/srv/www/portalkalbe/files/cdk/files/07_NyeripadaPenyakitKeganasan.pdf/07

Nyeri pada Penyakit Keganasan

dr.

Susworo

Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

RSCM, Jakarta.

Penyakit neoplasma ganas pada tingkatan dini jarang sekali

menimbulkan keluhan nyeri. Inilah yang sering menyebabkan

kelainan ini terdeteksi sudah dalam keadaan lanjut. Sekalipun

tidak semua penyakit keganasan ini menimbulkan keluhan

nyeri ("cancer pain"), tetapi apabila keadaan ini terjadi maka

hal ini akan merupakan masalah tersendiri.

Angka Kejadian

Angka kejadian kami peroleh dari kepustakaan luar negeri,

terutama dari Amerika Serikat.

Beberapa penulis mengatakan bahwa kurang lebih 40%

dari penderita kanker stadium

intermediate" mengalami

nyeri-sedang atau hebat akibat proses penyakitnya, sedangkan

hal ini akan dialami oleh 60% -- 80% penderita-penderita

stadium lanjut.

Parkes (1) telah menanyai sebanyak 276 istri atau suami

penderita kanker yang meninggal, mengenai nyeri yang pernah

dialami oleh pasangan mereka selama hidupnya. Didapat

hasil-hasil sebagai berikut :

· Pada penderita yang dirawat di rumah sakit 40% tidak

mengalami nyeri atau nyeri ringan, 38% nyeri sedang dan

22% nyeri hebat atau sangat hebat.

· Sedangkan penderita-penderita yang tidak dirawat di rumah

sakit didapatkan angka-angka 31% tanpa nyeri atau nyeri

ringan, 21% nyeri sedang dan 48% nyeri hebat atau sangat

hebat.

Setiap lesi keganasan di tubuh bisa menimbulkan keluhan

nyeri ini, tersering, dan biasanya lebih hebat lagi dari yang lain,

apabila terjadi di tulang. Foley dick. (2) mengumpulkan angka-

angka timbulnya nyeri pada tiap keganasan.

Lokalisasi Lesi

tulang

mulut rahim

lambung

65 -- 75

paiu-paru

50 -- 70

genito urinaria wanita

pankreas

genito urinaria pria

60 -- 70

payudara

55 -- 70

usus kecil

ginjal

kolon

rektum

50 -- 60

lekemia

Untuk Indonesia belum didapatkan angka-angka semacam

ini tetapi agaknya tidak jauh berbeda kecuali bahwa di dalam

tabel ini tidak terdapat karsinoma dari nasofaring yang jum-

lahnya relatif tinggi untuk Indonesia.

Efek psikologi dan fisiologi

Sternbach (3) pada penelitiannya mendapatkan bahwa efek

fisiologik dan psikologik yang ditimbulkan akibat nyeri yang

kronik adalah sama,tidak tergantung dari penyebabnya. Tetapi

sekalipun mempunyai patofisiologik yang sama, Bonica(4)

menekankan bahwa nyeri akibat proses keganasan mempunyai

impak fisiologik lebih besar.

Kemunduran fisik berlangsung lebih cepat pada penderita-

penderita ini oleh karena diperberat dengan nafsu makan

yang menurun, nausea dan vomitus serta kadang-kadang

kesulitan tidur yang disebabkan penyakitnya sendiri atau

karena tindakan pengobatan.

Menurut Woodforde dan Fielding (5), penderita-penderita

kanker dengan nyeri ini juga mengalami reaksi emosional,

kecemasan (anxiety), depresi, hipokhondria serta neurosis

yang lebih menonjol dari pada kasus-kasus bukan keganasan.

Dinyatakannya pula bahwa penderita-penderita tersebut mem-

berikan respons yang kurang baik terhadap pengobatan nyeri.

Bond (6) menemukan bahwa tingkat hipokhondria ini lebih

tampak pada penderita kanker dengan keluhan nyeri dari pada

tanpa nyeri. Tetapi keadaan ini segera berubah apabila keluhan

nyeri tersebut bisa diatasi dengan tindakan.

Sebagai akibat nyeri yang berkepanjangan akan didapatkan

penurunan aktivitas fisik dan sosial yang progresif. Akibatnya

di Amerika, nyeri yang khronik dan mengakibatkan

disa-

bility" ini dinilai telah menimbulkan problem bukan saja di

bidang kesehatan tetapi juga perekonomian nasional.

Pengamatan kami di Indonesia, efek psikologik ini lebih

tampak pada penderita-penderita dengan tingkat pendidikan

yang lebih tinggi. Hal ini dimungkinkan karena penderita-

penderita dari kalangan yang berpendidikan rendah tidak

menyadari akan fatalitas penyakit ini. Mereka ini hanya men-

derita secara fisik oleh karena perasaan nyerinya saja. Perbe-

daan ini tidak begitu menonjol untuk negara-negara maju,

dimana tingkat pendidikan masyarakatnya sudah mencapai

keadaan yang hampir homogen.

Patofisiologi

Bonica (7) membagi etiologi nyeri pada penyakit kanker

Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982

atas 3 golongan besar, yaitu :

(i) nyeri yang disebabkan langsung oleh proses neoplastik,

baik primer maupun metastase.

(ii) nyeri yang timbul sebagai akibat pengobatan.

(iii) nyeri timbul bersamaan dengan proses neoplastik, tetapi

tidak ada hubungan langsung antara keduanya (

coin-

cidental").

Menurut penulis tersebut angka rata-rata timbulnya nyeri

akibat proses neoplastik kurang lebih 75%. Dari jumlah terse-

but maka terbanyak adalah akibat proses metastase pada

tulang, atau tumor primer pada tulang (osteosarkoma). Nyeri

ini akan diperberat lagi apabila timbul komplikasi fraktur

dari tulang yang terkena. Nyeri ini bisa berlokasi di tempat

lesi, seperti tumor-tumor atau metastase di iga, atau dipro-

yeksikan ke suatu tempat di tubuh seperti terjadi pada metas-

tase di tulang panggul.

Nyeri ini bersifat menetap bahkan sering-sering progresif.

Hal ini mungkin disebabkan rangsangan pada nociceptor di

dalam periosteum, yang ambang rangsangnya menurun akibat

diproduksinya prostaglandin. (Prostaglandin adalah suatu zat

yang selalu dihasilkan pada semua proses keganasan yang

melibatkan tulang).

Penekanan pada jaringan syaraf sering menyebabkan gangguan

sensorik serta motorik. Infiltrasi tumor pada pleksus brakhialis

akan menyebabkan nyeri radikuler pada bahu dan lengan serta

sering di-asosiasikan dengan parestesia pada daerah-daerah

segmen C8 -- T

Penderita-penderita keganasan traktus genitourinaria serta

kolon sering mengalami infiltrasi sel-sel tumor ke dalam plek-

sus sakralis. Nyeri yang ditimbulkan dalam hal ini mula-mula

terasa di punggung sebelah bawah serta paha yang kemudian

menjalar ke tumit. Sedangkan infiltrasi pada pleksus sakralis

sebelah bawah akan mengakibatkan nyeri pada pertengahan

perineum yang diikuti dengan menurunnya faal sensorik

daerah tersebut.

infiltrasi tumor pada pembuluh darah serta getah be

ning juga

kadang-kadang akan menimbulkan nyeri. Nyeri ini merupakan

akibat vasospasme serta limfangitia (8). Sifat nyeri yang diaki-

batkannya adalah difus

dan tidak mengikuti distribusi

saraf perifer.

Akibat obstruksi pada suatu saluran. oleh sebab apapun,

termasuk oleh tumor, akan timbul nyeri viseral yang kadang-

kadang menyerupai kolik. Keadaan ini bisa terjadi pada tumor-

tumor dari ureter dan kandung seni, gaster, usus halus atau

kandung empedu. Bila tidak dilakukan koreksi terhadap

obstruksi ini maka kontraksi dari otot polos, proksimal dari

sumbatan, makin hebat.

Salah satu akibat dari lanjutnya proses keganasan adalah

terjadinya jaringan nekrosis. Hal ini disebabkan karena pertum-

buhan neoplasma yang terlalu cepat sehingga jaringan yang

terletak di sebelah sentral dari tumor tersebut tidak mendapat

vaskularisasi yang cukup. Jaringan nekrosis ini, selain menim-

bulkan bau yang mengganggu bagi penderita maupun sekeli-

lingnya, juga akan mengakibatkan nyeri. Nyeri akan diperberat

apabila jaringan ini terinfeksi oleh kuman-kuman. Keadaan

ini sering terjadi pada keganasan-keganasan yang terjadi di

daerah mulut, lidah atau gusi, kavum nasi, orofaring, juga

kadang-kadang di payudara.

Sampai saat ini dikenal beberapa macam cara pengobatan

penyakit kanker, yaitu pembedahan, radioterapi, kemoterapi.

Pengobatan ini bisa tunggal ataupun merupakan kombinasi

dua atau lebih regimen. Ternyata pada 20%penderita-penderita

yang mendapat pengobatan, timbul keluhan nyeri yang bukan

disebabkan penyakit yang dideritanya, tetapi justru oleh pe-

ngobatan yang telah didapatkannya.

Beberapa penderita yang mengalami mastektomi atau tora-

kotomi kadang-kadang mengeluh nyeri pada daerah operasinya

1 atau 2 bulan pasca tindakan. Selain itu juga terdapat dises-

tesia pada jaringan parut yang disertai hiperestesia di sekeli-

lingnya. Menurut Wall (9) akibat terputusnya jaringan saraf,

terjadilah daerah-daerah yang hipersensitif terhadap tekanan

serta norepinefrin, terutama pada bagian proksimal dari saraf

yang terluka. Akibat dari keadaan tersebut adalah bahwa

singgungan ringan atau bahkan stress emosional yang selalu

mengakibatkan pelepasan katekolamine di dalam darah akan

menirnbulkan perasaan nyeri. Pada beberapa penderita sering

kita lihat, adanya usaha untuk membatasi pergerakan dar

i sen-

di bahu. Apabila hal ini berlangsung terus, tanpa mendapat

penerangan yang baik serta usaha fisioterapi, maka bisa timbul

ankilosis sendi bahu ("frozen shoulder

), atrofi dari tangan

("disuse") serta distrofi dari refleks simpatetik. Mempunyai

patofisiologik yang sama adalah pada pasca operasi radikal

dari kelenjar-kelenjar leher (radical neck dissection).

Obat khemoterapi yang dikatakan bisa menimbulkan gang-

guan pada saraf sensorik adalah dari golongan vinca alkaloid,

seperti vincristine dan vinblastine. Dengan dosis yang bisa

menimbulkan efek antineoplastik barulah efek nyeri berupa

polineuropati yang simetrik timbul (10). Disestesia sering tim-

bul pada tangan dan telapak kaki.

Lebih banyak lagi adalah khemoterapi yang mengakibatkan

efek samping berupa mukositis pada selaput lendir mulut,

bibir, farings serta kadang-kadang di kavum nasi.

Efek lanjut dari radiasi dosis tinggi adalah timbulnya fibro-

sis. Apabila fibrosis ini timbul di sekitar pleksus saraf maka

bisa timbul nyeri di daerah yang dipersarafinya.

Nyeri di sini sering disertai parestesia. Kadang-kadang akibat

fibrosis ini terjadi pula limfedema di daerah distal dari proses

fibrosis tersebut. Misalnya fibrosis dari pleksus lumbosakral

akan menghasilkan nyeri disertai perubahan motorik dan

sensorik serta limfedema di kedua tungkai.

Radiasi di daerah lipatan atau di daerah dengan kelenjar

keringat

yang banyak, seperti aksila, inguinal, perineal dan

lain-lain, sering memudahkan timbulnya lecet kulit daerah

yang bersangkutan. Hal ini disebabkan karena daerah

yang

basah atau lipatan mendapat dosis yang relatif lebih tinggi

daripada sekitarnya. Tidak jarang timbul herpes zoster pasca

radiasi, neuralgia yang ditimbulkannya di sini. sama seperti

kasus-kasus herpes lain yang timbul bukan karena radiasi.

Radiasi yang mengikutsertakan medula spinalis karena letak-

nya yang berdekatan dengan lesi yang kita sinar, seperti pada

karsinoma nasofaring dengan metastase kelenjar leher, bisa

mengalami mielitis karena radiasi.

Keadaan yang ringan adalah apa

yang dinamakan tanda dari

L hermitte; pada keadaan ini apabila penderita menundukkan

kepalanya timbul perasaan seperti terkena arus listrik pada

bagian distal dari daerah medulla yang mendapat radiasi.

Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982

Keadaan ini biasanya reversibel.

Prinsip Pengobatan

Tiga cara utama pendekatan penanganan nyeri karena

proses keganasan adalah sebagai berikut (7) :

(a) pengobatan kausal yaitu dengan obat atau tindakan untuk

menghilangkan tumornya.

(b) pengobatan simptomatik terhadap nyerinya tanpa meng-

hiraukan penyebabnya.

(a)

dan

(b).

Pengobatan anti-kanker mencakup :

1. operasi, baik kuratif maupun simptomatik, termasuk disini

eksisi dari tumor, kastrasi, adrenalektomi atau hipofisek-

torni, operasi bypass: misalnya pembuatan anus praeter

pada obstruksi tumor di rektum, dekompresi tumor pada

medulla spinalis, serta masih banyak lagi tindakan operasi

dengan tujuan simptomatik.

2. Operasi dengan tujuan simptomatik. Terapi radiasi yang

paling banyak mengurangi perasaan nyeri adalah pada

tumor-tumor yang mengadakan metastase pada

tulang,

dekompresi akibat penekanan tumor ganas pada vena cava

dan lain-lain.

3. Pengobatan hormonal.

4. Khemoterapi.

5. Imunoterapi yang pada saat ini di negara-negara maju

sedang hangat-hangatnya dicoba.

Apabila dengan cara-cara tersebut diatas tidak didapatkan

hasil yang memuaskan, maka cara pengobatan harus segera

dialihkan. Pilihan metoda pengobatan sekarang adalah menghi-

. langkan simptom atau mengurangi keluhan penderita tanpa me-

mikirkan tumornya.

Bonica (4) membagi cara pengobatan ini menjadi :

a. obat-obatan : analgesik non narkotik, sedativa, psikote-

rapi serta bila perlu narkotika.

b. memblokir saraf-saraf yang bersangkutan dengan menyun-

tikan anestetikum lokal atau bila diperlukan menghilangkan

nyeri untuk waktu yang lama dengan agen neurolitika.

c. tindakan bedah saraf. Termasuk disini adalah kordotomi,

yaitu tindakan menghambat impuls-impuls serabut saraf

yang berasal dari traktus spinothalamikus lateral pada

daerah servikal atau torakal (11).

d. metoda psikologi dalam hal ini termasuk psikoterapi,

cara hipnosa dll.

KEPUSTAKAAN

1. Parkes CM. Home or hospital ? terminal care as seen by survi-

ving spouse. JR Coll Gen Pract 1978; 28 : 19 -- 30.

2. Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. In : Advances

in Pain Research and Therapy, vol 2, edited by JJ Bonica N York:

Raven Press. 1979; 59 -- 75.

3. Sternbach RH. Pain patients, traits and treatments, N York:

Academic Press. 1974; 17.

Bonica JJ. Organization and function of pain clinic. In : Advances

in Neurology vol 4, N York: Raven Press. 1979; 433 -- 443.

5. Woodforde JM, Fielding JR. Pain and Cancer. In : Pain, Clinical

and Experimental Perspectives. Mosby St Louis 1975; 332 -- 336.

6. Bond MR. The relation of pain to the Eysenck Personality Inven-

tary, Cornell Medical Index and Whitley Index of Hypochondri

Br J Psychiatry 1971; 119: 671 -- 678.

7. Bonica JJ. Cancer Pain. Monogr Ser Eur Organ Res Treat Cancer

1981;7:87--115.

8. Bonica JJ. The management of Pain. Philadelphia: Lea Febiger

1953.

9. Wall PD, Gutnick M. Ongoing activity and peripheral nerves:.

the physiology and pharmacology of impulses originating from a

neuroma. Exp Neuro 1974; 43 : 580 -- 593.

10.

Rosenthal S, Kaufman S. Vincristine neurotoxity. Ann Intern

Med 1974; 80: 733 -- 737.

11.

Long DM. Relief of Cancer Pain by Surgical and Nerve Blocking

Procedures. JAMA 1980; 244: 1759 -- 2761.

Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982