Cermin Dunia Kedokteran

PENATALAKSANAAN

Penegakan Diagnosis dan Terapi

Asma dengan Metode Obyektif

Zul Dahlan

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Rumah Sakit Hasan Sadikin, Bandung

PENDAHULUAN

Asma merupakan penyakit yang populer di masyarakat

kedokteran, juga masyarakat luas. Insidensinya meningkat di

seluruh dunia terutama pada anak

(1,2,3)

sehubungan dengan ke-

majuan industri dan meningkatnya polusi. Tanpa pelaksanaan

pengelolaan asma yang optimal, perjalanan penyakit asma cen-

derung progresif dengan diselingi fase tenang dan eksaserbasi.

Karena itu dibutuhkan cara pengelolaan asma yang baik sejak

fase dini serta diusahakan tindakan pencegahan serangan dan

pemburukan penyakit. Terjadinya serangan asma merupakan

pencerminan dari kegagalan terapi asma berobat jalan

(4,5)

Visi sebagian masyarakat medik ataupun masyarakat

umum mengenai asma tidak menunjang keberhasilan program

pengelolaan asma. Masyarakat merasa "sudah kenal" dengan

asma. Asma dianggap penyakit yang sederhana dan dianggap

terapinya yang utama adalah bronkodilator yang dengan mu-

dah akan dapat menghilangkan gejala asma. Pasien terbiasa

dengan iklan obat asma di media masa dan membeli sendiri

obat asma sesuai dengan pilihannya. Keadaan ini disadari oleh

pakar asma di Institute or Respiratory Medicine, Prince Alfred

Hospital Sydney, hingga mereka menyebarluaskan motto :

"Kelola Dan Obatilah Asma,.....Bukan Hanya Gejalanya."

Rasa sesak nafas merupakan hal subjektif. Pasien asma

terbiasa dengan sesak nafas yang dialaminya. Namun ia me-

rasa rendah diri dan tidak suka bila orang tahu ia "bengek".

Pasien akan berusaha untuk menutupi gejala sesak dengan

mengatur pernafasannya dan berbicara terputus-putus sesuai

kemampuan nafasnya. Banyak pasien atopik dengan asma

nokturnal yang batuk dan merasa sesak nafas pada pagi hari

tidak menyadari dan terdiagnosis sebagai asma, hingga saat

diagnosis asma ditegakkan sering pasien sudah menjalani

komplikasi emfisema. Keterlambatan diagnosis ini jelas tidak

menguntungkan.

Di Indonesia pada saat ini para dokter umumnya belum

menyebarluaskan cara pengelolaan asma yang baik di masya-

rakat, masih banyak para dokter yang berpesan kepada pasien

asma agar "memakai obat asma bila merasa sesak nafas, dan

menyetopnya bila tidak lagi merasa sesak". Penegakan diagno-

sis dan pemberian terapi juga belum berdasarkan pemeriksaan

objektif. Pemeriksaan tes faal paru pada pasien asma masih

kurang dari 10%.

Keadaan yang tidak menguntungkan ini dapat dihindari

bila disadari bahwa diagnosis asma harus ditegakkan berdasar-

kan cara evaluasi yang objektif. Pemeriksaan tes faal paru pada

pasien asma masih kurang dari 10%.

Keadaan yang tidak menguntungkan ini dapat dihindari

bila disadari bahwa diagnosis asma harus ditegakkan berdasar-

kan cara evaluasi yang objektif, dan pengelolaan awal serta

lanjutannya juga harus berdasarkan metoda yang objektif.

Makalah ini dimaksudkan untuk mengemukakan uraian

tentang aspek objektifitas dari asma, diagnosis dan metoda pe-

ngelolaan yang perlu dilaksanakan. Metoda pengelolaan yang

lengkap disampaikan pada makalah ini tetapi dapat dijumpai

pada kepustakaan

(6,7,8,9)

. Mudah-mudahan dengan uraian ini

kita lebih baik melaksanakan tindakan yang tepat dan te-

rencana dalam pengelolaan asma yang baik.

MASALAH

1) Peningkatan

prevalensi

asma

Akhir-akhir ini dilaporkan adanya peningkatan prevalensi

morbiditas dan mortalitas asma di seluruh dunia, khususnya

peningkatan frekuensi perawatan pasien di RS atau kunjungan

ke emergensi. Hal ini menunjukkan bahwa pengelolaan asma

belum berjalan sebagaimana yang diharapkan, dan terutama di

daerah perkotaan dan industri juga disebabkan adanya pe-

ningkatan kontak dan interaksi alergen di rumah (asap, me-

rokok pasif) dan atmosfir (debu kendaraan). Kondisi sosio-

ekonomis yang rendah juga menyulitkan dalam pemberian

terapi yang baik

(10)

Cermin Dunia Kedokteran No. 128, 2000 13

Prevalensi asma di seluruh dunia adalah sebesar 8-10%

pada anak dan 3-5% pada dewasa, dan dalam 10 tahun terakhir

ini meningkat sebesar 50%

(11)

. Prevalensi asma di Jepang di-

laporkan meningkat 3 kali dibanding tahun 1960 yaitu dari

1,2% menjadi 3,14%, lebih banyak pada usia muda

(12)

Penelitian prevalensi asma di Australia 1982-1992 yang di-

dasarkan kepada data atopi, mengi dan HRB menujukkan ke-

naikan prevalensi asma akut di daerah lembab (Belmont) dari

4,4% (1982) menjadi 11,9% (1992). Data dari daerah perifer

yang kering adalah sebesar 0,5% dari 215 anak dengan bakat

atopi sebesar 20,5%, mengi 2%, HB 4%

(13)

. Singapura me-

laporkan peningkatan dari 3,9% (1976) menjadi 13,7% (1987),

di Manila 14,2% menjadi 22,7% (1987).

Penelitian di Indonesia tersering menggunakan kuisioner

dan jarang dengan pemeriksaan terhadap hiperreaksi bronkus

(HRB). Hampir semuanya dilakukan di lingkungan khusus

misalnya di sekolah atau rumah sakit dan jarang di lingkungan

masyarakat

(14)

. Dilaporkan pasien asma dewasa di RS Hasan

Sadikin berobat jalan tahun 1985-1989 sebanyak 12,1% dari

jumlah 1344 pasien dan 1993 sebanyak 14,2% dari 2137

pasien. Pada perawatan nginap 4,3% pada 1984/1985 dan

7,5% pada 1986-1989. Pasien asma anak dan dewasa di

Indonesia diperkirakan sekitar 3-8%, Survei Kesehatan Rumah

Tangga (SKRT) 1986 mengajukan angka sebesar 7,6%. Hasil

penelitian asma pada anak sekolah berkisar antara 6,4% dari

4865 anak (Rosmayudi, Bandung 1993), dan 15,15% dari 1515

anak (multisenter, Jakarta)

(14)

2) Peningkatan serangan asma

Serangan asma juga semakin berat, terlihat dari me-

ningkatnya angka kejadian asma rawat nginap dan angka

kematian. Asma juga mengubah kualitas hidup penderita dan

menjadi sebab peningkatan absen sekolah dan kehilangan jam

kerja. Biaya pengelolaan asma juga meningkat terus.

3) Asma tidak terdiagnosis pada saat dini.

Timbul bila nafas telah berbunyi atau mengi dan meng-

ganggu kegiatan sehari-hari. Padahal pada saat tersebut mung-

kin telah terdapat gangguan lanjut berupa emfisema atau

gangguan faal paru.

4) Evaluasi asma preterapi

Di luar negeri pemeriksaan asma yang objektif pre terapi

dan selama terapi sudah menjadi prosedur yang tetap; di

Indonesia belum dilaksanakan secara benar, hingga alpa dalam

pengenalan asma ringan. Tes faal paru khususnya tes reversibi-

litas merupakan pemeriksaan yang penting untuk diagnosis

dan tindak lanjut pengelolaan asma. Penelitian internasional

menunjukkan bahwa di Inggris, New Zealand, dan Australia

pelaksanaan-pemeriksaan preterapi Arus Puncak Ekspirasi

(APE) pasien asma mendekati 100%, dan pengukuran rekaman

rutin harian APE oleh pasien sebesar 42,1%.

Penelitian asma berdasarkan laporan 1997 dokter Asia

termasuk Indonesia (7,1%) yang terdiri dari pulmonologis,

internis, ahli anak dan ahli alergi menunjukkan bahwa pe-

negakan diagnosis asma yang biasa dilakukan di Asia adalah

seperti terlihat pada Tabel 1. Rata-rata tes reversibilitas

dikerjakan pada 45% pasien. Data dari dokter ahli Indonesia

menunjukkan angka yang jauh lebih rendah dan tes kulit pun

hanya dikerjakan pada 18,1%

(15)

Tabel 1. Pemeriksaan diagnosis pada asma dari 12 negara Asia

(15)

Anam-

nesa

Aus-

kul-

tasi

Tes

umum

Tes

rever-

sibi-

litas

Eosi-

nofil

darah

Tes

alergi

kulit

lgE

spe-

sifik

Tes

ste-

roid

Tes

prov.

non

alergi

Prosen

tase

(%)

99,3 87,5 67,4 45 31,8 27,3 24,1 21,8 9,3

5) Asma diterapi sekedar untuk menghilangkan gejala

Tindakan terapi asma dalam serangan, kurangnya dosis

kortikosteroid inhalasi atau oral, penyandaran terhadap bron-

kodilator yang berlebihan, kurang mantapnya tata cara pe-

ngelolaan asma berat, dan kurangnya supervisi pengelolaan

penderita

(6,7)

6) Belum dilakukan terapi pencegahan, monitoring dan

upaya terapi asma di rumah.

BATASAN

Asma merupakan penyakit yang manifestasinya dapat di-

evaluasi secara objektif dan dikelola secara objektif pula.

Definisi asma menjelaskan bahwa asma merupakan pe-

nyakit peradangan saluran nafas yang kronik. Pada pasien

yang peka peradangan ini akan menimbulkan episode batuk,

mengi, sesak dada, dan kesulitan bernafas yang berulangkali.

Penyempitan saluran nafas yang terjadi akibat berbagai rang-

sangan menimbulkan penyempitan dan HRB yang umumnya

bersifat reversible/membaik secara spontan atau dengan terapi.

Bila terapi asma adekuat maka peradangan akan ringan dalam

jangka waktu panjang, gejalanya terkontrol, dan berbagai

problem yang berkaitan dengan asma dapat dicegah

(13)

Sasaran Pengelolaan Asma Jangka Panjang

(4,7,9)

Gejala asma minimal atau hilang, termasuk gejala batuk/

sesak malam hari

Episode serangan asma minimal

Tidak ada kunjungan emergensi ke dokter atau RS

Kebutuhan minimal terapi B2 agonist untuk pelega sesak

Tak ada pembatasan kegiatan fisik termasuk lari atau olah

raga lain

Fungsi paru mendekati normal

Efek samping obat tak ada atau minimal

Obstruksi bronkus yang irreversible tercegah

Kematian tercegah

Progresifitas asma tercegah dengan menghindari kontak

terhadap alergen

METODA OBJEKTIF

Untuk mengelola asma dapat dipakai metoda onjektif

secara sistimatik dan kontinyu. Metoda pengelolaan objektif

mencakup:

1) Diagnosis lengkap : tingkat beratnya asma, faktor pen-

cetus dan presipitasi.

2) Usaha bersama dan kontinu antara dokter (klinik/RS)

dengan pasien dan lingkungannya (di rumah dan tempat kerja).

3) Tujuan

pengelolaan

mengatasi bronkospasme/serangan dengan terapi akut

dan terapi pencegahan di klinik/RS dan di rumah

Cermin Dunia Kedokteran No. 128, 2000

pencegahan serangan dengan mengatasi faktor pen-

cetus (trigger) dan perangsang (inducer)

4) Pemakaian obat asma yang benar

Terapi asma utama adalah steroid yang ditujukan untuk

mengatasi inflamasi pada semua tingkat asma kecuali yang

paling ringan

(15)

jenis : CBA (kortikosteroid, (32 agonis, aminofllin)

kemasannya : terbaik digunakan obat inhalasi

dosisnya : adekuat secara teratur, bila perlu kontinyu

pedoman tertulis bagi pasien untuk pelaksanaan di

rumah

tindak lanjut dengan pengukuran APE dengan meng-

gunakan Peak Flow Rate Meter

5) Pengelolaan asma harus dilakukan secara gigih dan teratur

6) Usaha rehabilitasi atau prevensif

7) Peningkatan ilmu dan ketrampilan dokter serta penyuluh-

an kepada masyarakat

8) Penelitian asma dan perencanaan pengelolaannya

LANGKAH OBJEKTIF

I. Pengertian patogenesis, patofisiologi dan terapi.

dijumpai adanya radang bronkus kronik dan hiper-

sensitifitas bronkus

rangsangan meningkatkan hal tersebut, hiperreaksi

dan penyempitan bronkus

akibatnya dijumpai gejala-gejala asma

terapi ditujukan kepada mengontrol radang, meng-

hindarkan gejala dan komplikasi

proses bersifat reversible, progresifitas dapat dicegah

Pengertian ini menjadi dasar untuk diagnosis dan pengelolaan

asma.

II. Penegakan diagnosis

1) Tanda-tanda klinik akibat proses patogenesis

a) Anamnesa

Keluhan : episode batuk kronik berulang kali, mengi,

sesak dada, dan kesulitan bernafas yang berulangkali. Asma

nokturnal (batuk malam/memburuk pada pagi hari akibat

dingin yang disertai sesak.) .

b) Faktor pencetus (inciter) dapat berupa iritan (debu dll),

pendinginan saluran nafas, alergen, dan emosi; sedangkan pe-

rangsang (inducer) dapat bahan kimia, infeksi dan alergen.

c) Pemeriksaan fisik

Sesak nafas (dyspnea) : mengi, nafas cuping hidung

pada saat inspirasi (anak), bicara terputus-putus, agitasi,

hiperinflasi torak, lebih suka posisi duduk.

Keadaan yang menyokong : eksim, rinitis, hay fever.

Tanda-tanda fisik lain yang menunjukkan beratnya

asma : sianosis, ngantuk, susah bicara, takikardia, dan

hiperinflasi torak.

2) Pemeriksaan bantu

a) Gambaran toraks foto : normal, bronkitis kronik, dan/atau

emfisema

b) Gambaran hipersensitifitas, hiperreaksi dan penyempitan :

Laboratorium : lgE, lg Rast yang positif.

Tes alergi kulit terhadap bahan hirup : tes hiper-

sensitif terhadap bahan hirup yang bisa menjadi pencetus

(inciter), dan/atau perangsang (inducer), terutama debu

rumah dan kutu debu rumah.

c) Tes faal paru - vital untuk mengetahui obstruksi dan ke-

pekaannya bronkus

tes bronkodilator-peningkatan FEV 1>15% memasti-

kan adanya hipersensitifitas

tes provokasi dengan antihistamin-diagnostik pada

penurunan >15% (PD20)

Arus Puncak Ekspirasi (APE) dengan Peak Flow

Meter (PF Meter), monitoring faal paru di tempat praktek

atau di rumah pasien

TERAPI

Terapi ditujukan untuk mengontrol radang, menghindar-

kan gejala dan komplikasi.

Terapi asma terdiri dari 2 bagian yaitu saat serangan dan

diluar serangan :

I. Asma dalam Serangan Akut

(13)

1. Tempat perawatan

Berdasarkan klasifikasi tingkat berat asma, yaitu : Inter-

mittent (ringan), mild persistent (sedang), moderately per-

sistent (agak berat) dan severe persistent (berat). Asma ringan

dirawat di klinik dan berobat jalan, asma berat dirawat di

rumah sakit.

2. Pengelolaan di klinik : berupa terapi asma akut, penjelasan

tentang asma dan perawatan di rumah oleh pasien.

3) Jenis terapi asma : C-B-A

C : Corticosteroid

berobat jalan/klinik : steroid short acting mis. pred-

nison 4 tablet pagi hari, diteruskan selang hari. Kemudian

diganti steroid per inhalasi.

rawat nginap : steroid intravena mis. dexametason 3 x

10 mg yang kemudian dalam kontrol asma yang baik dosis

diturunkan bertahap hingga hari ke 5 dosisnya 1 x 10 mg.

Sekitar hari ke 7 diharapkan sudah dapat digantikan ste-

roid oral dosis tunggal/hari.

rawat di ICU : untuk kebutuhan 02 dosis tinggi, intu-

basi, ventilator atau perawatan intensif lainnya.

B : Bronkodilator

Diberikan melalui nebulizer dengan dosis yang bisa

diatur dari bahan campuran bahan solusi :

2 agonist utk

nebulizer dengan NaCl 0,9% atau Aquadest. Kalau perlu

ditambah Ipratropium bromida.

2 agonist inhalasi (inhaler, turbuhaler) diberikan

untuk berobat jalan.

2 agonist secara iv/sc digunakan bila sangat ter-

paksa.

A : Aminofilin

Aminofilin oral sustained release atau suppositoria

sebagai tambahan bila diperlukan pada asma kronik dan

asma nokturnal.

II. Asma di luar serangan

Upaya mengontrol asma dilakukan dengan usaha terpadu

di klinik dan di rumah. Hal ini dilaksanakan dengan berbagai

usaha seperti terlihat pada Daftar 1 :

Cermin Dunia Kedokteran No. 128, 2000 15

Daftar 1. Upaya mengontrol asma

1. Umum

a. Perbaikan faktor dasar/predisposisi

- peningkatan kondisi fisik/paru, imunoterapi (bila mungkin),

psikoterapi

b. Menghindari faktor pencetus serangan asma :

- infeksi saluran nafas

- alergen : a. 1. debu, tepung-tepungan, bulu

- irritant bahan : asap rokok/dapur, semprotan

- fisik : tertawa, udara dingin, kabut

- obat-obatan : obat rematik, B-blocker

- makanan, emosi, refleks esofagus, dll.

c. Rehabilitasi medik

2. Terapi Pencegahan

- Obat-obatan asma untuk mencegah serangan asma.

3. Monitoring

4. Penyuluhan

III. Perawatan Rumah/Monitoring

1) Pengukuran Arus Puncak Ekspirasi dengan Peak

Flow Meter.

Untuk tindak lanjut perbaikan asma (pengaturan dosis

obat) dan pemburukan asma (konsultasi lanjutan ke dokter).

Lihat Lampiran 1-2.

2) Buku Pegangan Perawatan Asma Di Rumah. Lihat

Lampiran 3.

3) Penyuluhan penderita

(4,6)

PENUTUP

Asma bukan merupakan suatu penyakit bisa disembuhkan

tapi bisa dikontrol dan dicegah progresinya bila patogenesis

penyakit dipahami dengan baik. Pengelolaan asma harus

dilaksanakan secara objektif. Dengan metoda yang objektif

dalarn penegakan diagnosis dan terapi, gejala dapat dihilang-

kan dan fungsi paru pasien dapat diperbaiki sampai ke tingkat

maksimal. Penderitanya diharapkan akan dapat menjalani

kehidupan sehari-hari dalam tingkat optimal, terbebas dari

serangan akut yang membahayakan.

Bagian terbesar dari upaya pengelolaan asma dilaksana-

kan secara berobat jalan oleh dokter/klinik dan penderita atas

bantuan keluarga dan lingkungannya. Dengan program yang

praktis dan sistematik sasaran di atas akan dapat tercapai.

Kesamaan persepsi, peningkatan pengetahuan dan usaha

terpadu dari para dokter dan pasien merupakan hal yang

pertama-tama harus menjadi perhatian dalam pelaksanaan

metoda pengelolaan yang objektif.

KEPUSTAKAAN

1. Foo A Leng, Asthma : Asia perspective. Management of asthma.

Medicine Digest 33-4.

2. Kue-Hsiung Hsieh. Ditto. Medicine Digest 1994, Spec. issue April :

34-5.

3. Jose Pepito Amores. Ditto. Medicine Digest 1994; Spec. issue April :

32-3.

4. International Consensus Report on Diagnosis and Management of

Asthma. Clin Experiment Allerg (May) 1992; 22 (Suppl. 1).

5. Dahlan Z. Soemantri ES. Pedoman dan Algoritma pengelolaan asma

bronkiale. Simposium ke 64 : Bandung, 31 Oktober 1987 : 22 - 35.

6. Dahlan Z. Pedoman pengelolaan asma bronkiale berobat jalan. Balai

Informasi Asma dan Klinik Spesial Bina Husada. Bandung, 1993.

Statement by the British T horacic Society and other institution, at

Lampiran 1 - Tes Faal Paru

Manfaat tes faal paru.

Menilai tingkat berat obstruksi dan memantau hasil terapi

Mendeteksi tanda dini serangan asma

Menilai tingkat variasi circadian PEF yang menggambarkan besarnya

hiperresponsif bronkus

Nilai yang penting pada asma/penyakit paru obstruktif adalah :

* Spirometri :

· FEV 1 L/mnt & FEV 1 %; nilai normal > 80%

* PF Meter :

· PEFR % (Peak Expiratory Flow Rate/Arus Rate/Arus

Puncak Ekspirasi/APE)

· PEFR personal best % : APE yang terbaik pada

seseorang yang asmanya telah terkontrol.

Nilai tertinggi-N. terendah

* Variasi FEV 1 atau PEFR = -------------------------------------- x 100%

Nilai

tertinggi

* Tes bronkodilator : Kenaikan FEV 1 %, Kenaikan APE %. Nilai > 15% :

menyokong asma.

* Tes provokasi/histamin : Nilai PC 20, untuk penurunan FEV 1 sebesar

20%.

Lampiran 2. Tafsiran Hasil Pengukuran Arus Puncak Ekspirasi (APE)

(1)

Aman

Waspada

Bahaya

APE 80 - 100%, dan VAPE kurang dari 20% :

Tak ada peningkatan

Pakai obat seperti biasa

Teruskan usaha pencegahan asma

APE 50 80, dan VAPE 20-30% :

Tingkatkan pemakaian obat sesuai petunjuk dokter/

klinik

Jika dalam 1-2 jam VAPE masih <70% : konsultasi ke

dokter/klinik

PE di bawah 50%, dan PAVE lebih dari 30% :

Tingkatkan pemakaian obat sesuai petunjuk

dokter/klinik dan segera konsultasi dengan dokter/klinik

Namun bila bibir/kuku menjadi biru, bernafas terasa

sulit dan tak ada perbaikan dalam ½ jam pemakaian

obat tambahan, SEGERALAH datang ke dokter/klinik

atau Rumah Sakit

Lampiran 3 - Isi Buku Pegangan Perawatan Asma Di Rumah

a. Evaluasi Lengkap

1. Riwayat sakit

2. Pemeriksaan fisik

3. Tes faal paru

4. Torak foto (bila diperlukan)

5. Laboratorium

6. Tes alergi hirup

7. Elektrokardiogram (bila diperlukan)

b. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan

Dari hasil-hasil pemeriksaan dan klasifikasi diatas dibuat kesimpulan

yang akan digunakan pada pengelolaan.

1. Asma dalam eksa serbasi/serangan atau kronik.

Tingkat berat asma, ringan/sedang/berat.

2. Faktor pencetus

3. Penyakit lain/komplikasi.

4. Pengelolaan

- Perawatan Kontinyu Tahap Pertama.

Obat-obatan.

- Hal-hal yang harus dihindari.

- Rehabilitasi paru.

5. Evaluasi untuk pengelolaan lanjut.

meeting on June 4-5 June 1992. Medicine Digest 1994; Spec. issue April

: 3 - 18.

Dahlan Z. Program Pengelolaan Asma Bronkiale Berobat Jalan. Naskah

lengkap Pertemuan Berkala Ilmiah Dan Organisasi (PBIO) PERPARI,

Bandung, 1994.

Cermin Dunia Kedokteran No. 128, 2000

Asthma Management And Professionals. National Initiative For Asthma.

Practical Guide For Public Health Officials and Health Care

Professionals. National Institute Of Health, US DepaRement Of Health

And Human Sevices, December 1995.

asthma. National Sagamihara Hospital. Japan. Nippon Kyobu Shikkan

Gakkai Zasshi. 1994 Dec.; 32 Suppl : 200-10.

13. Woolcock A. Epidemiology asthma-worldwide trends. Airways in

asthma. Effects of tratment. August 1994, Penang Malaysia. Excerpta

Medica 1995 : 36-8.

10. Pingleton SK. Advances in Respiratory Critical Care. J Crit Care Int Vol

1966; 1-2.

14. Soeria Soemantri ES. Epidemiologi asma di Indonesia. Buku Makalah

Lengkap Pertemuan Ilmiah Recent Advances In Respiratory Medicine.

Konkemas Perkumpulan Dokter Paru Indonesia. 6-9 Juli 1995.

11. Michel FB, Neukirch F. Bouquet J. Asthma : a world problem of public

health. Bull Acad Natl Med 1995 Feb; 179 (2) : 279 - 93, discuss. 293-7.

(Abs).

15. Terumasa Miyamoto, Haruki Mikawa. Asthma management in Asia. The

Allergy and Respiratory Diseases Conference. Life Science Medical

Co, Ltd. Marc 1994 : 10-32, 34-54, 124-8.

12. Akiyama K. Review of epidemiological studies on adult bronchial

Penduduk dunia 6 milyard

1 ½ milyard-nya se iap hari

menghirup .......... udara kotor

Cermin Dunia Kedokteran No. 128, 2000 17