MASTER MINI KADATE

H A S I L P E N E L I T I A N

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

328

PENDAHULUAN

Stroke merupakan penyebab kematian terbanyak yang ketiga

dan penyebab kecacatan pada orang dewasa di Amerika Serikat.

Insidensi dan prevalensi stroke yang tinggi memiliki dampak yang

besar pada masyarakat. Setelah awal masa rawat inap dan reha-

bilitasi, 80% penderita stroke yang bertahan hidup kembali ke

komunitas, bergantung pada bantuan emosi anggota keluarga,

informasi dan bantuan peralatan untuk hidup sehari-hari

(1)

Pasien yang terkena stroke memiliki risiko tinggi untuk menga-

lami serangan stroke ulang. Serangan stroke ulang berkisar

antara 30%-43% dalam waktu 5 tahun

(2)

. Setelah serangan otak

sepintas, 20% pasien mengalami stroke dalam waktu 90 hari,

dan 50% di antaranya dalam waktu 24-72 jam. Tekanan darah

yang tinggi (tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan tekanan

darah diastolik 90 mmHg) akan meningkatkan risiko terjadinya

stroke ulang

(3,4,5)

Hipertensi merupakan masalah yang umum dijumpai pada

pasien stroke, dan menetap setelah serangan stroke. Penelitian

Lamassa, dkk

(6)

pada 4462 pasien stroke memperlihatkan

bahwa hipertensi dijumpai pada 48,6% kasus. Angka kematian

akibat stroke berkisar antara 20% sampai dengan 30%. Hal ini

berarti ada potensi subyek sebesar 70%-80% untuk tindakan

prevensi sekunder. Pengendalian tekanan darah harus dilaku-

kan untuk pencegahan stroke. Tekanan darah target adalah di

bawah 140 mmHg untuk tekanan darah sistolik, dan di bawah

85 mmHg untuk tekanan darah diastolik (Rekomendasi A)

(7)

Masalah yang muncul adalah "bagaimana situasi pengendalian

hipertensi pasca stroke pada para stroke survivor? " Model analisis

situasi terhadap para stroke survivor akan dilakukan dengan

fokus pada permasalahan pengendalian tekanan darah untuk

mencegah serangan stroke ulang.

METODE

Analisis situasi dilakukan dengan mengkaji catatan medik untuk

mendapatkan data lokal. Asumsi analisis situasi didasarkan pada

hasil-hasil penelitian epidemiologi. Analisis tentang obat-obat

antihipertensi yang bermakna untuk menurunkan risiko serangan

otak ulang akan dikaji dari clinical practice guideline untuk stroke.

Analisis harga obat antihipertensi untuk prevensi serangan stroke

ulang didapatkan dari pelacakan di www.mimsonlinecom.

Analisis Situasi

Pengendalian Tekanan Darah untuk

Prevensi Stroke Sekunder

Rizaldy Pinzon

SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta

HASIL

Gambar 1 memperlihatkan model epidemiologi klinik perjala-

nan penyakit stroke. Hipertensi merupakan faktor risiko stroke.

Hipertensi menyebabkan perubahan pembuluh darah yang sifat-

nya sub-klinis, sampai kemudian muncul komplikasi stroke.

Pasien menjalani perawatan dengan kemungkinan 3 macam

outcome klinik. Pasien yang sembuh atau sembuh dengan cacat

merupakan target intervensi pengendalian tekanan darah untuk

mencegah stroke ulang.

Data Unit Stroke di RS Bethesda memperlihatkan bahwa per

tahun terdapat antara 900 sampai dengan 1000 pasien stroke.

Data hasil penelitian epidemiologi memperlihatkan bahwa hipertensi

dijumpai pada 50%-70% pasien stroke, angka fatalitas ber-

kisar antara 20%-30% di banyak negara. Kematian akan jauh

meningkat (peningkatan sebesar 47%) pada serangan stroke

ulang (WHO Fact Sheet, 2005). Hal ini berarti akan ada kurang

lebih 800 pasien yang harus menjalani tindakan prevensi sekunder

(termasuk pengendalian tekanan darah yang optimal). Jumlah ini

sangat berarti untuk mendapat perhatian (termasuk di antara-

nya adalah pemberlakuan suatu standar pelayanan atau clinical

practice guideline yang berbasis bukti ilmiah dan sesuai dengan

kondisi lokal).

Tabel 1. Profil Stroke RS Bethesda Yogyakarta (2002-2006)

Tahun

Non hemoragik

Hemorgaik

Total

2002

684

321

1005

2003

622

289

911

2004

755

352

1107

2005

726

261

987

2006

684

295

979

T I N J A U A N P U S T A K A

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

331

PENDAHULUAN

Dalam film ataupun buku, kita sering menemukan tokoh pemalas,

yang gemuk, mudah tertidur, mendengkur dan selalu absent

minded/clumsy. Bahkan dalam kehidupan sehari-hari pun kita sering

menemui orang-orang seperti ini. Tidak jarang, karakter seperti

ini menjadi bahan tertawaan di lingkungan sahabat dan keluarga.

Padahal ini merupakan gambaran seorang penderita sleep apnea!

Manifestasi klinis seperti tersebut di atas, pada tahun 1956 oleh

para ahli respirasi dikenal sebagai Pickwickian Syndrome. Ini

merujuk pada karakter Joe si gendut dari tulisan Charles Dickens di

harian Pickwick. Tetapi, karena kurangnya perhatian pada segala

sesuatu yang berkaitan dengan tidur, pemeriksaan sleep study

pada pasien-pasien Pickwickian Syndrome baru dilakukan di

tahun 1970-an. Dari pengamatan selama tidur dengan menggu-

nakan alat polisomnografi (PSG), barulah diketahui bahwa pen-

derita Pickwickian Syndrome selain mendengkur, juga mengalami

henti nafas di saat tidur. Oleh karena itu Christian Guilleminault

menambahkan perekaman fungsi pernafasan pada pemerik-

saan PSG rutin.

(1)

Sebelumnya, semua penderita Excessive

Daytime Sleepiness (EDS) dianggap sebagai penderita narkolepsi.

Tetapi dengan karakteristik PSG yang baru, diketahui bahwa

banyak dari pasien narkolepsi tersebut ternyata menderita sleep

apnea. Karakteristik PSG memberikan gambaran baru bagi

penderita Excessive Daytime Sleepiness (EDS) yang sebelumnya

hanya dianggap sebagai penderita narkolepsi. Pada perkem-

bangan selanjutnya, istilah Pickwickian Syndrome ditinggalkan

dan diganti dengan Obstructive Sleep Apnea (OSA) yang diang-

gap lebih tepat.

Obstructive Sleep Apnea (OSA) merupakan gangguan tidur yang

terutama ditandai dengan mendengkur dan kantuk berlebih;

(2)

dua gejala yang sering dijumpai namun jarang mendapatkan

perhatian. Masyarakat sudah terlanjur menganggap mendengkur

sebagai tidur lelap yang wajar, sehingga OSA seringkali tidak

terdiagnosis untuk diterapi dengan baik. Padahal OSA berhu-

bungan erat dengan hipertensi, penyakit jantung koroner, stroke,

hipertensi pulmoner, diabetes dan refluks gastroesophageal.

(3)

Andreas Prasadja, RPSGT, Maula N. Gaharu

Sleep Technologist, Sleep Disorder Clinic RS Mitra Kemayoran, Jakarta

Dokter Spesialis Saraf RS St Elisabeth, Bekasi, Jakarta

Obstructive Sleep Apnea

PATOFISIOLOGI DAN GEJALA KLINIS

OSA disebabkan oleh menyempitnya saluran nafas atas secara

periodik saat tidur. Penyempitan ini bisa disebabkan oleh kelainan

struktur anatomis atau gangguan neuromuskular.

(4)

(Gb.1-3)

Saat inspirasi tekanan intraluminal akan meningkat mencipta-

kan sebuah suction reflex yang direspon oleh otot-otot dilator

saluran nafas sehingga jalan nafas tetap terbuka. Tonus otot-

otot ini akan melemah saat tidur; menyebabkan penyempitan

saluran nafas dan meningkatkan tahanan pada aliran udara.

Kelainan struktur anatomi yang menyempitkan saluran nafas

atas tentu akan memperberat penyempitan sehingga terjadi

penyumbatan saat tidur.

(5)

Saat terjadi sumbatan, kemoreseptor akan merespon keadaan

kadar CO

yang terlalu tinggi dengan mengirimkan sinyal untuk

bernafas.

(4)

Akibatnya otak akan terbangun sejenak (micro

arousal) tanpa disadari penderitanya. Proses ini akan memotong-

motong proses tidur. Tidur yang terpotong disertai kadar

oksigen yang rendah akan menyebabkan kantuk berlebih, bahkan

pada keadaan lanjut dapat menurunkan kemampuan mental

dan kognitif seseorang.

(6)

Sayang pengetahuan dan kepekaan masyarakat atas kesehatan

tidur masih amat rendah sehingga ketika berkunjung ke dokter,

mereka tidak dapat mengungkapkan keluhan secara tepat. Tak

heran jika OSA menjadi penyakit yang banyak diderita namun

kurang tereteksi oleh para pekerja kesehatan. Prevalensi OSA

di Amerika sekitar 5%(

, yang sebagian besar tidak terdiagnosis;

sehingga angka morbiditas akibat OSA meningkat akibat gang-

guan kognitif maupun penyakit kardiovaskular yang terjadi.

H A S I L P E N E L I T I A N

CDK 165/vol.35 no.6/September - Oktober 2008

330

Pada tahun 2005 ada 162 kematian akibat stroke atau 16,4%,

dan 18,4% pada tahun 2006. Hal ini berarti ada kurang lebih

80% stroke survivors, atau sekitar 800 orang. Pada penelitian

faktor risiko, hipertensi dijumpai pada 71% kasus. Jumlah ini

sangat signifikan sebagai target program pengendalian tekanan

darah yang efektif. Bagaimana dengan kepatuhan terapi ?

Hasil observasi menunjukkan ketidakpatuhan dan kurang ter-

kendalinya hipertensi masih cukup tinggi. Bukti ilmiah secara

konsisten menunjukkan bahwa hipertensi yang tidak terkendali

merupakan faktor risiko stroke berulang. Penelitian epidemiologi

memperlihatkan bahwa hanya 70% populasi hipertensi di

Amerika Serikat yang mengetahui kondisi sakitnya, 60%

mendapat terapi, dan 34% terkendali hipertensinya (tekanan

darah < 140/90 mmHg).

Bukti penelitian klinis memperlihatkan bahwa beberapa obat

antihipertensi didukung oleh bukti penelitian klinik yang luas dengan

jumlah sampel yang besar. Obat-obat tersebut adalah perindopril,

losartan, dan ramipril. Pertimbangan biaya terapi tentu merupakan

hal yang harus dipertimbangkan untuk meningkatkan ketaatan

pasien berobat. Kami melakukan suatu model analisis pembiayaan

obat antihipertensi untuk prevensi stroke sekunder. Data harga

obat terakhir diperoleh dari pelacakan di www.mimsonline.com.

Hasil analisis pembiayaan obat dapat dilihat pada tabel 2.

Tabel 2. Model pembiayaan obat untuk pengendalian tekanan darah

Hasil kajian di atas menunjukkan bahwa harga sebagian obat

yang didukung oleh bukti ilmiah uji klinik dengan jumlah sampel

yang besar relatif cukup tinggi.

PEMBAHASAN

Kajian di atas memperlihatkan besarnya masalah hipertensi

pasca stroke. Beberapa hal yang dapat disimpulkan: (1) hiper-

tensi merupakan faktor risiko stroke yang utama, dan akan mene-

tap pasca serangan stroke, (2) kemajuan teknologi kedokteran

akan meningkatkan jumlah stroke survivor, yang akan mening-

katkan pula jumlah pasien stroke dengan hipertensi, (3) bukti

ilmiah secara konsisten menunjukkan manfaat pengendalian

tekanan darah untuk mencegah serangan stroke ulang, (4) beberapa

uji klinik baru memperlihatkan hasil yang menjanjikan untuk

prevensi stroke ulang, (5) harga obat yang didukung uji klinik

skala besar masih relatif mahal, (6) perlu diskusi yang mendalam

dengan pasien untuk pengendalian tekanan darah dan pence-

gahan serangan stroke ulang. Pertimbangan keefektifan, keamanan,

dan keterjangkauan pasien harus didiskusikan dengan pasien.

Hal ini sesuai dengan komponen patient preferences dalam

komponen Evidence Based Medicine.

Nama produk Nama generik Bukti uji klinik Harga

Prexum

Perindopril

PROGRESS

4mg x 30's (Rp 215.000)

Triatec

Ramipril

HOPE

2.5mg x 60's (Rp 398.772)

5mg x 60's (Rp 629.640)

10mg x 30's (Rp 437.250)

Cozaar

Losartan

LIFE

50mg x 2 x 15's (Rp 266.000)

Natrilix SR

Indapamide

ALLHAT

1.5mg x 30's (Rp 107.000)

Pada beberapa uji klinik, pemberian obat antihipertensi dihubung-

kan dengan penurunan risiko stroke sebesar 35-40%. Penurunan

tekanan darah sistolik sebesar 12 mmHg selama 10 tahun akan

mencegah 1 kematian dari 11 pasien yang mendapat terapi obat

antihipertensi. Kombinasi penghambat ACE dan diuretika tipe

tiazid direkomendasikan untuk prevensi stroke sekunder

(8-14)

Bornstein dkk

(15)

melakukan kajian terhadap berbagai uji klinik

obat anti hipertensi untuk prevensi stroke. Hasil kajian menun-

jukkan ada beberapa obat yang didukung oleh uji klinik ber-

kualitas baik dan jumlah sampel yang besar, yaitu: (1) HOPE trial

(ramipril vs. placebo), (2) ALLHAT trial (CCB or/and Angiotensin-

Conventing Enzyme Inhibitors (ACE-Is) vs. diuretik), (3) LIFE

trial (losartan vs. atenolol), dan (4) PROGRESS trial (perindopril

or/and indapamide vs. plasebo).

SIMPULAN

Pengendalian tekanan darah pasca stroke merupakan hal yang

penting untuk mencegah serangan stroke ulang. Bukti uji klinik

menunjukkan pengendalian tekanan darah yang adekuat akan

menurunkan risiko serangan ulang dan komplikasi lain. Pertim-

bangan keefektifan, keamanan, dan ketejangkauan obat harus

didiskusikan secara seksama dengan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

American Heart Association, Heart Disease and Stroke Statistics. 2004 update.

American Heart Association (www.strokeaha.org)

Mant J, Wade D, Winner S. Health Care Need Assessment in Stroke, Oxford

Radcliffe Medical Press

Rothwell PM, Giles MF, Flossmann E et al. A Simple Score (ABCD) to identify

individuals at High Early Risk of Stroke after Transient Ischemic Attack. Lancet

2005; 366: 29-36

Eliasziw M, Kennedy J, Hill MD, Buchan AM. Early Risk of Stroke After Transient

Ischemic Attack in Patients with Internal Carotid Artery Disease, CMAJ 2004;170:

1105-9

Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of

scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet

2007;369:28392.

Lamassa M, Di Carlo A, Pracucci G, Basile AM et.al. Characteristics, Outcome, and

Care of Stroke Associated with Atrial Fibrillation in Europe Data from a Multicenter

Multinational HospitalBased Registry (The European Community Stroke Project).

Stroke 2001;32;392-8

Royal College of Physicians. National Clinical Guideline for Stroke, 2

ed.

Intercollegiate Stroke Working Party, London, 2004

Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists,

and other blood-pressure-lowering drugs: Results of prospectively designed

overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists'

Collaboration. Lancet 2000;356:1955-64

Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in

the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): A

randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003.

The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research

Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angioten-

sinconverting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The

Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial

(ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-97.

The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an

angiotensin converting- enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in

high-risk patients. N Engl J Med 2000;342:145-53.

PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-

pressure lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or

transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-41.

Wing LMH, Reid CM, Ryan P et al. A comparison of outcomes with

angiotensinconverting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the

elderly. N Engl J Med. 2003;348:583-92.

Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS et al. Health outcomes associated with

antihypertensive therapies used as first-line agents. A systematic review and meta-

analysis. JAMA 1997;277:739-45

Bornstein N, Silvestrelli G, Caso V, Arterial Hypertension and Stroke Prevention: an

update. Clin Exp Hypertens. 2006; 28 (3-4): 317-26

10.

11.

12.

13.

14.

15.