Cermin Dunia Kedokteran

HASIL PENELITIAN

Gambaran Klinik Penderita Malaria

yang Dirawat di Bagian Anak

RSU Sumbawa, 1997

Lina Siswanto, Made Sidia

SMF Anak, Rumah Sakit Umum Sumbawa, Sumbawa Besar

ABSTRAK

Penelitian ini retrospektif terhadap 106 penderita dengan hasil darah positif

malaria, di bangsal Anak sejak Januari-Desember 1997. Dilaporkan terbanyak pada

usia 6 bulan 1 tahun, dengan 66% gizi baik.

Dari gejala klinis yang didapat, dikelompokkan malaria ringan 87,4% dan malaria

berat 22,6%. Manifestasi klinis yang didapat amat bervariasi, dengan keluhan ter-

banyak yaitu demam (84%). Diikuti gejala gastrointestinal, berupa mual muntah

(65%), dan diare (60%). Sesak yang didahului batuk-pilek juga sering dikeluhkan,

sebanyak 15%. Perdarahan juga terjadi pada 7 kasus (6,6%), berupa epistaksis, hema-

temesis, dan melena.

Pemeriksaan Hb tidak rutin, dari 35 kasus yang diperiksa, 21 penderita mengalami

anemi dengan 8 kasus termasuk anemia berat (Hb < 8 g%). Hasil pemeriksaan darah,

93,3% didapat PL vivax dan 6,65% sisanya Pl. falciparum.

PENDAHULUAN

Malaria merupakan salah satu penyakit yang menarik

untuk diamati, oleh karena sering kasus ini baru ditemui saat

dokter yang baru lulus, ditempatkan di daerah luar Jawa,

Madura, dan Bali. Saat ini, malaria merupakan penyakit yang

angka kesakitannya masih cukup tinggi di Indonesia bagian

timur. Bahkan di daerah transmigrasi, dengan campuran pen-

duduk pendatang yang berasal dari daerah non endemis dan

penduduk asli endemis malaria, masih sering terjadi letusan

kasus yang kadang-kadang disertai kematian.

Upaya-upaya pencegahan, berupa pemberantasan vektor

maupun upaya penanggulangan penderita masih perlu terus

ditingkatkan untuk menurunkan angka kesakitan. Diagnosis

dini yang akurat dan pengobatan yang tepat merupakan salah

satu upaya yang amat membantu.

Dalam penegakan diagnosis secara tepat, diperlukan peng-

alaman ketrampilan klinis yang memadai, sehingga pengobatan

dapat secepatnya diberikan; menegakkan diagnosis malaria

pada anak tidaklah mudah, karena gejala klinis berupa demam

paroksismal seperti pada orang dewasa, tidak lazim dijumpai

pada bayi dan anak.

Manifestasi klinis malaria bervariasi, dan sering ditemukan

keadaan yang lebih berat di rumah sakit akibat timbulnya pe-

nyulit dan penyakit penyerta yang menyebabkan tingginya

angka kematian.

Tujuan penelitian ini adalah mencari informasi yang ber-

kaitan dengan aspek klinis malaria anak, sehingga penderita

dengan gejala dan tanda-tanda tertentu, perlu diwaspadai dan

dikelola secara optimal dengan harapan dapat menurunkan

angka kematian.

BAHAN DAN CARA

Penelitian dilakukan secara retrospektif pada penderita

anak yang dirawat inap di bangsal anak RSU Sumbawa, dalam

Cermin Dunia Kedokteran No. 126, 2000 17

periode Januari Desember 1997 (satu tahun).

Sampel yang dipakai adalah penderita < 14 tahun, dan pada

pemeriksaan tetes tebal didapatkan malaria yang positif. Dari

sampel tersebut, kemudian diambil data subyektif yang didapat

dari orang tua/keluarga dekat. Sedang data obyektif didapat dari

pemeriksaan fisik, mengukur berat badan, suhu tubuh dan darah

lengkap sederhana.

Semua penderita yang rawat inap di bagian anak, rutin

menjalani pemeriksaan tetes tebal malaria. Subyek penelitian

dengan data yang tidak lengkap, tidak dimasukkan dalam

penelitian.

Penderita dibedakan atas malaria ringan (tanpa komplikasi)

dan malaria berat (dengan komplikasi). Kriteria malaria dengan

komplikasi menurut WHO 1990 aun Rampengan

(1,2)

Malaria otak (gangguan kesadaran)

Malaria dengan kejang berulang

Malaria dengan hiperpireksia (t axiler > 40,5°C)

Malaria dengan GE Dehidrasi

Malaria dengan perdarahan/DIC

Malaria dengan anemia berat (Hb < 8 g%)

Malaria dengan ikterus

Malaria dengan gagal ginjal

Black water fever/hemoglobinuri

Untuk penentuan status gizi, dipakai pengukuran BB terhadap

umur, dan dibandingkan terhadap standar

(3)

1. Gizi baik : 80% - 100%

2. Gizi kurang : 60% - 80%

3. Gizi buruk : < 60%

Standar yang dipakai masih menurut Lokakarya Antropometri

(Standar Harvard).

Sedangkan untuk anemia, memakai angka sebagai berikut

(4)

6-23 bulan

: Hb 10,3 g/dl

24-59 bulan

: Hb 10,6 g/dl

60-83 bulan

: Hb 11 g/dl

di bawah angka tersebut dinyatakan anemi.

Data yang diperoleh dari catatan medik dikumpulkan,

diolah dan dianalisis secara deskriptif.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Di bagian Anak sejak Januari - Desember 1997 telah

dirawat 605 penderita, 109 penderita (18%) pada preparat

darahnya positif malaria. Yang diambil sebagai sampel se-

banyak 106 penderita.

Penderita paling banyak didapatkan pada bulan April dan

makin menurun ketika musim kemarau tiba, yaitu dari bulan

Juni. Lingkungan fisik amat mempengaruhi perilaku nyamuk

dan siklus sexual plasmodium yang berada dalam tubuh

nyamuk. Lingkungan itu misalnya: suhu udara, curah hujan,

kelembaban udara, arah angin dan lain-lain.

Tiap jenis spesies Anopheles memiliki sifat, perilaku dan

tempat perindukan yang tidak sama. Sehingga vektor malaria

pada tiap-tiap daerah berbeda-beda sesuai dengan lingkungan

fisiknya. Misalnya pada musim kemarau populasi An. aconitus

dan An. maculatus mencapai puncaknya, dan sebaliknya pada

musim hujan untuk An. sundaicus dan An. subpictus. Tempat

Grafik 1. Distribusi penderita Malaria di bagian anak bulan Januari 

Desember 1997 dihubungkan dengan curah hujan 1997.

Penderita Curah

hujan

(anak) (mm)

97 97

perindukan masing-masing juga berbeda, ada yang di laguna

(An. sundaicus, An. subpictus, An. barbirostris), di sawah (An.

aconitus, An. anularis), dan ada yang di sungai (An.

maculatus). Untuk daerah Sumbawa, penulis belum mendapat-

kan data tertulisnya.

Menurut data dari Stasiun Meteorologi dan Geofisika

Sumbawa Besar, pada bulan-bulan Juni sampai awal Nopember

1997 sama sekali tidak ada curah hujan. Secara umum hujan

punya hubungan langsung dengan perkembangan larva nyamuk

menjadi dewasa. Range suhu maksimum-minimum pada bulan-

bulan itu menjadi semakin besar (rata-rata 33,5- 21,2°C). Hujan

yang diselingi panas akan memperbesar kemungkinan berkem-

bang biaknya Anopheles

(6)

. Makin tinggi suhu (maksimtun

32°C) makin pendek siklus plasmodium di tubuh nyamuk.

Dengan kata lain, makin cepat terjadinya bentuk infektif parasit

malaria yang siap ditularkan ke tubuh manusia lewat gigitan

nyamuk. Pada suhu di atas 32°C, parasit dalam tubuh nyamuk

akan mati, meskipun dalam tubuh manusia parasit akan tetap

hidup pada suhu 40°C

(6)

Tabel 1. Distribusi umur penderita Malaria

Jumlah

Golongan umur

n %

0 bulan 6 bulan

> 6 bulan 1 tahun

> 1 tahun 2 tahun

> 2 tahun 5 tahun

> 5 tahun

Total 106

100

Pada kelompok umur lebih dari 6 bulan sampai 1 tahun,

paling besar jumlahnya, yaitu 37 orang (35%). Penderita yang

paling muda tercatat pada usia 1,5 bulan. Hal ini berbeda dari

hasil penelitian Nuchsan Umar Lubis di RSU Langsa Aceh

Timur 1992, yang mendapatkan penderita terbanyak pada

kelompok umur lebih dari 5 tahun (52,3%).

Kekebalan tubuh alami, terdapat pada bayi selama tahun

pertama dari kehidupannya. Tiga faktor yang menyebabkan

kekebalan itu adalah

(10)

Cermin Dunia Kedokteran No. 126, 2000

a. Tingginya prosentase HbF pada darah janin. Secara in vitro

HbF menghambat pertumbuhan parasit dalam sel darah merah.

b. Kekebalan pasif dari antibodi ibu.

c. Defisiensi PABA (paraaminobenzoic-acid) pada diet bayi,

yaitu ASI. Padahal PABA merupakan esensial nutrisi untuk

pertumbuhan parasit.

Kemungkinan ditemukannya parasit dalam darah ternyata

berbeda-beda, sesuai dengan umur, yang terbagi dalam 5

fase

(11,12)

: Fase I (0 - 2 bulan) : bayi terlindung dari malaria, dan

parasit hanya ditemukan di darah tepi pada kira-kira 10% dari

populasi anak.

Fase 2 (3 - 6 bulan) : parasit di darah tepi ditemukan lebih

sering, serangan klinis malaria relatif ringan. Kekebalan yang

berasal dari ibu pelan-pelan dikatabolisasi dan habis saat bayi

berumur sekitar 3 bulan.

Fase 3 (7 bulan - 2 tahun) : parasit hampir selalu ditemukan di

darah tepi dan sering dengan kepadatan tinggi. Khas ditandai

serangan malaria berulang dengan gejala klinis yang berat.

Pada penelitian kami, tercatat 54,2% malaria berat didapatkan

di golongan usia ini.

Fase 4 (3-4 tahun) : serupa dengan kekebalan fase satu, disebut

kekebalan antitoksis, ditandai dengan ringannya gejala dan

episode serangan, walaupun kepadatan parasit tetap.

Fase 5 atau fase akhir : serangan malaria secara klinis jarang

dan bersifat ringan. Kapan kekebalan alami itu dimiliki ter-

gantung endemisitas di daerah tersebut.

Tabel 2. Distribusi status gizi penderita malaria.

Status gizi

Gizi baik

Gizi kurang

Gizi buruk

Dari 106 penderita, 66% termasuk kategori gizi baik. Dari

24 penderita malaria berat, ternyata 70,8% termasuk gizi baik,

25,0% gizi kurang dan 4,2% termasuk gizi buruk. Dengan hasil

seperti ini, perlu dipelajari lagi faktor-faktor selain gizi yang

mempengaruhi, seperti faktor lingkungan (endemisitas suatu

daerah, vektor), agent (jenis plasmodiumnya, kepadatan

parasit), maupun host (umur, jenis kelamin, penyakit penyerta

dan lain-lain).

Secara klinis gejala malaria pada anak, berbeda dari

gambaran klasik penyakit malaria yang terlihat pada orang

dewasa. Manifestasi klinisnya amat bervariasi dari yang

asimptomatis ringan sampai berat. Oleh karena itu dalam

mendiagnosis malaria pada bayi dan anak tidaklah mudah.

Keluhan demarn periodik yang khas, tidak lazim terjadi

pada bayi/anak. Dari hasil pengamatan ini 17 penderita (16%)

di antaranya justru tidak mengeluhkan demam. Mereka datang

ke RS dengan keluhan lain seperti, mencret, muntah dan sesak.

Sedangkan 84% (89 anak) mengeluhkan demam dengan rata-

rata t = 37,8°C. Seorang anak tercatat mencapai suhu 43°C.

Penyakit malaria dengan infeksi tunggal, serangan demamnya

dengan intereval tertentu, yang diselingi periode bebas demam.

Sedangkan penderita dengan infeksi campuran (lebih dari satu

jenis plasmodium), serangan panasnya bisa terus-menerus tanpa

Tabel 3. Klasifikasi malaria

Meninggal

Kategori n

n %

Ringan

Berat

77,4

22,6

1,88

Total 106

100

1,88

Tabel 4. Keluhan klinik penderita malaria

Keluhan n %

Panas badan

84,0

Mual/muntah 69

65,0

Mencret 64

60,0

Sesak 16

15,0

Kejang 11

10,0

Menggigil 10

9,4

Perdarahan 7

6,6

Penurunan kesadaran

2,8

Total 106

100

Tabel 5. Pemeriksaan fisis penderita malaria

Pemeriksaan fisik

Febris 89

83,9

Anemi (Hb < 10)

19,8

Ikterus 1

0,94

Hepatomegali 2

1,88

Splenomegali -

100

Total 113

100

interval

(1)

. Menurut hasil penelitian yang dilakukan Gautama

dkk, ditemukan bahwa pola panas pada malaria anak adalah

sebagai berikut, berurutan dari yang paling sering, intermiten,

kontinyu, dan tertian.

Dari 11 penderita yang mengalami kejang, rata-rata suhu

tubuhnya 39,15°C, dan didapatkan pada anak-anak yang lebih

dari 6 bulan. Dalam hal ini, sangat sukar dibedakan dengan

konvulsi febril akibat panas tinggi oleh penyakit lain. Kejang-

kejang pada malaria, disebabkan oleh karena adanya kecen-

derungan parasit (bentuk trofozoit dan skizon) untuk berkumpul

di otak, sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah

otak, diperberat lagi oleh tingginya suihu tubuh penderita

(1)

Gejala gastrointestinal ternyata menempati urutan ke-dua

(setelah febris, Tabel 4), yaitu berupa mual-muntah : 69 pen-

derita (65%), diikuti diare : 64 penderita (60%). Hasil ini ber-

beda dengan pengamatan yang dilakukan oleh Nuchsan Umar

Lubis, dimana mual-muntah dikeluhkan pada 36% penderita

(urutan ke-6) dari gejala lainnya. Dan pada pengamatan

tersebut tidak dilaporkan adanya diare

(5)

. Tidak mengherankan

bila penderita malaria pada saat awal masuk, 53% di antaranya

didiagnosis sebagai GEA (Tabel 8). Pada saat tercatat di

rekammedik pun banyak yang tidak terhitung sebagai malaria.

Sehingga sepanjang tahun 1997, malaria terhitung "hanya"

menempati urutan ke-4 dengan jumlah 32 penderita. Dengan

kata lain, banyak malaria yang "tersembunyi" sebagai GEA.

Adanya keluhan gastrointestinal ini mungkin disebabkan

adanya iskemia organ, sehingga mukosa lambung dan usus

timbul proses radang dan mengalami edema, sehingga timbul

keluhan-keluhan di atas. Iskemia ini, karena eritrosit yang

Cermin Dunia Kedokteran No. 126, 2000 19

terinfeksi plasmodium paling mudah melekat pada endotel

kapiler, membentuk trombus-trombus, yang menghambat sirku-

lasi pada organ

(9)

Dari 64 penderita yang mengalami diare, dijumpai 1 kasus

dengan dehidrasi berat yang berakhir dengan kematian. Yang

patut dicatat adalah 82% (46 penderita) dari 64 anak tadi, gejala

diare disertai dengan febris.

Sesak juga merupakan gejala yang sering ditemui, didapat-

kan 15% dari penderita. Biasanya batuk-batuk merupakan

gejala yang mendahului. Sesak ditandai adanya napas cuping

hidung, respirasi meningkat, retraksi, dan didapatkan ronki. Hal

ini sering sulit dibedakan, apakah sesaknya memang karena

komplikasi malarianya atau sebagai penyakit yang berdiri sen-

diri, karena infeksi. Masih perlu dipastikan lagi dengan bantuan

foto thorax.

Sesak yang terjadi pada malaria adalah karena permeabi-

litas pembuluh kapiler paru yang meningkat, sehingga me-

nyebabkan edema paru

(9)

. Sering terjadi karena komplikasi

malaria cerebral, asidosis, hiperparasitemia dan uremi.

Perdarahan dilaporkan sebanyak 7 kasus (6,6%) yaitu be-

rupa epistaxis, hematemesis, melena, hematemesis-melena. Per-

darahan ini disebabkan oleh karena trombositopeni, atau

gangguan koagulasi intravaskuler

(9)

. Pada 7 kasus yang ada, 5

penderita diperiksakan jumlah trombositnya, tetapi semuanya >

100.000.

Pemeriksaan Hb tidak rutin dilakukan. Dari 35 kasus yang

diperiksa ternyata 21 penderita (60%) mengalami anemia

dengan 8 penderita termasuk dalam kategori anemia berat (Hb

< 8 g%). Ikterus didapatkan pada 1 orang anak yang disertai

hepatomegali dengan bilirubin urine positif 3. Hepatomegali

juga menyertai anemia (Hb 5 g%), sehingga memerlukan

tranfusi darah, pada satu kasus.

Anemia yang terjadi pada malaria, antara lain disebabkan

oleh karena

(10)

1) Pecahnya eritrosit oleh karena infeksi parasit.

2) Pemusnahan oleh lien pada eritrosit yang terinfeksi mau-

pun yang tak terinfeksi, yang berikatan dengan imun komplek.

3) Penurunan ikatan Fe pada heme.

4) Eritrosit menjadi fragil oleh karena disfungsi Na-K pump.

5) Gangguan eritropoesis karena penekanan sumsum tulang

oleh toksin malaria.

Dari 8 kasus dengan anemia berat 4 kasus di antaranya

oleh karena infeksi Pl. falciparum, dengan rata-rata Hb 6,0 g%

(dengan satu kasus Hb 5 g%). Anemia yang disebabkan oleh

Pl. falciparum adalah lebih berat oleh karena menyerang semua

umur eritrosit, berbeda dari P. vivax den Pl. ovale yang hanya

menyerang eritrosit tua.

Pada hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan 93,3%

Plasmodium vivax dan 6,6% Plasmodium falciparum. Tidak

dilaporkan adanya infeksi campuran. Setelah diteliti, dari 7

kasus dengan malaria falciparum, 4 penderita termasuk malaria

berat (malaria dengan anemia berat), dan sisanya hanya menge-

luhkan gejala yang ringan.

Menurut WHO, definisi malaria berat adalah disebabkan

karena infeksi Plasmodium falciparum. Tapi dari catatan kami,

89% dari penderita malaria berat, disebabkan karena infeksi

Plasmodium vivax. Hal ini perlu kiranya ditindak lanjuti ter-

hadap pemeriksaan sediaan preparat darah, oleh karena tidak

menutup kemungkinan adanya infeksi campuran dengan Pl.

falciparum.

Malaria berat yang kami dapatkan sebanyak 22,6% dengan

angka kematian 1,88% dari seluruh kasus malaria dan 8,33%

dari seluruh kasus malaria berat. Kematian yang tercatat adalah

malaria dengan GED berat dan satu kasus lagi adalah malaria

cerebral yang disertai sesak. Sesak ini tidak diketahui

disebabkan oleh karena edema paru ataukah penyakit penyerta

(mis. pneumonia) oleh karena tidak disertai foto thorak. Satu

kasus malaria cerebral, tidak dapat diketahui oleh karena

penderita pulang paksa.

Tabel 6. Distribusi penderita Malaria berat dengan komplikasi

Diagnosa n

Malaria cerebral

3,78

Malaria + kejang berulang

1,88

Malaria + hyperpireksia (>40°C)

0,94

Malaria + GED berat

0,94

Malaria + perdarahan

6,60

Malaria + anemia berat (Hb < 8)

7,55

Malaria + ikterus

0,94

Total 33

22,6

Tabe17. Hasil pemeriksaan darah menurut jenis plasmodium

Jenis plasmodium

°!o

Plasmodium vivax

93,3

Plasmodium falciparum

6,6

Plasmodium vivax-falciparun

Total 106

100

Tabel 8. Diagnosis awal saat masuk rumah sakit

Diagnosa awal

Malaria 12

11,3

GE 56

53,0

Observasi febris

6,6

Observasi vomiting

3,0

Febril konvulsi

4,7

Pneumonia 12

11,3

Lain-lain 11

10,0

Total 106

100,0

Dari diagnosis yang dibuat di UGD ataupun di poli, saat

awal masuk rumah sakit, sebanyak 11,3% saja yang men-

diagnosis/mendiagnosis banding sebagai malaria. Artinya

hanya 1 kasus yang benar didiagnosis sebagai malaria, dari 10

kasus malaria yang sebenarnya. Sebagian besar (56%) men-

diagnosanya sebagai GE.

Menurut penelitian terhadap 127 kasus malaria anak di

Mandang, Papua New Guinea, batuk dan demam merupakan

gejala yang paling sering ditemui. Keluhan demam sebanyak

90,6%, sedangkan demam tanpa keluhan yang lain sebanyak

41,7%, batuk sebanyak 37,8%, gejala gastrointestinal sebanyak

25,4% dan sisanya nyeri kepala, dan lemas. Malaria disebutkan

sering mempunyai manifestasi klinis yang menyerupai penyakit

lain, seperti : GE, pneumonia, meningitis, encephalitis atau

hepatitis

(10)

Cermin Dunia Kedokteran No. 126, 2000

KESIMPULAN DAN SARAN

2. Tjitra E. Manifestasi klinis dan pengobatan malaria. Cermin Dunia

Kedokt 1994; 94 :7-8.

1. Malaria pada bayi dan anak mempunyai gejala yang tidak

khas, perlu diwaspadai bila terdapat gejala febris yang disertai

keluhan gastrointestinal maupun batuk-pilek yang disertai

sesak.

3. Boerhan Hidayat. Gizi dengan beberapa masalah : Beberapa aspek

malnutrisi pada anak. Continuing Education 1981; 3: 42.

Bambang Poernomo. Anemia dan obesitas pada anak: Anemia pendekatan

diagnosa. Continuing Education 1990; 12.

5. Nuchsan Umar Lubis. Gambaran penyakit malaria di bagian anak RSU

Langsa Aceh Timur. Cermin Dunia kedokt 1994; 94 : 14-5.

2. Masih perlu kiranya dilakukan penelitian yang prospektif

sehingga data-data yang diperoleh lebih lengkap dan akurat.

6. Departemen Kesehatan RI. Dirjen P3M dan PLP. Epidendologi. Seri

malaria 1995; 17-9.

3. Perlunya dilakukan penelitian lanjutan untuk mengetahui

apakah sesak dan diare pada malaria merupakan komplikasi

ataukah sebagai penyakit penyerta.

Departemen Kesehatan RI. Dirjen P3M dan PLP Penatalaksanaan malaria

berat di RS dan Puskesmas. Seri malaria 1995; 7-8.

Sjarif Djajadireja. Manifestasi klinik malaria. Simposium Malaria Update

di Bandung 1990; 2-5.

4. Perlunya pembenahan dan perbaikan dalam pengisian

rekam medik bagi perawat dan dokter, sehingga catatan medik

penderita lebih dapat memberikan informasi data yang lengkap

bila diperlukan.

9. Harianto PN. Malaria berat manifestasi klinis dan penatalaksanaannya.

Simposium Malaria Update di Bandung 1990; 2-5.

10. Randall G, Saidel J. Malaria. Pediatric Clinics of North America 1985;

32(4), 900-9.

11. Sardjito Djojohadipringgo. Pemahaman reaksi imunologik pada

imunisasi. Simposium imunisasi di Surabaya Juni 1987; 20-3.

KEPUSTAKAAN

12. Susanto P. Mekanisme kekebalan terhadap infeksi Pl. falciparum.

Lab/SMF Penyakit Dalam FK UGM/RSUP dr. Sardjito 1985; 2-3.

1. Rampengan TH, Laurentz IR. Malaria. Dalam: Penyakit infeksi tropik

pada anak. EGC, Jakarta: 1990; 201.

RALAT

1. Karena terdapat kekeliruan pemuatan Tabel 2, pada Perilaku Merokok di Indonesia

dst -Suhardi, Cermin Dunia Kedokteran Nomor 125/1999, halaman 25, bersama ini

kami muat kembali sebagai koreksi:

Tabel 2. Prevalensi perokok perempuan menurut umur di Indonesia

Susenas-SKRT 1995

Perokok

Umur

Tiap hari

Kadang-

kadang

Mantan Bukan

Total

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65+

.1%

.4%

1.0%

1.1%

1.2%

1.7°/a

2.3%

3.2%

3.4%

3.3%

2.9%

3.0%

.0%

.2%

.3%

.5%

.7%

1.0%

1.1 %

1.0%

.7%

.0%

.1%

.2%

.4%

.8%

.6%

99.9%

99.4%

98.6%

98.5%

98.2%

97.4%

96.8%

95.7%

95.1 %

95.2%

95.6%

95.7%

100.0%

Redaksi

Cermin Dunia Kedokteran No. 126, 2000 21