Cermin Dunia Kedokteran

Efusi Pleura Tuberkulosis

Dr Samsul Harun A

Laboratorium/UPF Penyakit Paru Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

RSUD Dr Soetomo, Surabaya.

PENDAHULUAN

Efusi pleura tuberkulosis sering diketemukan di negara ber-

kembang termasuk di Indonesia meskipun diagnosis pasti sulit

ditegakkan.

Efusi pleura timbul sebagai akibat dari suatu penyakit, sebab

itu hendaknya dicari penyebabnya. Dengan sarana yang ada,

sangat sulit untuk menegakkan diagnosis efusi pleura tuber-

kulosis sehingga sering timbul anggapan bahwa penderita tuber-

kulosis paru yang disertai dengan efusi pleura, efusi pleuranya

dianggap efusi pleura tuberkulosis, sebaliknya penderita bukan

tuberkulosis paru yang menderita efusi pleura, efusi pleuranya

dianggap bukan disebabkan tuberkulosis. Hal ini tidak selalu

benar, karena tuberkulosis paru dapat disertai efusi pleura yang

bukan karena tuberkulosis dan sebaliknya non tuberkulosis

paru dapat disertai efusi pleura karena tuberkulosis. Gambaran

klinik dan radiologik antara transudat dan eksudat bahkan

antara efusi pleura tuberkulosis dan non tuberkulosis hampir

tidak dapat dibedakan, sebab itu pemeriksaan laboratorium

menjadi sangat penting.

Setelah adanya efusi pleura dapat dibuktikan melalui pungsi

percobaan, kemudian diteruskan dengan membedakan eksudat

dan transudat dan akhirnya dicari etiologinya. Apabila diagnosis

efusi pleura tuberkulosis sudah ditegakkan maka pengelolaannya

tidak menjadi masalah, efusinya ditangani seperti efusi pada

umumnya, sedangkan tuberkulosisnya diterapi seperti tuber-

kulosis pada umumnya.

PATOFISIOLOGI

Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara

berlebihan sebagai akibat transudasi (perubahan tekanan hidro-

statik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan permeabilitas mem-

bran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi

dan neoplasma.

Pada keadaan normal ruangan interpleura terisi sedikit cairan

untuk sekedar melicinkan permukaan kedua pleura parietalis

dan viseralis yang saling bergerak karena pernapasan. Cairan

disaring keluar pleura parietalis yang bertekanan tinggi dan di-

serap oleh sirkulasi di pleura viseralis yang bertekanan rendah.

Di samping sirkulasi dalam pembuluh darah, pembuluh limfe

pada lapisan sub epitelial pleura parietalis dan viseralis mem-

punyai peranan dalam proses penyerapan cairan pleura tersebut.

Jadi mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi

pleura pada umumnya ialah kenaikan tekanan hidrostatik dan

penurunan tekanan onkotik pada sirkulasi kapiler, penurunan

tekanan kavum pleura, kenaikan permeabilitas kapiler dan pe-

nurunan aliran limfe dari rongga pleura. Sedangkan pada efusi

pleura tuberkulosis terjadinya disertai pecahnya granuloma di

subpleura yang diteruskan ke rongga pleura.

GEJALA KLINIK

Pada kebanyakan penderita umumnya asimptomatis atau

memberikan gejala demam, ringan dan berat badan yang me-

nurun seperti pada efusi yang lain.

Nyeri dada : dapat menjalar ke daerah permukaan karena

inervasi syaraf interkostalis dan segmen torakalis atau dapat

menyebar ke lengan. Nyerinya terutama pada waktu bernafas

dalam, sehingga pernafasan penderita menjadi dangkal dan cepat

dan pergerakan pernapasan pada hemithorak yang sakit menjadi

tertinggal.

Sesak napas : terjadi pada waktu permulaan pleuritis disebab-

kan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan efusinya

meningkat, terutama kalau cairannya penuh.

Batuk : pada umumnya non produktif dan ringan, terutama

apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya.

DIAGNOSIS

Adanya efusi pleura memberikan kelainan pada hemithorak

yang sakit dengan pergerakan pernapasan yang tertinggal,

cembung, ruang antar iga yang melebar dan mendatar, getaran

nafas pada perabaan menurun, trakhea yang terdorong, suara

Cermin Dunia Kedokteran No. 62, 1990

ketuk yang redup dan menghilangnya suara pernapasan pada

pemeriksaan auskultasi.

Gambaran radiologik : posterior anterior (PA) terdapat

kesuraman pada hemithorax yang terkena efusi, dari foto thorax

lateral dapat diketahui efusi pleura di depan atau di belakang,

sedang dengan pemeriksaan lateral dekubitus dapat dilihat

gambaran permukaan datar cairan terutama untuk efusi pleura

dengan cairan yang minimal.

Pemeriksaan laboratorium atas cairan maupun hasil biopsi

jaringan pleura.

Pemeriksaan

laborato-

rium rutin :

Protein

Laktik dehidrogenase

Rasio cairan pleura

serum LDH

< 3.0 g/100'ml

rendah

< 0.6

> 3.0 g/100 ml

tinggi

> 0.6

Pemeriksaan

laborato-

rium khusus :

Eritrosit

Leukosit

Hitung jenis leukosit

Glukosa

Amilase

Protein spesifik

< 10.000/mm

< 1000/mm

> 50% limfosit

/mononuklear

> 7,3

f sama darah

> 100.000

> 10.000 < 100.000

(intermitten)

> 1000 mm

> 50% limfosit tb,

neoplasma

> 50% p.m.n.: radang

akut

< 7,3

rendah

> 500 u/ml

komponen : C

rendah

Bahan biakan, sitologi dan patologi dapat diambil dari :

sCairan pleura

Biopsi pleura secara buta di beberapa tempat

Biopsi pleura dengan torakoskopi disertai tuntunanfiber

optic bronchoscopy (FOB)

Cairan Pleura :

Jumlah bakteri tahan asam pada cairan pleura sangat sedikit,

sehingga tidak mungkin dilakukan pemeriksaan mikroskop se-

cara langsung.

Biakan :

Menurut penelitian Samsul Harun, dari efusi pleura yang di-

biak dengan media L Sula didapat 22,4% efusi pleura tuber-

kulosis; 30% efusi pleura tuberkulosis disertai tuberkulosis paru

(bakteri tahan asam pada sputum positip); 15,8% efusi pleura

tuberkulosis tanpa disertai tuberkulosis paru (klinik, radiologik

dan laboratorik negatip). Pada penderita diduga tuberkulosis

paru (klinik dan radiologik positif tuberkulosis sedang labora-

torium bakteri tahan asam di sputum negatif) disertai efusi

pleura ternyata 23,7% efusi tuberkulosis paru. Sedangkan me-

nurut peneliti lain sekitar 20 - 25% efusi pleura disebabkan

karena tuberkulosis.

Biopsi pleura buta

Dengan pemeriksaan histopatologik dan biakan, hasil biopsi

positip yangpada didapat efusi pleura tuberkulosis sekitar 50 -

60%, dengan syarat biopsi pleura buta dilakukan di 3 - 4 tempat.

Biopsi pleura dengan torakoskopi

Torakoskopi dengan tuntunan Fiber Optic Bronchoscopy

(FOB) dapat melihat secara langsung granuloma yang hendak

dibiopsi, sehingga kepositipan adanya efusi pleura tuberkulosis

mencapai ± 90%. Kekurangan torakoskopi adalah karena harus

dilakukan oleh tenaga ahli dan alat serta perawatannya mahal.

Pemeriksaan sputum

Dapat diperiksa langsung dengan pengecatan Ziehl Neelsen

atau Tan Thiam Hok melalui mikroskop biasa dan pengecatan

Auramin Rhodamin melalui mikroskop fluoresensi; pemeriksa-

an dengan mikroskop fluoresensi 11,6% lebih positip daripada

dengan pemeriksaan mikroskop biasa' di samping waktu yang

diperlukan untuk pemeriksaan lebih singkat, hanya saja alat ini

harganya mahal dan memerlukan perawatan khusus.

Pemeriksaan tuberkulin

Seperti diketahui efusi pleura tuberkulosis adalah proses

post primer tuberkulosis yang sering terdapat pada penderita

dewasa; jarang pada anak dan orang tua.

Karena menegakkan diagnosa efusi pleuratuberkulosis sangat

sulit, terutama tanpa adanya tuberkulosis paru, maka apabila

ada penderita efusi pleura muda umur < 35 tahun disertai

dengan pemeriksaan tuberkulin positip, dapat diterapi dengan

obat anti tuberkulosis.

PENGOBATAN

Pada dasarnya pengobatan efusi pleura tuberkulosis sama

dengan efusi pleura pada umumnya, yaitu dengan melakukan

torakosentesis (mengeluarkan cairan pleura) agar keluhan sesak

penderita menjadi berkurang, terutama untuk efusi pleura yang

berisi penuh. Beberapa peneliti tidak melakukan torakosentesis

bila jumlah efusi sedikit, asalkan terapi obat anti tuberkulosis

diberikan secara adekuat.

Cermin Dunia Kedokteran No. 62, 1990 15

Sedangkan tuberkulosisnya diterapi denganobat anti tuberkulo-

sis seperti tuberkulosis paru, dengan syarat terus menerus,

waktu lama dan kombinasi obat.

Penderita tuberkulosis paru atau dugaan tuberkulosis

disertai efusi pleura dapat diterapi obat antituberkulosis.

Dosis obat anti tuberkulosis yang sering digunakan :

INH : 300 - 400 mg/hari

Rifampisin : 450 mg/hari (berat badan < 50 kg) 600 mg/hari

(berat badan > 50 kg)

diberikan 1/2 jam sebelum makan pagi Streptomisin : 20 - 25

mg/kg BB/hari: intra muskular Pirazinamid : 25 - 35 mg/kg

BB/hari

Etambutol : 15 - 25 mg/kg BB/hari

Pam amino salisilic acid (PAS) : 200 - 300 mg/kg BB/hari

Semua obat antituberkulosis sebaiknya diberikan dalam

dosis tunggal, kecuali PAS yang diberikan dalam dosis terbagi,

karena memberikan efek samping iritasi lambung.

Adapun regimen obat anti tuberkulosis yang diperlukan, sama

seperti halnya regimen untuk tuberkulosis paru.

KEPUSTAKAAN

1. Arrington CW dkk. Management of undiagnosed pleural effusion in positive

tuberculin reactors : Am Rev Respiratory Dis, 1966; 93 : 587 - 93.

Fraser RG, Pare JAP. Diagnosis of diseases of the chest. Vol III, Ed.2

Philadelphia : WB Saunders Co. : 1979 hat. 1746 - 1750.

Ingram Jr R H. Diseases of the pleura, mediastinum and diaphragma.

In : Harrison's Principle of Medicine. New York : Mc Graw Hill International

Book Company ed. 10, 1983 : 1580 - 1583.

3. Ingram Jr R H. Diseases of the pleura, mediastinum and diaphragma.

In : Harrison's Principle of Medicine. New York : Mc Graw Hill Interna-

tional Book Company ed. 10, 1983 : 1580 - 1583, ed. 2

Leahy BC, Stretton TB. Pleural disease : International Medicine Dec. 1982;

1 (2224) : 1036-9.

Poe RH dkk. Sensitivity, specificity and predictive values of closed pleural

biopsy. Arch International Med. Feb. 1984; 144 : 325 - 328.

Samsul Harun dkk. Pemeriksaan biakan kuman tuberkulosis dari cairan

pleura. Paru 1987; 7 (3 & 4) : 5 - 7.

Samsul Harun. Nilai diagnostik pemeriksaan Bakteria Tahan Asam dalam

sputum dengan mikroskop fluorosensi. Perpustakaan Fakultas Kedokteran

Unair Surabaya, 1988.

Sarkar SK dkk. Pleuroscopy in the diagnosis of pleural effusion using a fiber

optic bronchoscope. Tubercle 1985; 66 : 141 4.

Sula L. Fibrine clot culture technique for isolation of tubercle bacilli from

pleural exudates. Respiratory Dis. 1959; 80 : 438 - 40.

Cermin Dunia Kedokteran No. 62, 1990