HASIL PENELITIAN
Infeksi Bakteri Enteropatogen
pada Balita Penderita Diare
di Jawa Barat dan Pola Resistensinya
terhadap Beberapa Antibiotik
Pudjarwoto Triatmodjo
Badan Penelitian dan Pen gembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI, Jakarta
ABSTRAK
Untuk mengetahui spektrum penyebab penyakit diare di Jawa Barat, 461 sampel
rectal swab yang berasal dari penderita diare di beberapa daerah di Jawa Barat telah
diidentifikasi terhadap enterobakteri patogen, serta dilakukan uji resistensi terhadap
antibiotik pilihan pada bakteri patogen yang ditemukan. Uji resistensi dilakukan terhadap
5 jenis antibiotik yaitu tetrasiklin, ampisilin, kanamisin, khloramphenikol dan kotri-
mixazol dengan cara Disk Diffusion (Kirby Bauer, 1966).
Hasil pemeriksaan menunjukkan, distribusi enterobakteri patogen pada penderita
diare golongan umur balita meliputi Vibrio cholera dengan positive rate sebesar 4,1 %,
Shigella 3,1%, E. coli patogen (ETEC) 4,9%, Campylobacter 5,4% dan Vibrio para-
haemoliticus 0,2%. Dari hasil uji resistensi kuman terhadap antibiotik menunjukkan
bahwa kotrimoxazol dan kanamisin masih cukup efektif untuk Shigella, E. coil patogen
(ETEC) maupun V. cholera. Selain kedua jenis antibiotik tersebut, tetrasiklin juga masih
efektif untuk V. cholera.
Multi resisten yang terjadi berbeda antara jenis kuman yang satu dengan jenis kuman
yang lain. Pada kuman Shigella 14,2% bersifat multiresisten terhadap 4jenis antibiotik
yaitu terhadap ampisilin, khloramphenikol, tetrasiklin dan kotrimoxazol. Pada V. cholera
4,7% multiresisten terhadap khloramphenikol dan tetrasiklin, sedangkan pada E. coli pa-
togen (ETEC) 25,0% multi resisten terhadap khloramphenikol, tetrasiklin dan ampisilin.
PENDAHULUAN
Laporan DirJen P2M & PLP DepKes tahun l987 menyebut-
kan bahwa propinsi Jawa Barat merupakan daerah dengan jum-
lah kasus diare terbesar dibandingkan dengan propinsi lainnya di
Indonesia. Sampai saat ini penyakit diare di Jawa Barat me-
rupakan salah satu masalah kesehatan utama dengan seringnya
kejadian wabah diare yang menimbulkan kepanikan penduduk/
masyarakat karena bila tidak segera diobati akan menyebabkan
kematian penderita.
Suatu hal yang menjadi masalah adalah belum ada informasi
spektrum penyebab penyakit diare sampao saat ini, karena survai
etiologi diare di Jawa Barat belum pernah dilakukan
(1)
. Sebagai
ilustrasi dapat dikemukakan bahwa bakteri penyebab diare di
Jakarta adalah Vibrio cholera den gan positive rate0,8%, Salmo-
nella 4,0%, Shigella 0,6%, Vibrio NAG 2,1%, V. parahaemo-
lyticus 1,6%, Campylobacter 1,2% dan E. coli patogen 12,2%;
terlihat bahwa penyebab terbesar adalah E. coil patogen. Untuk
daerah Yogyakarta infeksi enterobakteri patogen pada penderita
diare anak terdiri dari V. cholera, Salmonella, Shigella dan E. Coli
patogen (ETEC)
(2)
.
Cermin Dunia Kedokteran No. 109, 1996 13
BAHAN DAN CARA
Data etiologi dan epidemiologi sangat diperlukan untuk
menyusun program penanggulangan penyakit diare secara ra-
sional dan terarah, serta penting untuk membuat kebijakan dalam
penyediaan obat-obatan di rumah sakit dan puskesmas.
1) Cara mendapatkan sampel rectal swab
Rectal swab sebagai bahan penelitian utama di laboratorium
diperoleh dan penderita diare yang datang berobat ke beberapa
rumah sakit di daerah Pandeglang dan daerah Kuningan, Jawa
Barat. Rectal swab selanjutnya dimasukkan ke dalam medium
Carry & Blair sebagai transport medium selektip untuk Entero-
bacteria.
Upaya pengobatan penderita diare sebagian besar adalah
dengan terapi rehidrasi atau dengan pemberian oralit untuk
mengganti cairan tubuh yang hilang akibat adanya dehidrasi,
karena sebagian terbesar penyakit diare pada golongan balita
disebabkan oleh Rotavirus yang bersifat self limiting
(3)
. Tetapi
sekitar 10% s/d 20% penyakit diare memerlukan terapi anti-
biotika, yaitu diare yang disebabkan oleh infeksi V cholera,
Salmonella, Shigella, ETEC dan Campylobacter
(4)
. Masalah
yang timbul dalam kaitannya dengan antibiotik adalah adanya
kuman yang resisten terhadap antibiotik. Perkembangan resis-
tensi ini dipercepat akibat penggunaan antibiotik yang tidak
terarah. OIeh karena itu surveillance resistensi kuman terhadap
antibiotik perlu dilakukan untuk menentukan kebijakan pemakai-
an antibiotik secara rasiona1
(5)
.
2) Identifikasi bakteri Enteropathogenic
Identifikasi dilakukan untuk mendeteksi Vibrio cholera,
Salmonella, Shigella, E. coli patogen (ETEC, EIEC), V. para-
haemolyticus, NAG, Campylobacter. Prosedur identifikasi ini
meliputi pemeriksaan plating media (penanaman pada perbenih-
an), test biokimia dan test serologi. Untuk identifikasi E. coli dan
Campylobacter tidak dilakukan test serologi, tetapi dengan test
Elisa untuk E. coli dan test Oksidasi & Katalase untuk Campyl-
bacter (Diagram).
Untuk menambah informasi tentang spektrum bakteri pe-
nyebab diare di Jawa Barat dan pola resistensinya terhadap anti-
biotik, dalam makalah ini disajikan data hasil penelitian bakteri
enteropatogenik pada penderita diare dan uji resistensinya ter-
hadap beberapa jenis antibiotik pilihan.
3) Uji resistensi in vitro terhadap antibiotik
Uji resistensi ini dilakukan terhadap 5 jenis antibiotik pilihan
yaitu khloramphenikol dengan potensi disk sebesar 30 µg,
Diagram Pemeriksaan Enterobakteri Patogen
INOCULATION SCHEMA FOR ISOLATION OF PATHOGENIC BACTERIA FROM STOOLS
(All incubation at 35-37°C unless indicated otherwise)
Cermin Dunia Kedokteran No. 109, 1996
14
GUIDANCE FOR IDENTIFICATION OF IMPORTANT ENTERIC BACTERIA
ampisilin 10 µg, tetrasiklin 30 µg, kanamisin 30 µg dan sulfa-
metoxazol-trimetoprim 25 µg. Cara pengujian resistensi di-
lakukan dengan Disk Diffusion Method (Kirby Bauer, 1966)
menggunakan antibiotik disk ukuran 6 mm (Product BBL).
Pengujian ini bersifat in vitro dan berfungsi untuk menentukan
drug of choice terapi antibiotik.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Selama lebih kurang 9 bulan penelitian telah dapat diperiksa
sejumlah 461 sampel rectal swab. Hasil identifikasi terhadap
bakteri enteropatogenik menunjukkan bahwa kejadian diare di
Jawa Barat sebesar 16,9% adalah disebabkan oleh infeksi bakteri
enteropatogenik. Distribusi yahg ditemukan terdiri dari V. cho-
lera sebesar 4,1%, Shigella 3,1%, E. coli patogen (ST) 4,9%),
Campylobacter 5,4% dan V. parahaemolyticus 0,2% (Tabel 1).
Tidak ditemukan spesies Salmonella, NAG maupun jenis bakteri
enteropatogenik lain.
Tabel 1. Distribusi bakteri enteropatogenik pada kasus diare pada balita
di daerah Jawa Barat tahun 1989 (N = 461)
Jumlah
Bakteri enteropatogenik
n %
Vibrio cholera Eltor Ogawa
19
4,1
Vibrio cholera Eltor Inaba
0
0,0
E. coli patogen (ETEC) : ST
23
4,9
: LT
0
0,0
Salmonella
0 0,0
Shigella
14 3,1
Vibrio parahaemolyticus
I 0,2
Vibrio NAG
0 0,0
Campylobacter
25 5,4
Yersinia
0 0,0
Keterangan : ETEC = Entero Toxigenic Escherichia coli
ST =
Stabile
Toxin;
LT
=
Labile
Toxin
NAG =
Non
Agglutinable
Cermin Dunia Kedokteran No. 109, 1996 15
Campylobacter jejuni telah diakui sebagai bakteri patogen
yang menyebabkan penyakit gastroenteritis Di Jakarta pre-
valensinya mencapai 5,3% (1980), sedangkan di Jawa Barat
dalam penelitian ini tidak jauh berbeda yakni 5,4% (1989).
Adapun gejala klinis gastroenteritis karena Campylobacter di
antaranya adalah diare disertai demam, feses berdarah, nyeri
abdomen dan muntah. Lama diare berkisar antara 1 s/d 7 hari
dengan frekuensi buang air antara 4 20 kali. Sifat feses dapat
seperti bubur, encer atau berupa air
(6)
. Antibiotik terpilih adalah
enitromisin.
Di daerah endemis diare, ETEC merupakan salah satu pe-
nyebab utama diare akut yang menyerupai penyakit kholera baik
pada anak maupun dewasa. Penderita terbanyak adalah anak-
anak di bawah umur 2 tahun, prevalensinya menurun pada go-
longan umur 4 tahun serta tetap rendah pada umur-umur se-
lanjutnya. Gejala klinis diare yang disebabkan oleh ETEC ber-
kisar dan gejala ringan sampai berat. Sebagai sumber penularan
adalah manusia yang merupakan carrier
(7)
. Prevalensi ETEC (ST
saja) di Jakarta tahun 1981 mencapai 6,0%, sedangkan di Jawa
Barat dalam penelitian ini adalah sebesar 4,9%. Di sini tidak
ditemukan LT maupun kombinasi ST dan LT.
Shigella pada umumnya terdapat dalam prevalensi yang ber-
variasi. Di Jakarta berkisar antara 3% sld 5% (1980), sedangkan
di Jawa Barat dalam penelitian ini mencapai 3,1%. Umumnya
terdapat 4 spesies Shigella yaitu S. flexneri, S. dysentriae, S.
boydii dan S. sonnei. Di Jawa Barat, S. dysentriae lebih banyak
ditemukan yakni sebesar 57%, sedangkan di Jakarta 50% terdiri
dari S. flexneri.
Campylobacter merupakan golongan bakteri enteropato-
genik yang paling banyak ditemukan yakni sebesar 5,4% di-
bandingkan dengan spesies yang lain seperti ETEC 4,9%, V.
cholera 4,1%, Shigella 3,1% dan V. parahaemolyticus 0,2%.
Populasi V. cholera Eltor Inaba memang relatif masih rendah.
Suatu laporan ilmiah tahun 1982 menemukan Eltor Inaba sebesar
0,8%, sedangkan Elton Ogawa 99,2%. Dalam penelitian ini tidak
ditemukan Eltor Inaba. Mungkin karena sampel yang diperiksa
relatif kecil (di bawah 500) sehingga V. cholera Eltor Inaba
belum sempat terjaring. Tentang tidak ditemukannya spesies
Salmonella di sini belum diketahui sebabnya.
Uji resistensi isolat bakteri enteropatogenik yang berhasil
diisolasi terhadap antibiotik terpilih telah dilakukan pada isolat
V. cholera, E. coli patogen (ETEC), Shigella dan Vibrio para-
haemolyticus terhadap antibiotik tetrasiklin, khloramphenikol,
kanamisin, ampisilin dan sulfametoxazol-trimetoprim. Hasil uji
resistensi V. cholera menunjukkan bahwa umumnya kelima jenis
antibiotik tersebut masih cukup efektif secara in vitro untuk V.
cholera. Kanamisin dan sulfametoxazol-tnimetoprim masih efek-
tif 100%, sedangkan tetnasiklin 95,3%. Dua jenis lainnya yaitu
khloramphenikol dan ampisilin efektivitasnya di bawah anti-
biotik yang disebutkan terdahulu (Tabel 2). Hasil uji resistensi
untuk isolat E. coli patogen (ETEC) menunjukkan bahwa tingkat
resistensi ETEC terhadap ke limajenis antibiotik yang diuji ma-
sih relatif kecil. Namun derajat efektivitasnya paling baik pada
antibiotik kanamisin dan sulfametoxazol-trimetoprim (Tabel 3).
Hasil uji resistensi untuk isolat Shigella menunjukkan bahwa
Tabel 2. Pola resistensi isolat V. cholera yang berasal dan Jawa Barat
terhadap 5 jenis antibiotik terpitih pada pengujian dengan Disk
Diffusion Methods (Kirby Bauer, 1966) tahun 1989 (n = 21).
Antibiotik/
Potensi Disk
Jumlah isolat
resisten
%
Tetrasiklin/30 gg
1
4,7
Khloramphenikol/30 µg 2
9,4
Kanamisin/30 µg 0
0,0
Ampisilin/10 µg 4
19,0
Sulfametoxazol-Trimetoprim/25 µg 1
0,0
Tabel 3. Polo resistensi isolat E. coli patogen (ETEC) yang berasal dari
Jawa Barat terhadap 5 jenis antibiotik terpilih pada pengujian
dengan Disk Diffusion Methods (Kirby Bauer, 1966) tahun 1989
(n = 23).
Antibiotik/
Potensi Disk
Jumlah isolat
resisten
%
Tetrasiklin/30 µg 11
55,0
Khloramphenikol/30 µg 10
50,0
Kanamisin/30 gg
1
5,0
Ampisilin/10µg 6
30,0
Sulfametoxazol-Trimetoprim/25 gg
0
0,0
dua jenis antibiotik yaitu kanamisin dan sulfametoxazol-trime-
toprim masih cukup efektif untuk Shigella. Sedangkan terhadap
tiga jenis antibiotik yang lain yaitu tetrasiklin, ampisilin dan
khloramphenikol, isolat Shigella sudah menunjukkan tingkat
resistensi yang cukup tinggi (Tabel 4).
Tabel 4. Polo resistensi isolat Shigelia yang berasal dan daerah Jawa
Barat terhadap 5 jenis antibiotik pada pengujian dengan Disk
Diffusion Methods (Kirby Bauer, 1966) tahun 1989 (n = 14).
Antibiotik/
Potensi Disk
Jumlah isolat
resisten
%
Tetrasiklin/30 µg 12
85,7
Khloramphenikl/30 µg 8
57,1
Kanamisin/30 µg 1
7,1
Ampisilin/10 µg 11
78,5
Sulfametoxazol-Trimetoprim/25 µg 2
14,2
Keterangan: n = Jumiah isolat yang dilakukan uji resistensi.
Untuk Vibrio parahaemolyticus hanya terdapat 1 isolat dan
hasil uji resistensinya menunjukkan sensitif terhadap semua jenis
antibiotik yang diujikan. Disayangkan karena alasan teknis maka
uji nesistensi isolat Campylobacter terhadap antibiotik tidak bisa
dilakukan.
Dari Tabel 2, 3 dan 4 tenlihat bahwa secara in vitro kanami-
sin dan sulfametoxazol-trimetopnim merupakan dua jenis anti-
biotik yang masih cukup efektif untuk Shigella dan ETEC di
Jawa Barat. Sedangkan untuk V. cholera di samping dua jenis
antibiotik tersebut, tetrasiklin juga masih sangat efektif. Kanami-
sin adalah antibiotik golongan aminoglikosid yang bersifat bakte-
riostatik dan efektif untuk bakteri gram negatip. Sifatnya meng-
hambat sintesis protein sel mikroba dan kejadian resistensi
baktrni terhadap kanamisin timbul secara perlahan-lahan
(4)
.
Sulfametoxazol-tnimetoprim mempunyai efektivitas tinggi ter-
hadap berbagai jenis bakteri entenopatogenik. Hal ini karena me-
ningkatnya resistensi kuman tenhadap antibiotik seiring dengan
Cermin Dunia Kedokteran No. 109, 1996
16
usia penggunaan antibiotik tersebut, sedangkan sulfametoxazol-
trimetoprim adalah antibiotik kombinasi yang relatif baru, se-
hingga rata-rata tingkat resistensi bakteri terhadap antibiotik ini
masih rendah.
Informasi tentang distribusi resistensi multi antibiotik di
Jawa Barat dapat dilihat pada Tabel 5, 6 dan 7.
Tabel 5. Pola resistensi multi antibiotik isolat V. cholera di Jawa Barat
terhadap C, Te, K, Am dan SxT (n = 21)
Multi antibiotik
Jumlah isolat
resisters
%
C, Te
1
4,7
Am 4
19,0
Keterangan: C = khloramphenikol; Te = tetrasiklin
Am
=
ampisilin;
K
=
kanamisin
SxT
=
sulftimetoxazol-trimetoprim
Tabel 6. Pola resistensi multi antibiotik isolat Shigella di Jawa Barat
terhadap antibiotik C, Te, K, Am dan SxT (n = 14)
Multi antibiotik
Jumlah isolat
resisters
%
C, Te, Am, SxT
2
14,2
C, Te, Am, K
1
7,1
C, Te, Am
5
35,7.
Te, Am
3
21,4
Keterangan: C = khloramphenikol; Te = tetrasiklin
Am
=
ampisilin;
K
=
kanamisin
SxT
=
suiftimezoxazol-trimetoprim
Tabel 7. Pola resistensj multi antibiotik isolatE. coli patogen (ETEC) di
Jawa Barat terhadap antibiotik Te, C, K, Am dan SxT (n = 20)
Multi antibiotik
Jumlah isolat
resisters
%
C, Te, Am
5
25,0
C. Te
4
20,0
Keterangan : C = khloramphenikol; Te = tetrasiklin
Am
=
ampisilin;
K
=
kanamisin
SxT
=
sulfametoxazol-trimetoprim
Kejadian multi resisten pada dasarnya adalah disebabkan
oleh penggunaan antibiotik secara berlebihan
(7)
. Dalam Tabel 5
terlihat bahwa multiresistensi pada V. cholera di Jawa Barat
masih dalam taraf rendah yakni pada dua jenis antibiotik C dan
Te sebesar 4,7%.
Keadaan ini masih belum menimbulkan kerisauan bagi ka-
langan medis/klinisi, karena bila sewaktu-waktu terjadi outbreak
kholera yang berasal dari isolat yang multiresisten ini masih
terdapat beberapa jenis antibiotik pilihan yang masih efektif.
Untuk E. coli patogen, terdapat 25% isolat ETEC yang bersifat
multiresisten terhadap 3 jenis antibiotik yaitu terhadap C, Te dan
Am (Tabel 6). Jadi keragaman sifat multiresisten ETEC lebih
luas daripada V. cholera. Kejadian multiresisten yang bervariasi
ini sering menimbulkan kesulitan memilih antibiotik yang tepat
bila tidak disokong oleh konfirmasi etiologis dan pola resistensi-
nya terhadap antibiotik. Di daerah endemis diare, ETEC merupa-
kan juga penyebab utama diare akut yang menyerupai penyakit
kholera baik pada golongan umur dewasa maupun anak-anak
(7)
.
Untuk isolat Shigella keadaan multiresisten terhadap anti-
biotik lebih complicated. Dalam Tabel 7 terlihat bahwa 14,2%
(2 dan 14) isolat Shigella bersifat multiresisten terhadap 4 jenis
antibiotik pilihan yaitu terhadap C, Te, Am dan SxT, serta 7,1%
(1 dan 14) bersifat multiresisten terhadap C, Te, Am dan K.
Pengobatan terhadap Shigellosis lebih sering dilakukan dengan
terapi antibiotik daripada terapi rehidrasi, karena pada epidemi
Shigella hanya sekitar 10% yang mengalami dehidrasi serius.
Dikhawatirkan bila terjadi KLB yang disebabkan oleh kuman
Shigella multiresisten terhadap antibiotik tersebut di atas, maka
tidak ada lagi antibiotika yang mampu digunakan sehingga
banyak penderita yang terancam jiwanya.
KESIMPULAN
Spektrum bakteriologi penyebab penyakit diare golongan
balita di Jawa Barat terdiri dari Shigella, Campylobacter, E. coli
patogen (ETEC), V. cholera dan V. parahaemolyticus. Positive
rate terbesar adalah Campylobacter, sedang E. coli patogen
menduduki peringkat kedua.
Antibiotik kotnimoxazol dan kanamisin terbukti masih
sangat efektif untuk Shigella dan E. coli patogen. Untuk V.
cholera di samping kedua jenis antibiotik tersebut, tetrasiklin
juga masih cukup efektif. Kejadian multiresisten terhadap anti-
biotik berbeda antara jenis kuman yang satu dengan jenis yang
lain.
KEPUSTAKAAN
1. Alibasah Natakusumah. Kejadian Luar Biasa dan Wabah Diare di Jawa
Barat dan Tatalaksana Penanggulangannya. Rehidrasi Oral, Pemantapan
dan Pembudayaannya dalam Upaya Penanggulangan Diare. Dir Jen PPM
& PLP, 1984 hal: 297307.
2. Keputusan Seminar Rehidrasi Tingkat Nasional ke Ill. Rehidrasi Oral,
Pemantapan dan Pembudayaannya dalam Upaya Penanggulangan Diare.
Dir Jen PPM & PLP Dep Kes RI, 1984 hal: 415442.
3. Sunoto. Penatalaksanaan dan Pengobatan Dietetik Penderita Diare. Re-
hidrasi Oral, Pemantapan dan Pembudayaannya dalam Upaya Penang-
gulangan Diare. Dit Jen PPM & PLP 1984 hal: 180200.
4. Natrup RS, Ardie AS, Santoso S. Manual of Medical Therapeutics 21st Ed.
Edisi Indonesia: Pedoman Pengobatan. Penerbit: Yayasan EssentiaMedica.
Yogyakarta. 1979.
5. Rianto Setiabudi. Pemilihan antibiotika secara rasional. Maj Farmako
Terapi Indon 1988; 5(l): 2936.
6. Suharyono, Iskak Koiman. Penelitian Penyebab Mikrobiologis (Entero
bakteri + Rotavirus) Penyakit Diare Akut di Klinik 19741982. Proc
Pertemuan llmiah Penelitian Penyakit Diare di Indonesia; Jakarta, 2123
Oktober 1982.
7. Cyrus H. Simanjuntak. Peranan ETEC sebagai penyebab Diare Akut.
Dipresentasikan pada Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak. Konika V
diMedan, l4l8Juni 1981.
8. Anonimous. Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility
Test. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 1976.
9. Cyrus H. Simanjuntak. Aspek Mikrobiologi Penyakit Diare (Review). Proc
Pertemuan llmiah Penelitian Penyakit Diare di Indonesia. 2 123 Oktober
1982 hal: 176198.
10. Sudarmono P. Kebijakan pemakaian antibiotika dalam kaitannya dengan
resistensi kuman. Mikrobiologi Klinik Indonesia 1986; I: 2227.
11. WllO/CDD Program for Central Diarrhoeal Diseases. Manual for Labora-
tory Investigation of Acute Enteric Infection, 1987.
Cermin Dunia Kedokteran No. 109, 1996 17