Cermin Dunia Kedokteran

HASIL PENELITIAN

Evaluasi FaaI Hati pada Penderita

Tuberkulosis Paru yang Mendapat

Terapi Obat Anti Tuberkulosis

Zulkarnain Arsyad

Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Andalas,

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Jamil, Padang

PENDAHULUAN

Penyakit tuberkulosis, terutama tuberkulosis paru masih

merupakan masalah kesehatan di negara yang sedang mem-

bangun seperti di Indonesia. Diperkirakan 1020 juta penderita

tersebar di seluruh dunia

(1)

. Di RSUP Dr. M. Jamil Padang selama

periode 1990 sampai dengan 1992, 78% dan kelainan paru yang

dirawat disebabkan oleh tuberkulosis

(2)

Untuk pengobatan Tb paru biasanya dipakai obat-obat se-

perti Isoniazid atau INH, Rifampisin, Pirazinamid, Streptomi-

sin, Ethambotol, dan lain-lain. Salah satu efek samping yang

dapat ditimbulkan akibat pemberian OAT ini adalah gangguan

fungsi hati, dan yang ringan sampai yang berat berupa nekrosis

dan jaringan hati

(3)

. Obat-obat anti tuberkulosis yang sering

hepatotoksik adalah INH, Rifampicin dan Pirazinamid.

Kejadian hepatitis oleh INH antara 0,53%. Penderita tua,

.pecandu alkohol, penderita dengan riwayat penyakit hati sebe-

lumnya, mempunyai .risiko tinggi untuk hepatitis, dan dapat

didahului oleh gejala prodromal

(4)

. Secara histopatologi me-

nyerupai kelainan oleh virus hepatitis akut; terlihat sarang-

sarang nekrosis sel hati, pigmentasi sel Kupfer dan peningkatan

sel radang. Pada kasus berat dapat dijumpai bridging necrosis

atau nekrosis multilobuler

(5)

Rifampisin dianggap jarang mempunyai etek toksis pada

fungsi hati yang normal, beberapa penulis menyangka sebagai

reaksi hipersensitif

(6)

. Insiden tertinggi terjadi pada orang yang

mempunyai kelainan hati atau saluran empedu, pecandu alkohol

dan pada usia tua

(7)

. Pirazinamid efek hepatotoksiknya berkisar

antara 12% dan gejala ikterus antara 34%. Dapat terjadi efek

nekrosis yang fatal. Pemberian pirazinamid pada penyakit hati

tidak dianjurkan

(5)

Untuk mengetahui terjadinya gangguan faal/fungsi hati

penderita Tb Paru akibat pemberian obat anti tuberkulosis, di-

lakukan penelitian pada penderita berobat jalán di Poliklinik

Paru RSUP Dr. M. Jamil Padang.

ABSTRAK

Pemakaian obat anti tuberkulosis (OAT) dapat menimbulkan berbagai macam efek

samping. Salah satu efek samping yang cukup serius adalah efek hepatotoksik.

Telah dilakukan penelitian pada penderita Tb Paru rawat jalan, untuk melihat

gangguan faal hati yang terjadi akibat pemakaian kombinasi obat anti tuberkulosis ini.

Dari 58 penderita yang mendapat OAT didapatkan gangguan faal hati untuk kelom-

pok yang mendapatkan obat 1 & 2 bulan sebanyak 28%, untuk kelompok 3 & 4 bulan

sebanyak 27% dan untuk kelompok 5 & 6 bulan 57%. Peningkatan nilai dan komponen

faal hati ini (SGOT, SGPT, Alkali Fosfatase dan Bilirubin) tidak melebihi dua kali nilai

normal. Peningkatan faal hati juga dipengaruhi oleh faktor umur tua dan faktor anemia.

Didapat kesan supaya dilakukan monitoring faal hati yang reguler pada penderita Tb Paru

yang mendapat OAT terutama pada umur tua dan yang disertai anemia.

Cermin Dunia Kedokteran No. 110, 1996 15

BAHAN DAN CARA

Sebagai bahan peñelitian adalah penderita Tb paru yang

berobat jalan ke Poliklinik Paru RSUP Dr. M. Jamil Padang.

Penderita yang dimasukkan dalam penelitian adalah yang hanya

menderita Tb paru, yang sedang menjalani pengobatan dengan

obat anti tuberkulosis (OAT). Tidak dimasukkan penderita-

penderita yang dicurigai menderita kelainan hati primer seperti

hepatitis dan sirosis hepatis. Penderita yang memenuhi syarat

diperiksa kadar bilirubin darah, enzim SGOT, SGPT dan fosfa-

tase alkali. Di samping itu juga dilakukan pencatatan jenis

kelamin, umur, berat badan, kadar Hb waktu pertama kali di-

berikan pengobatan, lamanya mendapat OAT dan jenis kom-

binasi obat anti Tb yang sedang dimakan (RHE).

Dilakukan analisis pengaruh faktor umur, keadaan gizi,

lamanya makan OAT, kadar Hb, terhadap faal hati penderita

penderita yang mendapat OAT ini. Sebagai pembanding di-

lakukan pemeriksaan faal hati orang normal.

HASIL

Telah dilakukan pemeriksaan faal hati 58 orang penderita Tb

paru dan 30 orang normal sebagai pembanding (Tabel 1 dan 2).

Tabel 1. Data Dasar Penderita Tb dan Orang Normal

Th paru + OAT

Orang Normal

Jumlah 58 30

Kelamin

Pria

Wanita 15

Umur (th)

14-70

20-67

Kombinasi OAT

RHE

Tabel 2. Jumlah Kasus Tb yang Diteliti

Lama Pengobatan

(bulan)

Jumlah

(n)

1-2

3-4

5-6

Tabel 3. Faal Hati Penderita Tb Paru dan Orang Normal

Lama Pengobatan

Faal Hati

1-2 bulan

n=21

3-4 bulan

n=11

5-6 bulan

n=26

Orang Normal

n=30

SGOT

SGPT

Fosfatase alkali

Bilirubin

29,6 ± 13,8

33,6 ± 25,6

151 ± 59,6

0,52 ± 0,30

36 ± 21,9

38 ± 39,5

186,2 ± 67,2

0,52 ± 0,21

48 ± 50,8*

37,6 ± 27,4

199,4± 188,31

0,69 ± 0,43

23,5 ± 7

26,4 ± 9

98,7 ± 38

0,64 ± 24

Keterangan : * P < 0,05

Terlihat peningkatan SOOT, SGPT dan fosfatase alkali pada

semua kelompok yang mendapatkan pengobatan OAT. Pening-

katan SOOT yang bermakna didapatkan dan penderita yang

mendapat pengobatan OAT 56 bulan (p < 0,05) (Tabel 3).

Pada fase inisial (1 dan 2 bulan), pada penderita mendapat

OAT yang berumur > 55 tahun terjadi peningkatan semua

komponen faal hati yang diperiksa. Pada SGPT terjadi pen-

ingkatan yang bermakna (p <0,05). (Tabel 4)

Tabel 4. Faal Hati Penderita Th Paru dengan OAT (12 bulan) berdasar-

kan Faktor Umur

Faal Hati

< 55 tahun

(n = 14)

> 55 tahun

(n = 7)

SGOT (u/1)

SGPT (u/1)

Fosfatase Alkali (u/1)

Bilirubin (mg%)

29,4 ± 12

29,4± 12

151,4± 41,6

0,47 ± 0,20

30,1 ± 48

42,1 ±41

167 ± 62,4

0,61 ± 0,5

> 0,05

< 0,05

> 0,05

Tabel 5. Faal Hati Penderita Tb Pam dengan OAT (1-2 bulan) berdasar-

kan Faktor Anemia

Faal Had

Hb < 12g%

(n = 6)

Hb > 12g%

(n = 15)

SGOT (u/1)

SGPT (u/1)

Fosfatase Alkali (u/I)

Bilirubin (mg%) -

27 ± 21,8

44,8 ± 45,2

180,7 ± 70,4

0,68.± 49,1

30 ±11,3

29,1 ± 11,5

149,5 ± 40,7

0,46 ± 0,2

> 0,05

< 0,05

> 0,05

>0,05

Dari Tabel 5 di atas terlihat peningkatan dan SGPT, fosfa-

tase alkali dan bilirubin pada penderita Tb paru yang mendapat

OAT (12 bulan) yang disertai faktor anemia. Peningkatan yang

bermakna hanya pada SGPT (p < 0,05).

Tabel 6. Faal Hati Penderita Tb Paru dengan OAT (12 bulan) berdasar -

kan Faktor Berat Badan

Faal Had

Berat badan

kurang

Berat badan

normal/lebih

SGOT (u/1)

SGPT(u/1)

Fosfatase Alkali (u/1)

Bilirubin (mg%)

30,1 ± 14,9

39,4 ± 35,4

180,4 ± 41,1

0,54 ± 0,4

29,2 ± 13,5

28,4 ± 11,3

136 ± 46,9

0,50 ± 0,2

> 0,05

>0,05

> 0,05

Dari Tabel 6 terlihat peningkatan SGPT, SGOT, fosfatase

alkali dan bilirubin pada penderita dengan OAT (12 bulan) yang

mempunyai berat badan kurang, tetapi tidak bermakna.

Tabel 7. Faal Hati Penderita Tb Paru dengan OAT (56 bulan) berdasar-

kan Faktor Umur

Faal Hati

Umur < 55

n = 14

Umur > 55

n=12

SGOT (u/1)

SGPT (u/1)

Fosfatase Alkali (u/1)

Bilirubin (mg%)

34,9 ± 33,8

31,1 ± 21,5

224,9 ± 248,5

0,78 ± 0,56

63,3 ± 63,5

44 ± 34

176,2 ± 118,6

0,50± 0,2

< 0,05

> 0,05

Dari Tabel 7 terlihat peningkatan bermakna SOOT dan

SGPT pada kelompok umur > 55 tahun.

Tabel 8. Faal Hati Penderita Tb Paru dengan OAT (56 bulan) berdasar-

kan Faktor Anemia

Faal Had

Hb < 12 g%

n = 7

Hb > 12 g%

n = 19

SGOT (u/1)

SGPT (u/1)

Fosfatase Alkali (u/1)

Bilirubin (mg%)

58,3 ± 63,5

4,3,7 ± 35,5

216,9 ± 180,4

0,54 ± 0,3

35 ± 34,8

33,3 ± 18,9

180,4 ± 205,2

0,60± 0,4

< 0,05

> 0,05

Dari Tabel 8 terlihat peningkatan SGOT, SGPT yang ber-

makna dan fosfatase alkali pada penderita Tb paru dengan OAT

(56 bulan) yang mempunyai kadar Hb < 12%.

Cermin Dunia Kedokteran No. 110, 1996

Tabel 9. Persentase Gangguan Faal Hati pada masing-masing Grup

Pengobatan

Grup Pengobatan

Persentase (%)

1 2 bulan

3 4 bulan

5 6 bulan

6 / 21 (28)

3 / 11 (27)

15 / 26 (57)

Dari Tabel 9 terlihat persentase gangguan faal hati ter-

banyak terjadi pada kelompok pengobatan 5 6 bulan.

PEMBAHASAN

Obat-obatan anti tuberkulosis seperti INH, rifampisin, pi-

razinamid dan ethambutol mempunyai beberapa efek samping,

dan yang ringan sampai yang berat. Efek samping yang patut

diwaspadai adalah efek hepatotoksik. Hampir semua OAT

mempunyai efek hepatotoksik kecuali streptomisin

(8)

Kerusakan sel hati bervariasi dan yang ringan asimptomatik

sampai menimbulkan gejala serius akibat nekrosis sel hati. Pi-

razinamid yang sering dipakai untuk pengobatan jangka pendek

Tb paru telah dilaporkan menyebabkan hepatitis

(9)

. Peninggian

SGOT dan SGPT merupakan gejala dini dari kelainan hati

(10)

Isoniazid atau INH merupakan obat yang hampir selalu

digunakan dengan kombinasi obat anti tuberkulosis yang lain.

Efek samping INH adalah neuropati perifer dan hepatotoksik.

Efek hepatotoksik INH akan bertambah besar pada usia tua dan

pada individu yang mempunyai asetilisasi cepat

(11)

. Kerusakan

hati diduga karena hasil metabolit INH berupa asetilhidrazin.

Pada orang normal metabolit yang toksik lebih sedikit dari

metabolit yang nontoksik. Kombinasi INH dengan rifampisin

ternyata lebih toksik dan kombinasi INH dengan streptomisin

(12)

karena pada kombinasi tersebut dihasilkan lebih banyak meta-

bout toksik.

Rifampisin 85% sampai 90% dimetabolisme di hati. Se-

bagian besar dikeluarkan melalui saluran empedu, sekitar 10%

penderita yang diberi rifampisin memperlihatkan peninggian

serum transaminase, bilirubin dan retensi BSP

(13)

. Rifampisin

juga dapat menyebabkan peningkatan asimptomatik serum

transaminase pada sebagian penderita di sampingjuga memper-

lihatkan efek khoIestatik . Rifampisin bekerja sinergis

(14)

dengan

INH pada hati, dapat menimbulkan ikterus dan peningkatan

asimptomatik kadar enzim aspartat dan amino transaminase

(15)

Ethambutol yang digunakan sebagai pengganti PAS, me-

nyebabkan efek samping minimal. Biasanya menimbulkan

neuropati optik dengan keluhan kurang tajamnya penglihatan,

jarang menimbulkan hepatitis

(16,17)

Studi ini mendapatkan peningkatan enzim transaminase dan

fosfatase alkali asimptomatik, ini sesuai dengan hasil studi para

peneliti lain. Peningkatan enzim faal hati tersebut dibanding

dengan orang normal ternyata tidak bermakna, kecuali pada

kelompok yang meridapat OAT 5 dan 6 bulan, peningkatan ini

bermakna untuk enzim SGOT.

Mengenai peranan umur, penulis mendapatkan pada umur

lebih dan 55 tahun, terdapat peningkatan SGPT yang bermakna

pada OAT I dan 2 bulan dan SGOT dan SGPT pada kelompok

OAT 5 dan 6 bulan. Sehaliknya Zulkifli Amin (1993) pada

penelitiannya dengan kombinasi INH dan rifampisin tidak

menemukan pengaruh umur tersebut pada usia di atas dan di

bawah 35 tahun tenhadap faal hati penderita Tb yang mendapat

OAT

(18)

Mengenai peranan anemi, penulis mendapatkan peningkatan

SGPT yang bermakna pada kelompok penderita Tb paru plus

anemi yang mendapat OAT 1 dan 2 bulan. Sedangkan pening-

katan enzim lainnya pada kelompok tersebut, tidak bermakna.

Dan hasil ini didapat kesan SGPT lebih sensitif dibanding faal

hati yang lain. Pada kelompok penderita Tb plus anemi yang

mendapat OAT 5 dan 6 bulan, terjadi peningkatan bermakna

enzim SGOT dan SGPT tapi peningkatan ini tidak sampai 2 kali

lipat nilai normal.

Pada penderita Th paru dengan berat badan kurang yang

mendapat OAT terjadi peningkatan semua komponen faal hati

yang diperiksa, tetapi tidak bermakna. Telah ada laporan bahwa

tidak ada pengaruh malnutnisi dan anemia pada pasien-pasien

yang mendapatkan kombinasi OAT

(19)

Pada penelitian ini persentase peningkatan faal hati pada

kelompok Tb paru dengan OAT 5 dan 6 bulan relatif lebih tinggi

yaitu sekitar 57% tapi peningkatan ini tidak melebihi dua kali

nilai normal. Tidak ada hepatitis toksik yang manifes.

RINGKASAN

Telah dilakukan evaluasi faal paru pada penderita Th paru

yang mendapat OAT, yang berobat jalan pada Poliklinik Paru

RSUP Dr. M. Jamil Padang. Dan 58 orang penderita yang men-

dapat pengobatan kombinasi INH, nifampisin dan ethambutol,

terjadi peningkatan komponen faal hati pada kelompok peng-

obatan I dan 2 bulan, 3 dan 4 bulan, 5 dan 6 bulan. Insiden pe-

ningkatan yang tertinggi terjadi pada kelompok 5 dan 6 bulan

(57%). Tapi peningkatan ini tidak melebihi dua kali nilai normal.

Di samping itu juga didapat kesan adanya peranan faktor umur

yang lanjut dan anemia untuk terjadi peningkatan faal hati ini.

Pemberian OAT pada penderita Tb paru disanankan tetap

diwaspadai dan faal hati diperiksa secara reguler, terutama pada

yang lanjut usia dan penderita anemia.

KEPUSTAKAAN

1. Home N. Tuberculosis. Medicine International 1986; 2: 149098.

2. Zulkarnain Arsyad. Tuberculosis manifestations in Dr. M. Jamil Hospital

Andalas University Padang Indonesia. In: Abstr 17th Eastern Regional

Conference on Tuberculosis and Respiratory Diseasis. Bangkok, 1993.

3. Angel JH, Sommer AR, Citron MK. Toxicity of antituberculosis drug with

special reference to hepatotoxicity. Bull IUAT 1979; 54(47).

4. Sherlock S. Diseases of the Liver and Billiary System. 6th ed. London:

Blackwell Scient PubI. 1981; 295.

5. Stead WW, Dutt AK. Chemotherapy of tuberculosis today. Am. Rev. Res.

Dis. 1982; 125: 94101.

6. Van Arsdel. Adverse drug reaction, in: Medleton's Allergy principles and

practice 1st ed. St Louis: The Mosby Co. 1978; 1133.

7. Riscaetal. Predisposing factors in hepatitis induced by isoniazid rifampicin

treatment of tuberculosis. Am. Rev. Resp. Dis. 1978; 118: 146466.

8. Mitchison DA. Treatment of tuberculosis. The Mitchell Lecture. London

1980; 14:91.

9. Pilheu JA et al. Liver alterations in antituberculosis regiments containing

Cermin Dunia Kedokteran No. 110, 1996 17

pyrazinamid. Chest 1981; 80: 720.

10. Citron K, Sommer A, Angel J. Short. duration chemotherapy in pulmonary

tuberculosis; the occurence of hepatitis in six month regimens containing

pyrazinamid as well as nfampicin.Am Rev Respir. Dis. 1980; 121: 452.

11. Fox W. Current status of short course chemotherapy. Bull IUAT 1978; 53:

268.

12. Zimmerman HJ, Maddrey WC. Toxic and drug induced hepatitis. In:

Diseases of the liver, (Eds). Schiff. C, Schiff ER. 5th ed. Philadelphia

Toronto: JB. Lippincott Co. 1982.

13. StrickerCH, SpealstraP. Drug induced hepatic injury. Amsterdam, Elsevier

Science PubI. 1985.

14. Dutt AK. Short course chemotherapy. The Arkansas experience. Chest

1981; 80: 727.

15. Snider D et al. Prelimenary result of six months regimens studied in United

States and in Poland. Chest 1980; 80: 727.

16. Postlewaite AE et al. Hyperuricemia due to ethambutol N. Engl. J. Med.

1972; 286: 761.

17. Narang RKet al. Hyperuricemiainducedby ethambutol. Br. J. Chest 1985;

77: 403.

18. Zulkifli Amin. The Influence of Isoniazid and Rifampicin toward liver

function. In: Abstr 17th Eastern Regional Conference on Tuberculosis and

Respiratory Diseases. Bangkok, 1993.

19. Aziz S. et al. Hepatotoxicity to different antituberculosis drug combina-

tions. JPMA 1990; 40: 290.

Cermin Dunia Kedokteran No. 110, 1996