Cermin Dunia Kedokteran

Peran CT Sean pada

Diagnosis Tumor Otak

Dr. Tri Astuti Wonoyudo

Departemen Radiologi RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta

PENDAHULUAN

CT sudah menjadi prosedur diagnostik yang paling penting

dalam cvaluasi penderita yang diduga mengidap tumor intra-

kranial. Sensitifitas CT untuk mendeteksi dini masa intrakranial

khususnya neoplasma cukup tinggi (80% 98%)

(1,2,3,4)

. Karena

gambaran CT dari beberapa lesi intrakranial dapat menyerupai

satu sama lain seperti kata Kricheff "Everything can look like

everything", maka CT tidak selalu dapat membuat diagnosis

patologi secara tepat. Rangkaian pemeriksaan CT dapat mem-

bantu membedakan kondisi non-neoplastik, misalnya infark,

hematoma, lcsi vaskuler dari suatu neoplasma.

CT lebih sensitif daripada foto polos kranium dalam men-

deteksi kalsifikasi intrakranial; namun demikian pemeriksaan

foto polos kranium dan tomografi konvensional dapat me-

lengkapi dan memberikan informasi tambahan yang penting,

misalnya adanya perubahan karena erosi tulang yang khas.

Adanya perubahan pada tulang sangat penting di dalam menilai

regio seta tursika dan kanalis akustikus internus.

Angiografi penting sebagai prosedur tambahan dan pe-

lengkap untuk menentukan pola vaskuler yang abnormal dari

beberapa neoplasma, juga di dalam menentukan adanya lesi

vaskuler yang menyerupai neoplasma.

CT sudah menggantikan pemeriksaan dengan mengguna-

kan udara, misalnya pneumoensefalografi, kecuali pada diagno-

sis neurinoma akustik intrakanalikuler yang sangat kecil; lcsi

tersebut dapat ditentukan dengan air CT-cysternogram atau gas

meatografi

(3,4,5)

KEKHASAN CT PADA DIAGNOSIS NEOPLASMA

INTRAKRANIAL

1. Lokasi yang khas

Lokasi tumor merupakan salah satu kekhasan CT yang

sangat membantu untuk mendcfcrensiasi diagnosis suatu neo-

plasma. Lokasi ekstraaksial adalah khas untuk tumor-tumor

jinak (sela tursika, sudut serebelopontin dan daerah di sekitar

duramater). Lokasi intraaksial di dalam substansi otak bagian

dalam biasanya khas untuk neoplasma ganas. (Gambar )

Usia penderita saat pertama kali menunjukkan gejala.

Absorpsi radiasi yang khas (density) sebelum dan sesudah

enhancement media kontras.

Komposisi tumor.

Konfigurasi tumor.

Tepi yang rata biasanya suatu tumor jinak, sedangkan tepi

yang ireguler dan berbatas tidak tegas biasanya suatu tumor

ganas.

Multiplikasi.

Multiplikasi suatu tumor intraaksial biasanya suatu

metastasis

(1,2)

I. NEOPLASMA SUPRATENTORIAL

A. MENINGIOMA

Pada umumnya terjadi di daerah yang banyak mengandung

granulatio arakhnoid yaitu zona parasagital, falk, lengkung

serebral, sphenoid ridge dan celah olfaktorius, Berlokasi ekstra-

serebral (ekstraaksial) dan berkapsel. Gambaran histologinya

jinak dan biasanya tidak residif sesudah ekstirpasi bedah yang

lengkap. CT dapat mendeteksi meningioma yang kecil 5 7 mm

dan biasanya tumor-tumor ini ditemukan secara kebetulan.

Gambaran CT :

Meningioma mempunyai gambaran yang agak khas tetapi

tidak cukup spesifik apabila diagnosis tanpa dilengkapi pe-

meriksaan angiografi dan eksplorasi bedah. Angiografi penting

untuk menentukan suplai pembuluh darah ke meningiomanya

Disajikan daimon Simposium Tumor Otak, 20 full 1991 di RSPAD Cato:

Soebroto, Jakarta

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

LATERAL

CORPUS

CEREBRAL

Ependymoma Astrocytoma

Astrocytoma

Meningioma

Glioblastoma

Choroid

plexus

Lipoma

Meningioma

Epidermoid tumor

Oligodendrogliom

PINEAL REGION

Germinoma

Teratoma

Glioma

Pincocytoma

CEREBELLUM

Astrocytoma

Medulloblastoma (children)

Hemangioblastoma

THIRD VENTRICLE

Colloid cyst

Ependymoma

OPTIC CIIIASM

Astrocytoma

Meningioma

PITUITARY REGION

Adenoma

Craniopharyngioma

Meningioma

Germinoma

FOURTH VENTRICLE

Ependymoma

Choroid plexus papilloma

Dermoid tumor

Epidennoid cyst

BRAIN STEM

Astrocytoma

Glioblastoma

CEREBELLO-PONTINE ANGLE

Acoustic ncurinoma

Meningioma

Epidermoid cyst

Ependymoma

Arachnoid cyst

FORAMEN MAGNUM REGION

Meningioma

Neurofrbroma

Gambar : Lokasi tumor yang khas(1)

dan untuk menilai efek di sekitar struktur arteri dan venanya.

CT tanpa kontras :

Kebanyakan meningioma memperlihatkan lesi hiperdens

yang homogen atau berbintik-bintik, bentuknya reguler dan

berbatas tegas. Bagian yang hiperdens dapat memperlihatkan

gambaran psammomatous calcifications.

Kadang-kadang meningioma memperlihatkan komponen

hipodens yang prominen apabila disertai dengan komponen

kistik, nckrosis, dcgencrasi lipomatous atau rongga-rongga

CSF yang loculated.

Sepertiga dari meningioma memperlihatkan gambaran

isodens yang biasanya dapat dilihat berbeda dari jaringan pa-

renkim di sekitamya dan

hampir semua lesi-lesi isodens ini

menyebabkan efck masa yang bermakna.

CT dengan kontras :

Semua meningioma memperlihatkan enhancement kontras

yang nyata kecuali lesi-lesi dengan perkapuran. Pola enhance-

ment biasanya homogen tajam (intense) dan berbatas tegas.

Duramater yang berlanjut ke lesinya biasanya tebal, tanda

yang relatif spesifik karena bisa tampak juga pada glioma dan

metastasis.

Di sekitar lesi yang menunjukkan enhancement, bisa disertai

gambaran hypodense semilunar collar atau berbentuk cincin.

Meningioma sering menunjukkan enhancement heterogen

yang kompleks('

.z.a,ea.e

)

B. GLIOMA

Glioma merupakan neoplasma intraserebral (intraaksial)

yang maligna. Gambaran infiltrat tumornya berbatas ireguler,

tepinya bergerigi (jagged-edged border). Tumor-tumor supra-

tentorial dapat berasal dari dalam korteks serebri dan meng-

adakan ekstensi ke dalam korpus kalosum, basal ganglia atau

talamus. Gambaran patologi glioma bervariasi dalam derajat

kalsifikasi, nekrosis, perdarahan, pembentukan kista, neovaskuler

dan aplasia seluler di dalam individual gliomanya.

Neoplasma ini dapat diklasifikasikan sebagai astrositoma

gradasi rendah, astrositoma anaplastik atau glioblastoma multi-

forme. Klasifikasinya dipersulit oleh 2 problem. Ke satu, per-

bedaan regio dari suatu individual glioma dapat mempunyai per-

bedaan gambaran patologik yang khas. Ke dua, glioma dapat

memperlihatkan perubahan dengan waktu dan menjelma men-

jadi maligna.

Gambaran CT :

Biasanya meretleksikan suatu lesi infiltratif dan patologi

keganasan tumor yang khas.

1. Astrositoma Gradasi Rendah :

Dapat memperlihatkan gambaran hipodens dengan bentuk

yang iregulcr dan tepinya bergerigi. Astrositoma yang lain ber-

bentuk bulat atau oval dengan tepi yang tegas yang dapat disertai

dengan kista. Adanya tumor kistik akan lebih nyata bila ditemu-

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 13

kan fluid level di dalam lesi atau adanya kebocoran kontras media

ke dalam tumornya. Kalsifikasi tampak path 810% dan efek

masa tampak pada 50%.

Enhancement terlihat pada 50%, biasanya merata dan tidak

tajam.

2. Astrositoma Anaplastik :

CT polos, tampak sebagai gambaran hipodens atau dcnsitas

campuran yang heterogen.

Enhancement media kontras tampak pada 78%, dapat

berupa gambaran lesi yang homogen, nodulcr atau pola cincin

yang kompleks.

3. Glioblastoma Multiforme

Gambaran CT bervariasi, hal ini merefleksikan gambaran

patologinya yang heterogen. Pola yang khas, lesi berdensitas

campuran yang heterogen atau hipodens, yang pada pemeriksa-

an paseakontras menunjukkan bentuk yang ireguler dengan

pola enhancement cincin yang ketebalannya bervariasi, dan

biasanya ada efek masa.

Adanya penebalan dan pelebaran dari septum pelusidum

yang tampak path enhanced sean sangat spesifik untuk nco-

plasma intraaksial. Hal ini tampak pada glioma dan metastasis

tetapi tidak tampak pada meningioma atau adenoma hipofisis.

Diagnosis Diferensial :

Tanda khas glioma berupa lesi yang bentuknya ireguler,

berdensitas heterogen dengan enhancement cincin yang tebalnya

bervariasi biasanya dapat dibedakan dari suatu meningioma yang

bentuknya lebih reguler dan densitasnya lebih homogen (pada

pemeriksaan dengan media kontras).

Bila lesinya tunggal, tidak selalu dapat dibedakan antara

glioma dari metastasis, limfoma atau sarkoma.

Pada beberapa kasus, pola CT dari infark serebri dapat

menyerupai suatu glioma. Bila di ferensiasinya tidak dapat

dibuat pada CT polos, ulangan CT dapat dilakukan 7 10 hari

kemudian.

Hal-hal penting dalam diagnosis diferensial suatu infark

adalah :

bentuknya reguler dibatasi vaskuler.

efek masa kurang dibanding dengan glioma.

pada umumnya menyebabkan gyral enhancement dan ja-

rang menunjukkan enhancement noduler atau cincin tipis di

bagian perifernya.

4. Thrombosed angioma.

CT menunjukkan gambaran lesi hiperdcns dengan per-

kapuran-perkapuran yang tersebar dan seringkali mempunyai

pola kurvilinier. Lesi ini seringkali tidak menunjukkan enhance-

ment, dapat juga memperlihatkan enhancement yang tubuler atau

serpiginous. Pola lebih lanjut adalah pembuluh darah yang

abnormal, efek masa yang minimal dan peicbaran ventrikuler

dan sisterna di dekatnya karena perubahan atrofi degenerasi

yang disebabkan oleh angioma

(2,3,4,6,7,8,9,10)

C. METASTASIS

Metastasis intrakranial dilaporkan terjadi pada 20% 30%

penderita dengan karsinoma sistemik. Metastasis intraserebral

pada umumnya berlokasi pada perbatasan substansia alba dan

grisea atau di dalam kortek superfisial. Nodul-nodul tumor

biasanya tersebar dan hanya sedikit yang disertai edema

peritumoral yang ekstensif di sekitarnya. Deposit-deposit

metastasis ini merupakan basil dari penyebaran hematogen yang

mengikuti distribusi aliran darah dan paling sering berlokasi

pada daerah arteria serebri media; 80% berlokasi supratentorial

dan 20% infratentorial; 35% soliter dan 65% lesi-lesi yang

multipel.

Metastasis intrakranial secara nyata dapat dideteksi oleh

CT bahkan pada diameter kurang dari 10 mm, lesi terkecil yang

dapat dideteksi adalah 5 mm.

Gambaran CT :

Suatu lesi hipodens (disertai dengan edema peritumoral)

dan gambaran seperti daun pakis.

Suatu nodul hiperdens kecil yang terletak perifer dan me-

nunjukkan enhancement pada pasea kontras.

Suatu lesi hipodens (pada CT polos) dan enhancement

cincin yang kompleks pada pasea kontras. Gambaran ini dapat

identik dengan glioma.

Suatu lesi kistik metastasis, berupa lesi hipodens bertepi

tegas dengan enhancement cincin di bagian perifernya. Lesi

kistik non-metastasis dapat memberikan gambaran yang

identik.

Suatu lesi hiperdens tidak berkapur dengan enhancement

yang dens. Pola ini dapat menyerupai meningioma.

Hal yang penting adalah melakukan pemeriksaan dengan

media kontras pada semua kasus yang dicurigai suatu

metastasis intrakranial karena lesi-lesi metastasis seringkali

memperlihatkan gambaran isodens path CT polos. Pemeriksaan

kontras dengan double dose dan delayed sean (misalnya 1 jam

sesudah infus) dilakukan pada lesi-lesi yang tidak tampak pada

pemeriksaan biasa.

Dapat terjadi penderita dengan keluhan, pada permulaan

pemeriksaan CT masih negatif, tetapi pada ulangan pemeriksa-

an CT 2 minggu kemudian memperlihatkan lesinya. CT sangat

membantu mendeteksi suatu occult metastases pada suatu neo-

plasma bronkogenik primer. Pada penderita-penderita dengan

dugaan suatu metastasis, penting mengadakan evaluasi adanya

perubahan atau destruksi tulang. Lesi-lesi maligna lain yang

memberikan gambaran identik dengan metastasis adalah lim-

foma, sarkoma, plasmasitoma aura deposit leukemik(

l.Z.

D. TUMOR-TUMOR SUPRATENTORIAL YANG LAIN

1. Gliosis dengan penyebab yang tidak diketahui.

Hal ini dapat terlihat pada perubahan reaktifitas yang non-

spesifik dari suatu jaringan misalnya pasea bedah, trauma, neo-

plasma, infeksi, dan lesi-lesi demielinisasi. Gliosis reaktif dapat

terjadi pada bagian perifer dari neoplasmanya atau pada daerah

demielinisasinya yang terjadi spontan tanpa diketahui kausanya.

Gambaran CT :

Suatu lcsi hipodens yang tidak menunjukkan enhancement.

Suatu lesi berdensitas campuran dengan enhancement

noduler, cincin atau bentuk serpiginous.

Gambaran CT suatu lesi dapat berubah dengan meningginya

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

enhancement kontras pada pemeriksaan berikutnya. Diagnosis

pasti hanya dapat ditentukan secara biopsi dan tidak diketahui

mengapa resolusi spontan dari keadaan ini dapat terjadi.

Diagnosis gliosis hanya dapat ditentukan secara bedah atau

nekropsi patologis.

2. Sarkoma Sel Retikulum :

Neoplasma ini biasanya terjadi pada penderita-penderita

dengan kelainan imunologi, dapat berupa lesi yang tunggal atau

ganda, berlokasi khas pada basal ganglia, talamus, korpus kalo-

sum, periventrikuler pada substansia alba dan vermis serebeli.

Gambaran CT :

Berupa lesi-lesi iso atau hiperdens, non-kalsifikasi dan

dengan enhancement noduler yang homogen.

3. Ependimoma

Epenaimoma pada hemisferium serebri dapat memperlihat-

kan gambaran kistik atau kalsifikasi. Biasanya memperlihatkan

enhancement kontras dengan densitas yang komplek, dan tidak

dapat dibedakan dari glioma yang lain.

4. Oligodendroglioma

Biasanya berlokasi di dalam hemisferium serebri. Tanda

patologi yang sangat khas adalah perkapuran peritumoral yang

padat.

Gambaran CT :

Perkapuran di bagian perifer, linear atau pola globuler yang

padat. Dapat mempunyai gambaran hipodens di bagian sentral

yang merupakan nekrosis sentral, pembentukan kista atau

degenerasi mukoid gelatinosa. Oligodcndroglioma biasanya

memperlihatkan enhancement yang lemah. Apabila ada per-

ubahan anaplastik, maka enhancement kontras yang intensif

dapat terlihat

(2,4,8,)

II. NEOPLASMA YANG BERLOKASI DI GARIS

TENGAH

A. Neoplasma yang berdampingan dengan sela tursika

(Juxtasellar Neoplasms) :

Proses-proses patologik pada juxtasellar yang paling sering

adalah adenoma hipofisis, kraniofaringioma, meningioma dan

glioma pada traktus optikus anterior (anterior visual pathway).

Yang kurang sering tetapi penting secara klinik adalah ancurisma

dan teratoma-teratoma yang atipik. Karena penting menentukan

batasan suatu aneurisma juxtasellar, maka angiografi harus di-

lakukan pada semua penderita yang pemeriksaan CT nya

menunjukkan adanya lesi juxtasellar.

Gambaran CT

Lesi-lesi infra dan juxtasellar tergantung alas ukuran dan

gambaran patologik yang khas dari lesi. Untuk pemeriksaan yang

lengkap, diperlukan penampang aksial dan koronal yang tipis

dari sela tursika dan sekitarnya (sinus kavcrnosus, sisterna

supraseler, sisterna intra pendunkularis, arteria karotis, ventrikel

III, sinus sfenoidalis, lobus frontalis dan temporalis). Untuk

visualisasi lesi-lesi besar yang mengadakan ckstensi ke dalam

sistema supraseler, sudah cukup dengan penampang aksial

tetapi untuk lesi-lesi yang kecil yang lokasinya predominan

intraselar (mikroadenoma hipofisis) diperlukan penampang-

penampang koronal untuk mencntukan kelenjar hipofisis dan

infundibulum.

Diagnosis masa intra seler ditentukan oleh beberapa pe-

nemuan :

Pelebaran fosa hipofise dengan perubahan tulang.

Tinggi kelenjar hipofise lebih dari 9 mm dengan konfigu-

rasi konveks ke atas (ukuran nyata pada penampang koronal).

Pasea kontras menunjukkan enhancement intraseler yang

abnormal.

Infundibulum hipofisis mengalami cicvasi dan distorsi.

Ekstensi supraseler dimanifestasikan oleh penemuan berupa

densitas yang abnormal atau enhancement di dalam sistema

supraseler.

Ekstensi juxtasellar :

Ke lateral, enhancement yang asimetris dari sinus kaver-

nosus dan/atau pergeseran dari arteria karotis.

Densitas atau enhancement yang abnormal di bagian

anterior atau di dalam lobus frontalis.

Densitas yang abnormal di bagian posterior di dalam sis-

terna interpedunkuler atau pergeseran arteria basilaris ke kaudal.

Densitas jaringan lunak yang abnormal di bagian inferior

di dalam sinus sfenoidalis dan erosi dari dasar sela.

Adenoma Hipofisis

Biasanya merupakan tumor solid. Pada 25% kasus disertai

dengan pembentukan kista, nekrosis, perdarahan atau per-

kapuran. Penampang-penamnpang yang tipis dari CT (koronal)

merupakan prosedur pelengkap untuk mendeteksi mikroade-

noma hipofisis pada penderita-penderita dengan tanda-tanda

hiperfungsi keicnjar hipofisis dan konfirmasi laboratorium.

Gambaran CT :

Suatu daerah hipodens fokal berlokasi di dalam sela tursika

yang meicbar dengan lengkungan konveks ke atas dari kelenjar

hipofisis. Makroadenoma hipofisis lebih dari 10 mm, biasanya

terlihat agak hiperdens, membulat atau oval dengan tepi yang

tajam menunjukkan enhancement kuat (dense homogen) dan

bertepi tajam. Bila adenoma hipofisis ini kistik maim dapat

memperlihatkan gambaran hipodens dengan enhancement

cincin di sekitarnya.

Perdarahan di dalam adenoma memperlihatkan suatu

bagian yang hiperdens tidak berkapur. Enhancement dapat

terlihat di dalam adenoma hipofisis di bagian yang tidak ber-

darah

(1,2,4,11)

Kraniofaringioma

Seringkali mempunyai perbedaan penampilan dari ade-

noma hipofisis. Lebih sering berkapur. Lokasi biasanya path

supraseicr dengan obstruksi dini dari foramen intraventrikuler

yang menyebabkan hidrosefalus. Kraniofaringioma juga.dapat

tumbuh dari dasar ventrikel III atau lamina terminalis.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 15

Gambaran CT

CT polos memperlihatkan densitas iso, hipo atau hiperdens

yang heterogen dan mempunyai tepi yang iregulcr. Enhancement

dapat terlihat di bagian tepi (peripheral rim) atau memper-

lihatkan pola cincin dens yang hcterogcn (menycrupai yang

terlihat pada glioma).

Kraniofaringioma kistika biasanya memperlihatkan lesi-

lesi hipodens yang membulat dengan enhancement cincin pe-

fifer. Gambaran ini dapat identik dengan :

Adenoma pituitari kistika. Apabila kraniofaringioma tidak

terlihat pada ketebalan 10 mm, maka dibuat penampang-pe-

nampang yang lcbih tipis misalnya 4 mm.

Meningioma juxtasellar biasanya tumbuh di dalam tuber-

kulum, sela atau planum sfenoidale. CT biasanya memper-

lihatkan gambaran speckled (salt and pepper appearance),

masa multilobulated yang hiperdens dan biasanya berlokasi di

bagian lateral dan anterior sela tursika. Meningioma ini

memperlihatkan gambaran dense dengan enhancement kontras

yang homogcn tetapi kadang-kadang disertai gambaran

hipodens tipis di sekitarnya. Pada regio juxtasellar selalu harus

dievaluasi secara hati-hati adanya hiperostosis tulang karena

meningioma.

Glioma primer dapat tumbuh dari chiasma optikum, lebih

sering mengadakan ekstensi intrakranial melalui foramen

optikum atau dari regio hipotalamus.

Gambaran CT dari suatu glioma nervus optikus berupa

pembesaran nervus optikus berbentuk fusiform yang merata.

Ekstensi intrakranial melalui foramen optikum ke dalam sisterna

supraseicr dapat terlihat jelas dengan CT. Glioma chiasma dapat

terlihat sebagai lesi yang iso atau hiperdens, tidak berkapur,

menunjukkan enhancement, berbatas tegas. Hal ini dapat me-

libatkan sisterna supraseicr dan ventrikel III bagian anterior.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

Ancurisma juxtasellar, tidak dapat dideferensiasikan dari

neoplasma yang lain tanpa angiografi.

Gambaran CT tergantung was ukuran lesi, perkapuran

intraluminal, trombus mural, atau ukuran bloodpool intralumi-

nal. Ancurisma nontrombus terlihat isodens, bulat, menunjukkan

enhancement dens; sebagian dari aneurisma trombus menunjuk-

kan perkapuran pada dindingnya dengan beberapa enhancement

intraluminal

(2,4,8,12)

III. NEOPLASMA YANG BERLOKASI INTRAVENTRI-

KULER

A. Neoplasma-neoplasma Intraventrikuler Lateralis

Papiloma pleksus khoroidalis, meningioma, ependimoma

dan glioma merupakan neoplasma yang paling suing ditemu-

kan. Tumor-tumor ini menyebabkan hidrosefalus obstruktif dan

kemungkinan disertai dengan dilatasi lokal dari rongga ventrikel

yang berhubungan dengan tumomya dan hipertensi intrakranial.

Meningioma dan papiloma plcksus khoroidalis mencapai din-

ding ventrikel melalui pedikel, sedangkan glioma tidak mem-

punyai pedikel tetapi dapat mengadakan infiltrasi melalui

dinding ventrikel dan mencapai hemisfer serebri.

Gambaran CT

Memperlihatkan dilatasi ventrikel lateralis yang sangat jelas

di daerah yang berhubungan dengan tumor. Papiloma pleksus

khoroidalis dan meningioma memperlihatkan gambaran hiper-

dens berkapur (speckled in appearance) tetapi biasanya tidak

menunjukkan enhancement. Lesi intraventrikuler yang jarang

ditemukan adalah dermoid dan kista epidermoid yang dapat

memperlihatkan. gambaran hipodens (identik dengan likuor

serebrospinalis) dan jarang menunjukkan enhancement. Pada

lesi-lesi intravcntrikulcr hipodens, tumor dapat menycbabkan

hidrosefalus obstruktif tetapi batasnya sulit ditentukan sehingga

ventrikulogram metrisamid perlu dilakukan

(1,2,4,8,13)

Neoplasma-neoplasma di bagian Anterior Ventrikel-III

Kista-kista koloid biasanya berasal dari bagian antero-

superior vcntrikel-III. Kista ini dapat menyumbat foramen inter-

ventrikularis dan menyebabkan hidrosefalus obstruktif.

Gambaran CT

Kista-kista koloid dapat memperlihatkan masa yang bulat

iso atau hiperdens pada foramen interventrikularis. Dapat terjadi

enhancement homogen yang ringan dari lesinya, tetapi setengah

dari lesi-lesi ini tidak menunjukkan enhancement. Penampang-

penampang koronal memperlihatkan pelebaran dari septum

pelusidum dan terpisahnya kornu anterior bagian inferior. Pada

kasus-kasus jarang, dimana kista-kista koloid ini isodens dan

non-enhancing, diagnosis hanya dapat ditegakkan dengan

metrisamid sisternogram; namun demikian, pada kasus-kasus

yang sudah menyebabkan hidrosefalus, sulit untuk menentukan

diagnosis sebelum operasi

(1,2,4,8)

Neoplasma-neoplasma di bagian Posterior Ventrikel-III

Neoplasma-neoplasma di bagian posterior ventrikel-III ter-

masuk : (1) tumor-tumor dari kelenjar pineal (pinealoma, pine-

oblastoma); (2) teratoma; dan (3) macam-macam tumor ter-

masuk glioma, metastasis, meduloblastoma dan meningioma.

Lesi-lesi non-neoplasma termasuk aneurisma vena galenik, kista

pada quadrigeminal plate, hematoma pada midbrain atau infark.

Penderita dengan tumor-tumor di bagian posterior ven-

trikel-III biasanya disertai tanda-tanda hipertensi intrakranial,

bila daerah quadrigeminal plate terkena maka akan terjadi pa-

resis dari gerakan bola mata ke atas dengan dilatasi dan reaksi

pupil yang jelek. Diagnosis tumor-tumor di bagian ventrikel-III

ini ditegakkan secara nyata dengan CT, namun demikian pe-

nentuan gambaran histopatologi yang persis biasanya tidak

mungkin ditentukan sebelum biopsi bedah.

Gambaran CT

Distorsi dan pergeseran (biasanya elevasi) dari ventrikel-III

(normal berbentuk konveks); dan distorsi dari sisterna kuadri-

geminal, sisterna ambiens atau si

ma serebelaris superior.

Pinealoma dan teratoma memperlihatkan gambaran masa yang

multilobulated dengan perkapuran yang tersebar; glioma dan

metastasis biasanya tidak berkapur. Teratoma biasanya kurang

padat dibanding dengan pinealoma dan cenderung disertai

komponen kistik hipodens dan perkapuran. Pinealoma memper-

lihatkan suatu gambaran dens berkapur yang berukuran cukup

besar pads kelenjar pineal. Pada teratoma, jaringan kelenjar

pineal yang normal dapat terlihat tersebar di dalam neoplasma-

nya. Pinealoma dan teratoma memperlihatkan enhancement

homogen sedangkan glioma dan metastasis memperlihatkan

enhancement yang ireguler dan kompleks. Setiap pinealoma

dan teratoma memperlihatkan enhancement pads subependimal

dan sisterna

(4,8)

IV. LESI-LESI FOSA POSTERIOR

Lesi-lesi ini dapat diklasifikasikan sebagai ekstraaksial

(berasal dari meninges yaitu meningioma dan berasal dari nerve

sheath yaitu neurinoma) atau intraaksial yang berasal dari

dalam batang otak, serebelum atau ventrikel-IV.

Tumor-tumor Ekstraaksial

Tumor-tumor ini paling sering berasal dari sudut serebelo-

pontin yaitu neurinoma akustik dan meningioma. Lesi-lesi lain

yaiw kista-kista (dermoid, epidermoid, subarakhnoid), meta-

stasis, aneurisma dan malformasi vaskuler. Meningioma juga

dapat berasal dari tentorium dan dapat mengadakan ekstensi ke

supra dan infratentorial.

Gambaran CT

Sesuai dengan diagnosis dari lesi infratentorial ekstraaksial

yaitu erosi tulang, pelebaran sistema yang berhubungan dengan

tumor, pergeseran batang otak dan struktur serebeler ke kontra-

lateral, bentuk lesi yang regular, bertepi tegas dan lesi ber-

hubungan dengan foramen magnum dan tentorium.

Lesi-lesi Intraaksial

Lesi-lesi intraaksial yang paling sering adalah neoplasma

serebeler (astrositoma, hemangioblastoma, metastasis), neo-

plasma intraventrikuler (meduloblastoma, ependimoma) dan

tumor-tumor batang otak.

Gambaran CT

Sesuai dengan diagnosis dari lesi intraaksial yaitu asimetri

dengan adanya penyempitan atau pergeseran dari sisterna basalis

yang ipsilateral terhadap tumor, tidak ada keabnormalan tulang,

bentuk lesi yang ireguler dan tepi lesi yang berbatas tidak tegas.

Tumor-tumor intraaksial di dalam ventrikel-IV yaitu medulo-

blastoma, ependimoma dan papiloma pleksus khoroidalis, ber-

lokasi di fosa posterior bagian sentral dan mengadakan ekspansi

lebih dari sekedar mendesak ventrikel-IV. Tumor-tumor sere-

beler dapat mendesak ventrikel-IV ke sisi kontralateral.

1. Lesi-lesi Batang Otak

Glioma paling banyak didapatkan pada anak-anak dan remaja,

glioma dan metastasis frekuensinya lebih kurang sama dengan

penderita-penderita dewasa. Tanda-tanda klinik berkembang

secara samar dengan tanda-tanda permulaan gangguan gait,

parese fasial dan diplopia karena parese nervus VI (abducens).

Bila tanda-tanda neurologi onsetnya akut, cenderung suatu brain-

stem telangiectasia daripada suatu glioma. Hipertensi intra-

kranial dan hidrosefalus obstruktif biasanya tidak terjadi pada

stadium awal tetapi pada stadium lanjut.

Gambaran CT

Batang otak ukurannya membesar, pendesakan ke arah

posterior dan distorsi dari ventrikel-IV, pendesakan ke arah

anterior dan distorsi dari sistema interpedunkularis serta distors

dari struktur-struktur di sekitar batang otak (sisterna kuadri

gemina, arteria basilaris dan arteria serebri posterior). Pada Cl

polos, regio batang otak dapat iso atau hipodens, dapat me

nunjukkan enhancement noduler atau cincin. Glioma biasanyt

tidak memperlihatkan perdarahan, perkapuran atau pemben

tukan kista; penderita dapat menunjukkan tanda-tanda klinil

tetapi CT tidak menunjukkan adanya kelainan. Maka apabil,

terdapat perburukan kelainan neurologinya, perlu pemeriksaar

CT segera.

2. Lesi-lesi Serebeler

Tumor-tumor ini dapat berasal dari dalam vermis atau di

dalam hemisfer serebeli. Gambaran klinik dari tumor-tumor

vermis di garis tengah adalah gait ataxia dan tekanan intrakranial

yang meninggi. Tumor-tumor pada hemisfer lateralis dapat me-

nyebabkan ipsilateral limb ataxia dan hidrosefalus obstruktif.

Lesi-lesi neoplastik termasuk astrositoma, metastasis, sarkoma,

hemangioblastoma; lesi-lesi non-neoplastik yang sering dijumpai

adalah abses, hematoma, infark, malformasi vaskuler dan gliosis

non-neoplastik. CT mempunyai kesensitifan yang tinggi di dalam

memperlihatkan adanya masa-masa serebeler, tetapi bagai-

manapun CT kurang sensitif di dalam menentukan gambaran

patologi yang persis dari lesinya, jadi CT mempunyai limitasi di

dalam menentukan diagnosa patologi. Angiografi penting untuk

menyingkirkan suatu hemangioblastoma atau malformasi vas-

kuler yang lain.

Gambaran CT

Suatu densitas yang abnormal atau enhancement yang po-

sitif pada vermis atau hemisfer, pendesakan dan distorsi dari

ventrikel-IV, sisterna basalis tidak tampak dan tidak ada per-

ubahan tulang.

Astrositoma serebeler mempunyai gambaran yang khas,

berupa lesi-lesi hipodens bulat atau oval dengan nodul kecil

hiperdens di bagian perifernya yang menunjukkan enhancement.

Pada astrositoma yang lain, lesi noduler di bagian perifer tidak

tampak sedangkan lesi hipodens tidak menunjukkan enhance-

ment.

Astrositoma serebeler yang solid, pada CT polos memper-

lihatkan lesi berdensitas campuran heterogen. Dapat terjadi

enhancement dengan pola cincin yang kompleks.

Hemangioblastoma dapat berupa masa solid atau kistik.

Lesi-lesi kistik tampak hipodens dengan enhancement cincin di

bagian puffer lesi nodulernya. Lesi solid memperlihatkan

densitas iso- atau hiperdens pada CT polos dan memperlihatkan

enhancement yang dense pasea pemberian media kontras.

Metastasis dapat memperlihatkan beberapa pola gambaran

pada CT, namun demikian adanya lesi hipodens (bulat) dengan

ketebalan ring enhancement yang bervariasi, sugestif suatu

metastasis serebeler.

Limfoma dan sarkoma sel retikulum dapat terlihat sebagai

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 17

lesi iso- atau hiperdens dan memperlihatkan enhancement no-

duler. Lesi ini sering tampak pada vermis serebeli sedangkan

lesi yang multipel tampak pada ganglion basalis, talamus dan

korpus kalosum.

Lesi-lesi pada ventrikel IV

Tumor-tumor ini cepat menyebabkan tanda-tanda tekanan

intrakranial tinggi karena hidrosefalus obstruktif. Meduloblas-

toma dan ependimoma merupakan tumor terbanyak, sedangkan

papiloma pleksus koroid kurang sering terjadi.

Gambaran CT

Lesi-lesi intraventrikuler di dalam fosa posterior, masa

hiperdens di garis tengah dengan halo hipodcns di sekitarnya;

ventrikel IV tidak tampak sebagai struktur berbentuk segitiga;

dan suatu lesi bulat hipodens di garis tengah yang menggambar-

kan pelebaran (expanded) ventrikel-IV.

Meduloblastoma berasal dari atap ventrikel-IV

Masa ini mengisi dan meluas ke dalam ventrikel-IV dan

dapat mengadakan ekspansi secara eksofitik ke dalam rongga

sisterna. Meduloblastoma merupakan tumor-tumor solid, jarang

memperlihatkan kista, perdarahan atau perkapuran.

Gambaran CT

Suatu lesi yang agak hiperdens di garis tengah dengan dense

enhancement yang homogen, di sekitarnya ada cincin hipodens

yang menunjukkan adanya dilatasi ventrikel-IV.

Pada penderita yang lebih tua, meduloblastoma desmoplas-

tik (sarkoma serebeler) terjadi di hemisfer serebeler lateral yang

tampak sebagai lesi dengan densitas campuran yang heterogen

dengan ring enhancement yang ketebalannya bervariasi.

Ependimoma tumbuh dari dasar ventrikel-IV

Secara patologi seringkali disertai komponen-komponen

kista, perkapuran dan perdarahan. Tumor dapat mengadakan

ekstensi secara eksofitik melalui resesus lateralis dari ventrikel-

IV ke dalam rongga-rongga sisternal.

Gambaran CT

Suatu lesi hipodens dengan regio perkapuran hiperdens baik

tunggal atau ganda. Regio-regio iso dan hipodens dapat memper-

lihatkan enhancement yang heterogen. Ventrikel-IV dilatasi di-

sertai dengan cincin hipodens di sekitar lesinya

(1,2,4,6,7,8,14,15,16,17)

KESIMPULAN

CT sudah menjadi salah satu sarana neurodiagnostik yang

terpilih untuk mendiagnosis neoplasma intrakranial karena

mempunyai ketepatan yang lebih tinggi dibandingkan dengan

sarana neurodiagnostik konvensional yang tersedia.

CT mempunyai keterbatasan dalam menentukan diagnosis

patologi suatu neoplasma secara tepat tanpa angiografi dan

biopsi bedah, karena gambaran CT suatu neoplasma intrakranial

sering menyerupai satu sama lainnya.

CT mempunyai kemampuan yang akurat untuk menentukan

lokasi dan ekstensi suatu neoplasma; balk dengan potongan

aksial maupun koronal sehingga CT dapat membantu menen-

tukan lapangan penyinaran radioterapi dengan tepat.

CT merupakan suatu pemeriksaan yang mudah, sederhana

dan non-invasif sehingga CT sangat sesuai untuk follow-up dan

pengawasan hasil terapi bedah maupun radiasi pada neoplasma

intrakranial.

KEPUSTAKAAN

Grossman CB, Masdeu JC, Maravilla KR, Gonzalez CF. Intracranial

Neoplasma of the Adult, in: Head and Spine Imaging. John Wiley and

Sons, 1985; p. 225281.

Kazner E, Wende S, Grumme T, Lankseh W; Stochdorph O. Computed

Tomography in Brain Tumors. In: Computed Tomography in Intracranial

Tumor, Differential Diagnosis and Clinical Aspects. Berlin, Heidelberg:

Springer Verlag, 1982; p. 18454.

Rothfus WE. Intracranial Mass. In: Manual Diagnostic Imaging. A Little

Borwn Spiral Manual, 1984; p. 5255.

Weisberg LA. Intracranial Neoplasms. In: Symposium on Neuroimaging.

Neurologic Clinics. W.B. Saunders Co, 1984; p. 695718.

Sutanto A. Pemeriksaan Tomografi dengan bantuan Komputer dalam

Diagnostik Neoplasma Intrakranial, satu tinjauan retrospektif pada 226

kasus, 1983.

George AE, Russell EJ, Kricheff H. White Matter Buckling : CT Sign of

Extraaxial Intracranial Mass, AJR 1980; 135: 10316.

hammock MK, Milhorat TH. Brain Tumors and Vaseular Disorders of the

Brain. In: Cranial Computed Tomography in Infancy and Childhood.

William & Wilkins, 1981; p. 163290.

Weisberg LA, Nice C, Katz M. Progressive Neurological Deficit, Meta-

static Disease and Juxtasellar Region Abnormalities. In: Cerebral Com-

puted Tomography. A Text-Atlas. Second Edition. W.B. Saunders Co,

1984; p. 4780, 158173, 174192.

Geehr RB, Dohrmann GJ, Rothman SLG.

Cireumseribed

Glioblastoma

Multiforme : the Role of Computed Tomography in Two Cases, AJR

1979; 132: 1279.

10.

Lee YY, Tassel PV. Intracranial Oligodcndrogliomas. AJR 1989; 152:

3619.

11.

Bonneville JF, Catlin F, Dietemann JL. Computed Tomography of the

Pituitary Gland. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1986; p. 1221.

12.

Lanzieri CF, Sacher M, Som PM. CT Changes in the Septum Pellucidum

associated with Intraventricular Craniopharyngiomas, J Computer Assist-

ed Tomography, 1985; 9(3): 507510.

13.

Jelinek J, Smimiotopoulos JG, Parisi JE, Kanner M. Lateral Ventricular

Neoplasms of the Brain, AJR 1990; 15: 36572.

14.

Buetow P, Smimiotopoulos JG, Done S. Congenital Brain Tumors, AJR

1990; 155: 587-93.

15.

Fitz CR. Neoplastic Diseases. in: Pathologic Cerebral Conditions in

Children. in: Head and Spine Imaging. John Wiley and Sons, 1985; p.

483521.

16.

Yamada H. Supratentorial and Infratentorial Cystic Lesions and Brain

Tumors. In: Pediatric Cranial Computed Tomography. Igaku Shoin,

1983; p. 82104 and 230253.

17.

Zimmerman RA, Bilaniuk LT, Bruno L, Rosenstock J. Computed Tomo-

graphy of Cerebellar Astrocytoma. AJR 1978; 130: 92933.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992