CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
403
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
404
TINJAUAN PUSTAKA
Distribusi Spastisitas Otot
Spastisitas sering dibagi berdasarkan distribusinya. Distribusi spastisitas
otot harus diperhatikan untuk menentukan penatalaksanaan :
11,12
· Kelainan setempat (fokal) ; misalnya fleksi siku, adduksi paha.
· Kelainan multipel (multifokal) ; misalnya mengenai beberapa
sendi pada ekstremitas yang sama.
· Kelainan regional/multi-ekstremitas ; misalnya diplegia spastik.
· Kelainan menyeluruh (generalisata) ;misalnya spastisitas otot
difus, kekakuan, klonus difus.
Istilah spastisitas fokal sesungguhnya tidak tepat sebab bukan
spastisitasnya yang setempat (fokal) melainkan masalah yang
timbul akibat spastistas tersebut yang bersifat setempat. Pada
keadaan ini, botulinum toksin merupakan salah satu pilihan
pertama sebagai penatalaksanaan farmakologik.
11
Gambar 2. Contoh spastisitas otot/spastisitas setempat (kiri),
multipel (tengah) dan regional (kanan) pada sindrom UMN
(Courtesy of Nathaniel Mayer
1
)
PENATALAKSANAAN
Diagnosis spastisitas otot tidak sulit, namun penanganannya
masih sering menjadi tantangan bagi para klinisi. Tujuan pena-
nganan spastisitas adalah antara lain meningkatkan mobilitas
dan lingkup gerak sehingga pasien dapat melakukan kegiatan
sehari-hari, seperti makan, berpakaian, merawat kebersihan tubuh
dan lain-lain, agar kualitas hidup pasien meningkat. Di samping
penanganan konservatif berupa latihan fisik, peregangan dan
latihan posisi, pilihan penanganan juga meliputi penggunaan
obat-obat antispastik oral dan injeksi lokal penghambat neuro-
muskular dengan fenol dan botulinum toksin.
13
Pemilihan program penatalaksanaan yang paling tepat memer-
lukan informasi penyebab, sifat maupun tanda sindrom UMN
yang terjadi. Pada umumnya tanda positif lebih berespons terha-
dap terapi farmakologis daripada tanda negatif. Terapi perifer
akan lebih bermanfaat pada spastisitas otot setempat dan
multipel, sedangkan spastisitas otot regional dan generalisata
akan berespons lebih baik terhadap terapi sentral (Tabel 1).
Tabel 1. Pilihan Terapi Untuk Penatalaksanaan Spastisitas Otot
Pada Sindrom UMN
10,12
Strategi terapi yang paling efektif melibatkan kombinasi prose-
dur, intervensi dan terapi farmakologis yang ditentukan oleh
kebutuhan tiap pasien (Gb.3)
14
.
Gambar 3. Algoritma penatalaksanaan sindrom UMN
14
Pasien dengan kontraktur membutuhkan terapi bedah, dan
pasien yang mengalami spastisitas otot berat dapat berhasil baik
dengan terapi langsung ke otot yang spastik.
14
Terapi Farmakologis
1. Terapi sentral/sistemik
15-19
:
Diindikasikan untuk spastisitas otot generalisata dan regional. Obat
sistemik akan menyebabkan relaksasi otot menyeluruh dengan cara
menghambat neurotransmiter eksitatorik atau meningkatkan
kerja neurotransmiter inhibitorik pada sistem saraf pusat
Obat sistemik oral mempunyai efek samping menekan sistem
saraf pusat yang bermakna (kantuk, dan lain-lain) sehingga
meningkatkan risiko jatuh dan fraktur, terutama pada orang tua.
.
Botulinum neurotoksin (BoNT)
Fenol
Local anesthetic
block
Serial casting
Bracing
Fisioterapi
Prosedur bedah ortopedi
· Musculotendinous lengthening
· Transfer/pembebasan tendon
· Neurektomi motorik
· Fusi sendi
Obat oral
Baklofen intratekal
Implantasi stimulator SSP
(susunan saraf pusat)
Terapi perifer (fokal/setempat)
Terapi sentral (sistemik)
SINDROM UPPER MOTOR NEURON (UMN)
Sindrom upper motor neuron (UMN) merupakan kumpulan gejala
motorik pada pasien yang mengalami lesi jaras kortikospinal.
1
Lesi upper motor neuron dapat terjadi pada pasien yang me-
ngalami stroke, cerebral palsy, trauma otak atau cedera medula
spinalis, serta pada penyakit neurodegeneratif seperti sklerosis
multipel, atau ensefalopati hipoksia pada korteks, kapsula interna,
batang otak atau medula spinalis. Pada lebih dari 80% penderita
stroke terjadi kerusakan jaras kortikospinal.
2,3
Data American
Heart Association 2009 menunjukkan bahwa di Amerika, setiap
tahunnya sekitar 795.000 orang mengalami serangan stroke
(serangan baru atau serangan ulangan). Stroke juga merupakan
penyebab kematian ke-3 setelah penyakit jantung koroner dan
kanker serta merupakan penyebab kecacatan jangka panjang
yang utama.
4
Stroke merupakan penyebab kematian nomor satu di rumah-
rumah sakit di Indonesia dan juga merupakan penyebab ke-
cacatan jangka panjang yang utama di Indonesia.
6
Di Indonesia,
diperkirakan setiap tahun 500.000 penduduk terkena serangan
stroke, sekitar 25% atau 125.000 orang di antaranya meninggal
dan sisanya menderita kecacatan ringan atau berat. Angka ini
terus meningkat dan diperkirakan pada tahun 2020, jumlah
penderita stroke akan meningkat 2 kali lipat.
5
Dilihat dari segi
umur, penderita stroke di Indonesia terbanyak pada kelompok
usia produktif. Oleh karena itu apabila kecacatan yang terjadi
dapat diatasi, maka penderita stroke yang produktif tersebut
masih dapat terus berkarya.
7
Tanda-tanda Klinis dan Perjalanan Penyakit
Sindrom upper motor neuron menunjukkan tanda negatif
(paralisis) dan tanda positif (spastisitas otot). Tanda negatif muncul
segera setelah terjadi lesi upper motor neuron, disusul tanda
positif sesudah beberapa hari. Berbagai tipe spastisitas otot pada
sindrom upper motor neuron:
8-11
· Spastisitas, yaitu refleks meregang klonus dan tonik yang
berlebihan. Secara klinis, karakteristik spastisitas adalah
tahanan otot yang berlebihan terhadap regangan pasif. Istilah
spastisitas sering digunakan sebagai istilah kolektif untuk
semua gejala positif, bahkan juga untuk gejala yang tidak
melibatkan refleks regangan.
· Spasme otot fleksor dan ekstensor
· Kontraksi bersamaan, yaitu kontraksi otot antagonis bersamaan
dengan kontraksi otot agonis saat gerakan volunter, sehingga
kontraksi otot antagonis ini menjadi tahanan terhadap gerakan
otot
agonis.
· Sinkinesia, yaitu gerakan involunter alat gerak saat alat gerak
sisi berlawanan melakukan gerak volunter.
· Distonia spastik, yaitu kontraksi otot tonik saat istirahat.
· Kontraktur, yaitu deformitas permanen akibat spastisitas otot
yang terus-menerus sehingga otot memendek.
Gambar 1. Perjalanan penyakit sindrom upper motor neuron
(modifikasi dari Gracies JM)
9
Gambaran Klinis
Gambaran klinis sindrom UMN dapat berupa pola hemiplegia
postural abnormal seperti adduksi bahu, fleksi siku dan per-
gelangan tangan, adduksi panggul, ekstensi lutut dan fleksi per-
gelangan kaki. Postur ini diduga akibat meningkatnya aktivitas
neuron motorik otot, akan sangat mengganggu aktivitas harian
penderita dan menimbulkan masalah-masalah berikut:
· Simptomatik: spasme, klonus, nyeri, postur tubuh abnormal
· Fungsi pasif:
- Terganggunya kemampuan untuk merawat tubuh dan
kebersihan diri, berpakaian
- Kesulitan posisi untuk makan, tidur dan duduk
· Fungsi aktif:
- Kesulitan memegang, meraih, melepaskan dan
memindahkan
obyek
- Keterbatasan mobilitas, berjalan dan menopang tubuh
Botulinum Toksin A untuk Terapi
Spastisitas Otot pada
Sindrom Upper Motor Neuron
V. Lorensia, Vita Kurniati Lubis
Innogene Kalbiotech Pte,Ltd, Jakarta, Indonesia
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
403
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
404
TINJAUAN PUSTAKA
Distribusi Spastisitas Otot
Spastisitas sering dibagi berdasarkan distribusinya. Distribusi spastisitas
otot harus diperhatikan untuk menentukan penatalaksanaan :
11,12
· Kelainan setempat (fokal) ; misalnya fleksi siku, adduksi paha.
· Kelainan multipel (multifokal) ; misalnya mengenai beberapa
sendi pada ekstremitas yang sama.
· Kelainan regional/multi-ekstremitas ; misalnya diplegia spastik.
· Kelainan menyeluruh (generalisata) ;misalnya spastisitas otot
difus, kekakuan, klonus difus.
Istilah spastisitas fokal sesungguhnya tidak tepat sebab bukan
spastisitasnya yang setempat (fokal) melainkan masalah yang
timbul akibat spastistas tersebut yang bersifat setempat. Pada
keadaan ini, botulinum toksin merupakan salah satu pilihan
pertama sebagai penatalaksanaan farmakologik.
11
Gambar 2. Contoh spastisitas otot/spastisitas setempat (kiri),
multipel (tengah) dan regional (kanan) pada sindrom UMN
(Courtesy of Nathaniel Mayer
1
)
PENATALAKSANAAN
Diagnosis spastisitas otot tidak sulit, namun penanganannya
masih sering menjadi tantangan bagi para klinisi. Tujuan pena-
nganan spastisitas adalah antara lain meningkatkan mobilitas
dan lingkup gerak sehingga pasien dapat melakukan kegiatan
sehari-hari, seperti makan, berpakaian, merawat kebersihan tubuh
dan lain-lain, agar kualitas hidup pasien meningkat. Di samping
penanganan konservatif berupa latihan fisik, peregangan dan
latihan posisi, pilihan penanganan juga meliputi penggunaan
obat-obat antispastik oral dan injeksi lokal penghambat neuro-
muskular dengan fenol dan botulinum toksin.
13
Pemilihan program penatalaksanaan yang paling tepat memer-
lukan informasi penyebab, sifat maupun tanda sindrom UMN
yang terjadi. Pada umumnya tanda positif lebih berespons terha-
dap terapi farmakologis daripada tanda negatif. Terapi perifer
akan lebih bermanfaat pada spastisitas otot setempat dan
multipel, sedangkan spastisitas otot regional dan generalisata
akan berespons lebih baik terhadap terapi sentral (Tabel 1).
Tabel 1. Pilihan Terapi Untuk Penatalaksanaan Spastisitas Otot
Pada Sindrom UMN
10,12
Strategi terapi yang paling efektif melibatkan kombinasi prose-
dur, intervensi dan terapi farmakologis yang ditentukan oleh
kebutuhan tiap pasien (Gb.3)
14
.
Gambar 3. Algoritma penatalaksanaan sindrom UMN
14
Pasien dengan kontraktur membutuhkan terapi bedah, dan
pasien yang mengalami spastisitas otot berat dapat berhasil baik
dengan terapi langsung ke otot yang spastik.
14
Terapi Farmakologis
1. Terapi sentral/sistemik
15-19
:
Diindikasikan untuk spastisitas otot generalisata dan regional. Obat
sistemik akan menyebabkan relaksasi otot menyeluruh dengan cara
menghambat neurotransmiter eksitatorik atau meningkatkan
kerja neurotransmiter inhibitorik pada sistem saraf pusat
Obat sistemik oral mempunyai efek samping menekan sistem
saraf pusat yang bermakna (kantuk, dan lain-lain) sehingga
meningkatkan risiko jatuh dan fraktur, terutama pada orang tua.
.
Botulinum neurotoksin (BoNT)
Fenol
Local anesthetic
block
Serial casting
Bracing
Fisioterapi
Prosedur bedah ortopedi
· Musculotendinous lengthening
· Transfer/pembebasan tendon
· Neurektomi motorik
· Fusi sendi
Obat oral
Baklofen intratekal
Implantasi stimulator SSP
(susunan saraf pusat)
Terapi perifer (fokal/setempat)
Terapi sentral (sistemik)
SINDROM UPPER MOTOR NEURON (UMN)
Sindrom upper motor neuron (UMN) merupakan kumpulan gejala
motorik pada pasien yang mengalami lesi jaras kortikospinal.
1
Lesi upper motor neuron dapat terjadi pada pasien yang me-
ngalami stroke, cerebral palsy, trauma otak atau cedera medula
spinalis, serta pada penyakit neurodegeneratif seperti sklerosis
multipel, atau ensefalopati hipoksia pada korteks, kapsula interna,
batang otak atau medula spinalis. Pada lebih dari 80% penderita
stroke terjadi kerusakan jaras kortikospinal.
2,3
Data American
Heart Association 2009 menunjukkan bahwa di Amerika, setiap
tahunnya sekitar 795.000 orang mengalami serangan stroke
(serangan baru atau serangan ulangan). Stroke juga merupakan
penyebab kematian ke-3 setelah penyakit jantung koroner dan
kanker serta merupakan penyebab kecacatan jangka panjang
yang utama.
4
Stroke merupakan penyebab kematian nomor satu di rumah-
rumah sakit di Indonesia dan juga merupakan penyebab ke-
cacatan jangka panjang yang utama di Indonesia.
6
Di Indonesia,
diperkirakan setiap tahun 500.000 penduduk terkena serangan
stroke, sekitar 25% atau 125.000 orang di antaranya meninggal
dan sisanya menderita kecacatan ringan atau berat. Angka ini
terus meningkat dan diperkirakan pada tahun 2020, jumlah
penderita stroke akan meningkat 2 kali lipat.
5
Dilihat dari segi
umur, penderita stroke di Indonesia terbanyak pada kelompok
usia produktif. Oleh karena itu apabila kecacatan yang terjadi
dapat diatasi, maka penderita stroke yang produktif tersebut
masih dapat terus berkarya.
7
Tanda-tanda Klinis dan Perjalanan Penyakit
Sindrom upper motor neuron menunjukkan tanda negatif
(paralisis) dan tanda positif (spastisitas otot). Tanda negatif muncul
segera setelah terjadi lesi upper motor neuron, disusul tanda
positif sesudah beberapa hari. Berbagai tipe spastisitas otot pada
sindrom upper motor neuron:
8-11
· Spastisitas, yaitu refleks meregang klonus dan tonik yang
berlebihan. Secara klinis, karakteristik spastisitas adalah
tahanan otot yang berlebihan terhadap regangan pasif. Istilah
spastisitas sering digunakan sebagai istilah kolektif untuk
semua gejala positif, bahkan juga untuk gejala yang tidak
melibatkan refleks regangan.
· Spasme otot fleksor dan ekstensor
· Kontraksi bersamaan, yaitu kontraksi otot antagonis bersamaan
dengan kontraksi otot agonis saat gerakan volunter, sehingga
kontraksi otot antagonis ini menjadi tahanan terhadap gerakan
otot
agonis.
· Sinkinesia, yaitu gerakan involunter alat gerak saat alat gerak
sisi berlawanan melakukan gerak volunter.
· Distonia spastik, yaitu kontraksi otot tonik saat istirahat.
· Kontraktur, yaitu deformitas permanen akibat spastisitas otot
yang terus-menerus sehingga otot memendek.
Gambar 1. Perjalanan penyakit sindrom upper motor neuron
(modifikasi dari Gracies JM)
9
Gambaran Klinis
Gambaran klinis sindrom UMN dapat berupa pola hemiplegia
postural abnormal seperti adduksi bahu, fleksi siku dan per-
gelangan tangan, adduksi panggul, ekstensi lutut dan fleksi per-
gelangan kaki. Postur ini diduga akibat meningkatnya aktivitas
neuron motorik otot, akan sangat mengganggu aktivitas harian
penderita dan menimbulkan masalah-masalah berikut:
· Simptomatik: spasme, klonus, nyeri, postur tubuh abnormal
· Fungsi pasif:
- Terganggunya kemampuan untuk merawat tubuh dan
kebersihan diri, berpakaian
- Kesulitan posisi untuk makan, tidur dan duduk
· Fungsi aktif:
- Kesulitan memegang, meraih, melepaskan dan
memindahkan
obyek
- Keterbatasan mobilitas, berjalan dan menopang tubuh
Botulinum Toksin A untuk Terapi
Spastisitas Otot pada
Sindrom Upper Motor Neuron
V. Lorensia, Vita Kurniati Lubis
Innogene Kalbiotech Pte,Ltd, Jakarta, Indonesia
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
405
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
406
TINJAUAN PUSTAKA
Tabel 4. Uji Klinis Randomized-Controlled Botulinum Toksin untuk
Penatalaksanaan Spastisitas Otot Kaki pada Pasien Pasca-stroke
Keterangan : GM, gastrocnemius medialis; GL, gastrocnemius lateralis; TP, tibialis
posterior; FHL, flexor hallucis longus; FDL, flexor digitorum longus; ES,Electrical
stimulation; FES, functional electrical stimulation;
Profil Keamanan
Botulinum toksin A menjadi sorotan pada meta-analisis data
keamanan berskala besar.
47
Analisis gabungan sembilan studi acak
ganda placebo-controlled pada pasien dengan spastisitas alat
gerak juga telah dilaporkan.
48
Botulinum toksin A mempunyai
profil keamanan yang baik.
Efek samping lokal dapat oleh kerja toksin botulinum yang
berlebihan pada otot sasaran atau otot di sekitarnya.
49
Difusi
toksin tersebut ke daerah sekitar dapat mengakibatkan hambatan
transmisi pada ujung-ujung saraf di sekitar otot sasaran.
50
Efek
samping sistemik pada organ atau otot distal berupa mulut
kering, pandangan kabur, berkurangnya kontrol defekasi dan
urinasi, kelemahan umum, disfagia dan disarthria.
51
Efek samping
flu-like syndrome, fatigue, reaksi kulit lokal dan nyeri di tempat
injeksi, berhubungan dengan mekanisme kerja atau teknik
injeksi , biasanya dapat diatasi dengan mengurangi dosis.
10
Studi
(tahun)
Jumlah
pasien
Durasi
stroke
(mean)
Otot yang
diinjeksi
Grup terapi
Hasil
Burbaud
42
(1996)
Reiter
43
(1998)
Kirazli
44
(1998)
Johnson
45
(2004)
Bayram
46
(2006)
23
18
20
21
12
23,5 bulan
23,6 bulan
Tidak ada
keterangan
(<12 bulan)
(<12 bulan)
36,6 bulan
Triceps surae,
soleus, TP, FDL
GM, GL, TP,
FHL, diinjeksi
berdasarkan
postur alat
gerak dan
aktivitas EMG
pada grup
pertama
Soleus, TP
GL, GM
GM, GL, TP
GM, GL, TP,
soleus
1000 U
Dysport®
Plasebo
190-320 U
100 U
Hanya di TP
ditambah ankle
tapping selama
3 minggu
400 U
Botox® ke otot
sasaran
3 ml 5%
fenol untuk
menghambat
nervus tibial
800 U
Dysport®
Dikombinasi
dengan FES
Hanya latihan
100 U
Botox® to TP
dengan ES
singkat
400 U
Botox® ke
semua otot
sasaran
Dengan BTX terjadi perbaikan
skor Asworth, penilaian pasien,
dorsofleksi aktif.
BTX kurang efektif pada pasien
dengan durasi spastisitas yang
lebih panjang.
Rata-rata skor Asworth berkurang 1
point tiap grup namun efek lebih
singkat pada grup kedua.
Perubahan rentang gerak yang
bermakna pada tiap grup. Perbaikan
pada kecepatan melangkah dan
lebar langkah pada setiap grup
Dengan 400 U Skor Ashworth
berkurang bermakna pada
kedua grup.
Tonus otot berkurang ber-
makna lebih baik pada minggu
ke-2 dan -4, namun tidak pada
minggu ke-8 dan -12.
Perbaikan yang bermakna pada
kecepatan berjalan dan perbaikan
fungsional pada grup terapi.
Perbaikan dalam skor Ashworth,
Rentang gerak, klonus, skor
penilaian global dan waktu jalan
menempuh 10 meter pada
kedua grup.
Tidak ada perbedaan bermakna
antar grup.
Efek berlangsung lebih singkat
pada grup pertama.
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Bukti Klinis Manfaat
Sudah banyak publikasi yang mendukung penggunaan botulinum
toksin untuk penatalaksanaan spastisitas otot pada sindrom
UMN, terutama atas botulinum toksin A.
26,31
Penggunaan
botulinum toksin A pada spastisitas otot ekstremitas atas pada
pasien pasca-stroke dan pasca-trauma kepala telah memasuki uji
klinis fase III (Tabel 3), juga untuk sediaan botulinum toksin A
dari Asia (Lanzhou Institute) telah memasuki uji klinis fase III.
32
Tabel 3. Uji Klinis Placebo-Controlled Botulinum Toksin untuk
Penatalaksanaan Spastisitas Otot Ekstremitas Atas Pasien Pasca-stroke
Keterangan : BB, biceps brachii; FCU, flexor carpi ulnaris; FCR, flexor carpi radialis; FDP,
flexor digitorum profundus; FDS, flexor digitorum superficialis; FPL, flexor pollicis longus;
Studi
(tahun)
Jumlah
pasien
Durasi
stroke
(mean)
Otot yang
diinjeksi
Grup terapi
dibandingkan
dengan
plasebo
Hasil
Simpson
33
(1996)
Hesse
34
(1998)
Bakheit
35
(2000)
Smith
36
(2000)
Bhakta
37
(2000)
Bakheit
38
(2001)
Brashear
29
(2002)
Brashear
39
(2004)
Childers
40
(2004)
Suputtitada
41
(2005)
39
24
83
21
(2 pasien
dengan
trauma
kepala)
40
59
126
15
91
50
37 bulan
7,45 bulan
Tidak ada
keterangan
36 bulan
3,1 tahun
Tidak ada
keterangan
4,75 tahun
NA
25,8 bulan
8,4 bulan
BB, FCR, FCU
BB, Brachialis,
FCR, FCU, FDP,
FDS
BB, FCU, FCR,
FDP, FDS
Otot fleksor
(nama tidak
disebutkan)
BB,
Brakioradialis,
FDS, FDP, FCU
BB, FDS, FDP
FCR,FCU
FCR, FCU, FDP,
FDS pada semua
subyek, Ditambah
injeksi tambahan
di FPL pada 10
pasien dan 64
di otot ibu jari
BB, FCU, FCR,
FDS, FDP
BB, FCU, FCR,
FDS, FDP
BB, FCU, FCR,
FDS, FDP
75 U Botox®
150 U Botox®
300 U Botox®
1.000 U
Dyspor®t+ES,
1.000 U
Dysport®,
plasebo+ES
500 U
Dysport®
1.000 U
Dysport®
1.500 U
Dysport®
500 U
Dysport®
1.000 U
Dysport®
1.500 U
Dysport®
1.000 U
Dysport®
1.000 U
Dysport®
200-240 U
Botox®
10.000 U
BTX-B
(MyoBloc®)
90 U Botox®
180 U Botox®
360 U Botox®
350 U
Dysport®
500 U
Dysport®
1.000 U
Dysport®
Dengan dosis 300 U, Ashworth
skor berkurang bermakna.
Dengan dosis 75 dan 300 U,
terjadi perbaikan skor penilaian
global.
Dengan dosis 75 U, terjadi per-
baikan kekuatan menggenggam
yang bermakna.
Tidak ada perbedaan dalam
kejadian tidak diinginkan antar
grup.
Tidak ada perbedaan skor Ashworth
dan posisi alat gerak yang ber-
makna antar grup.
Berkurangnya skor Ashworth
yang bermakna dan perbaikan
ROM dalam grup terapi aktif.
Perbaikan yang bermakna dalam
parameter fungsional.
Berkurangnya spastisitas di per-
gelangan tangan dan jari secara
bermakna sehubungan dengan
luasnya rentang gerak pasif per-
gelangan tangan
Kekuatan BTXA bergantung dosis.
Tidak ada perubahan pada
disabilitas alat gerak atas.
Tonus otot flexor siku tangan
dan jari berkurang bermakna,
perbaikan rentang gerak per-
gelangan tangan, berkurang-
nya beban dan disabilitas pasien.
Berkurangnya skor Ashworth
secara bermakna, rentang gerak
pasif siku bertambah secara ber-
makna pada minggu ke-16, tidak
ada perbaikan fungsional yang
bermakna
Berkurangnya skor Ashworth
secara bermakna dan perbaikan
dalam skala penilaian disabilitas
4 poin (higiene, berpakaian, posisi
alat gerak, nyeri).
Tidak ada perbedaan kejadian
yang tidak diinginkan yang ber-
makna.
BTX-B tidak mengurangi tonus
otot fleksor di siku, pergelangan
atau jari selama periode 16 minggu.
Sering ditemukan mulut kering.
Respon berkurangnya tonus otot
bergantung dosis, namun penilaian
fungsi global dan nyeri tidak ber-
gantung dosis.
Dari tiga dosis, semuanya me-
ngurangi tonus otot secara ber-
makna dan dosis optimal yang
disarankan untuk terapi pasien
dengan gerakan volunter residual
adalah 500 U
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Contoh obat yang bekerja sentral : Baclofen, Dantrolen, Tizanidine,
Clonidine, Gabapentin.Baclofen paling sering digunakan, namun
banyak efek sampingnya yaitu infeksi di tempat injeksi, menim-
bulkan kantuk dan depresi pernapasan, serta gejala putus obat
(withdrawal symptom) yang menyulitkan. Apabila terapi oral
gagal baru diberikan secara intratekal.
2. Terapi perifer, meliputi:
a. Obat anestesi lokal (lidokain, bupivakain, etidokain) efeknya
singkat, hanya 2-8 jam
b. Obat kemodenervasi :
· Neurolitik seperti fenol (3-5%) dan alkohol (35%-60%)
menyebabkan denaturasi non-spesifik dan gangguan
fungsi saraf normal. Efek samping rasa terbakar, nyeri
dan disestesi di tempat injeksi
20
· Botulinum toksin tipe A dan B menghambat penglepasan
asetilkolin dari neuron motorik secara selektif, sehingga
mempunyai efek kemodenervasi selama 3-6 bulan.
12, 21- 25
MEKANISME KERJA TOKSIN BOTULINUM
Botulinum toksin merupakan terapi pilihan untuk spastisitas otot
fokal dan multifokal pada sindrom UMN dengan menyuntikkannya
ke otot sasaran yang spastik. Tersedia botulinum toksin A dan
botulinum toksin B; botulinum toksin A merupakan serotipe yang
paling banyak dipelajari dan dipakai untuk tujuan terapetik.
26
Botulinum toksin merupakan salah satu toksin kuat yang bekerja
menghambat transmisi neuromuskular melalui hambatan pelepasan
asetilkolin.
13
Setelah diinjeksikan, toksin botulinum akan berikatan
dengan membran sel neuron pada saraf terminal dan masuk ke
neuron secara endositosis. Rantai ringan toksin botulinum ber-
ikatan dengan tempat spesifik di protein membran sel yaitu
SNAP-25 (synaptosomal associated protein-25), VAMP (vesicle
associated membrane protein) dan syntaxin, sehingga fusi vesikel
asetilkolin di membran sel akan dicegah dan pelepasan vesikel
asetilkolin tersebut ke sinaps akan dihambat .
27
Gambar 4. Mekasnisme kerja botulinum toksin (diadaptasi
dari Moore)
28
BOTULINUM TOKSIN A untuk SPASTISITAS pada SINDROM UMN
Manfaat Klinis
Kerja botulinum toksin A sangat selektif sehingga mampu me-
ngurangi spastisitas otot secara tepat dan efektif. Onset botulinum
toksin A berkisar antara 1 sampai 3 hari setelah injeksi; biasanya
efek maksimal tercapai sesudah 3 sampai 4 minggu dan ber-
tahan hingga 3 sampai 6 bulan.
12, 21-25
Efek tersebut berupa
relaksasi otot yang berkontraksi berlebih pada penderita sindrom
UMN, menghasilkan perubahan biomekanik fungsi otot yang mem-
buatnya dapat diregang dan diluruskan;
11
sehingga memberi
manfaat klinis sebagai berikut:
11,27, 29
· Meningkatkan fungsi aktif dan pasif: perbaikan mobilitas,
aktivitas, fungsi sehari-hari dan kemandirian
· Meningkatkan kenyamanan pasien: mengurangi nyeri, posisi
alat gerak yang lebih baik untuk duduk dan tidur
· Mengurangi abnormalitas postur tubuh
· Mencegah atau menunda komplikasi muskuloskeletal
· Meningkatkan kualitas hidup dan kesehatan
· Mengurangi beban perawatan
Pada Tabel 2 dibahas berbagai manfaat dan masalah berbagai
terapi spastisitas yang tersedia.
11, 54
Tabel 2. Perbandingan Berbagai Terapi Untuk Spastisitas
Obat-obat oral
Botulinum
toksin
Fenol dan
penghambat
saraf motorik
Baclofen
intratekal
Fenol
intratekal
Operasi
Baclofen dan Dantrolen-murah
Tizanidine (biaya 7 x Baclofen)
Gabapentin, Pregabalin
Tepat untuk spastisitas
generalisata
Tepat untuk spastisitas fokal
Tingkat keberhasilan terapi
signifikan lebih tinggi dibanding
terapi oral
Botulinum toxin dapat meng-
hasilkan efek relaksasi fokal, ter-
kontrol,durasi dapat diperkirakan,
tidak mengakibatkan gangguan
sensorik
Lebih murah dibanding
botulinum toxin A
Memberikan rentang terapi
multifokal yang lebih luas bila
dikombinasikan dengan
botulinum toksin
Butuh alat mahal
Bertahan sampai 8-10 tahun
Penelitian menunjukkan
respons sebelum pemasangan
pompa
Relatif tidak banyak masalah
Butuh pungsi lumbal, namun
lebih mudah dibandingkan
dengan Baclofen intratekal
Produk murah
Prosedur bedah saraf dan ortopedi
Mahal tapi perbaikan bermakna
Indikasi dan pasien terbatas
40% pasien tidak mampu
menoleransi efek samping atau tidak
memberikan efek antispastik yang
memadai sebelum efek samping
terjadi
Mahal, namun lebih efektif dari segi
biaya karena tingkat keberhasilan
terapi lebih besar dibanding terapi
oral dan durasi lama (bertahan 4-6
bulan)
Butuh klinisi terlatih untuk
pemberiannya
Nyeri saat diberikan
Potensial menyebabkan komplikasi
berat yang irreversibel seperti
gangguan sensorik
Efek relaksasi dan durasi tidak dapat
diperkirakan
Butuh klinisi terlatih untuk pemberiannya
Butuh rawat inap untuk tindakan dan
pemasangan pompa
Butuh rawat inap lama untuk
penilaian pasien
Butuh kepatuhan pasien dan edukasi
Butuh kontrak untuk pembaharuan pompa
Hanya untuk pasien yang mengalami
disabilitas yang parah dengan keterbatasan
fungsi fisik dan mungkin juga keterbatasan
kognitif dan harapan hidup
Dapat menyebabkan inkontinensia
urin dan feses
Nyeri, permanen, invasif
Efektivitas dan hasil bervariasi
Parestesia dan perubahan pola
BAB/BAK
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Terapi
Keuntungan
Masalah
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
405
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
406
TINJAUAN PUSTAKA
Tabel 4. Uji Klinis Randomized-Controlled Botulinum Toksin untuk
Penatalaksanaan Spastisitas Otot Kaki pada Pasien Pasca-stroke
Keterangan : GM, gastrocnemius medialis; GL, gastrocnemius lateralis; TP, tibialis
posterior; FHL, flexor hallucis longus; FDL, flexor digitorum longus; ES,Electrical
stimulation; FES, functional electrical stimulation;
Profil Keamanan
Botulinum toksin A menjadi sorotan pada meta-analisis data
keamanan berskala besar.
47
Analisis gabungan sembilan studi acak
ganda placebo-controlled pada pasien dengan spastisitas alat
gerak juga telah dilaporkan.
48
Botulinum toksin A mempunyai
profil keamanan yang baik.
Efek samping lokal dapat oleh kerja toksin botulinum yang
berlebihan pada otot sasaran atau otot di sekitarnya.
49
Difusi
toksin tersebut ke daerah sekitar dapat mengakibatkan hambatan
transmisi pada ujung-ujung saraf di sekitar otot sasaran.
50
Efek
samping sistemik pada organ atau otot distal berupa mulut
kering, pandangan kabur, berkurangnya kontrol defekasi dan
urinasi, kelemahan umum, disfagia dan disarthria.
51
Efek samping
flu-like syndrome, fatigue, reaksi kulit lokal dan nyeri di tempat
injeksi, berhubungan dengan mekanisme kerja atau teknik
injeksi , biasanya dapat diatasi dengan mengurangi dosis.
10
Studi
(tahun)
Jumlah
pasien
Durasi
stroke
(mean)
Otot yang
diinjeksi
Grup terapi
Hasil
Burbaud
42
(1996)
Reiter
43
(1998)
Kirazli
44
(1998)
Johnson
45
(2004)
Bayram
46
(2006)
23
18
20
21
12
23,5 bulan
23,6 bulan
Tidak ada
keterangan
(<12 bulan)
(<12 bulan)
36,6 bulan
Triceps surae,
soleus, TP, FDL
GM, GL, TP,
FHL, diinjeksi
berdasarkan
postur alat
gerak dan
aktivitas EMG
pada grup
pertama
Soleus, TP
GL, GM
GM, GL, TP
GM, GL, TP,
soleus
1000 U
Dysport®
Plasebo
190-320 U
100 U
Hanya di TP
ditambah ankle
tapping selama
3 minggu
400 U
Botox® ke otot
sasaran
3 ml 5%
fenol untuk
menghambat
nervus tibial
800 U
Dysport®
Dikombinasi
dengan FES
Hanya latihan
100 U
Botox® to TP
dengan ES
singkat
400 U
Botox® ke
semua otot
sasaran
Dengan BTX terjadi perbaikan
skor Asworth, penilaian pasien,
dorsofleksi aktif.
BTX kurang efektif pada pasien
dengan durasi spastisitas yang
lebih panjang.
Rata-rata skor Asworth berkurang 1
point tiap grup namun efek lebih
singkat pada grup kedua.
Perubahan rentang gerak yang
bermakna pada tiap grup. Perbaikan
pada kecepatan melangkah dan
lebar langkah pada setiap grup
Dengan 400 U Skor Ashworth
berkurang bermakna pada
kedua grup.
Tonus otot berkurang ber-
makna lebih baik pada minggu
ke-2 dan -4, namun tidak pada
minggu ke-8 dan -12.
Perbaikan yang bermakna pada
kecepatan berjalan dan perbaikan
fungsional pada grup terapi.
Perbaikan dalam skor Ashworth,
Rentang gerak, klonus, skor
penilaian global dan waktu jalan
menempuh 10 meter pada
kedua grup.
Tidak ada perbedaan bermakna
antar grup.
Efek berlangsung lebih singkat
pada grup pertama.
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Bukti Klinis Manfaat
Sudah banyak publikasi yang mendukung penggunaan botulinum
toksin untuk penatalaksanaan spastisitas otot pada sindrom
UMN, terutama atas botulinum toksin A.
26,31
Penggunaan
botulinum toksin A pada spastisitas otot ekstremitas atas pada
pasien pasca-stroke dan pasca-trauma kepala telah memasuki uji
klinis fase III (Tabel 3), juga untuk sediaan botulinum toksin A
dari Asia (Lanzhou Institute) telah memasuki uji klinis fase III.
32
Tabel 3. Uji Klinis Placebo-Controlled Botulinum Toksin untuk
Penatalaksanaan Spastisitas Otot Ekstremitas Atas Pasien Pasca-stroke
Keterangan : BB, biceps brachii; FCU, flexor carpi ulnaris; FCR, flexor carpi radialis; FDP,
flexor digitorum profundus; FDS, flexor digitorum superficialis; FPL, flexor pollicis longus;
Studi
(tahun)
Jumlah
pasien
Durasi
stroke
(mean)
Otot yang
diinjeksi
Grup terapi
dibandingkan
dengan
plasebo
Hasil
Simpson
33
(1996)
Hesse
34
(1998)
Bakheit
35
(2000)
Smith
36
(2000)
Bhakta
37
(2000)
Bakheit
38
(2001)
Brashear
29
(2002)
Brashear
39
(2004)
Childers
40
(2004)
Suputtitada
41
(2005)
39
24
83
21
(2 pasien
dengan
trauma
kepala)
40
59
126
15
91
50
37 bulan
7,45 bulan
Tidak ada
keterangan
36 bulan
3,1 tahun
Tidak ada
keterangan
4,75 tahun
NA
25,8 bulan
8,4 bulan
BB, FCR, FCU
BB, Brachialis,
FCR, FCU, FDP,
FDS
BB, FCU, FCR,
FDP, FDS
Otot fleksor
(nama tidak
disebutkan)
BB,
Brakioradialis,
FDS, FDP, FCU
BB, FDS, FDP
FCR,FCU
FCR, FCU, FDP,
FDS pada semua
subyek, Ditambah
injeksi tambahan
di FPL pada 10
pasien dan 64
di otot ibu jari
BB, FCU, FCR,
FDS, FDP
BB, FCU, FCR,
FDS, FDP
BB, FCU, FCR,
FDS, FDP
75 U Botox®
150 U Botox®
300 U Botox®
1.000 U
Dyspor®t+ES,
1.000 U
Dysport®,
plasebo+ES
500 U
Dysport®
1.000 U
Dysport®
1.500 U
Dysport®
500 U
Dysport®
1.000 U
Dysport®
1.500 U
Dysport®
1.000 U
Dysport®
1.000 U
Dysport®
200-240 U
Botox®
10.000 U
BTX-B
(MyoBloc®)
90 U Botox®
180 U Botox®
360 U Botox®
350 U
Dysport®
500 U
Dysport®
1.000 U
Dysport®
Dengan dosis 300 U, Ashworth
skor berkurang bermakna.
Dengan dosis 75 dan 300 U,
terjadi perbaikan skor penilaian
global.
Dengan dosis 75 U, terjadi per-
baikan kekuatan menggenggam
yang bermakna.
Tidak ada perbedaan dalam
kejadian tidak diinginkan antar
grup.
Tidak ada perbedaan skor Ashworth
dan posisi alat gerak yang ber-
makna antar grup.
Berkurangnya skor Ashworth
yang bermakna dan perbaikan
ROM dalam grup terapi aktif.
Perbaikan yang bermakna dalam
parameter fungsional.
Berkurangnya spastisitas di per-
gelangan tangan dan jari secara
bermakna sehubungan dengan
luasnya rentang gerak pasif per-
gelangan tangan
Kekuatan BTXA bergantung dosis.
Tidak ada perubahan pada
disabilitas alat gerak atas.
Tonus otot flexor siku tangan
dan jari berkurang bermakna,
perbaikan rentang gerak per-
gelangan tangan, berkurang-
nya beban dan disabilitas pasien.
Berkurangnya skor Ashworth
secara bermakna, rentang gerak
pasif siku bertambah secara ber-
makna pada minggu ke-16, tidak
ada perbaikan fungsional yang
bermakna
Berkurangnya skor Ashworth
secara bermakna dan perbaikan
dalam skala penilaian disabilitas
4 poin (higiene, berpakaian, posisi
alat gerak, nyeri).
Tidak ada perbedaan kejadian
yang tidak diinginkan yang ber-
makna.
BTX-B tidak mengurangi tonus
otot fleksor di siku, pergelangan
atau jari selama periode 16 minggu.
Sering ditemukan mulut kering.
Respon berkurangnya tonus otot
bergantung dosis, namun penilaian
fungsi global dan nyeri tidak ber-
gantung dosis.
Dari tiga dosis, semuanya me-
ngurangi tonus otot secara ber-
makna dan dosis optimal yang
disarankan untuk terapi pasien
dengan gerakan volunter residual
adalah 500 U
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Contoh obat yang bekerja sentral : Baclofen, Dantrolen, Tizanidine,
Clonidine, Gabapentin.Baclofen paling sering digunakan, namun
banyak efek sampingnya yaitu infeksi di tempat injeksi, menim-
bulkan kantuk dan depresi pernapasan, serta gejala putus obat
(withdrawal symptom) yang menyulitkan. Apabila terapi oral
gagal baru diberikan secara intratekal.
2. Terapi perifer, meliputi:
a. Obat anestesi lokal (lidokain, bupivakain, etidokain) efeknya
singkat, hanya 2-8 jam
b. Obat kemodenervasi :
· Neurolitik seperti fenol (3-5%) dan alkohol (35%-60%)
menyebabkan denaturasi non-spesifik dan gangguan
fungsi saraf normal. Efek samping rasa terbakar, nyeri
dan disestesi di tempat injeksi
20
· Botulinum toksin tipe A dan B menghambat penglepasan
asetilkolin dari neuron motorik secara selektif, sehingga
mempunyai efek kemodenervasi selama 3-6 bulan.
12, 21- 25
MEKANISME KERJA TOKSIN BOTULINUM
Botulinum toksin merupakan terapi pilihan untuk spastisitas otot
fokal dan multifokal pada sindrom UMN dengan menyuntikkannya
ke otot sasaran yang spastik. Tersedia botulinum toksin A dan
botulinum toksin B; botulinum toksin A merupakan serotipe yang
paling banyak dipelajari dan dipakai untuk tujuan terapetik.
26
Botulinum toksin merupakan salah satu toksin kuat yang bekerja
menghambat transmisi neuromuskular melalui hambatan pelepasan
asetilkolin.
13
Setelah diinjeksikan, toksin botulinum akan berikatan
dengan membran sel neuron pada saraf terminal dan masuk ke
neuron secara endositosis. Rantai ringan toksin botulinum ber-
ikatan dengan tempat spesifik di protein membran sel yaitu
SNAP-25 (synaptosomal associated protein-25), VAMP (vesicle
associated membrane protein) dan syntaxin, sehingga fusi vesikel
asetilkolin di membran sel akan dicegah dan pelepasan vesikel
asetilkolin tersebut ke sinaps akan dihambat .
27
Gambar 4. Mekasnisme kerja botulinum toksin (diadaptasi
dari Moore)
28
BOTULINUM TOKSIN A untuk SPASTISITAS pada SINDROM UMN
Manfaat Klinis
Kerja botulinum toksin A sangat selektif sehingga mampu me-
ngurangi spastisitas otot secara tepat dan efektif. Onset botulinum
toksin A berkisar antara 1 sampai 3 hari setelah injeksi; biasanya
efek maksimal tercapai sesudah 3 sampai 4 minggu dan ber-
tahan hingga 3 sampai 6 bulan.
12, 21-25
Efek tersebut berupa
relaksasi otot yang berkontraksi berlebih pada penderita sindrom
UMN, menghasilkan perubahan biomekanik fungsi otot yang mem-
buatnya dapat diregang dan diluruskan;
11
sehingga memberi
manfaat klinis sebagai berikut:
11,27, 29
· Meningkatkan fungsi aktif dan pasif: perbaikan mobilitas,
aktivitas, fungsi sehari-hari dan kemandirian
· Meningkatkan kenyamanan pasien: mengurangi nyeri, posisi
alat gerak yang lebih baik untuk duduk dan tidur
· Mengurangi abnormalitas postur tubuh
· Mencegah atau menunda komplikasi muskuloskeletal
· Meningkatkan kualitas hidup dan kesehatan
· Mengurangi beban perawatan
Pada Tabel 2 dibahas berbagai manfaat dan masalah berbagai
terapi spastisitas yang tersedia.
11, 54
Tabel 2. Perbandingan Berbagai Terapi Untuk Spastisitas
Obat-obat oral
Botulinum
toksin
Fenol dan
penghambat
saraf motorik
Baclofen
intratekal
Fenol
intratekal
Operasi
Baclofen dan Dantrolen-murah
Tizanidine (biaya 7 x Baclofen)
Gabapentin, Pregabalin
Tepat untuk spastisitas
generalisata
Tepat untuk spastisitas fokal
Tingkat keberhasilan terapi
signifikan lebih tinggi dibanding
terapi oral
Botulinum toxin dapat meng-
hasilkan efek relaksasi fokal, ter-
kontrol,durasi dapat diperkirakan,
tidak mengakibatkan gangguan
sensorik
Lebih murah dibanding
botulinum toxin A
Memberikan rentang terapi
multifokal yang lebih luas bila
dikombinasikan dengan
botulinum toksin
Butuh alat mahal
Bertahan sampai 8-10 tahun
Penelitian menunjukkan
respons sebelum pemasangan
pompa
Relatif tidak banyak masalah
Butuh pungsi lumbal, namun
lebih mudah dibandingkan
dengan Baclofen intratekal
Produk murah
Prosedur bedah saraf dan ortopedi
Mahal tapi perbaikan bermakna
Indikasi dan pasien terbatas
40% pasien tidak mampu
menoleransi efek samping atau tidak
memberikan efek antispastik yang
memadai sebelum efek samping
terjadi
Mahal, namun lebih efektif dari segi
biaya karena tingkat keberhasilan
terapi lebih besar dibanding terapi
oral dan durasi lama (bertahan 4-6
bulan)
Butuh klinisi terlatih untuk
pemberiannya
Nyeri saat diberikan
Potensial menyebabkan komplikasi
berat yang irreversibel seperti
gangguan sensorik
Efek relaksasi dan durasi tidak dapat
diperkirakan
Butuh klinisi terlatih untuk pemberiannya
Butuh rawat inap untuk tindakan dan
pemasangan pompa
Butuh rawat inap lama untuk
penilaian pasien
Butuh kepatuhan pasien dan edukasi
Butuh kontrak untuk pembaharuan pompa
Hanya untuk pasien yang mengalami
disabilitas yang parah dengan keterbatasan
fungsi fisik dan mungkin juga keterbatasan
kognitif dan harapan hidup
Dapat menyebabkan inkontinensia
urin dan feses
Nyeri, permanen, invasif
Efektivitas dan hasil bervariasi
Parestesia dan perubahan pola
BAB/BAK
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Terapi
Keuntungan
Masalah
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
407
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
408
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Sklerosis mutipel adalah salah satu kelainan sistem saraf pusat (otak
dan sumsum tulang belakang). Penyakit ini merupakan penyakit
degeneratif yang menyebabkan kerusakan struktur otak baik sel-sel
otak maupun serabut-serabut saraf yang ada di dalamnya. Saat ini
lebih dari 2,5 juta orang di dunia menderita sklerosis multipel.
Kelainan saraf ini menyebabkan kecacatan pada orang dewasa
muda terutama di Amerika dan Eropa. Amerika Serikat memiliki
jumlah pasien sklerosis multipel paling banyak. Kurang lebih 500
ribu orang Amerika menderita penyakit ini dengan rata-rata 200
orang terdiagnosis sklerosis multipel setiap minggunya
(1)
. Di Asia
dahulu diduga jarang terjadi, terutama karena iklimnya yang tropis;
namun ternyata di Jepang, Taiwan Filipina dan bahkan Singapura
telah dilaporkan kasus sklerosis multipel. Penelitian terbaru menun-
jukkan bahwa ras Asia tidak terbebas dari risiko sklerosis multipel
(2)
.
Di Indonesia, pada pertemuan ahli saraf ASEAN di Jakarta (2005)
dilaporkan dua penderita sklerosis multipel pada wanita muda usia
empat puluhan
(3)
.
Ketiadaan studi epidemiologi penyakit ini di Asia menyebabkan
prevalensinya rendah; tercatat kurang lebih 1-9 pasien per 100.000.
Rendahnya prevalensi penyakit ini di negara-negara Asia mungkin
karena tidak terdiagnosis akibat kurangnya kesadaran publik,
kurangnya akses publik ke ahli saraf dan untuk melakukan pemerik-
saan MRI. Pada tulisan ini dibahas definisi, etiologi, patologi,
manifestasi klinis, diagnosis dan penanganan sklerosis multipel.
(1)
DEFINISI
Sklerosis multipel adalah inflamasi dan demielinisasi sistem saraf
pusat. Demielinisasi adalah istilah untuk hilangnya mielin (lapisan
pembungkus serabut saraf). Mielin membantu mempercepat
hantaran impuls saraf. Jika substansi ini mengalami inflamasi dan
hilang, akan terbentuk penambalan jaringan parut atau sklerosis.
Area jaringan parut ini disebut sklerosis multipel. Demielinisasi ini
yang menjadi penyebab timbulnya gejala. karena kecepatan hantar
saraf menjadi lebih lambat. Sklerosis multipel lebih sering terjadi
pada wanita daripada pria dengan perbandingan 3:2 dan lebih
sering pada usia 20-40 tahun.
(4)
ETIOLOGI DAN PATOLOGI
(4,5,6)
Penyebab sklerosis multipel belum diketahui pasti. Kerusakan
mielin pada sklerosis multipel mungkin karena respon abnormal
berlebihan dari sistem imun tubuh yang normalnya melindungi
tubuh melawan invasi organisme (bakteri, virus). Pada proses
autoimun, sistim imun menyerang jaringan dan selnya sendiri dalam
hal ini mielin. Para peneliti tidak tahu pencetusnya, tetapi
merupakan kombinasi beberapa faktor.
Salah satu teori menyebutkan bahwa virus yang hidup dorman di
dalam tubuh mungkin merupakan pencetus proses autoimun ini.
Banyak penelitian telah dilakukan untuk mengidentifikasi virus MS,
tetapi yang ada hanya virus biasa seperti virus measles atau virus
herpes yang mungkin berperan sebagai pencetus.
Deteksi Klinis Sklerosis Multipel
Khrisma Wijayanti
Pusat Penelitian dan Pengembangan Sistem dan Kebijakan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI, Surabaya
ABSTRAK
Penyakit sklerosis multipel dahulu diduga jarang terjadi di Asia karena iklimnya yang tropis, namun saat ini di
beberapa negara di Asia termasuk di Indonesia telah dilaporkan adanya kasus-kasus sklerosis multipel. Karena itu,
penyakit ini perlu mendapatkan perhatian agar dapat dikenali lebih awal. Skerosis multipel adalah salah satu
kelainan neurologi berupa inflamasi dan demielinisasi sistem saraf pusat.
Sklerosis multipel terjadi karena proses autoimun yang dipicu oleh beberapa faktor, di antaranya oleh virus.
Penyakit ini mempunyai gejala yang sangat bervariasi. Gejala umum yang sering terjadi adalah gangguan pengli-
hatan, diplopia, ataksia, tremor, parestesia, kelemahan spastik anggota gerak, disfungsi kandung kemih, fatigue
dan sebagainya. Diagnosis sklerosis multipel selalu ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, gejala klinis, pemer-
iksaan neurologis dan pemeriksaan tambahan MRI, analisis cairan serebrospinal dan tes potensial cetusan
(evoked potential). Penanganan penderita sklerosis adalah dengan pendekatan tim perawatan kesehatan.
Resistensi yang diperantarai oleh antibodi terhadap botulinum
toksin A ditandai oleh berkurangnya respon relaksasi atau atrofi
pada otot lokasi injeksi; diperkirakan terjadi pada 3-10%
kasus.
16,50
Dosis seminimal mungkin yang menghasilkan efek
klinis bermakna serta frekuensi injeksi yang tidak terlalu sering
akan mengurangi kecenderungan terbentuknya antibodi terha-
dap botulinum toksin A.
52
Efisiensi Biaya Terapi
Studi A.Ward dkk. pada spastisitas fokal (flexed wrist clenched
hand spasticity) menunjukkan terapi oral hanya sukses pada
35% pasien; kesuksesan terapi botulinum toksin A sebagai lini
pertama terapi 73% dan pada kelompok botulinum toksin
sebagai terapi lini kedua adalah 68%.
53
Tabel 5. Tingkat keberhasilan rata-rata untuk terapi spastisitas
post-stroke fokal (flexed wrist clenched hand spasticity)
*95% confidence interval. BTX-A = botulinum toxin type-A.
Terapi botulinum toksin A juga lebih efektif dari segi biaya
dibanding terapi oral. Pada studi ini juga disebutkan bahwa
biaya untuk terapi yang sukses pada kelompok botulinum
toksin tipe A sebagai terapi lini pertama adalah £942, pada
kelompok terapi botulinum toksin A sebagai lini kedua adalah
£1387 dan pada kelompok terapi oral adalah £1697.53
RINGKASAN
Terapi spastisitas otot pada sindrom upper motor neuron (stroke,
cerebral palsy, trauma otak atau cedera medula spinalis, penya-
kit neurodegeneratif seperti sklerosis multipel, atau ensefalopati
hipoksia) masih menjadi tantangan bagi para klinisi. Botulinum
toksin merupakan terapi pilihan untuk spastisitas otot fokal dan
multifokal pada sindrom UMN dengan menyuntikkannya ke
otot sasaran yang spastik. Studi A.Ward dkk. pada spastisitas
fokal (flexed wrist clenched hand spasticity) menunjukkan
bahwa tingkat keberhasilan terapi botulinum toksin A sebagai
lini pertama lebih tinggi dari terapi oral (terapi Botulinum toxin
sebagai lini pertama 73% , Botulinum toksin sebagai terapi lini
kedua 68%, sedangkan pada pasien yang mendapat terapi oral
hanya 35%). Terapi botulinum toksin A juga lebih efektif dari
segi biaya.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mayer NH, Esquenazi A. Muscle overactivity and movement dysfunction in the upper motoneuron syndrome. Phys Med Rehabil Clin N Am
2003;14:855-83.
2. Peltonen M, Stegmayr B, Asplund K. Time trends in long term survival after stroke. Stroke 1998; 29:13581365.
3. Sheean G. Neurophysiology of spasticity. In: Barnes MP, Johnson GR, eds. Upper Motor Neuron Syndrome and Spasticity. Cambridge University Press,
2001:
1278.
4. American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics. 2009 update. American Heart Association (www.strokeaha.org)
5. Yayasan Stroke Indonesia. Tahun 2020, penderita stroke meningkat 2 kali. www.yastroki.co.id
6. Kelompok Studi SerebrovasculaR & Neurogeriatri Perdossi. Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di Indonesia. Jakarta, 1999.
7. Lamsudin R. Algoritma Stroke Gajah Mada (Tesis Doktor). Yogyakarta; UGM. 1997
8. Mayer NH. Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dysfunction in adults with an upper motoneuron lesion. Muscle Nerve 1997;20:S1-S13.
9. Gracies JM. Pathophysiology of impairment in patients with spasticity and use of stretch as a treatment for spastic hypertonia. Phys Med Rehab Clin N
Am.
2001;12:747-68.
10. Sheean G. Botulinum toxin treatment of adult spasticity. Expert Rev Neurotherapuetics 2003;3:773-85.
11. Ward AB. Spasticity treatment with botulinum toxins. J Neural Transm. 2008;115:607-16.
12. Brin MF. Dosing, administration, and a treatment algorithm for use of botulinum toxin A for adult-onset spasticity. Muscle Nerve 1997;20:S208-S220
13. Ozcakir S, Sivrioglu K. Botulinum toxin in poststroke spasticity. Clin Med Res. 2007;5:132-8.
14. Ward AB (2002) A summary of spasticity management a treatment algorithm. Eur J Neurol (9 Suppl) 1: 4852
15. Goldstein EM. Spasticity management: an overview. J Child Neurol. 2001;16:16-23.
16. Gracies JM, Nance P, Elovic E, McGuire J, Simpson DM. Traditional pharmacological treatments for spasticity part II: general and regional treatments.
Muscle
Nerve.
1997;20:S92-S120.
17. Nance PW, Young RR. Antispasticity medications. Phys Med Rehabil Clin N Am. 1999;10:337-55.
18. Satkunam LE. Rehabilitation medicine: 3. Management of adult spasticity. CMAJ 2003;169:1173-9.
19. Esquenazi A. Falls and fractures in older post-stroke patients with spasticity: consequences and drug treatment considerations. Clin Geriatr. 2004;12:27-35.
20. Gracies JM, Elovic E, McGuire J, Simpson D. Traditional pharmacological treatments for spasticity part I: local treatments. Muscle Nerve 1997;20:S61-S91.
21. Brin MF. Botulinum toxin: Chemistry, pharmacology, toxicity and immunology. Muscle Nerve 1997;20:S146-S68.
22. Bell KR, Williams F. Use of botulinum toxin type A and type B for spasticity in upper and lower limbs. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2003;14:821-35.
23. Brashear A, Gordon MF, Elovic E et al for the BOTOX Post-Stroke Spasticity Study Group. Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of
wrist and finger spasticity after a stroke. N Engl J Med. 2002;347:395-400.
24. Brashear A, McAfee AL, Kuhn ER, Ambrosius WT. Treatment with botulinum toxin type B for upper-limb spasticity. Arch Phys Med Rehabil.
2003;84:103-7.
25. Gordon MF, Brashear A, Elovic E, et al. A multicenter, open-label study of the safety and efficacy of repeated botulinum toxin type A doses in poststroke,
focal, upper limb spasticity [abstract]. Neurology. 2002;58:A221.
26. Brin MF, Hallett M, Jankovic J. Scientific and Therapeutic Aspects of Botulinum Toxin. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002.
27. Simpson DM, Gracies JM, Graham HK, et al. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidence-based review). Neurology
2008;70:1691-8.
28. Moore P, ed. Handbook of botulinum toxin. Oxford: Blackwell Science, 1995.
29. Brashear A, Gordon MF, Elovic E, et al. Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and finger spasticity after a stroke. N Engl J
Med.
2002;347:395-400.
30. Rosales RL, Chua-Yap AS. Evidence-based systematic review on the efficacy and safety of botulinum toxin-A therapy in post-stroke spasticity. J Neural
Transm.
2008;115:617-23.
31. Pidcock FS. The emerging role of therapeutic botulinum toxin in the treatment of cerebral palsy. J Pediatr. 2004;145:S33-S5.
32. URL : http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=Botulinum+toxin+type+A+for+Spasticity
33. Simpson DM, Alexander DN, O'Brien CF, et al. Botulinum toxin type A in the treatment of upper extremity spasticity: a randomized, double-blind,
placebo-controlled trial. Neurology. 1996;46:1306-10.
34. Hesse S, Reiter F, Konrad M, Jahnke MT. Botulinum toxin type A and short-term electrical stimulation in the treatment of upper limb flexor spasticity after
stroke: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Rehabil. 1998;12:381-8.
35. Bakheit AM, Thilmann AF, Ward AB, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose ranging study to compare the efficacy and safety of
three doses of botulinum toxin type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke. Stroke. 2000;31:2402-6.
36. Smith SJ, Ellis E, White S, Moore AP. A double-blind placebo-controlled study of botulinum toxin in upper limb spasticity after stroke or head injury. Clin
Rehabil.
2000;14:5-13.
37. Bhakta BB, Cozens JA, Chamberlain MA, Bamford JM. Impact of botulinum toxin type A on disability and carer burden due to arm spasticity after
stroke: a randomised double blind placebo controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;69:217-21.
38. Bakheit AM, Pittock S, Moore AP, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of botulinum toxin type A in
upper limb spasticity in patients with stroke. Eur J Neurol. 2001;8:559-65.
39. Brashear A, McAfee AL, Kuhn ER, Fyffe J. Botulinum toxin type B in upper-limb poststroke spasticity: a double-blind, placebo-controlled trial. Arch Phys
Med
Rehabil.
2004;85:705-9.
40. Childers MK, Brashear A, Jozefczyk P, et al. Dose-dependent response to intramuscular botulinum toxin type A for upper-limb spasticity in patients after
a stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:1063-9.
41. Suputtitada A, Suwanwela NC. The lowest effective dose of botulinum A toxin in adult patients with upper limb spasticity. Disabil Rehabil. 2005;27:176-84.
42. Burbaud P, Wiart L, Dubos JL, et al. A randomised, double blind, placebo controlled trial of botulinum toxin in the treatment of spastic foot in hemiparetic
patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;61:265-9.
43. Reiter F, Danni M, Lagalla G, Ceravolo G, Provinciali L. Low-dose botulinum toxin with ankle taping for the treatment of spastic equinovarus foot after
stroke. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:532-5.
44. Kirazli Y, On AY, Kismali B, Aksit R. Comparison of phenol block and botulinus toxin type A in the treatment of spastic foot after stroke: a randomized,
double-blind trial. Am J Phys Med Rehabil. 1998;77:510-5.
45. Johnson CA, Burridge JH, Strike PW, Wood DE, Swain ID. The effect of combined use of botulinum toxin type A and functional electric stimulation in
the treatment of spastic drop foot after stroke: a preliminary investigation. Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:902-9.
46. Bayram S, Sivrioglu K, Karli N, Ozcan O. Low-dose botulinum toxin with short-term electrical stimulation in poststroke spastic drop foot: a preliminary
study. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85:75-81.
47. Naumann M, Jankovic J. Safety of botulinum toxin type A: a systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2004;20:981-90.
48. Turkel C, Bowen B, Liu J, Brin M. A pooled analysis of the safety of botulinum toxin type A in the treatment of poststroke spasticity [abstract]. Arch Phys
Med
Rehabil.
2004;85:e8.
49. Klein AW. Contraindications and complications with the use of botulinum toxin. Clin Dermatol. 2004;22:66-75.
50. Simpson DM, Blitzer A, Brashear A, et al. Assessment:Botulinum neurotoxin for the treatment of movement disorders (an evidence-based review):
Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008;70:1691-8.
51. Borodic GE, Joseph M, Fay L, Cozzolino D, Ferrante RJ. Botulinum A toxin for the treatment of spasmodic torticollis: dysphagia and regional toxin spread.
Head Neck. 1990;12:392-8.
52. Jankovic J, Vuong KD, Ahsan J. Comparison of efficacy and immunogenicity of original versus current botulinum toxin in cervical dystonia. Neurology
2003;60:1186-8.
53. Ward A, Roberts G, Warner J, Gillard S. Cost-effectiveness of Botulinum Toxin type A in the treatment of post-stroke spasticity. J Rehabil Med. 2005; 37:
54. Sheean G. Botulinum toxin treatment of adult spasticity: a benefitrisk assessment. Drug Saf 2006;29:3148
Terapi
Tingkat keberhasilan (%)
Oral therapy
BTX-A as first-line
therapy
BTX-A as second-line
therapy
Mean
35
73
68
Min
10
55
40
Max
80
85
85
95% CI*
24-46
68-78
60-76