Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit
Dr Broto Wasisto, MPH
Direktur Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI, Jakarta
PENDAHULUAN
Pembangunan Jangka Panjang Tahap Pertama yang akan
berakhir dengan berakhirnya Repelita V ini, telah menunjukkan
hasil yang menggembirakan. Keadaan sosial-ekonomi dan pen-
didikan masyarakat semakin tinggi sehingga orientasi sistem
nilaipun telah berubah. Masyarakat semakin menginginkan
pelayanan umum lebih baik, termasuk pula pelayanan kesehat-
an. Tuntutan dan harapan masyarakat akan pelayanan kesehatan
yang bermutu semakin terasa. Namun disadari ada perbedaan
persepsi mutu antara konsumen dan provider. Konsumen
mengartikan pelayanan yang bermutu apabila pelayanan ter-
sebut ramah, nyaman dan menyenangkan sedangkan provider
mengartikan mutu apabila pelayanan sesuai dengan standar.
Perbedaan persepsi tersebut sering mengakibatkan keluhan akan
pelayanan.
Selain persepsi yang berbeda, istilahpun sering menjadi
topik yang menarik untuk diperdebatkan. Banyak istilah yang
dipakai dalam program mutu ini seperti antara lain program
menjaga mutu, program pengawasan mutu, program peningkat-
an mutu, manajemen mutu, peningkatan mutu berkesinam-
bungan, dan lain sebagainya. Walaupun banyak istilah yang
digunakan namun pada dasarnya program peningkatan mutu
adalah "keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensifdan
integratif yang memperbaiki struktur, proses dan outcome dari
pelayanan kesehatan yang dilakukan secara obyektif, sistema-
tik dan berlanjut serta memantau dan menilai mutu dan ke-
wajaran pelayanan, dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah
sakit berdaya guna dan berhasil guna." Oleh karena tujuan akhir
adalah meningkatkan mutu pelayanan maka Departemen Ke-
sehatan telah menetapkan istilah untuk program mutu adalah
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI Hospital
Expo, Jakarta ,
21 - 25 November 1993
.
program peningkatan mutu pelayanan.
Makalah ini akan membahas manajemen mutu dengan
sistematika sebagai berikut : Pendahuluan, Sejarah perbaikan
mutu, Mutu Pelayanan RS, Perbaikan Mutu Pelayanan Kese-
hatan di Indonesia.
SEJARAH PERKEMBANGAN
Upaya peningkatan mutu pelayanan, sebenarnya bukanlah
yang baru. Sekitar 20 abad sebelum Masehi pada zaman
Hammurabi dari Babilon telah dikenal upaya-upaya peningkatan
mutu pelayanan, demikian pula pada zaman Hippocrates sekitar
25 abad sebelum Masehi. Di Inggris, Florence Nightingale
(1820-- 1910) melakukan perbaikan mutu pelayanan kesehatan
terutama pelayanan keperawatan. Di Amerika Serikat,
Ameri-
can Medical Association (1876) mulai melakukan pembenahan
pendidikan dokter, dimanahasil penelitian Carnegie Foundation
(Flexner Report) yang dipublikasikan pada tahun 1910, diikuti
dengan ditutupnya beberapa fakultas kedokteran yang tidak
memenuhi syarat.
Sebelum tahun 1950, program peni ngkatan mutu pada umum-
nya berupa penyusunan standar tenaga, pelayanan atau sarana.
Pada tahun 1912 Joint Committee for Consideration of Stan-
dardization of Visiting Nurse menyusun standar ketenagaan
perawat sedangkan Kongres Ahli Bedah Amerika Utara
menyusun standar pelayanan bedah pada tahun 1915. Setelah itu
pada tahun 1917 telah disusun standar minimum staf inedik
rumah sakit, tahun 1918 standar minimum saranaRS, tahun 1946
di Amerika Serikat dikeluarkan Hill Burton Act yang mengatur
tata laksana perluasan (termasuk biaya) rumah sakit.
Setelah tahun 1950 sampai tahun 1970, program peningkatan
28
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994
mutu semakin aktif diselenggarakan. Hal tersebut terlihat dengan
dibentuknya
Joint Commision on the Acreditation of Hospital
pada tahun 1950, dimana pada tahun 1952 komisi ini telah
berhasil menyusun standar pelayanan terutama tentang tindakan
pembedahan. Dengan telah disusunnya standar tersebut maka
pada tahun 1953 dilakukan akreditasi rumah sakit. Upaya lainnya
dalam peningkatan mutu pelayanan adalah dilakukan
medical
audit
(1956),
utilization review
(1960) dan
peer review
(1970).
Perkembangan program peningkatan mutu semakin pesat
setelah tahun 1970. Hal tersebut karena adanya pengaruh dari
program yang sama yang diterapkan pada sektor industri dan
dimotori terutama oleh negara Jepang. Program yang berkem-
bang setelah tahun 1970 adalah diperkenalkan
Professional
Standard Review Organization
di Amerika pada tahun 1972.
Kemudian tahun 1975 mulai diperkenalkan
cost containment.
Diagnostic Related Group System,
kegiatan
outcome audit
dan
risk management.
Tahun 1976 infection
control standard,
tahun
1979
quality assurance standard
dan tahun 1983 peer review
organization.
Setelah tahun 1983 mulai diperkenalkan
quality
improvement program, continuous quality improvement pro-
gram
dan
total quality management,
yang prinsip-prinsip dasar-
nya sebenarnya tidaklah berbeda dengan program peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.
Apabila di luar negeri program peningkatan mutu dimulai
sebelum tahun 1950, maka di Indonesia langkah awal yang
sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen
Kesehatan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan adalah
penetapan kelas rumah sakit pemerintah melalui SK Menkes No.
033Birhup/1972. Pada awalnya ditetapkan kriteria dari masing-
masing kelas yang kemudian berkembang menjadi standar-
standar. Untuk rumah sakit swasta telah dikeluarkan Keputusan
Menteri Kesehatan No. 806b/Menkes/SK/XII/1987 , yang
selain menetapkan kelas rumah sakit, juga dilengkapi dengan
standar berdasarkan kemampuan pelayanan.
Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik
menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk
masing-masing kelas rumah sakit. Selain itu Departemen Kese-
hatan juga mengeluarkan berbagai pedoman
(guidance)
untuk
meningkatkan penampilan rumah sakit. Pada tahun 1984 De-
partemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator
untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan rumah sakit pe-
merintah kelas C dan rumah sakit swasta yang setara yaitu dalam
rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun
ditinjau kembali dan disempurnakan. Untuk tahun 1991 telah
dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban rumah
sakit dan yang dievaluasi kelas B, C, D, dan rumah sakit swasta
setara. Program peningkatan mutu yang lainnya adalah pe-
menuhan standar ketenagaan yaitu dengan mengirim dokter
empat spesialis dasar untuk rumah sakit kelas C, mengadakan
pelatihan dan bimbingan teknis petugas rumah sakit.
Selain hal di atas secara sendiri-sendiri beberapa rumah sakit
telah mengadakan
monitoring
dan evaluasi pelayanan rumah
sakit. Ada yang melakukan penilaian mutu berdasarkan derajat
kepuasan pasien, penilaian mutu berdasarkan penilaian perilaku
dan penampilan kerja perawat, penilaian melalui infeksi noso-
komial, penggunaan obat secara rasional dan yang akhir-akhir
ini mulai berkembang di rumah sakit adalah penerapan gugus
kendali mutu dan manajemen mutu terpadu.
Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa ke-
sadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walau-
pun dalam penerapannya sering ada perbedaan. Untuk itu agar
ada persamaan persepsi maka Departemen Kesehatan telah
mengeluarkan buku pedoman program peningkatan mutu pela-
yanan yang kemudian dilanjutkan dengan pengadaan pelatihan
peningkatan mutu.
ANALISIS SITUASI MUTU PELAYANAN RUMAH
SAKIT
a) Gambaran umum rumah sakit
Pada tahun 1990 terdapat 938 rumah sakit umum dengan
108.133 jumlah tempat tidur. Dari jumlah rumah sakit tersebut
36% adalah rumah sakit swasta, 44,4% rumah sakit pemerintah,
11,9% rumah sakit ABRI dan 7,7% rumah sakit milik BUMN.
Dibandingkan 10 tahun sebelumnya, keadaan tersebut merupa-
kan perbaikan yang bermakna.
b) Tenaga
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
maka dilakukan penyebaran dokter 4 spesialis dasar ke rumah
sakit-rumah sakit pemerintah khususnya rumah sakit umum di
kabupaten dan kotamadya. Namun disadari sampai saat ini
banyak rumah sakit masih kekurangan tenaga medik demikian
pula untuk tenaga paramedik. Permasalahan umum mengenai
tenaga adalah jumlah dan mutu yang tak memenuhi serta dis-
tribusi yang tidak merata.
Tenaga yang merisaukan jumlahnya adalah tenaga para-
medis. Pada tahun 1990 secara umum dokter yang bekerja di
sarana-sarana pelayanan kesehatan jumlahnya sudah cukup
memadai, hanya distribusinya masih timpang. Hampir 70%
dokter bertugas di pulau Jawa-Bali dan 23% di DKI. Tenaga
perawat penyebarannya lebih baik: DKI 17,5% dan Jawa-Bali
58%. Keadaan tersebut tentunya akan berpengaruh terhadap-
mutu pelayanan yang diberikan.
Dari pengkajian diagnosis rumah sakit oleh HSF Usaid
secara umum dapat dikemukakan bahwa rumah sakit kelas A dan
B memiliki tenaga paramedik perawatan dan non medik yang
cukup jumlahnya sedangkan tenaga medik nampaknya ber-
lebihan. Di rumah sakit kelas C dan D pada umumnya keku-
rangan tenaga untuk semua katagori, namun standar kepega-
waian yang digunakan sekarang masih perlu dievaluasi kembali
dan komposisi tenaga medik masih kurang serasi. Temuan lain-
nya adalah banyaknya tenaga dokter rumah sakit pemerintah
yang bekerja sebagai tenaga
parttimerdi
rumah sakit swasta dan
banyaknya tenaga honorer di semua rumah sakit. Hal ini tentu-
nya juga akan mempengaruhi mutu pelayanan.
Mutu pelayanan tak terlepas dari mutu keperawatan, di
mana masih banyak permasalahan yang dijumpai. Sampai saat
ini belum ada standarisasi tenaga perawat yang sesuai dengan
peran dan fungsinya. Upaya peningkatan kemampuan dan ketram-
pilan tenaga perawat melalui pelatihan-pelatihan belum mampu
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
29
mengatasi kesenjangan antara tuntutan peningkatan mutu pe-
layanan keperawatan dan kemajuan IPTEK kesehatan/ke-
perawatan. Pengembangan karier tenaga perawat ke arah pro-
fesionalisme, melalui penyelenggaraan pendidikan berjenjang
belum terarah jelas. Tanpa melalui pendidikan berkelanjutan,
pengembangan profesionalisme sulit diwujudkan.
Pemahaman terhadap budaya melayani dirasakan masih
kurang, hal tersebut terlihat dalam melakukan tugasnya perawat
kadang-kadang kurang tanggap dan kurang ramah. Selain itu
uraian tugas, peran dan fungsi setiap katagori perawat berdasar-
kan jenjang pendidikan belum ditetapkan secara jelas dan kuali-
fikasi tenaga perawat untuk jenjang dan jenis keperawatantertentu
masih perlu ditetapkan. Kesemuanya itu tentunya akan mem-
pengaruhi mutu pelayanan khususnya mutu asuhan keperawatan
di RS. Managerial skill dan technical skill perawat masih kurang.
Keadaan tersebut sering menjadi keluhan khalayak ramai.
c) Dana
Beberapa masalah yang dihadapi dalam pembiayaan kese-
hatan antara lain : keterbatasan biaya, penggunaan biaya yang
kurang efisien dan distribusi yang kurang merata. Bila di-
bandingkan Produk Domestik Bruto (PDB), maka total biaya
kesehatan secara relatif menunjukkan kecenderungan menurun.
Untuk kurun waktu lima tahun (19821987) persentase biaya
kesehatan terhadap PDB berturut-turut adalah 2,78%, 2,48%,
2,23%, 2,39% dan 2,51%. Angka tersebut belum pernah men-
capai 3% PDB, apalagi mencapai 5% PDB seperti direkomen-
dasikan oleh WHO. Di Thailand pengeluaran untuk kesehatan
mencapai 5,1% GNP (1985), RRC mengeluarkan 3,1% (1985),
Korea 4,3% (1986) dan Philipina 2,4% (1985).
Bila dirinci lebih jauh mengenai anggaran pemerintah, maka
anggaran yang dialokasikan oleh Departemen Kesehatan untuk
rumah sakit hanya sekitar 45%, dan hampir 95% di antaranya
untuk kegiatan kuratif.
Sistem pembayaran di rumah sakit kebanyakan masih fee
for service dan out of pocket, sedangkan pembayaran melalui
sistem asuransi masih terbatas. Keseluruhan pendapatan rumah
sakit pemerintah (revenue) harus disetor kepada kas negara pada
hari yang sama. Akhir-akhir ini beberapa RS Pemerintah telah
ditingkatkan menjadi RS Unit Swadana yang berarti RS dapat
menggunakan langsung pendapatnya.
Biaya rumah sakit pemerintah dapat berasal dari berbagai
sumber yang disalurkan pemerintah, melalui jalur yang cukup
banyak dan terpecah-pecah. Keadaan ini mencerminkan ku-
rangnya koordinasi dan integrasi dalam perencanaan dan pe-
laksanaan. Akibatnya penggunaannya menjadi kurang efisien.
Di samping itu terjadi pula ketidak seimbangan antara biaya
pembangunan dan biaya operasional dan pemeliharaan. Kenaik-
an anggaran pembangunan tidak selalu disertai dengan kenaikan
yang memadai dari anggaran operasional dan pemeliharaan.
Biaya operasional dan pemeliharaan pada RS Pemerintah hanya
dialokasikan sebesar 50%. Subsidi pemerintah untuk rumah sakit
pemerintah sangat besar karena tarif yang terlalu rendah.
Adanya kendala dana tadi akhirnya akan mempengaruhi
upaya peningkatan mutu pelayanan. Rumah sakit pemerintah
sangat sulit dapat memelihara sarana fisik dan kegiatan-kegiat-
annya. Dengan konversi beberapa rumah sakit menjadi unit
swadana maka kendala-kendala di atas untuk sebagian dapat
dikurangi.
d) Fasilitas
Gedung rumah sakit pemerintah maupun swasta kebanyak-
an dirancang tidak tuntas dan banyak yang belum mengikuti
kaidah-kaidah rumah sakit, seperti zoning yang baik, flow of
patients yang efisien dan etis, pembuangan limbah, erosi, dan
lain sebagainya. Selain itu, lingkungan rumah sakit banyak yang
masih kotor terutama di rumah sakit pemerintah. Hal ini menu-
runkan citra pelayanan pada banyak rumah sakit. Diharapkan
secara bertahap citra ini akan menjadi lebih baik.
Alat-alat di rumah sakit sangat bervariasi. Perbaikan sosial
ekonomi dan kemajuan iptek kedokteran akan mempengaruhi
perkembangan rumah sakit seperti misalnya penyediaan fasilitas
dan alat di rumah sakit.
Dengan berkembangnya iptek kedokteran, maka banyak
ditemukan alat-alat canggih. Walaupun alat canggih tersebut
dapat meningkatkan mutu pelayanan, namun banyak masalah
yang dihadapi dengan banyaknya alat canggih yang ada misalnya
biaya kesehatan yang dapat meningkat. Selain itu, diperlukan
tenaga yang profesional untuk dapat menerapkan teknologi ter-
sebut. Alat canggih, macam dan jenisnya sangat banyak. Depar-
temen Kesehatan mencoba menginventarisir alat-alat canggih
dan didapatkan data sementara (tahun 1990) bahwa alat canggih
lebih banyak di rumah sakit swasta dari pada rumah sakit pe-
merintah. Sebagai contoh di rumah sakit pemerintah MRI = 1,
CT
scan = 5 dan ESWL = 1, sedangkan di rumah sakit swasta
MRI = 2,
CT
scan = 10, ESWL = 9. Ternyata utilisasi (peman-
faatan) alat-alat canggih tersebut masih cukup rendah (35%).
Hasil rangkuman pengkajian diagnosis rumah sakit yang
dibiayai oleh Usaid mendapatkan data bahwa pada umumnya
rumah sakit telah memiliki perangkat kemampuan maupun
pengetahuan teknis untuk memberikan pelayanan kesehatan
sesuai dengan kelasnya, meskipun perangkat di rumah sakit
tersebut masih sederhana.
Pelayanan dengan menggunakan alat-alat kadang-kadang
terganggu, sebab-sebab gangguan adalah :
·
Pemeliharaan sarana tidak memadai, di antara rumah sakit
yang dikaji, tidak satupun yang melaksanakan preventive
maintenance.
·
Keterpaduan antara tenaga dan peralatan kurang serasi.
·
Alat pembantu seperti reagensia tidak tersedia pada waktu-
nya.
Pengkajian ini juga menemukan bahwa kemampuan
manajemen sangat menentukan mutu pelayanan yang dicer-
minkan dari lama tunggu untuk memperoleh pelayanan. Con-
tohnya ialah lama perawatan pra-bedah di rumah sakit kelas B
ditemukan berkisar antara 5,8 dan 9,4 hari. Lama perawatan pra-
bedah ini menunjukkan kurangnya koordinasi antara pelayanan
penunjang seperti laboratorium, radiologi, ruang rawat dan ruang
bedah.
Selain itu, pengkajian diagnosis rumah sakit juga men-
30
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
dapatkan data bahwa kelengkapan catatan medik masih terbatas
sekali. Misalnya catatan mengenai penyakit terdahulu yang
pernah diderita dan
working diagnosis
sering tidak ada. Telah
dicoba untuk menilai mutu pelayanan terhadap penyakit-penya-
kit tertentu
(tracer conditions).
Upaya ini tidak berhasil karena
tidak lengkapnya catatan medik.
Berdasarkan temuan tersebut dapat disimpulkan bahwa
mutu catatan medik belum memadai untuk dapat digunakan
sebagai alat penilai mutu pelayanan medik di rumah sakit.
e) Pemanfaatan
Pemanfaatan rumah sakit masih rendah. Hal ini ditunjuk-
kan dengan angka tingkat pemanfaatan tempat tidur yang masih
rendah, yakni secara keseluruhan di bawah 55%, baik untuk
rumah sakit pemerintah maupun swasta. Lima tahun terakhir
pemanfaatan tempat tidur (BOR) rumah sakit pemerintah se-
kitar 57%, swasta 54%, sedangkan ABRI dan Departemen lain
sangat rendah yaitu 45-50%. Menurut hasil penelitian Bank
Dunia di Indonesia (1988) menunjukkan bahwa salah satu pe-
nyebab rendahnya pemanfaatan rumah sakit oleh masyarakat
disebabkan mutu pelayanan yang rendah. Khususnya bilamana
hal ini dikaitkan dengan ketenagaan yang tersedia dan pelayanan
spesialistik yang ada.
Data menunjukkan bahwa rumah sakit yang memberikan
pelayanan bedah angka pemanfaatannya 42% lebih tinggi jika
dibandingkan dengan rumah sakit yang tingkatannya sama
tetapi tidak memberikan pelayanan bedah. Penempatan seorang
dokter ahli dapat meningkatkan angka pemanfaatan sebesar
83%. Hasil tersebut menyimpulkan bahwa mutu pelayanan yang
rendah merupakan faktor yang menonjol penyebab rendahnya
tingkat pemanfaatan rumah sakit di Indonesia.
Penempatan seorang dokter spesialis dan penyediaan fasili-
tas bedah di rumah sakit kabupaten dapat meningkatkan secara
bermakna mutu dan juga kuantitas pelayanan. Total biaya dapat
meningkat tetapi satuan biaya dapat menjadi rendah oleh karena
pemanfaatan meningkat.
Selama kurun waktu lima Pelita LOS dan NDR mengalami
penurunan. Pada akhir Pelita I LOS =10 dan NDR = 50 dan pada
tahun I Pelita V LOS = 6 dan NDR = 21. Dengan semakin
rendahnya LOS dan NDR dapat diartikan bahwa mutu pelayan-
an di rumah sakit (diukur dengan
output)
bertambah baik.
Pada tahun 1985, di beberapa tempat telah dilakukan
evaluasi pemanfaatan rumah sakit oleh penduduk dan didapatkan
angka hari rawat penduduk per tahun adalah 80 hari rawatper 100
penduduk. Sebagai perbandingan di Sri Langka adalah 161 hari
rawat, di China 476 hari rawat, dan di Inggris 2000 hari rawat per
1000 penduduk. Rendahnya pemanfaatan rumah sakit di banyak
tempat dipengaruhi oleh banyak faktor seperti kemampuan
membayar dari masyarakat, sikap dan perilaku penduduk, mutu
pelayanan rumah sakit, sikap dan perilaku petugas rumah sakit
dan lain sebagainya.
Pada pengkajian diagnosis rumah sakit ditemukan bahwa di
Jawa Timur dan Bali tingkat kepuasan terhadap dokter di antara
penderita asuransi kesehatan lebih rendah dibanding tingkat
kepuasan penderita non peserta asuransi kesehatan. Sedangkan
di Sumatera Barat ditemukan bahwa penilaian masyarakat ter-
hadap citra rumah sakit pemerintah lebih rendah dibanding
dengan rumah sakit swasta. Kesemuanya ini tentunya mem-
pengaruhi pemanfaatan rumah sakit.
f)
Peraturan
Beberapa peraturan menyebabkan pula terj adinya inefisiensi
dalam pengelolaan biaya-biaya yang ada. Sebagai contoh per-
aturan ICW mengharuskan agar semua penerimaan dari fasilitas
kesehatan milik pemerintah disetorkan ke kas negara dan kemu-
dian akan dikembalikan lagi ke fasilitas termaksud dalam bentuk
anggaran rutin pemerintah pada tahun berikutnya. Cara ini
memakan waktu dan birokrasi yang cukup rumit. Belum lagi
biaya yang akan diterima kembali kadang-kadang jumlahnya
lebih kecil dari yang disetorkan, di samping jadwal waktunya
terlambat. Begitu pula anggaran yang sampai ke RS Pemerintah
hanya boleh digunakan untuk kegiatan-kegiatan yang sudah
sangat dirinci. Akibatnya penggunaan anggaran menjadi sangat
kaku.
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN
Peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan ke-
seluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif
memantau dan menilai mutu pelayanan kesehatan, memecahkan
masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, se-
hingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik.
Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh faktor-
faktor :
1) Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga,
pembiayaan, sarana dan teknologi yang digunakan.
2) Interaksi kegiatan yang digerakkan melalui proses dan pro-
sedur tertentu dengan memanfaatkan sumber daya yang ada
untuk menghasilkan jasa atau pelayanan.
Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari
monitoring faktor-faktor di atas dan juga umpan balik dari hasil-
hasil pelayanan yang dihasilkan untuk perbaikan lebih lanjut
terhadap faktor-faktor dalam butir 1 dan 2. Dengan demikian
nampak bahwa peningkatan mutu merupakan proses yang kom-
pleks yang pada akhirnya menyangkut managemen rumah sakit
secara keseluruhan.
Adanya berbagai aspek dan faktor yang terkait dan berperan
dalam menentukan mutu pelayanan maka definisi yang tepat
tentang mutu sangat sukar. Karena itu ada beraneka definisi yang
dikemukakan dalam kepustakaan, tergantung dari sudut pende-
katan mana yang dipilihnya.
Joint Commision on Accreditation
of Healthcare Organizations
mendefinisikan mutu pelayanan
kesehatan adalah dipenuhinya standar profesi yang baik dalam
pelayanan medik dan terwujudnya hasil akhir
(outcome)
seperti
yang selayaknyadiharapkan yang menyangkut : perawatan pasien,
diagnosis, prosedur atau tindakan dan pemecahan masalah
klinis. Dari definisi tersebut jelas kemudian untuk mengukur
mutu diperlukan standar, kriteria dan indikator. Ada perbedaan
yang relatif di antara ketiganya dalam arti konsep, namun se-
ringkali dalam praktek istilah-istilah itu dipakai secara berbaur
untuk maksud yang sama. Indikator tak lain adalah ukuran atau
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994
3 1
cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Ia suatu
variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indika-
tor yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik, sedangkan
kriteria adalah spesifikasi dari indikator dan standar adalah
spesifikasi yang eksak dan kwantitatif daripada kriteria,
Dengan akan berakhirnya Repelita V, dimana kita akan
memasuki tahap tinggal landas pembangunan, salah satu pra-
kondisi yang harus dipenuhi adalah meningkatnya mutu pelayan-
an kesehatan sesuai dengan kebutuhan yang nyata. Peningkatan
mutu pelayanan merupakan prioritas, terutama di Rumah sakit
Kelas C.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan tersebut, Departemen
Kesehatan semenjak Pelita I hingga sekarang, telah melaksana-
kan upaya peningkatan mutu pelayanan secara bertahap. Upaya
tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana,
pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lain-
nya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya.
Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala yang
dihadapi, terutama yang berkaitan denhgan standar kebutuhan
dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan
perkembangan iptek kedokteran yang semakin pesat dimana
pelayanan spesialistik dan sub spesialistik cenderung semakin
berkembang.
Mengingat masih adanya kendala dalam peningkatan mutu
pelayanan kesehatan khususnya pelayanan rumah sakit maka
dalam rangkapeningkatan mutu pelayanan kesehatan diperlukan
perumusan tujuan, sasaran, program dan strategi di rumah sakit.
1) Tujuan
Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui program pe-
ningkatan mutu pelayanan secara efektif dan efisien agar ter-
capainya derajat kesehatan yang optimal.
Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan kesehatan secara
efektif dan efisien melalui :
Optimasi tenaga, sarana dan prasarana.
Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan
terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pemanfaatan teknologi, hasil penelitian dan pengembang-
an pelayanan kesehatan.
2) Sasaran
Sasaran utama dalam peningkatan mutu pelayanan kesehat-
an adalah secara umum tercapainya derajat kesehatan masya-
rakat yang setinggi-tingginya melalui pelayanan kesehatan.
Secara khusus, sasarannya adalah :
Menurunkan angka kematian
Menurunkan angka kesakitan
(re admission rate
untuk rumah
sakit)
Menurunkan angka kecacatan
Penggunaan obat secara rasional
Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan
Efisiensi penggunaan tempat tidur, dan lain-lain.
3) Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya
rumah sakit maka disusunlah sebagai berikut :
1) Rumah sakit harus memahami dan menghayati konsep dasar
dan prinsip mutu pelayanan rumah sakit yang telah ditetapkan
oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Medik sehingga dapat
menyusun upaya peningkatan mutu di masing-masing rumah
sakit.
2) Memberi prioritas kepada peningkatan sumber daya manusia
di rumah sakit termasuk di dalamnya meningkatkan kesejahtera-
an karyawan, memberikan imbalan yang layak, program kesela-
matan dan kesehatan kerja, program diklat, dan sebagainya.
3) Menciptakan budaya mutu di rumah sakit. Termasuk di da-
lamnya menyusun program mutu rumah sakit, menyusun tema
yang akan dipakai sebagai pedoman, memilih pendekatan yang
dipakai (quality assurance, GKM, TQM, dan lain-lain). Kemu-
dian juga menetapkan mekanisme monitoring dan evaluasi.
4) Intervensi pada 9 bidang pelayanan.
Dalam upaya meningkatkan efisiensi manajemen dan mutu
pelayanan serta meningkatkan
cost recovery
rumah sakit,
maka pada tahun 1989 Departemen Kesehatan telah mengada-
kan survei diagnosis di rumah sakit kelas B, C, D dan swasta yang
terletak di tiga propinsi yaitu Bali, Sumatera Barat dan Jawa
Timur. Berdasarkan hasil survei, untuk meningkatkan mutu pe-
layanan rumah sakit perlu dilakukan intervensi pada 9 pelayan-
an yaitu :
penyempurnaan rekam medis
penyempurnaan sistem informasi manajemen
penyempurnaan sistem akuntansi
penyempurnaan sistem pembiayaan
penyempurnaan konsep pola penetapan tarif
penyusunan standar pelayanan rumah sakit
penyusunan standar pelayanan farmasi
penyempurnaan organisasi rumah sakit
penyempurnaan peraturan dan perundangan
Sembilan intervensi ini telah mulai dilaksanakan di rumah
sakit terutama yang dikonversi menjadi unit swadana.
4)
Langkah-langkah kegiatan
a) Di tingkat nasional
1)
Perizinan
·
Sesuai dengan PP No. 1/1988 dan Permenkes No. 385/1988
tentang pelaksanaan masa bakti dan izin praktek bagi dokter dan
dokter gigi, tenaga medis dalam melaksanakan tugas harus
mempunyai Surat Penugasan (SP) dan Surat Izin Praktek (SIP).
SP ini merupakan pengganti dari SID.
·
Sesuai dengan Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 ten-
tang Kesehatan, setiap sarana kesehatan baik milik pemerintah
maupun swasta harus mempunyai izin. Pelanggaran dari keten-
tuan tersebut akan mendapat sangsi bisa berupa kurungan atau
denda sebesar 15 juta rupiah.
2)
Ketenagaan
·
Pemberian ijasah bagi dokter yang baru lulus dan brevet
keahlian kepada dokter spesialis yang telah lulus merupakan
salah satu program menjaga mutu. Sedangkan untuk dokter
32
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No . 90, 1994
lulusan luar negeri harus melakukan adaptasi dulu dan untuk
dokter dari Fakultas Kedokteran swasta harus ikut ujian negara
dulu sebelum dapat ijasah. Sedangkan sertifikat diberikan ke-
pada tenaga medis dan paramedis yang telah selesai mengikuti
penataran, seminar dan latihan-latihan lainnya. Semuanya tadi
dapat memberikan gambaran tingkat pengetahuan dari berbagai
macam tenaga kesehatan.
· Mengadakan pendidikan dan pelatihan untuk tenaga medis
maupun paramedis perawatan dan non perawatan. Pendidikan
dan pelatihan tersebut meliputi managerial skill dan technical
skill. Misalnya : HMT, PKMRS, infeksi nosokomial, medicaU
surgical ICCU, PICU, UGD, koroner, cancer unit, perawatan
ortopedi, ASI, hematologi, dialisis, teknik kamar bedah, dan
lain-lain.
· Untuk meningkatkan mutu pelayanan maka penempatan
dokter spesialis 4 dasar di RSU kelas C lebih ditingkatkan. Juga
dilakukan penempatan tenaga dokter spesialis radiologi, pato-
Iogi klinik, patologi anatomi dan forensik, anestesi dan tenaga
apoteker. Selain itu dokter spesialis mata, THT, saraf, gigi ortotik
prostetik, rehabilitasi medik ditempatkan untuk melengkapi RSU
kelas C, disertai dengan tenaga paramedik perawatan dan para-
medik non perawatan sesuai dengan kebutuhan.
3) Sarana, Prasarana, Peralatan dan Penampilan
· Rumah sakit Pemerintah dilengkapi dengan sarana, pra-
sarana dan peralatan sesuai dengan kebutuhan. Misalnya: per-
alatan mata dan THT untuk RS Kelas C.
· Untuk meningkatkan mutu penampilan rumah sakit maka
setiap memperingati Hari Kesehatan Nasional diadakan lomba
penilaian penampilan rumah sakit Pemerintah maupun rumah
sakit swasta. Dalam tahun anggaran 1991/1992 lomba tersebut
ditambah dengan lomba Gerakan Rumah Sakit Bersih.
4) Pembiayaan
· Untuk meningkatkan citra rumah sakit Pemerintah maka
rumah sakit Pemerintah mendapat biaya operasional dan peme-
liharaan rumah sakit (OPRS).
· Untuk mengatasi keterbatasan biaya operasional maka se-
cara bertahap rumah sakit pemerintah akan dikonversikan men-
jadi unit swadana. Rumah sakit unit swadana akan diberi ke-
wenangan mengelola penerimaan fungsionalnya sehingga
diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatannya.
5) Program-program
· Penggunaan obat secara rasional
Dalam rangka meningkatkan mutu pengobatan maka obat
yang ada harus digunakan secara rasional. Untuk itu ada ke-
wajiban penggunaan obat generik di sarana kesehatan peme-
rintah. Juga ditetapkan adanya Komite Farmasi dan Terapi, for-
mularium rumah sakit, dan lain-lain. Selain itu dilakukan pula
penelitian ulang manfaat obat yang beredar.
· Standarisasi
Telah disusun standar pelayanan rumah sakit yang meru-
pakan integrasi dari standar pelayanan medik dan terapi, standar
ketenagaan, standar sarana, prasarana dan keperawatan.
Setiap rumah sakit pemerintah maupun swasta secara ber-
tahap diharapkan dapat menerapkan standar dan kriteria tersebut.
Standar pelayanan rumah sakit merupakan langkah awal dari
pelaksanaan akreditasi.
·
Klasifikasi
Telah disusun standar penetapan kelas rumah sakit baik
untuk rumah sakit pemerintah maupun rumah sakit swasta.
Dengan adanya klasifikasi rumah sakit ini diharapkan dapat
meningkatkan mutu rujukan pelayanan secara berjenjang.
·
Akreditasi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan telah dipersiapkan
standar dalam rangka akreditasi rumah sakit dan dipersiapkan
instrumen dan uji coba. Direncanakan rumah sakit yang akan
dikonversikan ke dalam unit swadana harus melalui akreditasi
terlebih dahulu atau setidak-tidaknya menggunakan dasar-dasar
akreditasi.
b) Di tingkat sarana pelayanan kesehatan (rumah sakit)
1) Program Quality Assurance/Quality Improvement
Pada umumnya yang telah dilaksanakan adalah case
review, menilai atau me-review mutu dan kelayakan pemberian
pelayanan kepada pasien. Kegiatan ini terutama telah dilakukan
di rumah sakit pendidikan. Misalnya review kasus bedah, review
penggunaan obat, dan lain-lain.
2) Manajemen Mutu Terpadu (TQM)
TQM merupakan suatu sistem manajemen yang melibat-
kan seluruh lapisan organisasi dalam mengendalikan dan
meningkatkan mutu secara terpadu. Falsafah dasar TQM adalah
perbaikan terus menerus. Perbaikan terus menerus akan terjadi
kalau setiap orang melakukan usaha secara terus menerus dalam
memecahkan masalah yang timbul. Walaupun manajemen mutu
terpadu tersebut Iebih cocok untuk perusahaan manufaktur, na-
mun ada rumah sakit yang pernah melaksanakan TQM ini.
3) Gugus Kendali Mutu (GKM)
Merupakan salah satu bentuk penerapan falsafah dasar
manajemen mutu terpadu yaitu melakukan perbaikan terus
menerus. Namun berlainan dengan TQM, dalam GKM masalah
yang dibahas adalah masalah-masalah yang dihadapi sehari-hari
dalam bekerja di tingkat pelaksana atau operator. Kegiatan GKM
ini telah dilaksanakan di beberapa rumah sakit yang akan dikon-
versikan menjadi rumah sakit unit swadana yaitu RS Pasar Rebo,
RS Tegalyoso, dan lain-lain. .
4) Program-program khusus
Program khusus ini dilaksanakan di rumah sakit sesuai
dengan kebutuhannya. Misalnya : Rumah Sakit Dr. Soetomo
Surabaya telah melaksanakan pengendalian infeksi nosokomial,
RS Husada melaksanakan pengukuran derajat kepuasan pasien.
5) Pengembangan standar profesi
Penyusunan dan evaluasi terus menerus standar profesi di
rumah sakit.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994
33