/srv/www/portalkalbe/files/cdk/files/07_176Usahaperburukanpgk.pdf/07

180

| APRIL 2010

PENDAHULUAN

Diperkirakan 20 juta orang dewasa di

Amerika Serikat mengalami penyakit

ginjal kronik.

Data tahun 1995-1999

menunjukkan insidens PGK menca-

pai 100 kasus per juta penduduk per

tahun di Amerika Serikat. Prevalensi

PGK atau yang disebut juga Chronic

Kidney Disease (CKD) meningkat se-

tiap tahunnya. CDC (Centers for Dis-

ease Control) melaporkan bahwa da-

lam kurun waktu tahun 1999 hingga

2004, terdapat 16.8% dari populasi

penduduk usia di atas 20 tahun, men-

galami PGK. Persentase ini mening-

kat bila dibandingkan data pada 6

tahun sebelumnya, yakni 14.5%.

negara-negara berkembang, insiden

ini diperkirakan sekitar 40 60 kasus

per juta penduduk per tahun.

Di In-

donesia, dari data di beberapa bagian

nefrologi, diperkirakan insidens PGK

berkisar 100-150 per 1 juta penduduk

dan prevalensi mencapai 200-250 ka-

sus per juta penduduk.

PGK termasuk masalah yang sangat

penting dalam bidang ilmu penyakit

dalam khususnya bagian ginjal hiper-

tensi (nefrologi). PGK yang tidak di-

tatalaksana dengan baik dapat mem-

buruk ke arah penyakit ginjal stadium

akhir atau dikenal sebagai ESRD (End

Stage Renal Disease). Stadium akhir ini

yang juga disebut sebagai gagal ginjal,

membutuhkan terapi pengganti ginjal

permanen berupa dialisis atau trans-

plantasi ginjal. Di seluruh dunia, terda-

pat sekitar satu juta orang penderita

PGK yang menjalani terapi pengganti

ginjal (dialisis atau transplantasi) pada

tahun 1996. Jumlah ini akan mening-

kat menjadi dua juta orang pada tahun

2010.

Laporan USRDS (The United

States Renal Data System) pada tahun

2007 menunjukkan adanya peningka-

tan populasi penderita dengan ESRD

di Amerika Serikat dibandingkan tahun-

tahun sebelumnya. Prevalensi pend-

erita ESRD pada tahun 2005 mencapai

1.569 orang per sejuta penduduk. Nilai

ini mencapai 1.5 kali prevalensi pend-

erita ESRD pada tahun 1995.

Penderita ESRD membutuhkan biaya

pengobatan yang besar di samping

berkurangnya atau bahkan hilangnya

produktivitas penderita.

5, 6

Oleh sebab

itu, deteksi dini PGK dan penatalak-

sanaan yang tepat terhadap PGK me-

megang posisi kunci agar tidak terjadi

perburukan. Tulisan berikut akan men-

gupas upaya-upaya yang dapat dilaku-

kan untuk memperlambat perburukan

PGK menjadi gagal ginjal.

DEFINISI PGK

Berdasarkan panduan National Kid-

ney Foundation dan kelompok kerja

Kidney Disease Outcome Quality Ini-

tiative (KDOQI), penyakit ginjal kronik

diartikan sebagai berikut:

1. Adanya kelainan ginjal berupa ke-

lainan struktural atau fungsional,

yang ditandai oleh kelainan pa-

tologi atau petanda kerusakan

ginjal secara laboratorik atau

kelainan pada pemeriksaan pen-

citraan (radiologi), dengan atau

tanpa penurunan fungsi ginjal

yang ditandai dengan penurunan

laju filtrasi glomerulus (LFG) yang

berlangsung > 3 bulan.

2. Adanya penurunan LFG < 60 ml/

menit per 1.73 m

luas permukaan

tubuh (LPT) selama > 3 bulan den-

gan atau tanpa kerusakan ginjal.

Usaha Memperlambat Perburukan

Penyakit Ginjal Kronik

ke Penyakit Ginjal Stadium Akhir

M. Adi Firmansyah

PPDS Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

ABSTRAK

Penyakit ginjal kronik (PGK) dapat mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif. Bila tidak ditatalaksana

dengan baik, dapat terjadi penyakit ginjal stadium akhir atau end stage renal disease (ESRD). ESRD harus mendapat-

kan terapi pengganti ginjal permanen.

idak semua penderita PGK tahap awal akan mengalami perburukan menjadi

gagal ginjal. Terdapat berbagai faktor yang mempengaruhinya dan intervensi dini terhadap faktor-faktor ini, dapat

memperlambat progresi PGK. Kontrol ketat glukosa darah, kontrol tekanan darah, pengobatan penyakit dasar, modi-

fikasi gaya hidup, penurunan proteinuria, pembatasan asupan protein, dan koreksi anemia adalah contoh upaya-

upaya yang dapat dilakukan untuk memperlambat progresifitas PGK.

Kata Kunci: penyakit ginjal kronik, penyakit ginjal stadium akhir, upaya perlambatan progresifitas.

TINJAUAN

PUSTAKA

CDK Edisi 176 ok.indd 180

3/22/2010 4:44:04 PM

181

| APRIL 2010

Derajat PGK

NKF-KDOQI mengajukan pengelom-

pokan PGK ke dalam 5 stadia, dimulai

dari stadium 1 (paling ringan) hingga

stadium 5 (paling berat) berdasarkan

nilai laju filtrasi glomerulus (LFG) per

luas permukaan tubuh.

1,3,4

Perhitungan

nilai laju filtrasi glomerulus menggu-

nakan persamaan Cockcroft-Gault se-

bagai berikut:

ETIOLOGI

PGK memiliki etiologi yang bervariasi

dan tiap negara memiliki data etiologi

PGK yang berbeda-beda. Di Amerika

Serikat, diabetes melitus tipe 2 meru-

pakan penyebab terbesar ESRD.

3,7

Hipertensi menempati urutan kedua

(tabel 2). Di Indonesia, menurut data

Perhimpunan Nefrologi Indonesia

(2000), glomerulonefritis merupakan

46.39% penyebab gagal ginjal yang

menjalani hemodialisis. Sedangkan di-

abetes melitus, insidennya 18,65% dis-

usul obstruksi / infeksi ginjal (12.85%)

dan hipertensi (8.46%).

Tabel 1. Klasifikasi derajat penyakit ginjal kronik.

Derajat

Keterangan

Nilai LFG

(ml/menit/1.73 m

)

Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau

> 90

Kerusakan ginjal dengan LFG ringan

60 89

Kerusakan ginjal dengan LFG sedang

30 - 59

Kerusakan ginjal dengan LFG berat

15 - 29

Gagal ginjal

< 15

LFG ml menit

usia tahun

Berat badan kg

Kreat

( /

/ .

) (

(

))

( )

1 73

140

iininserum mg dL

perempuan

(

)

. (

)

0 85

bagai faktor yang mempengaruhinya

dan intervensi dini terhadap faktor-

faktor ini dapat memperlambat pro-

gresi PGK ke arah gagal ginjal.

Perlambatan penurunan nilai LFG per

tahun dapat bermanfaat bagi pasien

(gambar 1). Perubahan nilai LFG tahu-

nan dari semula 5 mL/menit/1.73 m

menjadi 2 mL/menit/1.73 m

, secara

teori dapat memperpanjang kehidu-

pan hingga 30 tahun bebas dialisis

pada penderita PGK berusia 25 ta-

hun.

Oleh karena itu, intervensi untuk

mengubah penurunan nilai LFG per

tahun penting dilakukan.

Gambar 1. Kurva teori

yang menunjukkan

manfaat perubahan

penurunan nilai LFG per

tahun, diukur dalam ta-

hun tanpa dialisis, yang

dapat dicapai dengan

mengurangi secara ber-

tahap penurunan nilai

LFG. ESRD=end-stage

renal disease; LFG=laju

filtrasi glomerular.

Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/menit

per 1.73 m

, sebanding dengan nilai

kreatinin serum > 1.5 mg% untuk laki-

laki dan > 1.3 mg% untuk perempuan.

Penderita dengan nilai kreatinin serum

> 2 mg/dL atau LFG < 50 ml/menit,

sebaiknya dirujuk ke dokter spesialis

penyakit dalam atau konsultan ginjal

hipertensi. Penderita dengan kondisi

seperti ini cenderung cepat menga-

lami penurunan fungsi ginjal, oleh kar-

ena itu pemeriksaan LFG dianjurkan

dilakukan setiap tiga bulan.

Sering penderita PGK dengan nilai

LFG 60% tidak merasakan apa-apa

(asimtomatik) meskipun kadar urea

dan kreatinin serum sudah meningkat.

Keluhan biasanya muncul saat nilai

LFG turun menjadi 30% berupa badan

lemah, penurunan nafsu makan dis-

ertai mual, nokturia, dan berat badan

menurun.

Bila LFG terus turun hingga

di bawah 30%, mulai muncul gejala

dan tanda uremi seperti anemi, teka-

nan darah meningkat, pruritus, mual

muntah, gangguan metabolisme P dan

Ca, gangguan keseimbangan air, dan

gangguan keseimbangan elektrolit

(Na dan K). Penderita PGK juga cend-

erung rentan mengalami infeksi.

3,8

Bila

LFG sudah di bawah 15%, penderita

harus mendapatkan terapi pengganti

ginjal permanen. Pilihan dapat berupa

dialisis (hemodialisis atau dialisis peri-

toneal) atau transplantasi ginjal.

1,3,4

Banyak studi menunjukkan pentingnya

deteksi dini dan tata laksana PGK yang

tepat untuk mengurangi progresifitas

ke arah gagal ginjal.

3,9

Tidak semua penderita PGK tahap

awal akan mengalami perburukan

menjadi gagal ginjal. Terdapat ber-

Tabel 2. Penyebab Utama Penyakit Ginjal Kronik di Amerika Serikat

Penyebab

Nilai LFG

(ml/menit/1.73 m

)

Diabetes melitus

- tipe I (7%)

- tipe II (37%)

Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar

Glomerulonefritis

Nefritis interstitialis

Kista dan penyakit bawaan lain

Penyakit sistemik (contoh lupus dan vaskulitis)

Neoplasma

Tidak diketahui

Penyakit lain

44%

27%

10%

TINJAUAN

PUSTAKA

CDK Edisi 176 ok.indd 181

3/22/2010 4:44:07 PM

182

| APRIL 2010

PATOFISIOLOGI

Progresifitas Fungsi Ginjal

Penyebab utama perburukan fung-

si ginjal adalah adanya hiperfiltrasi

glomerulus. Penurunan jumlah nefron

(sebagai filter) dalam ginjal terjadi seir-

ing perjalanan penyakit ginjal kronik.

Nefron yang tersisa akan mengalami

adaptasi struktural dan fungsional.

Adaptasi ini menyebabkan perubahan

hemodinamik dan non-hemodinamik

yang akan menyebabkan glomerulo-

sklerosis. Kondisi akan merusak nefron

yang tersisa.

6,10

(gambar 2).

UPAYA MENCEGAH PERBURUKAN

Dengan memahami penyebab PGK

dan faktor-faktor yang mempengaruhi

perburukan fungsi ginjal, dapat diten-

tukan upaya-upaya pencegahan pro-

gresifitas gangguan fungsi ginjal.

Pengobatan penyakit yang men-

dasari

Beberapa penyebab PGK dapat dio-

bati atau dikontrol. Sebagai contoh,

masalah obstruksi saluran kemih dapat

diatasi dengan meniadakan obstruksin-

ya, nefropati karena diabetes dengan

mengontrol gula darah, dan hipertensi

dengan mengontrol tekanan darah.

Saat terbaik terapi penyakit dasar pe-

nyebab PGK adalah sebelum penu-

runan LFG < 60% sehingga tidak sam-

pai terjadi perburukan fungsi ginjal.

3,6,7

1. Modifikasi Gaya Hidup

Berhenti

merokok

adalah

hal

utama.

4,5,6,10

Merokok diketahui dapat

merusak ginjal.

4,5

antara lain melalui

hiperfiltrasi yang dapat merusak ne-

fron, peningkatan tekanan darah den-

gan hilangnya efek penurunan tekanan

darah nokturnal, peningkatan kadar

aldosteron plasma, dan meningkat-

nya agregrasi platelet.

Banyak studi

menunjukkan bahwa berhenti mer-

okok terbukti menurunkan progresi-

fitas PGK.

4,5

Selain berhenti merokok,

diet rendah garam (3-5 gram natrium

per hari), mengurangi konsumsi alko-

hol, gerak badan secara teratur dapat

dilakukan.

United Kingdom Prospective Diabe-

tes Study (UKPDS), membandingkan

kelompok pasien DM tipe 2 yang dit-

erapi konvensional (konseling diet)

dengan kelompok yang diterapi in-

tensif (menggunakan sulfonilurea atau

insulin). Pengamatan setelah 10 tahun,

mendapati bahwa kejadian mikroal-

buminuri dan proteinuri lebih sedikit

pada kelompok terapi intensif.

4,5,10

Tar-

get yang harus dicapai untuk pasien

DM tipe 1 atau 2, adalah kadar glu-

kosa darah puasa < 110 mg% dan ka-

dar HbA1C 7% 7.5%

5, 6

; ada yang

menganjurkan nilai HbA1C < 7%.

4,11

Pengendalian ini tetap harus mem-

perhatikan aspek keselamatan, karena

kontrol gula darah yang ketat sering

dikaitkan dengan peningkatan keja-

dian hipoglikemi.

3. Kontrol tekanan darah

Pengendalian tekanan darah yang

adekuat diketahui dapat memper-

lambat progresifitas penurunan fungsi

ginjal. Sesuai panduan KDOQI (2003),

target tekanan darah pasien penyakit

ginjal diabetes dan non-diabetes tan-

pa melihat ada tidaknya proteinuria,

adalah < 130/80 mmHg.

4,6,11

National

Kidney Foundation Task Force on

Cardiovascular Disease memberikan

panduan target tekanan darah dan

beragam terapi untuk beragam dera-

jat PGK (tabel 3). Pemilihan kombinasi

obat sebaiknya mempertimbangkan

komorbiditas seperti gagal jantung,

pasca infark miokard, DM atau stroke.

Penggunaan ACE inhibitor diketahui

Gambar 2. Patogenesis perburukan fungsi ginjal pada penyakit ginjal kronis.

2. Kontrol ketat glukosa darah

Diabetes melitus (DM) merupakan

penyebab utama PGK di Amerika Ser-

ikat. Prevalensinya kian meningkat dari

tahun ke tahun.

Kontrol ketat glukosa

darah pada penderita diabetes tipe I

terbukti mengurangi kejadian kerusa-

kan ginjal.

4,7

Penelitian lain oleh the

Tabel 3. Target tekanan darah dan Terapi Farmakologik/ Non-farmakologik

1,5

Populasi

Target tekanan

darah (mmHg)

Terapi non

farmakologik

Terapi farmakologik

Populasi umum

< 140/90

diet garam,

latihan

Penghambat reseptor

diuretik

PGK derajat 1 4,

dengan proteinuria atau

penyakit ginjal diabetik

< 125/75

diet garam

ACEi, ARB, atau CCB pada

resipien transplan ginjal

PGK derajat 1 4 tanpa

proteinuria

< 135/85

diet garam

ACEi, ARB, atau CCB pada

resipien transplan ginjal

PGK derajat 5

< 140/90

diet garam,

asupan cairan,

Ultrafiltrasi pada

pasien dialisis

Semua golongan, kecuali

diuretik pada pasien dialisis

ACEi = penghambat enzim pengkonversi angiotensin II; ARB = penghambat reseptor

angiotensin II; CCB = penyekat kanal kalsium; PGK=penyakit ginjal kronik

TINJAUAN

PUSTAKA

CDK Edisi 176 ok.indd 182

3/22/2010 4:44:08 PM

183

| APRIL 2010

dapat memperlambat progresifitas

PGK; dapat menurunkan hingga 50%

peningkatan kadar kreatinin plasma,

kematian, dan ESRD.

4. Penurunan Proteinuria

Penderita PGK dengan mikroalbu-

minuria/ proteinuria meski tanpa hip-

ertensi, harus dikontrol dengan ACE

inhibitor atau ARB. Pemberian obat-

obatan ini harus diikuti dengan pen-

gawasan terhadap tekanan darah, ka-

dar kalium dan kreatinin.

Banyak studi

menunjukkan bahwa pemberian ACEi

atau ARB dapat menurunkan progresi-

fitas PGK.

6,10,11

Target penurunan pro-

teinuria diharapkan < 0.5 g/ hari.

5. Pembatasan Asupan Protein

Masalah ini masih kontroversial.

Mes-

ki sejumlah studi menunjukkan bahwa

pembatasan asupan protein terbukti

dapat memperlambat progresifitas

PGK

, hal ini berdampak menimbul-

kan masalah malnutrisi.

Malnutrisi

akan menurunkan tingkat daya tahan

hidup (survival) penderita PGK.

Asu-

pan protein yang dianjurkan untuk se-

mua pasien PGK adalah 0.8 g/kg bb./

hari, 0.35 0.50 g. di antaranya berupa

protein dengan nilai biologi tinggi.

3,4,6

Pembatasan asupan protein menjadi

0.6 g/kg bb. per hari bila LFG < 25 ml/

menit.

Pembatasan dilakukan pada LFG < 60

ml/menit; bila di atas nilai tersebut,

pembatasan asupan protein tidak se-

lalu dianjurkan.

3,4

Pembatasan asupan protein ini

berkaitan dengan pembatasan asu-

pan fosfat untuk mencegah hiperfos-

fatemi.

Kondisi hiperfosfatemi dapat

meningkatkan risiko kematian akibat

komplikasi kardiovaskular pada pend-

erita PGK dan ESRD. Oleh karenanya,

asupan fosfat per hari perlu dibatasi

hanya 800 hingga 1.000 mg.

6. Kontrol Kadar Lipid

Hubungan dislipidemi dengan PGK

belum sepenuhnya dipahami. Karena

kondisi dislipidemi berhubungan erat

dengan risiko penyakit kardiovaskuler,

maka pemberian obat untuk mengon-

DAFTAR PUSTAKA

1. K/DOQI. Clinical practice guidelines for chron-

ic kidney disease: evaluation, classification, and

stratification. Kidney Disease Outcome Quality

Initiative. Am J Kidney Dis 2004;45(Supp 1):1-

268.

2. Saydah SEE, Burrows NR, Williams DGL. Preva-

lence of chronic kidney disease and associated

risk factors--United States,1999-2004. JAMA

2007;297(16):1767-1768.

3. Suwitra K. Penyakit ginjal kronik. In: Sudoyo

AW, Setiyohadi B, Alwi I, K. MS, Setiati S, eds.

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. 1 ed. Jakarta:

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit

Dalam FKUI; 2006. p. 570-3.

4. Pendse SS, Singh A. Approach to patients with

chronic kidney disease stages 1-4. In: Daugir-

das JT, Blake PG, Ing TS, eds. Handbook of Di-

alysis. 4 ed. Philadelphia: Lippincott Williams

& Wilkins; 2007. p. 3-13.

5. Formica RN. CKD series: delaying the progres-

sion of chronic kidney disease. Hospital Physi-

cian 2003;39(4):24-33.

6. Bakri S. Deteksi dini dan upaya-upaya pence-

gahan progresifitas penyakit ginjal kronik. Jur-

nal Medika Nusantara 2005;26(3):36-40.

7. Hostetter TH. Prevention of the development

and progression of renal disease. J Am Soc

Nephrol 2003;14(Supp):144-7.

8. Penyakit ginjal kronik. In: Rani AA, Soegondo

S, Nasir AUZ, Wijaya IP, Nafrialdi, Mansjoer A,

eds. Panduan pelayanan medik. Perhimpunan

Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia.

Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI; 2006. p. 157-9

9. Tomlinson J. How do we re-design the treat-

ment? Nephrol Dial Transplant 2007;22(Supp

9):39-44.

10. Fadem SZ. Slowing the progression of kidney

disease. [cited 2008 September 5]. Available

from URL: http://www.aakp.org/aakp-library/

Kidney-disease-progression/

11. Taal M. Slowing the progression of adult

chronic kidney disease: therapeutic advances.

Drugs 2004;64:2273 - 89.

12. USRDS. ESRD incidence and prevalence an-

nual report 2007. [cited 2008 September 5].

Avalaible from URL: http://www.usrds.org/adr.

htm .

13. Suhardjono. Anemia pada penyakit ginjal kro-

nik: antara target pengobatan optimal atau

Hb yang normal. Dalam: Mansjoer A, Setiati

S, Syam AF, Laksmi PW, eds. Naskah Lengkap

Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Da-

lam 2008. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Pe-

nyakit Dalam FKUI; 2008. p. 138-44.

trol kadar lipid plasma perlu dilakukan.

Target penurunan kadar LDL adalah <

100 mg/dL (< 2.6 mmol/L).

4,5,6

7. Koreksi Anemia

Mortalitas PGK akan makin tinggi

apabila disertai anemia.

Anemia um-

umnya terjadi pada penderita PGK

derajat 3.

Pemberian Erythropoietin

Stimulating Agents (ESA) sebagai tata

laksana anemia terbukti dapat menu-

runkan progresifitas PGK.

4,12

Eritropoietin hendaknya mulai diberi-

kan pada kadar hemoglobin (Hb) < 10

g/dL dengan tujuan pemeliharaan Hb

pada kisaran 11 12 g/dL.

1,4

Penelitian

CHOIR (The Correction of Haemoglo-

bin and Outcomes in Renal Insufficien-

cy) mendapatkan dengan target Hb

sampai 13.5 g/dL kejadian komplikasi

kardiovaskular yang lebih banyak bila

dibandingkan dengan target Hb yang

lebih rendah.

Hasil sama juga didap-

atkan oleh Singh dkk, dengan target

Hb > 13 g/dL.

8. Hindari Obat Nefrotoksik

Penggunaan obat-obatan seperti anti

inflamasi non-steroid, antibiotik amin-

oglikosid, dan bahan kontras untuk

pemeriksaan radiologi, sebaiknya di-

hindari pada penderita PGK.

6,10

PENUTUP

Penanganan PGK yang baik akan

membantu mengurangi risiko gagal

ginjal.

Tatalaksana yang baik hendaknya

mampu melibatkan kerjasama antara

dokter umum sebagai penyedia pe-

layanan kesehatan primer, dengan

dokter spesialis penyakit dalam atau

sub-spesialis ginjal hipertensi. Pema-

haman yang baik akan penyakit ini oleh

para dokter umum, akan membuat

upaya-upaya penurunan progresifitas

PGK dilakukan lebih dini. Dengan de-

mikian, penderita PGK yang dirujuk ke

dokter spesialis/ sub-spesialis ketika

fase PGK derajat akhir (upaya pence-

gahan progresifitas tidak mungkin

lagi dilakukan) dapat berkurang atau

mungkin, tidak perlu lagi ada.

TINJAUAN

PUSTAKA

Tabel 3. Target tekanan darah dan Terapi Farmakologik/ Non-farmakologik

1,5

Populasi

Target tekanan

darah (mmHg)

Terapi non

farmakologik

Terapi farmakologik

Populasi umum

< 140/90

diet garam,

latihan

Penghambat reseptor

diuretik

PGK derajat 1 4,

dengan proteinuria atau

penyakit ginjal diabetik

< 125/75

diet garam

ACEi, ARB, atau CCB pada

resipien transplan ginjal

PGK derajat 1 4 tanpa

proteinuria

< 135/85

diet garam

ACEi, ARB, atau CCB pada

resipien transplan ginjal

PGK derajat 5

< 140/90

diet garam,

asupan cairan,

Ultrafiltrasi pada

pasien dialisis

Semua golongan, kecuali

diuretik pada pasien dialisis

ACEi = penghambat enzim pengkonversi angiotensin II; ARB = penghambat reseptor

angiotensin II; CCB = penyekat kanal kalsium; PGK=penyakit ginjal kronik

CDK Edisi 176 ok.indd 183

3/22/2010 4:44:08 PM