Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Pengaruh Inhalasi NO

terhadap Kesehatan Paru

Diah Handayani, Faisal Yunus, Wiwien Heru Wiyono

Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI / RS Persahabatan Jakarta

PENDAHULUAN

Polusi udara merupakan suatu masalah internasional.

Sumber polutan dari suatu negara dapat saja mencemari negara

di sekitarnya. Kebakaran hutan pada bulan Juli sampai Oktober

1977 di Kalimantan dan Sumatera serta beberapa kawasan lain

di negara kita telah menimbulkan dampak luas di kawasan Asia

Tenggara. World Wildlife Fund (WWF) di awal Juni 1998

menyampaikan bahwa seluruh kerugian akibat kebakaran hutan

tersebut tidak kurang dari 4,4 milyar dolar AS. World Health

Organization (WHO) memperkirakan sekitar 20 juta orang

Indonesia telah terpajan asap kebakaran hutan itu mengakibat-

kan berbagai gangguan paru dan pernapasan.

1,2,3

Dampak buruk polusi udara pada kesehatan mulai banyak

dibicarakan setelah timbulnya beberapa kejadian di Belgia

tahun 1930, di Pennsylvania pada tahun 1948 dan di London

tahun 1952. Pada peristiwa itu terjadi stagnasi udara yang

mengakibatkan peningkatan jumlah bahan polutan di udara dan

angka kematian meningkat tajam. Sebagian besar korban

adalah mereka yang sangat muda, sangat tua atau sebelumnya

telah menderita penyakit paru dan jantung. Kematian umumnya

disebabkan oleh pneumonia, bronkitis, penyakit paru dan

jantung lainnya. Oleh karena itu polusi udara harus menjadi

salah satu perhatian para dokter dan kajian penting bagi dokter

spesialis paru.

2,4

Nitrogen dioksida (NO

) di udara merupakan

salah satu polutan yang paling mempengaruhi kesehatan paru.

Polusi udara dan kesehatan

Indonesia sebagai negara berkembang mengalami pe-

ningkatan jumlah tenaga kerja sektor industri. Peningkatan

energi produksi, urbanisasi dan motorisasi menambah masalah

polusi udara. Para ahli memperkirakan bahwa sekitar 60-80%

penduduk perkotaan di dunia menghisap udara yang kualitas-

nya buruk bagi kesehatan, atau setidaknya udara dengan kadar

polutan mendekati nilai ambang batas.

Suatu studi di delapan wilayah di Jakarta menunjukkan

hubungan antara jumlah kendaraan dan konsentrasi polutan.

Peningkatan jumlah kendaraan bermotor, sistem transportasi

dan lalu lintas yang tidak memadai, standar emisi yang lemah

serta kurangnya perawatan kendaraan telah menimbulkan

dampak terhadap polusi udara. Hal ini diperburuk dengan

pengendalian polusi udara yang belum memadai. Badan

pengendali dampak lingkungan (BAPEDAL) tahun 1992 me-

laporkan bahwa emisi kendaraan bermotor menyumbangkan

73% NOx sebagai salah satu polutan di udara. World

Bank(1994) melaporkan bahwa diperkirakan pada tahun 2000

polusi udara di kota-kota besar di Indonesia akan meningkat

dua kali lipat dari keadaan tahun 1990, menjadi lima kali lipat

pada tahun 2010 dan sembilan kali lipat pada tahun 2020.

2,5

Polusi udara dapat terjadi di luar (outdoor) dan di dalam

ruangan (indoor). Polusi udara di luar ruangan biasanya terjadi

akibat asap kendaraan bermotor dan asap industri sedangkan

polusi udara di dalam ruangan akibat asap rokok, gangguan

sirkulasi udara di gedung-gedung dan asap dari dapur

tradisional, pemakaian kompor gas serta pemanas ruangan.

Sumber yang terakhir bahkan dapat menghasilkan NO

hingga

4 partpermillion(ppm) di dalam ruangan.WHO memperkirakan

sekitar 400-500 juta orang khususnya di negara-negara ber-

kembang saat ini menghadapi masalah polusi udara di dalam

ruangan dan diperkirakan setiap tahunnya dari sekitar 3 juta

kematian akibat polusi udara, 2,8 juta di antaranya akibat

polusi udara dalam ruangan serta 0,2 juta lainnya akibat polusi

udara luar ruangan. Tabel 1 berikut ini menyajikan kontribusi

negara maju dan berkembang dalam mortalitas akibat polusi

udara dalam ruangan sedangkan tabel 2 untuk data di luar

ruangan.

2,3,5

Tabel 1. Kematian di dunia akibat polusi udara dalam ruangan

( jumlah kematian 2,8 juta/tahun)

(2)

Jenis Persentase

(%)

Negara berkembang (rural) 67

Negara berkembang (urban) 23

Negara maju (rural) 1

Negara maju (urban) 9

Cermin Dunia Kedokteran No. 138, 2003 17

Tabel 2. Kematian di dunia akibat polusi udara di luar ruangan

(jumlah kematian 0,2 juta/tahun)

(2)

Jenis Persentase

(%)

Negara berkembang (urban) 93

Negara maju (urban) 7

Mekanisme pengaruh polusi udara terhadap kesehatan

Bahan polutan dari udara dapat menimbulkan efek lokal

jika kelainan hanya pada satu organ saja dan efek sistemik jika

mengenai satu sistem tubuh tertentu. Efek yang ditimbulkan

juga dapat berupa efek akut dan efek kronik. Polutan dapat

masuk ke dalam tubuh melalui tiga cara yaitu inhalasi, ingesti

dan penetrasi kulit. Mekanisme masuknya polutan dari ber-

bagai sumber hingga menimbulkan efek terhadap kesehatan

manusia dijabarkan dalam bagan 1 di bawah ini.

Bagan 1. Skema algoritma proses pajanan polutan terhadap kesehatan

(7)

Inhalasi NO

dapat menyebabkan gangguan paru dan

saluran pernapasan, kemudian dapat masuk ke dalam peredaran

darah dan menimbulkan akibat di alat tubuh lain. Terdapat tiga

faktor yang berpengaruh dalam inhalasi bahan pencemar ke

dalam paru, yaitu komponen fisik, komponen kimiawi dan

faktor pejamu (host). Komponen fisik utama adalah keadaan

dari bahan yang diinhalasi apakah berupa debu, gas, uap dan

lain-lain. Ukuran dan bentuk partikel juga berpengaruh dalam

proses penimbunannya di dalam paru, juga kelarutan dan nilai

higroskopisitasnya; komponen kimia juga dapat berinteraksi

secara langsung dengan jaringan sekitarnya. Kelarutan NO

dalam air rendah sehingga dapat melewati trakea dan bronkus

mencapai alveoli.

8,9

NITROGEN DIOKSIDA (NO

)

Nitrogen dioksida terbentuk dari proses pembakaran ber-

bagai industri dan rumah tangga, melalui proses oksidasi

oksigen dan nitrogen di udara bebas akibat panas tinggi.

Rumah memakai kompor gas memiliki kadar NO

lebih tinggi

dibandingkan dengan rumah yang memakai kompor listrik, dan

kadar puncaknya dapat mencapai 2,0 ppm. Nitrogen dioksida

juga didapat pada bangunan kedap udara penyimpan makanan

ternak yang disebut silo. Dalam silo NO

terbentuk dari pem-

busukan rumput dan tanaman lainnya, juga tanah yang me-

ngandung nitrogen mengalami oksidasi membentuk NO

dasarnya. Ketika silo dibuka NO

akan keluar sehingga

langsung dapat terhirup dalam konsentrasi tinggi dan me-

nyebabkan efek toksik berat yang dikenal dengan istilah silo

fillers' disease.

9-12

Udara

Air

Tanah

Makanan

Nitrogen dioksida adalah gas toksik, kelarutannya dalam

air rendah, namun larut dalam larutan alkali, karbon disulfida

dan kloroform. Gas ini berwarna coklat kemerahan dan pada

suhu di bawah 21,2

°C akan berubah menjadi cairan berwarna

kuning. Bau NO

khas dan mengganggu bahkan dapat meng-

iritasi saluran napas pada konsentrasi 1-3 ppm. Bentuk NO

berdisosiasi dengan N

tergantung suhu (N

2 NO

Pada suhu tubuh, rasio NO

: N

adalah 30 : 70. Di dalam

saluran pernapasan NO

akan terhidrolisis membentuk asam

nitrit (HNO

) dan asam nitrat (HNO

) yang bersifat korosif

terhadap mukosa permukaan saluran napas.

9-13

Media sumber pajanan

Transport

Inhalasi

Jalan masuk

Ingesti

Kulit

Konsentrasi ambang NO

dan konsentrasinya di beberapa

tempat.

Pajanan

Nilai ambang NO

di udara dihitung dalam kadar rata-rata

dalam ppm, karena pengaruh pajanan NO

lebih bersifat

kronik. Amerika menetapkan nilai standar NO

di udara se-

besar 0,053 ppm (100µg/m

) per tahun; metode pengukurannya

dengan cara chemiluminescent. Di Indonesia, seperti bahan

polutan lainnya, pengukuran dilakukan oleh Badan Meteoro-

logi dan Geofisika (BMG). Nilai konsentrasi rerata NO

Indonesia saat ini sulit didapat karena kondisi geografis

Indonesia belum memungkinkan untuk melakukan pengukuran

di semua wilayah. Data yang diambil pada tahun 1982 di

beberapa kota besar di Jawa dan tahun 1984 di Medan,

Palembang, Manado, Banjarmasin, Pontianak dan Balik Papan

menunjukkan sebagian besar konsentrasi NO

masih di bawah

ambang batas polutan, kecuali di Manado di daerah industri

dan lalu lintas padat, hal yang sama di Pontianak dan

Banjarmasin.

1,5,6,13

Pada pengukuran polusi udara daerah

Ciganjur, daerah pemukiman yang cukup jauh dari lalu lintas

padat dan industri dibandingkan dengan Paseban, yang berada

di pusat kota didapatkan tingkat NO

di Ciganjur sebesar

18,19

µg/m

sedangkan di Paseban 39,57

µg/m

. Tidak didapat-

kan perbedaan bermakna pada fungsi paru di antara penduduk

yang tinggal di kedua daerah tersebut.

Dosis internal

Dosis efektif biologis

Efek terhadap kesehatan

Pengukuran jangka panjang sejak tahun 1986 sampai 1993

Cermin Dunia Kedokteran No. 138, 2003

dengan membandingkan Pulogadung dan Rawasari menun-

jukkan rerata tahunan konsentrasi NO

tidak melebihi standar

yaitu 0,05 ppm/ 24 jam dan tidak terdapat perbedaan bermakna

di antara kedua tempat tersebut (Gambar 2).

1986 1987

1988 1989

1990 1991

1992 1993

Years

Nitrogen dioksida (ug/m3)

Gambar 2. Grafik rerata NO

tahunan di Rawasari dan Pulogadung

Jakarta Timur (1986-1993)

(5)

EFEK NO

TERHADAP KESEHATAN

Pengaruh pajanan NO

ditentukan oleh konsentrasi saat

pajanan, proses akut atau kronik serta lama pajanan. Gejala

yang dapat terjadi akibat NO

meliputi asfiksi, edema paru,

batuk, sesak, sianosis dan bronkiolitis obliterans. Pajanan

kronik menimbulkan gangguan obstruksi Namun demikian

mekanisme yang mendasari berbagai gangguan di atas belum

jelas. Terdapat variasi hasil dari berbagai studi pajanan NO

dalam konsentrasi yang bervariasi maupun yang sama.

9-11,13,14

Pengaruh NO

terhadap fungsi paru

Pajanan 1,5 ppm selama 2 jam pada orang sehat tidak

menyebabkan penurunan fungsi paru yang berarti meskipun

studi lain pada orang sehat menunjukkan bahwa pajanan NO

1,5-5 ppm meningkatkan tahanan jalan napas dan pada

konsentrasi 2,5 ppm memperlihatkan gangguan fungsi paru

dengan mekanisme yang belum dapat dijelaskan. Untuk pa-

janan NO

di bawah 1 ppm masih kontroversial;. sebuah studi

membuktikan peningkatan tahanan jalan napas pada pajanan

dengan konsentrasi 0,24 ppm tetapi konsentrasi 0,51 ppm

tidak menimbulkan efek yang sama. Diduga terdapat respons

bifasik, konsentrasi di bawah dan di atas 0,5 ppm akan me-

nimbulkan bronkokonstriksi tetapi pada konsentrasi 0,5 ppm

terjadi bronkorelaksasi.

2,9,15

Studi di California melihat hubungan antara fungsi paru

anak sehat berusia di atas 4 tahun dengan pajanan polusi udara

di beberapa kota tempat tinggal subjek. Didapatkan hubungan

bermakna antara penurunan fungsi paru (volume ekspirasi

paksa detik pertama, VEP1; kapasitas vital paksa, KVP dan

arus tengah, maximal midexpiratory flow (MMEF) serta

(FEF75) dengan pajanan partikel polutan berukuran kurang

dari 10µm (PM10), PM2,5, PM10-2,5, NO

dan asam

inorganik. Edward dkk. membandingkan konsentrasi rerata

harian NO

di udara bebas dengan fungsi paru. Didapatkan pe-

nurunan fungsi paru dengan rerata penurunan KVP 2,7ml/detik,

VEP1 8,2ml/detik, MMEF 10,7ml/detik dan 23,6ml/detik di

kota dengan konsentrasi NO

tinggi.

16, 17

Hazucha dkk. meneliti pajanan NO

dan ozon secara

berturut-turut pada perempuan sehat bukan perokok. Didapat-

kan penurunan VEP1 yang bermakna pada pajanan NO

dan

ozon, namun pajanan NO

saja tidak memberikan efek ini.

Framton dkk. meneliti pajanan NO

dengan berbagai konsen-

trasi terhadap individu sehat. Dilakukan tiga cara pajanan,

pertama pajanan 0,60 ppm secara kontinu, ke dua 0,50 ppm

dengan puncak intermiten 2 ppm dan ke tiga 1,5 ppm secara

kontinu. Penurunan fungsi paru, KVP dan VEP1 terlihat pada

pajanan 1,5 ppm NO

secara kontinu, sedangkan pada dua

prosedur lain tidak terlihat pengaruh yang berarti. Pajanan NO

5 ppm selama 10 menit menyebabkan peningkatan tahanan

saluran napas.

9,18,19

Pengaruh NO

terhadap aktivitas mukosilier

Pajanan NO

terbukti mengurangi aktivitas mukosilier;

diketahui bahwa beberapa gas seperti NO

dan ozon dapat

mencapai alveoli dan mempunyai efek toksik langsung ter-

hadap makrofag alveolar yaitu mengurangi daya fagosit dan

aktivitas bakterisidal sehingga meningkatkan kemungkinan

infeksi bakteri. Pajanan NO

juga menimbulkan gangguan

sekresi mukus, kerusakan silia dan gangguan imunitas

humoral

28,9,20-22

Terdapat peningkatan virus influenza intranasal pada

pajanan 0, 1, 2 atau 3 ppm NO

selama 2 jam, 3 hari berturut-

turut. Angka kejadian infeksi tinggi pada setiap pajanan meski-

pun tidak bermakna dibandingkan kelompok kontrol. Pada

percobaan menggunakan tikus, ditemukan perubahan lapisan

silia dan epitel bronkus akibat inhalasi 2 ppm (3,8 mg/m3)

secara kontinu. Juga terjadi pelebaran alveoli pada pajanan 0,5

ppm NO

selama 4 jam sedangkan pada pajanan 0,5 sampai 25

ppm NO

selama tiga bulan atau lebih paru berubah seperti

emfisema.

9,14

Heleday dkk.melakukan penelitian in vivo terhadap in-

dividu sehat menggunakan bronkoskopi serat optik, untuk

menilai aktivitas mukosilier. Kontrol dibuat dengan mengambil

data dasar sebelum pajanan NO

. Kelompok pertama menjalani

bronkoskopi 45 menit setelah pajanan 1,5 ppm NO

selama 20

menit, kelompok ke dua, bronkoskopi 45 menit setelah pajanan

3,5 ppm NO

selama 20 menit, kelompok ke tiga bronkoskopi

dilakukan 24 jam setelah pajanan 3,5 ppm NO

selama 4 jam.

Pada dua kelompok pertama tidak terlihat aktivitas mukosilier,

sebaliknya terlihat peningkatan aktivitas mukosilier secara

bermakna pada kelompok ke tiga. Disimpulkan bahwa pajanan

jangka pendek menimbulkan penurunan aktivitas

mukosilier 45 menit setelah pajanan, efek berlawanan terlihat

24 jam setelah pajanan.

Pengaruh NO

pada asma

bukanlah penyebab asma secara langsung namun

berbagai studi melihat hubungannya dengan eksaserbasi asma.

Penelitian menunjukkan pajanan 0,5 pm NO

dan 2 ppm

selama 1 jam terhadap orang sehat meningkatkan respons salur-

an napas terhadap metakolin. Pada penderita asma pajanan 0,30

ppm NO

menyebabkan peningkatan respons jalan napas

meskipun tidak berpengaruh terhadap risiko munculnya asma.

Cermin Dunia Kedokteran No. 138, 2003 19

Pemeriksaan cairan bronchoalveolar lavage (BAL) setelah

pajanan NO

2 ppm selama lebih dari 4 hari, hanya menunjuk-

kan inflamasi ringan.

8,24

Framton melakukan pajanan dengan konsentrasi ber-

variasi. Pajanan 1,5 ppm NO

selama 3 jam meningkatkan

reaktivitas jalan napas terhadap karbakol sedangkan pajanan

0,5 ppm atau diseling dengan puncak konsentrasi 2 ppm dan

0,60 ppm secara kontinu tidak menimbulkan efek yang sama.

Penderita asma memberikan respons peningkatan reaktivitas

yang lebih jelas dibandingkan dengan orang sehat. Pajanan 0,1

ppm NO

juga meningkatkan reaktivitas bronkus terhadap

karbakol. Bauer menunjukkan bahwa pajanan 0,30 ppm NO

pada penderita asma menyebabkan hiperesponsif terhadap uji

provokasi latihan dan provokasi dengan udara dingin.

19,24

Pada percobaan hewan, diketahui bahwa proses inflamasi

akibat NO

melibatkan peningkatan jumlah neutrofil, makro-

fag, sel mast dan limfosit. Berhasil dibuktikan bahwa pajanan

2 ppm selama 6 jam meningkatkan neutrofil pada cairan

BAL. Heleday dan Becker masing-masing menunjukkan pe-

ningkatan neutrofil pada cairan BAL orang sehat 24 jam

setelah pajanan 3,5 ppm NO

sambil latihan ringan dan 16 jam

setelah pajanan 2 ppm NO

selama 4 jam.

Sandstrom dengan

pajanan 2,25-5,5 ppm NO

selama 20 menit memperlihatkan

peningkatan sel mast dan limfosit sesuai dengan peningkatan

konsentrasi. Pada konsentrasi di bawah 2 ppm tidak didapatkan

perubahan apapun pada cairan BAL.

Solomon menunjukkan pajanan 4 jam NO

2 ppm selama 3

hari berturut-turut pada orang sehat meningkatkan persentase

neutrofil dibandingkan dengan inhalasi udara terfiltrasi, dengan

perbandingan 10,6 % dan 5,3%. Pada cairan BAL juga terjadi

penurunan persentasi sel T-helper dengan perbandingan 55,9%

dan 61,6%, pada pemeriksaan darah perifer tidak terjadi

perubahan leukosit atau limfosit.

Hipotesis lain diuji oleh

Hasan dkk. secara in vitro menggunakan kultur sel epitel

bronkus manusia (human bronchial epithelial subjects,

HBECs) orang sehat dibandingkan dengan HBECs orang asma.

Secara in vivo sel tersebut dipajankan dengan NO

dengan

konsentrasi 200 400 ppm selama 24 jam dengan kontrol

pajanan terhadap udara bersih. Didapatkan perbedaan ber-

makna pengeluaran interleukin 8 (IL-8) dan soluble inter-

cellular adhesion molecule (sICAM-1) di antara kedua

kelompok, tetapi pajanan 100 400 ppm selama 6 jam tidak

menimbulkan respons yang sama; sehingga disimpulkan bahwa

berperan dalam meningkatkan pelepasan mediator infla-

masi dari sel epitel bronkus terutama pada orang asma.

Kadar beberapa polutan di Barcelona, Helsinki, Paris dan

London tahun 1986-1992 dibandingkan dengan kedatangan

pasien asma anak dan dewasa ke instalasi gawat darurat (IGD);

didapatkan peningkatan bermakna kunjungan pasien asma

dewasa ke IGD sesuai dengan peningkatan kadar NO

juga

pasien anak di musim dingin.

Pajanan NO

, maupun kom-

binasi dengan ozon meningkatkan respons saluran napas

terhadap inhalasi alergen pada subjek atopi, sehingga memicu

eksaserbasi asma. Studi eksperimental menunjukkan bahwa

polutan di udara dapat berinteraksi dengan aeroallergen di

atmosfir dan di saluran napas sehingga meningkatkan efek

alergi.

INTOKSIKASI NO

Kecelakaan yang terjadi pada September 1966 di sebuah

perusahaan zat kimia memberikan gambaran efek akut dan

lambat intoksikasi NO

tanpa campuran zat lain. Empat orang

petugas pemadam kebakaran menghirup asap NO

yang keluar

akibat kebocoran di pabrik tersebut. Sepuluh menit setelah

pajanan, salah seorang berusia 49 tahun merasa sakit kepala

ringan dan batuk kering yang keras dan 20 jam kemudian

pernapasannya memendek, demam 38,9ºC, mengi dan ronki

ditemukan di seluruh lapangan paru disertai gambaran edema

paru. Kemudian kesadaran menurun, semikoma dan kondisinya

memburuk. Perawatan pertama di rumah sakit meliputi pembe-

rian kortikosteroid, aminofilin intravena untuk mengurangi

bronkospasme dan digitalis untuk mengatasi gagal jantung

membantu pasien tetap bertahan. Pada hari keduabelas pasien

kembali demam, menggigil, nafas memendek dan batuk darah.

Foto toraks mendapatkan gambaran nodul berukuran buah ceri

tersebar di seluruh lapangan paru dan bertahan selama 5

minggu. Pasien mengeluh sesak, dan kapasitas difusinya

menurun.

Mekanisme intoksikasi diduga karena akumulasi neutrofil

dan berkurangnya elastisitas paru. Marmut yang terpajan 30

ppm NO

mengalami penurunan elastin paru dan kolagen pada

hari keempat dan kesepuluh. Elastin tidak kembali ke tingkat

normal hingga pajanan NO

dihentikan. Selama pajanan,

neutrofil berakumulasi secara cepat dalam paru; diduga

neutrofil membawa elastase keluar.

Pada percobaan binatang untuk melihat mekanisme

terjadinya bronkitis kronik, pajanan NO

konsentrasi kurang

dari 1,0 dan 10,0 ppm menimbulkan kerusakan sel di regio

sentriasinar. Terjadi cedera pada silia dan sel sekretorik

membran bronkiolus dan sel epitel alveolar tipe 1 pada

bronkiolus. Cedera sel diikuti oleh metaplasia sel sekretorik,

epitelnya berubah dari datar menjadi kuboid. Terlihat sel

inflamasi di dinding dan lumen bronkioli.

Pajanan NO

dengan konsentrasi 150 ppm selama 30 sampai 60 menit dapat

menyebabkan kematian akibat edema laring yang menutup

saluran napas sehingga terjadi asfiksia.

Silo fillers' disease

Pada tahun 1956 dilaporkan seorang petani mengalami silo

fillers' disease. Petani dapat terpajan NO

bila masuk ke dalam

silo setelah 1 minggu pengisian, bahkan kadang terjadi

meskipun hanya mendekati silo tanpa membukanya. Gambaran

klinis fase awal tergantung kepada konsentrasi. Bila inhalasi

tidak lama dan konsentrasi rendah hanya menimbulkan

gejala respiratorik ringan. Pada fase ke dua muncul batuk

dengan sputum berbusa dan sesak napas, dalam 1-2 jam kemu-

dian dapat terjadi edema paru dan sianosis disertai takipnea,

takikardi, ronki dan mengi di seluruh paru. Sesak dan batuk-

batuk selama beberapa jam dapat bertahan 2-3 minggu

meskipun gejala lain membaik. Pada fase ini pasien terkadang

menggigil dan demam.

9,10,13

Gambaran radiologis pada tingkat awal bervariasi, mulai

dari gambaran normal sampai tanda-tanda edema paru.

Sebagian besar kasus menunjukkan gambaran nodul berukuran

buah ceri tersebar di seluruh lapangan paru pada fase awal.

Cermin Dunia Kedokteran No. 138, 2003

Gambaran nodul kemudian hilang, pada fase kedua hanya

terlihat gambaran infiltrat milier seperti penyebaran hematogen

tuberkulosis. Pemeriksan fungsi paru pada fase awal menun-

jukkan pengurangan volume paru dan kapasitas difusi. Saturasi

oksigen juga menurun pada fase kedua. Beberapa kasus

menunjukkan kapasitas difusi yang rendah, dengan perbaikan

yang lambat hingga 2 sampai 6 bulan.Gambaran patologis lesi

akut menunjukkan edema mukosa luas dan eksudasi sel

inflamasi. Kapiler alveoli melebar, terisi cairan dan sel darah.

Lesi lanjut menunjukkan gambaran bronkiolitis. Bronkus dan

bronkiolus terbungkus oleh sel-sel inflamasi dengan fibrin

mengisi seluruh lumen. Biopsi paru serial pada satu pasien

menunjukkan bahwa lesi tersebut akan menghilang dalam 6

bulan dengan meninggalkan kolagen interstisial dan dilatasi

alveoli.

Penatalaksanaan silo fillers' disease sesuai dengan gejala,

diikuti dengan pemberian kortikosteroid. Hal yang penting

adalah pencegahan dengan memberikan informasi terutama

kepada pekerja resiko tinggi seperti petani atau peternak di-

sertai peringatan bahaya di silo dan menjauhkan anak-anak dari

silo. Kematian dapat terjadi baik pada awal maupun fase kedua

peyakit ini. Bila pasien mampu bertahan pada tahap ini, dalam

2-3 minggu pasien dapat sembuh.

PENATALAKSANAAN

Saat ini belum ada terapi antidot spesifik terhadap intok-

sikasi akibat inhalasi gas beracun. Penatalaksanaan pertama

akibat pajanan akut inhalasi gas toksik adalah memindahkan

pasien dari daerah pajanan, resusitasi pengamatan tanda vital

dengan observasi ketat. Jika terjadi efek pada saluran napas

bawah perlu kewaspadaan meskipun penderita tidak menunjuk-

kan gejala apapun karena mungkin masih berada pada kondisi

edema paru laten. Pemeriksaan meliputi uji fungsi paru,

saturasi oksigen (oksimetri) atau tekanan parsial oksigen

berdasar analisis gas darah. Pemeriksaan foto toraks sebaiknya

dilakukan dalam 8 jam setelah pajanan.

9-11,13-14

Jika didapatkan vertigo, mual, tanda-tanda iritasi saluran

napas bawah mungkin terjadi edema paru, dan memerlukan

kortkosteroid intravena. Meskipun gejala edema paru minimal

(sesak napas, batuk progresif, tanda radiologik edema paru)

pasien harus dirawat di ruang rawat intensif.

Secara rinci penanganan pasien iritasi saluran napas bawah

meliputi

anamnesis riwayat perjalanan penyakit

observasi keadaan klinis secara ketat

pemeriksaan radiologik (0, 8, 24 jam setelah pajanan)

uji fungsi paru (minimal kapasitas vital dan kapasitas

difusi, atau lebih lengkap, jika mungkin pada 0, 8, 24 jam)

terapi inhalasi kortikosteroid (awal 5 semprot dari 200

µg,

kemudian 2 semprot setiap 5-10 menit) juga kortikoseroid iv

(0,25 1g prednisolon)

Tujuan utama terapi adalah menekan perkembangan

edema paru dengan pemberian kortikosteroid secepat mungkin.

Pada kasus yang tidak jelas, penatalaksanaan agresif lebih baik.

Pemberian antibiotik berdasarkan adanya tanda inflamasi,

meskipun hasilnya meragukan lebih baik tetap diberikan.

Oksigen diberikan jika terdapat tanda-tanda hipoksia. Ventilasi

mekanik secara umum dilakukan jika frekuensi napas lebih dari

30 kali permenit dan tekanan parsial oksigen di bawah 55

mmHg. Komplikasi berat edema paru adalah acute respiratory

failure (acute respiratory distress syndrome, ARDS). Pola

penatalaksanaan inhalasi toksik dapat dilihat pada gambar 3.

Pencegahan pajanan zat toksik sangat penting dan dapat

dilakukan antara lain dengan memberikan informasi tentang

dan pertolongan pertama pada intoksikasi akibat inhalasi

terutama kepada pekerja berisiko tinggi, memasang tanda

peringatan khusus di tempat kerja yang potensial menghasilkan

terutama dalam konsentrasi tinggi, desain ruangan dengan

ventilasi yang cukup sehingga mencegah NO

terkonsentrasi di

dalamnya.

Inhalasi gas toksik yang menimbulkan iritasi saluran

napas atas

Tidak ada keluhan

Sindrom iritasi

Terapi dan observasi

Gambar 3. Skema penatalaksanaan setelah inhalasi gas toksik

(28)

RANGKUMAN

Polusi udara merupakan masalah penting karena pengaruh-

nya bagi kesehatan terutama kesehatan paru. NO

merupakan

salah satu bahan polutan yang penting dengan konsentrasi

standar NO

0,53 ppm.

Inhalasi NO

dapat menimbulkan penurunan fungsi paru,

memicu eksaserbasi asma, meningkatkan frekuensi infeksi ter-

gantung konsentrasi dan cara pajanan. Pada konsentrasi tinggi

dapat menyebabkan cedera paru hingga edema paru dan dapat

Terapi dan rawat

Perbaikan

Pulang

Pulang sesudah perawatan

Perburukan

Rawat

Inhalasi gas toksik yang menimbulkan iritasi

saluran napas bawah

Tidak ada keluhan

Keluhan tidak

spesifik

Tanda edema paru

jelas

Observasi

Terapi profilaksis

Tanda edema (-)

Tanda edema paru

Pulang

Cermin Dunia Kedokteran No. 138, 2003 21

menimbulkan kematian.

Penatalaksanaan inhalasi maupun intoksikasi NO

ber-

tujuan mencegah dan mengatasi edema paru dengan pemberian

kortikosteroid

Pencegahan terhadap inhalasi dan intoksikasi NO

lebih

baik dan sangat penting

KEPUSTAKAAN

Aditama TY, Mangunnegoro H, Tugaswati T. Polusi SO2, NO2 dan

ozon. Paru 1994; 3: 15-7.

Aditama TY. Penilaian polusi udara. J Respir Indon 1999; 19: 4-5.

Aditama TY. Dampak asap kebakaran hutan pada paru & pernapasan.

Jakarta: Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia, 1999. p. 1-5.

Balmes JR, Tager I. Air pollution. In: Murray JF, Nadel JA, eds.

Textbook of respiratory medicine. 3

ed. Philadelphia : WB Saunders

Co.; 2000. pp. 1886, 1893-6.

Mangunnegoro H, Sutoyo DK. Environmental and occupational lung

diseases in Indonesia. Respirology 1996; 1:85-91.

Marcelo B, Paulo HN, Saldiva, Pope AC, Capelozzi VL. Respiratory

changes due longterm exposure to urban level air pollution. Chest 1998;

113: 1312-8.

Bascom R, Bromberg PA, Costa DA, Devlin R, et al. Health effects of

outdoor air pollution. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 5,6,12-3.

Aditama TY. Polusi udara dan kesehatan paru. Paru 1991; 11: 3-5.

Waldbott GL. Source and actions of pollutans. In: Waldbott GL, ed.

Health effects on environmental pollutants. 2

ed. St Louis: CV Mosby;

1978. p.91-2.

10.

Ross AS, Seaton A, Morgan C. Toxic gasses and fumes. In: Morgan C,

Seaton A, eds. Occupational lung disease. 3

ed. Philadelphia: WB

Saunders Co.; 1995. p.580-4.

11.

Schepers GWH. Allergenic occupational air pollutants. In: Frazier MA.

ed. Occupational asthma. New York: Van Nostrand Reinhold Co.; 1980.

p. 326-7.

12.

Parmeggiani L.Nitrogen dioxide. In: Parmeggiani L, ed. Encyclopaedia of

Occupational Health and Safety. 3

ed. Geneva: International labour

office; 1983. p.1458.

13.

Bates DV. Occupational lung diseases. In: Lamsback W, ed. Respiratory

function in disease. 3

ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1989. p. 324-

32.

14.

Swartz DA, Balski CA. Toxic inhalation. In: Fishman AP, Elias JA,

Fishman JA, Grippi MA, et al. eds. Fishman's Pulmonary Disease and

Disorders. 3

ed. New York: McGraw-Hill; 1998. p.928-34.

15.

Hazucha MJ, Follinsbee LJ, Seal E, Bromberg PA. Lung function

response of healthy women after sequential exposures to NO2 dan O3.

Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 642-7.

16.

Avol EL, Gauferman WH, Tan SM, Peters JM. Respiratory effects of

relocating to areas of differing air pollution levels. Am J Respir Crit Care

Med 2001; 164: 2067-72.

17.

Gauderman WJ, McConnel R, Gilliand F, London S, et al. Association

between air pollution and lung function growth in Southern California

children. Am J Respir. Crit Care Med 2000; 162: 1383-90.

18.

Framton MW, Morrow PE, Cox C, Gibb FR, et al. Effects of nitrogen

exposures on pulmonary function and airway reactivity in normal human.

Am Rev Respir Dis 1991; 143: 522-7.

19.

D'Amato G, Liccardi G, D'Amato M. Environmental risk factors

(outdoor and climatic changes) and increased trend of respiratory allergy.

J Investig Allerg Clin Immunol 2000; 10: 123-8.

20.

Bates DV. Effects of air pollutants on the lung. In: Lamsback W, ed.

Respiratory function in disease. 3

ed. Philadelphia: WB Saunders Co.;

1989. pp.169-70.

21.

Yeates DB, Mortensen J. Deposition and clearance. In: Murray JF, Nadel

JA, eds. Textbook of respiratory medicine. 3rd ed. Philadelphia: WB

Saunders Co; 2000. p.372.

22.

Solomon C, Christian DL, Chen LL, Welch BS, et al. Effect of serial-day

exposure to nitrogen dioxide on airway and blood leukocytes and

lymphocyte subsets. Eur Respir J 2000; 15: 922-8.

23.

Helleday R, Huberman D, Blomberg A, Stenjeberg N, et al. Nitrogen

dioxide exposure impairs the frequency of the mucociliary activity in

healthy subjects. Eur Respir J 1995; 8: 1664-8.

24.

Sandstrom T. Respiratory effects of air pollution: experimental studies in

humans. Eur Respir J 1995; 8: 976-95.

25.

Byram H, Sasford JR, Abdelaziz MM. Effect of ozone and nitrogen

dioxide on the release of proinflammatory mediators from bronchial

epithelial cells of nonatopic nonastmathic subjects and atopic astmathic

patients in vitro. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 287-94.

26.

Sunyer J, Quenel P, Ponce-de-Leon A, Ponka A, et al. Urban air pollution

and emergency admissions for asthma in four European cities: the

APHEA Project. Thorax 1997; 52: 760-5.

27.

Piquette CA, Rennard SI, Snider GL. Chronic bronchitis and emphysema.

In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of respiratory medicine. 3d ed.

Philadelphia: WB Saunders Co; 2000. p.1213-5.

28.

Nowak D, Hoppe P. Acute exposure to toxic agents. In: Grassi C,

Brambilla C, Costabel U, Fishman, AP, et al, eds. Pulmonary diseases.

London: McGraw-Hill International Ltd; 1999.p.303-10.

Every brave man is a man of his word

(Corneille)

Cermin Dunia Kedokteran No. 138, 2003