Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990
20
Terapi Rasional Tuberkulosis Paru
H. Abdul Mukty
Laboratorium Ilmu Penyakit Paru/UPF Penyakit Paru Fakultas Kedokteran Universita Airlangga
RSUD Dr. Soetomo, Surabaya
PENDAHULUAN
Seratus tahun setelah ditemukannya kuman Tuberkulosis
(TB) oleh Robert Koch, dan hampir 40 tahun sesudah penemuan
streptomisin, WHO berani memberi komentar, bahwa : "Negara-
negara maju telah berhasil dalam pemberantasan TB selama
lebih dari tiga dekade terakhir. Namun sebaliknya di kebanyakan
negara-negara berkembang TB paru masih merupakan masalah,
karena perbaikan dalam bidang epidemiologi masih sangat
kurang". Diperkirakan bahwa tiap tahun sekitar 10 juta orang
menderita TB dan sekurang-kurangnya 3 juta orang meninggal
akibat TB. Risiko mendapatkan TB di negara-negara ber-
kembang sekitar 20 - 50 kali lebih besar dari pada di negara-
negara maju (WHO, 1982).
1
Salah satu perubahan yang paling dramatis dalam bidang
medis pada tiga dekade terakhir adalah revolusi dalam pandang-
an terhadap penderita TB. Dahulu memang keadaannya tragis
sekali, satu di antara 2 penderita baru dan 2 dari 3 penderita
dengan basil tahan asam (BTA) positif pada sputum, meninggal
akibat kegagalan terapi dan kekambuhan; namun sekarang
secara teoritis dapat dijamin bahwa penderita TB paru dapat
disembuhkan secara total.
Tetapi amat disayangkan, basil yang membahagiakan ini tidak
mudah dicapai. Hal ini tergantung pada dokter yang memilih
regimen (paduan) obat yang benar dan tepat; dan penderita
yang patuh berobat sesuai dengan nasihat dokter meskipun
keluhannya sudah hilang sebelum masa pengobatannya selesai.
Pengobatan yang tidak benar akan·mengakibatkan terjadinya
resistensi kuman TB terhadap obat yang diberikan. Hal ini
akan menimbulkan kesulitan yang amat besar; penderita akan
menularkan kuman yang resisten kepada orang lain (primary
drug resistance). Oleh karenanya setiap dokter hams faham betul
tentang terapi rasional TB Paru dan selalu mengusahakan agar
penderita tetap patuh mengikuti pengobatannya dengan tertib
dan tidak putus di tengah jalan.
Dalam mengelola penderita TB Pam, dokter harus menetap-
kan apakah keadaan klinik dan radiologik penderita memerlukan
pengobatan di rumah sakit atau cukup berobat jalan saja dan
berapa lama jangka waktu pengobatannya. Kemudian barulah
ditetapkan obat-obat apa saja yang akan diberikan. Bagi pen-
derita barn, yang kumannya masih dianggap sensitif terhadap
obat-obat standar, pemilihan obatnya tidak terlalu sulit. Namun
penderita yang mengalami kekambuhan setelah pengobatan
sebelumnya dan kumannya diketahui resisten, memerlukan pe-
mikiran yang lebih luas.
2
Perlu disadari, bahwa dokter yang
menangani penderita TB Paru tidak hanya bertanggung jawab
kepada penderita tersebut, tetapi juga bertanggung jawab kepada
masyarakat. Untuk mengemban tanggung jawab ini dibutuhkan
pengertian yang sungguh-sungguh tentang prinsip dasar dan
tata laksana pengobatan TB. terutama dalam pemilihan paduan
obat serta mengupayakan agar penderita tetap patuh dan taat
pada rencana pengobatannya.
3
PRINSIP DASAR KEMOTERAPI TB
Dengan ditemukannya isoniazid (INH) pada 1952, maka
kemoterapi yang benar-benar efektifuntuk TB menjadi kenyata-
an. Walaupun streptomisin telah ditemukan 6 tahun sebelum-
nya, kurangnya obat TB yang lain untuk menghambat timbulnya
resistensi, seringkali menyebabkan kegagalan pengobatan.
Telah diketahui, bahwa populasi kuman TB (M. tuberculosis)
tidak sama kepekaannya terhadap obat anti TB (OAT). Berdasar-
kan hal ini kita harus selalu menggunakan lebih dari satu
macam obat.
3
Berdasarkan basil pengamatan dalam klinik, di-
ketahui bahwa frekuensi mutan yang resisten terhadap INH
sekitar 3,5 x 10
-6
; terhadap streptomisin sekitar 3,8 x 10
-6
;
sekitar 3,1 x 10
-8
terhadap rifampisin dan sekitar 0,5 x 10
-4
terhadap etambutol. Jadi suatu populasi lebih dari 10
14
kuman
mengandung 1 kuman yang resisten terhadap INH dan rifam-
pisin.
Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990 21
Dalam kurun waktu 10 -- 15 tahun terakhir muncul berbagai
modifikasi dalam pengobatan TB. Perawatan penderita TB
Paru di rumah sakit yang semula dianggap sebagai komponen
utama dari seluruh atau sebagian masa pengobatan, ternyata
tidak ada bedanya dengan perawatan di rumah. Tambahan pub,
adanya OAT yang sangat efektif dapat mengurangi bahkan
menghindari penularan kepada orang lain, sehingga tidak perlu
lagi mengisolasi penderita. Diet dan istirahat bukanlah faktor
yang terpenting dalam menentukan basil pengobatan. Tindakan
pembedahan makin kurang penting dalam pengelolaan TB Paru.
Akhirnya terbukti, bahwa OAT dapat diberikan tiap hari atau dua
kali seminggu dosis tunggal tanpa mengurangi khasiatnya.
Pada 1967 ternyata etambutol efektif sebagai pengganti PAS.
Obat ini kurang toksik dan dapat dipakai sebagai pendamping
INH. Selanjutnya kemoterapi untuk TB mengalami kemajuan
dengan ditemukannya rifampisin (RMP) sebagai anti miko-
bakteri yang sangat efektif. Dengan paduan obat INH dan RMP,
yang biasanya ditambah dengan etambutol (EMB), streptomisin
(SM) atau pirazinamid (PZA), jangka waktu pengobatan dapat
diperpendek menjadi 6 bulan dengan angka kegagalan dan
kekambuhan 5,6%; sedangkan bila sampai 9 bulan pengobatan
tidak ada kegagalan atau kekambuhan. Streptomisin, RMP dan
INH merupakan bakterisidal untuk kuman TB yang tumbuh
cepat in vitro. Keadaan in vitro ini dapat disamakan dengan ke-
adaan di mana kumanTB dalam jumlah besar berada di luar sel .
yang hidup di dalam lesi TB.
3
Prinsip dasar kemoterapi TB dapat disimpulkan dengan
singkat sebagai berikut
4
:
1)
Pengobatan harus sekurang-kurangnya menggunakan dua
macam obat (OAT) yang masih efektif;
2)
Lamanya pengobatan sekurang-kurangnya 6 bulan.
3)
Obat-obat anti TB mempunyai peran yang berbeda pada ber-
bagai sub-populasi kuman dalam lesi TB.
OBAT-OBAT ANTI TB
Obat-obat anti TB (OAT) yang ada sekarang digolongkan
dalam dua jenis : bakterisidal dan bakteriostatik. Termasuk
dalam golongan bakterisidal adalah streptomisin (SM), isoniazid
(INH), rifampisin (RMP) dan pirazinamid (PZA). Sedangkan
etambutol (EMB) termasuk golongan bakteriostatik. Kelima
obat tersebut di atas termasuk obat anti TB utama (first-line
Antituberculosis Drugs). Termasuk dalam OAT sekunder (second-
Antituberculosis Drugs) adalah para-aminosalicylic Acid (PAS),
ethionamid, sildoserin, kanamisin dan kapreomisin. Obat anti
TB sekunder ini selain kurang efektifjuga lebih toksik, sehingga
kurang dipakai lagi. (Tabel 1). Obat bakteriostatik hanya dapat
menghambat pertumbuhan mutan yang resisten terhadap obat-
obat bakterisidal.
Setiap obat bakterisidal mempunyai lapangan kerja sendiri-
sendiri dalam berbagai sub-populasi kuman sesuai dengan akti-
vitas metabolik kuman. (Gb. 1 dan Tabel 2). Studi eksperimental
in vitro menunjukkan bahwa streptomisin merupakan obat yang
paling bakterisidal bagi populasi kuman TB yang berkembang
biak sangat cepat di luar set dalam lesi kavitas. Isoniazid dan
rifampisin agak kurang cepat pengaruhnya pada populasi fin.
Pirazinamid tidak berpengaruh sama sekali terhadap populasi
ini, tetapi merupakan bakterisidal bagi kuman TB intrasel dalam
Tabel 1. Obat Anti Taaimlosis (OAT)
Dosis
O b a t
Efek samping
Tiap hari
Dua x semingga
First-line
Drugs
Bakterisidal
Isoniazid (INH)
5--10 mg/kg
15 mg/kg
Menaikkan aktivitas
(300--400 mg)
(700 mg)
enzim hepar, hepa-
Rifampisin (RMP)
10 mg/kg
10 mg/kg
titis, neuropati, neu-
ritis perifer, hiper-
sensitivitas
Mual, muntah, hepa-
(450--600 mg)
(600 mg)
titis, febris, purpura
Pirazinamid (PZA) 30--35 mg/kg 25--30 mg/kg
(jarang)
ototoksisitas,
(0,75--1 g)
(1 g)
nefrotoksisitas
Bakteriostatik
Etambutol (EMB)
15--25 mg/kg
50 mg/kg
neuritis optika
(1000--1500
penurunan visual
Second-line
Drugs
Kapreomisin
15--30 mg/kg
--
acuity, sukar mem-
bedakan warns
merah-hijau, skin
rash
ototoksisitas dan
(0,75--1 g)
nefrotoksisitas
Kanamisin 15--30
mg/kg
_
ototoksistas dan
(1 g)
nefrotoksisitas,
Ethionamid 15--20
mg/kg
_
(prang toksisitas
vestibular)
hepatoksisitas,
Asam Para-
150--200 mg/kg
_
hipersensitivitas,
gangguan tr.Gl
gangguan tr.Gl,
aminosalisilat
(8-21 g)
hipersensitivitas,
(PAS)
hepatotoksisitas,
Sikloserin
15--20 mg/kg
_
sodium load
psikosis, perubahan
kepribadian, kejang,
rash
Gambar 1. Populasi kuman dalam lesi tuberkulosis dan obat-obat anti
tuber- kulosis yang aktif di dalamnya
Dikutip dari : Fox. W.: Whither short-course chemotherapy?
Selected papers, vol. 21 : 1982 hal. 6
Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990
22
Tabel 2. Principal Action of Antituberculous Drugs According to the Metabolic
Activity of the Bacilli*
*After Grosset.
Dikutip dari : Stead, W. W. and Dutt, A.K Chemotherapy for Tuberculosis Today.
Am. Rev. Resp. Dis.125 : 94-101, 1982.
suasana asam, misalnya dalam makrofag. INH dan RMP juga
bekerja sangat baik terhadap kuman TB intrasel, tetapi SM tidak
berpengaruh sama sekali terhadap kuman TB intrasel dalam
medium asam. Kuman TB yang tumbuh lambat dan intermiten
dalam lesi pengejuan yang tertutup, paling peka terhadap RMP,
tetapi kurang peka terhadap INH. Jadi, gabungan INH dan RMP
merupakan bakterisidal bagi semua populasi kuman dalam lesi
TB. Jika diberikan selama 9 bulan, kombinasi ini dapat mencapai
sterilisasi lesi TB. Penambahan SM dan PZA pada kombinasi
tersebut akan meningkatkan daya bunuhnya dan sterilisasinya
lebih cepat.
5
6
SM, INH, RMP dan PZA merupakan OAT
yang biasanya digunakan juga pada anak-anak. INH, RMP dan
PZA sangat bermanfaat bagi lesi pengejuan seperti limfadenopati
pasif, yang amat sering pada anak-anak, juga untuk pneumonia
kaseosa,
7
PENGELOLAAN TB PARU
Tujuan pokok pengelolaan TB Paru adalah memberikan
pengobatan yang efektif dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Untuk mencapai tujuan tersebut, maka sekurang-kurangnya
pada fase awal pengobatan hams menggunakan INH dan RMP
sebagai komponen utama dari paduan obat. Berbagai pilihan
paduan obat yang mengandung inti INH dan RMP dapat dilihat
pada Tabel 3.
Penelitian klinik terbaru telah menghasilkan beberapa pe-
doman umum yang kiranya dapat dipakai sebagai panduan
dalam menyusun paduan obat anti TB
4
:
1)
INH harus dipakai selama pengobatan, kecuali bila ada alasan
yang kuat, bahwa INH tidak boleh diberikan.
2)
RMP yang diberikan sekurang-kurangnya selama 2 bulan me-
rupakan komponen yang sangat penting pada regimen kurang
dari 9 bulan, dan bila .RMP diberikan terus-menerus selama
pengobatan kurang dari 8 bulan, akan lebih efektif.
3)
Meskipun berbagai laporan menyatakan, bahwa pengobatan
selama kurang dari 6 bulan berhasil baik, namun angka ke-
kambuhan masih tetap tinggi.
4)
PZA yang diberikan pada fase awal pengobatan akan mening-
katkan kemanjuran regimen kurang dari 9 bulan. Melanjutkan
PZA lebih dari 2 bulan fase awal tidak jelas dapat memper-
baiki hasil pengobatan.
Tabel 3. Effectiveness of Short-course Chemotherapy Regimens
Definition
of
Abbreviations : R -- Rifampin; I -- isoniazid; S -- streptomycin;
Z -- pyrazinamide; E -- ethambutol; T -- thiacetazone; () -- months
of
daily
medication. Subscripts -1,2,3 -- No. doses per week otherwise daiy; [] --
Bibliographic reference; * -- Projected.
Dikutip dari : Am.Rev.Resp.Dis.125 : 94-101, 1982.
5)
EMB dosis biasa bukan pengganti PZA dalam regimen TB,
namun EMB dapat dipakai sebagai pengganti SM tanpa me-
ngurangi potensi suatu regimen.
6)
Melanjutkan pengobatan SM lebih dari 2 bulan fase awal
tidak akan memperbaiki basil pengobatan.
7)
Ma bukti yang baik, bahwa pemberian obat secara intermiten
dengan dosis yang tepat sesudah pengobatan fase awal setiap
hari, akan memberikan basil yang tidak berbeda dengan pem-
berian obat setiap hari terus-menerus selama pengobatan.
Pedoman umum tersebut hanya berlaku bagi penderita yang
mengandung kuman TB yang masih peka terhadap obat anti TB.
Secara singkat informasi tersebut di atas dapat disimpulkan
sebagai berikut : (1) lamanya pengobatan sekurang-kurangnya
6 bulan; (2) fase awal dari regimen 6 bulan hams terdiri dari
INH, RMP dan PZA; (3) EMB dapat diberikan setiap hari
selama 2 bulan, bila diduga adanya resistensi awal terhadap
INH; (4) fase ke dua hams terdiri dari INH dan RMP (setiap
hari atau 2 kali seminggu) selarila 4 bulan; (5) bila masa peng-
obatan 9 bulan, INH dan RMP saja sudah cukup, tetapi EMB
harus diberikan dari permulaan (kalau ada dugaan resistensi
terhadap INH); (6) INH dan RMP dapat diberikan 2 kali
seminggu setelah fase awal (tiap
,
hari) selama 1 atau 2 bulan.
Beberapa hal yang hams diperhatikan jika akan melaksanakan
pedoman tersebut di atas : (1) kuman TB harus sensitif ter-
hadap semua obat yang digunakan; (2) penderita hams patuh
pada pengobatan yang diberikan; (3) respon bakteriologik harus
berhasil; artinya sputum hams negatif pada akhir 3 bulan
pengobatan. Jika sputum tetap mengandung kuman TB sesudah
3 bulan pengobatan, penderita hams dievaluasi secara hati-hati
untuk menentukan apakah pengobatan perlu diubah.
Perlu kiranya dipertimbangkan, bahwa suatu paduan obat
yang dinilai sangat berhasil dalam uji klinik, belum tentu ber-
hasil bila diterapkan dalam klinik secara rutin. Beberapa faktor
yang dapat mempengaruhi kegagalan tersebut, a.l. penderita
tidak makan obat secara teratur dan adanya resistensi kuman TB
terhadap obat yang diberikan.
3
Regimen
Total
Duration
Results
(% Recovered)
(2) ERI/RI [27]
9 Mo
100
(2) SRI/RI [281
9 Mo
100
(1/2) SRUR I R I [29]
12 Mo
100
[9
Mo]*
[100]*
(6) RI [30]
6 Mo
95
(0) S I Z [33]
9 Mo
95
(2) SRIZTII [32]
8 Mo
100
(2) SIRZ/S I Z [33]
8 Mo
98
(1) SIRZ/II [34]
8 Mo
90
(2) SRIZ/RI [35]
6 Mo
99
Metabolic activity of Bacilli
Slowly Multiplying
D r u g
Actively
Multiplying
At Acid pH
At Neutral pH
Streptomisin
Isoniazid
Rifampin
Ethambutol
Pirazinamid
+ + +
++
++
+
0
0
+
+
+
++
0
+.
+
0
0
Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990 23
KEMOTERAPI STANDAR
Terapi jangka pendek dengan paduan obat yang mengandung
INH dan RMP, ditambah dengan EMB selama dua bulan per-
tama (fase awal), kini menjadi "standar
"
di Inggris clan negara--
negara maju yang lain. Lamanya terapi standar di Inggris 9
bulan. Namun bagi negara-negara berkembang paduan obat ini
menjadi sangat mahal. Oleh karenanya terapi standar di negara--
negara berkembang, termasuk Indonesia, tidak menggunakan
RMP, tetapi menggunakan INH, PAS dan SM yang diberikan
pada 3 bulan fase awal, dilanjutkan selama 12 18 bulan;
cara ini temyata memberikan hasil yang sama, angka kekambuh-
annya rendah dan biayanya lebih murah
2
.
KEMOTERAPI JANGKA PENDEK
Berbagai penelitian telah dilakukan untuk menemukan
regimen kurang dari 9 bulan dengan angka kekambuhan yang
rendah
2
. Penelitian di Singapura hanya mendapatkan satu ke-
kambuhan di antara 164 penderita yang mendapat terapi selama
6 bulan dengan SM 0,75 gram, INH 300 mg, RMP 450 atau
600 mg dan PZA 1,5 atau 2 gram (tergantung berat badan di
bawah atau di atas 50 kg) pada fase awal, diikuti dengan INH
dan RMP atau INH, RMP dan PZA sampai akhir bulan ke enam.
Angka kekambuhan akan lebih tinggi bila lamanya pengobatan
hanya 4 bulan saja
2
. Regimen. ini akan mengurangi populasi
kuman ekstrasel dengan cepat, efektif dan juga menghilangkan
persisters dalam lesi pengejuan yang tertutup dan dalam
makrofag dengan cepat, sehingga dapat mencegah terjadinya
kekambuhan. Terapi awal yang intensif sangat bennanfaat,
walaupun populasi kuman awal resisten terhadap INH
6
. Di
berbagai negara pengobatan pilihan untuk TB Paru kebanyakan
menggunakan regimen 9 bulan dengan INH dan RMP tiap hari,
ditambah EMB pada dua bulan fase awal, dengan angka ke-
kambuhan bakteriologis 1% (British Thoracic Association, 1980).
Regimen 6 bulan juga efektif dengan menggunakan tiga obat
utama (INH, RMP dan PZA) tiap hari, ditambah SM pada 2
bulan fase awal, kemudian dilanjutkan dengan INH, RMP
dengan atau tanpa PZA sampai genap 6 bulan (2SHRZ/HRZ
dan 2SHRZ/HR); regimen ini hanya mengakibatkan kekambuh-
an bakteriologi 4 (1%) dari 422 penderita
1
.
PENGELOLAAN PADA KEGAGALAN ATAU KEKAMBUH
-
AN
Kegagalan pengobatan berarti masih.terdapatnya kuman TB
dalam dahak selama waktu pengobatan. Kekambuhan dianggap
terjadi bila kuman TB ditemukan kembali atau adanya aktivitas
penyakit berdasarkan klinik atau radiologik pada penderita yang
berhasil menyelesaikan pengobatan dengan lengkap.
Beberapa faktor yang berpengaruh terhadap basil pengobat-
an; (1) Lesi TB yang luas sekali dengan populasi kuman yang
sangat besar; (2) Kecepatan konversi sputum sejak pengobatan
dimulai; dan (3)Alkoholisme. Penderita yang mempunyai sifat-
sifat tersebut perlu diikuti dengan seksama. Setelah 3 -- 4 bulan
pengobatan dengan INH dan RMP harus dicapai basil 90%
dari penderita menjadi sputum negatif pada biakan. Gagal dalam
konversi sputum, berarti kuman resisten terhadap obat yang
diberikan atau penderita tidak minum obat sama sekali. Jika
terjadi resistensi terhadap obat timbul setelah 3 bulan peng-
obatan, regimen harus dirubah. Jika sputum tetap positif setelah
5--6 bulan pengobatan, regimen harus dianggap gagal dan harus
dimulai dengan regimen baru
3
.
Penderita yang mengalami kekambuhan setelah pengobatan
dengan regimen tanpa INH dan RMP harus dianggap me-
ngandung kuman yang resisten terhadap obat-obat yang di-
berikan sebelumnya. Seperti pada kasus kegagalan terapi, pen-
derita tersebut harus diberi sekurang-kurangnya 2--3 obat baru.
Pada umumnya penderita yang mengandung kuman resisten
terhadap INH saja dapat diobati dengan RMP dan EMB, atau
ditambahkan pula PZA pada fase awal, diteniskan selama 12
bulan (total). Penderita yang mengandung kuman resisten ter-
hadap 1NH dan RMP hams diobati sekurang-kurangnya 18
bulan lamanya, Penilaian selama pengobatan dan follow-up
sesudah masa pengobatan harus ditetapkan berdasarkan kasus
per kasus
4
.
PENGOBATAN TB PARU PADA ANAK-ANAK
Prinsip dasar pengobatan TB paru pada orang dewasa dapat
diterapkan pula pada anak-anak. Walaupun hampir pada semua
penelitian tentang kemoterapi jangka pendek anak-anak tidak di-
ikutsertakan, ada beberapa laporan yang menyatakan bahwa
regimen 6 dan 9 bulan pada anak-anak juga baik hasilnya. Pada
anak-anak biasanya jarang timbul efek samping obat anti TB
meskipun diberikan dosis yang relatif lebih tinggi. Pada anak-
anak penilaian bakteriologik sputum biasanya sukar dilakukan,
sehingga basil pengobatan dinilai dengan kriteria klinik dan
radiologik
4
.
PENGOBATAN TB PARU PADA KEHAMILAN DAN
LAKTASI
TB paru aktif.yang tidak diobati akan memberikan kesulitan
atau bahaya yang jauh lebih besar pada ibu hamil dan janin- nya.
Oleh karenanya pada ibu hamil atau ibu yang sedang menyusui
dan menderita TB paru aktif hams diberikan terapi sesuai dengan
pedoman terapi TB pada umumnya. Streptomisin sebaiknya
tidak diberikan kepada ibu hamil, sebab SM dapat memberikan
gangguan pada pertumbuhan telinga dan dapat menyebabkan
ketulian pada bayi yang dilahirkan.
Walaupun beberapa obat anti TB terdapat pada ASI, kadarnya
dan jumlah keseluruhannya yang mungkin dihisap oleh bayi
belum sampai memberikan efek samping pada bayi. Jadi, bagi
ibu yang menyusui bayinya tidak perlu ada modifikasi
pemberian obat anti TB
3
.
PENGOBATAN TB PARU DAN PENYAKIT LAIN
Bila seorang penderita TB paru juga menderita penyakit lain,
mungkin disebabkan oleh karena penyakit lain tersebut meng-
ubah imunitas penderita sehingga mudah terkena TB paru,
misalnya keganasan pada darah atau retikuloendotel, terapi
imunosupresif, AIDS, gagal ginjal menahun dan malnutrisi.
Kemungkinan kedua karena keadaan yang menyertainya sering-
kali terjadi pada lingkungan sosiobudaya yang sama seperti
TB, misalnya alkoholisme menahun dan akibatnya, dan ganggu-
an neuropsikiatri. Kesemuanya ini dapat mempengaruhi terapi.
Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990
24
Hasil pengobatan pada tubuh yang abnormal tidak sebaik pada
tubuh normal. Hasil ' pengobatan pada tubuh yang abnormal
tidak pada tubuh normal. Oleh karenanya keputusan yang akan
diambil harus berdasarkan kasus demi kasus, bila mungkin
langkah pertama memperbaiki imunitas.
Pada penderita dengan gangguan faal ginjal, SM, Kanamisin
dan Kapreomisin sedapat mungkin tidak boleh diberikan. Aka
kelainan faal ginjal terlalu berat, dosis EMB dan INH hams
dikurangi dan perlu pengukuran kadar obat dalam darah. Pe-
nyakit hati, terutama hepatitis alkoholik dan sirosis hepatis,
biasanya disertai dengan TB. Pada umumnya penyulit obat-
obat anti TB, yang bersifat hepatotoksik, tidak lebih besar
pada penderita dengan penyakit hepar. Namun demikian, efek
samping tersebut sulit ditemukan karena adanya kelainan faal
hepar yang sudah ada. Pada kelompok ini, sebaiknya dilakukan
pemeriksaan faal hepar secara rutin. Akhirnya, pada penderita
dengan kelainan neuropsikiatri, perlu pengawasan pengobatan
dengan ketat dan pada beberapa kasus perlu pengamatan
langsung apakah obatnya benar-benar diminum oleh penderita
3
.
KETERBATASAN KEMOTERAPI
Walaupun kemoterapi mempunyai kemampuan untuk men-
capai hasil dalam pengobatan TB Pam, sekurang-kurangnya
ada empat faktor yang menyebabkan tidak terwujudnya ke-
mampuan tersebut. Faktor pertama adalah kepatuhan penderita
terhadap regimen yang diberikan. Masalah kepatuhan penderia
ini amat memprihatinkan terutama di negara-negara ber-
kembang, sekitar 40--50% penderita tidak dapat menyelesaikan
pengobatan. Alasan kurang atau tidak adanya kepatuhan ter-
sebut sangat kompleks dan banyak sekali. Perkiraan siapa yang
akan patuh dan yang tidak patuh sangat sukar dan umumnya
tidak dapat dipercaya. Untuk memperbaiki kepatuhan, banyak
modifikasi dalam organisasi pengobatan telah dicoba, a.l. mem-
buka konsultasi untuk menyesuaikan rencana pengobatan
dengan penderita; mengamati langsung pengobatan di klinik,
rumah penderita atau di tempat lain; dan memberikan motivasi.
Faktor resistensi kuman terhadap OAT mungkin bukan me-
rupakan kendala utama pada pengobatan TB di negara maju,
Tetapi di negara berkembang yang mempunyai prevalensi resis-
tensi terhadap INH cukup tinggi (lebih dari 50%), akan sangat
besar pengaruhnya.
Kekerapan timbulnya efek samping obat pada regimen 6--9
bulan beraneka ragam, a.l. tergantung apakah SM termasuk
dalam program pengobatan atau tidak. Regimen yang me-
ngandung SM, kekerapan untuk mengubah regimen akibat efek
samping obat sekitar 8%. Tanpa SM, kekerapan mengubah
regimen hanya 3%.
Akhirnya, biaya merupakan faktor keterbatasan yang luar
biasa pentingnya, terutama di negara berkembang: Meskipun
harga obat beraneka ragam dari masa ke masa dan dari negara
ke negara, regimen jangka pendek sangat bertumpu pada obat-
obat yang mahal
3
.
KEPUSTAKAAN
1.
Home NW. Short-course Chemotherapy for Tuberculosis. Dalam : Recent
Advances in Respiratory Medicine Flenley DC, Petty TL. eds London :
Churchill Livingstone, 1983, pp. 223-7.
2.
Crofton J, Douglas A. Respiratory Diseases. 3rd ed. Singapore : Blackwell
Scientific Publication, 1984, pp. 281-301.
3.
Hopewell PC. Mycobacterial diseases. Dalam : Textbook of Respiratory
Medicine. Murray JF, Nadel JA. (eds.) WB Saunders Co, 1988. pp. 889-96.
4.
Hopewell PC. Tuberculosis. Dalam : Current Therapy of Respiratory
Disease-2 Chemiack RM. (ed) Philadelphia : BC Decker Inc. 1986. pp. 83-91.
5.
Rai IB, Karim ST. Aspek kemoterapi pads kegagalan pengobatan dan ke-
kambuhan T,uberkulosis Paru. Naskah Pertemuan Ilmiah Tahunan I IDPI.
Jakarta, 1984. Hal. 25-32.
6.
Stead WW, Dutt AK. Chemotherapy for tuberculosis Today. Am Rev Dis
1982; 125 : 94-101.
7.
Udani PM. Tuberculosis in Children. Pediatr Clin India 1983; 18 : 143-56.