Pengaruh Berbagai Faktor
terhadap Hasil Pengobatan
Regimen Obat Generasi Ke dua
pada Penderita Limfoma Non Hodgkin
A. Harryanto Reksodiputro
Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta
PENDAHULUAN
Berbagai faktor telah dilaporkan dapat mempengaruhi hasil
pengobatan limfoma non-Hodgkin (LNH). Dengan memper-
hitungkan faktor di atas para klinisi dapat meramalkan hasil yang
akan dicapai. Hal ini amat penting untuk menentukan sikap
dokter yang akan mengobati, lebih-lebih bila harus menentukan
penerima bantuan pengobatan dengan persediaan obat yang
terbatas.
Horwich
(1)
dan Koziner
(2)
memperlihatkan pengaruh umur
terhadap hasil pengobatan. Horwich melaporkan bahwa mereka
yang berumur < 65 tahun mempunyai harapan hidup lebih baik,
sedangkan Koziner melaporkan mereka yang berumur kurang
atau sama dengan 40 tahun mempunyai harapan hidup yang lebih
lama daripada yang berumur > 40 tahun. Horwich
(1)
melaporkan
pula adanya demam yang disebabkan oleh proses keganasan itu
sendiri (bukan karena infeksi atau sebab lain) dan penurunan
berat badan melebihi 10% dalam kurun waktu 6 (enam) bulan,
merupakan gejala yang berpengaruh terhadap prognosis. Ca-
banillas
(3)
dan Fisher
(4)
melaporkan bahwa penderita yang memiliki
tumor berukuran besar mempunyai prognosis yang lebih buruk.
Jones
(5)
dan Peczalska
(6)
telah menunjukkan pengaruh penurunan
reaksi imunitas selular penderita terhadap prognosis.
Penulis telah melaporkan adanya pengaruh umur, tingkat
penyakit, gejala sistemis, adanya sel ganas dalam darah tepi
(akibat jangkitan pada sumsum tulang), tingkat kemampuan
berperan dan penurunan reaksi imunitas selular terhadap harapan
hidup penderita LNH yang diobati dengan salah satu regimen
pengobatan gencrasi kesatu, yakni yang menggunakan siklofosfa-
mida, vinkristin dan prednison
(7)
. Oleh penulis telah dilaporkan
pula bahwa walaupun dapat menyebabkan remisi, pengobatan
dengan regimen pengobatan yang termasuk generasi kesatu,
tidak akan memperpan jang harapan hid up penderita LNH derajat
keganasan menengah dan tinggi.
Saat ini regimen pengobatan generasi kesatu, yakni protokol
CVP di mana obat-obat siklofosfamid, vinkristin dan prednison
diberikan selama satu minggu tiap 3 (tiga) minggu, tidak diberi-
kan lagi pada penderita LNH derajat keganasan menengah dan
tinggi di Sub bagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian
Penyakit Dalam FKUI/RSCM.
Penelitian ini bertujuan untuk melihat apakah faktor yang
berperan terhadap prognosis pada penderita LNH yang diobati
dengan regimen generasi kesatu masih berpengaruh terhadap
harapan hidup penderita LNH derajat keganasan menengah dan
tinggi yang diobati dengan regimen pengobatan generasi kedua.
Dalam penelitian ini dinilai mereka yang diobati dengan empat
jenis sitostatika dalam dosis tinggi.
BAHAN DAN CARA
Diteliti 25 orang penderita LNH derajat keganasan me-
nengah atau tinggi tingkat II B ke atas yang diobati dengan
regimen CHOP atau CEOP. Kedua regimen ini termasuk regi-
men pengobatan LNH generasi kedua. Dalam laporan penulis
terdahulu telah dilaporkan bahwa kurva harapan hidup kedua
regimen ini tidak menunjukkan perbedaan yang berarti
(8)
,
Keduanya menghasilkan kurva harapan hidup yang sama. Pen-
derita yang diobati dengan regimen CHOP mendapat siklofosfa-
mida 750 mg/m
2
, adriamisin 50 mg/m
2
, vinkristin 1,4 mg/m
1
,
path hari kesatu, dan prednison 60/m
2
per hari pada hari kesatu
sampai dengan hari kelima. Setelah itu penderita diberi istirahat
tanpa sitostatik selama dua minggu; daur pengobatan seperti di
atas diulang lagi pada hari ke-22 dan seterusnya.
Mereka yang diobati dengan regimen pengobatan CEOP
mendapat pengobatan sama seperti mereka yang diobati dengan
regimen CHOP, namun di sini penderita mendapat epirubisin
dengan dosis 75 mg/m
2
sebagai pengganti adriamisin.
Seperti telah dikemukakan kedua regimen ini tidak menun-
jukkan perbedaan kurva harapan hidup maupun efek samping,
dalam pengobatan penderita :LNH derajat keganasan menengah
dan derajat keganasan tinggi. Dalam penelitian ini dinilai pe-
ngaruh faktor usia, ukuran tumor, tingkat kemampuan berperan,
gejala sistemik, jangkitan sumsum tulang, dan imunitas selular
terhadap harapan hidup penderita LNH yang diobati dengan
regimen pengobatan generasi kedua.
HASIL DAN DISKUSI
Gambar 1 (hubungan usia penderita tumor dengan harapan
hidup), gambar 2 (hubungan ukuran tumor dengan harapan
hidup), gambar 3 (hubungan tingkat kemampuan berperan me-
nurut kesepakatan Swiss), dan gambar 4 (hubungan gejala
sistemik dengan harapan hidup), menunjukkan bahwa sebagian
besar faktor-faktor yang mempengaruhi hasil pengobatan pen-
derita LNH yang mendapat regimen pengobatan generasi kesatu
tidak mempengaruhi harapan hidup mereka yang diobati dengan
regimen yang telah agresif ini.
Sedangkan gambar 5 (hubungan jangkitan sumsum tulang
dengan harapan hidup) dan gambar 6 (hubungan reaksi imuni-
tas selular/PPD dengan harapan hidup), walaupun memper-
lihatkan kurva yang berbeda nyata antara 2 kelompok yang di-
perbandingkan, ternyata secara statistik tidak dapat dinilai
(gambar 5) dan tidak berbeda bermakna (gambar 6). Hal ini
terjadi karena jumlah penderita yang sedikit pada satu kelompok
(gambar 5) dan karena beberapa penderita tidak dapat dipantau
lebih lanjut setelah kurun waktu tertentu (gambar 6).
Gambar 1. Hubungan faktor usia dengan harapan hidup
(Keterangan: X
2
= 0,793994, df = 4, p = 0,9392514)
Gambar 2. Hubungan faktor ukuran tumor dengan harapan hidup
(Keterangan: X
2
= 0,244254, df = 4, p = 0,9931227)
Gambar 3. Hubungan faktor tingkat kemampuan berperan dengan ha-
rapan
hidup
(Keterangan:
X
2
= 2,344529, df = 3, p = 0,5040441)
Gambar 4. Hubungan faktor gejala sistemik dengan harapan hidup
(Keterangan: x
2
= 0,874643, df = 4, p = 0,9281702
Gambar 5. Hubungan faktor jangkitan sumsum tulang dengan harapan
hidup
Hasil tersebut di atas, di mana semua penderita mcmperolch
regimen pengobatan generasi kedua, berbeda dengan hasil peng-
obatan dengan regimen generasi kesatu, scperti yang telah di-
Gambar 6. Hubungan faktor imunitas selular dengan harapan hidup
(Keterangan: X
2
= 2,114426, df = 4, p = 0,7147225)
laporkan pada penelitian terdahulu
(7)
.
Perlu kiranya diingat bahwa faktor usia, ukuran tumor,
tingkat kemampuan berperan, dan gejala sistemik, tampaknya
tidakberpengaruh terhadap prognosis penderitaLNH yang diobati
dengan regimen pengobatan generasi kedua, hanya selama dua
tahun pertama. Karena tujuan mengobati penderita dengan regi-
men yang lebih agresif ini adalah untuk mencapai masa bebas
penyakit yang lama, bahkan kesembuhan, maka kiranya diper-
lukan penelitian selama jangka waktu pengamatan yang lebih
lama, misalnya selama lima sampai dengan sepuluh tahun.
Memang pengamatan selama dua tahun relatif pendek apa-
bila dibandingkan dengan masa pengobatan yang lamanya
antara empat sampai dengan enam bulan. Selama empat sampai
enam bulan tersebut selain telah dikeluarkan biaya yang mahal,
si sakit harus menahan efek samping yang tidak ringan, bahkan
dapat menyebabkan kematian apabila tidak ditangani dengan
cermat. Karena itu menilai harapan hidup selama dua tahun
pertama menjadi kurang bermanfaat apabila dibandingkan
dengan segala pengorbanan penderita yang telah dialami selama
empat sampai enam bulan tersebut. Penilaian ini memang
dimaksudkan sebagai penelitian pendahuluan. Dari hasil yang
diperoleh jelas terlihat perlunya melanjutkan penelitian ini.
Di samping diperlukan masa pengamatan yang lebih lama,
diperlukan jumlah penderita yang lebih banyak, terutama karena
sebagian penderita tidak kembali memeriksakan diri dan tidak
dapat ditelusuri lebih lanjut keadaan kesehatannya. Hal ini ter-
lihat pada kurva harapan hidup yang membandingkan penderita
dengan dan tanpa jangkitan sumsum tulang (gambar 5) dan
kurva harapan hidup yang membandingkan penderita dengan
dan tanpa imunitas selular yang menurun (gambar 6). Walaupun
tampak seolah-olah ada perbedaan (seperti terlihat pada gambar
5 dan 6), akibat banyaknya penderita yang tidal( dapat diamati
lagi kesehatannya karena tidak melanjutkan pemeriksaan kese-
hatannya di rumah sakit, penilaian statistik tidak menunjukkan
perbedaan bermakna.
Selain melanjutkan penelitian ini, perlu dinilai peranan
faktor lain, seperti kadar LDH, tingkat penyakit lanjut dan
sebagainya.
Banyak peneliti yang melaporkan hasil pengobatan yang
memuaskan dengan regimen yang lebih agresif, bahkan sebagian
meneruskan pengobatan agresif ini dengan melakukan trans-
plantasi sumsum tulang untuk meningkatkan kesembuhan. Bukan
mustahil bahwa faktor-faktor yang dikemukakan di atas tetap
tidak mempengaruhi harapan hidup setelah dilakukan penelitian
lebih lanjut. Bila ini benar maka hal tersebut justru menunjukkan
keberhasilan pengobatan dengan sitostatik agresif tadi, atau
malahan sebaliknya.
Perlu kiranya diingatkan bahwa untuk memberikan peng-
obatan agresif ini diperlukan fasilitas pengobatan suportif yang
memadai. Selama memberi pengobatan dengan regimen gene-
rasi kedua ini penderita mendapat pengobatan suportif secara
cermat, misalnya transfusi komponen darah, nutrisi tambahan
(bila perlu ditambah nutrisi parenteral), pencegahan infeksi (bila
perlu merawat penderita dalam ruang isolasi khusus saat kadar
granulosit rendah), mengobati setiap infeksi yang terjadi secara
cepat dan tepat, dan sebagainya. Memang sebelum memulai
mengobati seseorang dengan regimen sitostatik yang agresif
seperti ini harus dipastikan terlebih dahulu adanya jaminan
bahwa penderita dapat memperoleh pengobatan suportif yang
memadai, yang akan diperlukan selama masa pengobatan sito-
statik.
Usaha mengidentifikasi faktor yang berpengaruh terhadap
prognosis memang diperlukan untuk memudahkan seleksi pen-
erima santunan pada saat permintaan santunan melebihi dana
yang tersedia. Walaupun demikian, di samping faktor di atas,
masih banyak faktor lain yang dapat dipakai sebagai pegangan
untuk menentukan penerima santunan.
KEPUSTAKAAN
1. Horwich A, Peckham M. "Badri sk" non Hodgkin lymphomas. Semin Haema-
tol 1983; 20:35-56.
2. Koziner B, Fllipa D, Mertelsman R dkk. Characterization of malignant
lymphomas in leukemic phase by multiple differentiation markers of
mono-nuclear cells. Correlations with clinical features and conventional
morphology. Am J Med 1977; 63: 556-567.
3. Cabanillas F, Burke JS, Smith TL dkk. Factors predicting for response
survival in adults with advance non-Hodgkin
'
s lymphomas. Arch Intern
Med 1978; 138: 413-8.
4. Fisher RI, DeVita VT Jr., Johnson BL dkk. Prognostic factors for
advanced diffuse histiocytic lymphoma following treatment with
combination chemotherapy. Am J Med 1977; 63: 177-82.
5. Jones SE, Griffith K, Dombrowski P, Gaines A. Immunodeficiency in
patients with non-Hodgkin's lymphoma. Blood 1977; 49: 335-44.
6. Gajl-Peczalska KJ, Bloomfield CD, Coccia PF dkk. Analysis of blood and
lymph nodes in 87 patients. Am J Med 1975; 59: 674-684.
7. Reksodiputro AH. Limfoma non-Hodgkin dan saran mengenai altematif
penatalaksanaannya di Indonesia. Jakarta, Indonesia, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, 1984, Tesis, hal. 1-171.
8. ReksodiputroAH, Atmakusuma D. Pengobatan epirubisin dalam protokol
"CEOP" pada penderita limfoma non-Hodgkin di Rumah Sakit Dr Cipto
Mangunkusumo, Makalah diajukan pada "The First National Congress of
Indonesian Society of Oncology", Jakarta, 12 Oktober 1989.