin C (mg)

20 - 60

35 50

Vitamin B1 (mg)

0.2 - 0.7

0.3 - 0.8

Vitamin B2 (mg)

0.3 - 0.8

0.4 - 0.9

Vitamin B6 (mg)

0.3 - 0.7

Vitamin B12 (mg)

0.3 - 0.7

Niacin (mg)

5 - 12

5 12

Folate (mcg)

(8)

40 90

Biotin (mcg)

6 - 20

6 13

Zinc (mcg/kg)

800 - 1000

400

Copper (mcg/kg)

100 - 150

Selenium (mcg/kg)

(9)

1.3 - 3

1.5 2

Chromium (mcg/kg)

0.7 - 75

0.2

Manganese (mcg/kg)

10 - 20

Molybdenum (mcg/kg)

0.3

0.25

Iodine (mcg/kg)

30 - 60

Kebutuhan vitamin A yang direkomendasikan bersama

dengan beberapa nutrisi lain diperlihatkan pada tabel 2

(1)

RINGKASAN

Beberapa aspek vitamin A termasuk transpor vitamin A

intrauterin, absorpsi, penyimpanan, metabolisme, ekskresi,

defisiensi dan kebutuhan vitamin A pada BBLSR telah diurai-

kan secara singkat.

Terdapat hubungan erat antara vitamin A dan broncho-

pulmonary dysplasia (BPD) pada bayi berat lahir sangat rendah

(BBLSR) - pemberian vitamin A pada BBLSR dapat menurun-

kan insidens BPD.

KEPUSTAKAAN

Pereira GR. Nutritional care of the extremely premature infant. In: Pereira

GR, Georgieff MK, Eds. Clinics in perinatology. Philadelphia, London,

Toronto: WB Saunders Co,1995; 22:61-73.

Specker BL, DeMarini S, Tsang RC. Vitamin and mineral

supplementation. In: Sinclair JC, Bracken MB, Eds. Effective care of the

newborn infant; Oxford, New York, Tokyo: Oxford University Press,

1992; 161-2.

Keterangan:

For immediate postnatal initiation of fluid therapy.

Adjust according to weight grain and stress factors.

Shenai JP. Vitamin A. In: Tsang RC, Lucas A, Uauy R, Zlotkin S, Eds.

Nutritional dees of the preterm infant; Baltimore, Hongkong, London:

Williams & wilkins, 1986; 87-97.

Requirements increase with increasing degree of prematurity.

Inadequate amount in total parenteral notrition solutions becaue of risk of

precipitation.

Orzalesi M, Lucchini R. Vitamins for very low birthweight infants. In:

Salle BL, Swyer PR, Eds. Nutrition of the low birthweight infant; New

York: Nestle nutrition workshop series, 1993; 32:153-63.

Initiate at 2 weeks of age. Higher values recomended for erythropoietin

therapy.

Supplementation might reduce incidence of bronchopulmonary dysplasia.

Wahlig TM, Georgieff MK. The effects of illness on neonatal metabolism

and nutritional management. In: Pereira GR, Georgieff MK, Eds. Clinics

in perinatology; Philadelphia, London, Toronto: WB Saunders Co, 1995;

22:77-93.

Supplementation might reduce severity of retinopathy of prematurity.

Not present in oral multivitamin supplement.

Not present in standard trace element solution for neonates.

Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002