Microsoft Word - 88_Beberapa_Masalah

Prinsip Penatalaksanaan

Limfoma Non Hodgkin

A. Harryanto Reksodiputro

Subbagian Hematologi-Onkologi Medik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN

Limfoma malignum merupakan salah satu di antara 10 jenis

kanker yang tersering ditemukan di Indonesia. Kanker dibagi

atas dua kelompok besar yaitu a) penyak:it Hodgkin, b) limfoma

non-Hodgk in. Penyakit Hodgkin jarang ditemukan di Indonesia

karena itu pada kesempatan ini akan dibahas limfoma non-

Hodgkin saja.

Karena termasuk salah satu di antara sekitar 10 jenis kanker

yang dapat disembuhkan maka limfoma non-Hodgkin perlu

dikenali oleh dokter yang bertugas di fasilitas kesehatan terdepan

agar dapat dirujuk pada stadium yang dini ke rumah sakit dengan

fasilitas yang memungkinkan penatalaksanaan penderita.

Limfoma non-Hodgkin adalah kanker dari kelenjar getah

bening karena itu mudah menjalar ke tempat-tempat lain di-

sebabkan kelenjar getah bening dihubungkan satu dengan yang

lain oleh saluran-saluran getah bening.

Menurut golongan histologisnya limfoma dibagi atas 3 ke-

lompok besar yaitu :

LNH derajat keganasan rendah

LNH derajat keganasan menengah

LNH derajat keganasan tinggi

LNH derajat keganasan rendah tidak harus diobati sedangkan

LNH derajat keganasan mencngah dan tinggi harus segera diobati

karena dapat menimbulkan kematian dalam beberapa bulan saja.

Karena itu pcncntuan golongan histologis dan stadium pe-

nyakit merupakan hal yang tcrpcnting dalam penatalaksanaan

penderita limfoma non-Hodgkin.

GEJALA KLINIK LIMFOMA NON-HODGKIN DEWASA

Sekitar 50% pcndcrita LNH yang berobat di Subbagian

Hematologi-Onkotogi Medik Bagian Itmu Penyakit Dalam FKUI-

Dibacakan pada: Simposium Lekemia dan Limfoma Malignum, Padang, 25 Juli

1992

RSCM berusia antara 40 sampai 60 tahun. Tidak ada perbedaan

berarti antara jumlah penderita yang berusia an tara 40 sampai 50

tahun dan yang berusia antara 50 sampai 60 tahun. Pria lebih

sering dijangkiti penyakit ini bila dibandingkan dengan wanita,

yaitu 1,7 kali lebih sering. Perbandingan antara pria dan wanita

yang terlihat di Jakarta sesuai dengan apa yang terlihat pada

orang Barat.

Tempat jangkitan pertama penyakit ini adalah seperti ter-

lihat dari namanya, tentu saja kelenjar getah bening, yaitu pada

sekitar 73%. Pada 53% penderita yang berobat di FKUI-RSCM,

penyakit ini mulai pada kelenjar Idler, pada 16% mulai pada

kelen jar getah bening inguinal, dan 4% mulai pada kelenjar getah

baling aksila. Pada 19,0% penderita penyakit ini mulai pada

jaringan limfoid di luar kelenjar getah bcning yaitu 9% pada

cincin Waldeyer, 10% pada traktus gastrointestinal (jejas

Peycri). Hanya pada 8% penyakit ini mulai pada jaringan non-

limfoid (jaringan orbita, tulang dan lain-lain).

Dalam perjalanan penyakit penderita, metastasis pada daerah

intratorakal timbul pada 12,6% penderita, pembcsaran limpa

tcrjadi pada 10,7%, metastasis tulang terjadi pada 8%. Pada

26,5% penderita, ukuran diameter sudah melebihi 10 cm. Lima

puluh dclapan pencil (58%) pendcrita tidak dapat lagi mengerja-

kan pckerjaan schari-harinya dan harus berada di tempat tidur

selama 50% dari waktunya atau lebih.

Gejala klinis, yaitu demam (38°C tanpa gejala infeksi) dan

penurunan ber

badan (10% dalam waktu 6 bulan), ditemukan

pada 35% penderita.

CIRI KELENJAR GETAH BENING PADA LIMFOMA

Ciri kelenjar getah bening dapat membantu untuk menen-

tukan penyebab pembesaran kelenjar getah bening. Ciri kelenjar

getah bening pada limfoma dapat dibedakan dari penyebab

lainnya (Tabel 1).

Tabel 1. Ciri kelenjar getah boning pada limfoma dibandingkan dengan

pada

penyakit

Iainnya

Limfoma Karsinoma Infoksi

Respon

imun

Perabaan

Inflamasi

Fluktuasi

Perlekatan

dengan jaringan/

organ sekitar

Bebas & mudah

digerakkan

Kenyal-keras

seperti karet

Keras

Nyeri

Biasanya

PENDEKATAN DIAGNOSTIK PADA LIMFADENOPATI

Pendekatan diagnostik penderita limfadenopati umumnya

sama dengan pendekatan penderita splenomegali dan/atau ke-

lainan leukosit/imunoglobulin. Penderita dengan pembesaran

kelenjar getah bening dapat disebabkanoleh (1) infeksi mikro-

organisme (piogenik dan granulomatosa/parasit), (2) respon

imun terhadap infeksi atau terhadap bahan noninfeksius, (3) neo-

plasma (primer atau sekunder), dan (4) penyebab yang tidak jelas

(penyakit autoimin, reaksi obat, dan lain-lain).

Penderita limfadenopati mungkin tanpa keluhan, atau

mungkin pula dengan gejala infeksi. Umumnya penderita

mengeluh demam tanpa terbukti adanya infeksi, lemah, pem-

besaran kelenjar atau teraba massa tumor, perdarahan abnormal,

berat badan menurun, nyeri tulang dan sendi, serta gatal-gatal

seluruh tubuh. Pada penderita dengan gejala di atas perlu di-

lakukan pemeriksaan fisik yang teliti, terutama pemeriksaan

kelenjar getah bening dan limpa. Selanjutnya dilakukan pe-

meriksaan foto Rb toraks, analisis air seni, pemeriksaan darah

tepi, biopsi kelenjar getah bening, aspirasi sumsum tulang dan

pemeriksaan Iainnya alas indikasi (Gambar 1).

PENATALAKSANAAN PENDERITA LIMFOMA NON-

HODGKIN

Penatalaksanaan penderita LNH bergantung pada golongan

histologisnya. Karenapengobatannya bersifat simptomatis maka

penderita LNH derajat keganasan rendah tidak perlu ditentukan

tingkat penyakitnya. Pengobatan hanya diberikan untuk menghi-

langkan gejala klinis akibat tumornya.

Penderita LNH derajat keganasan tinggi harus diobati de-

ngan kemoterapi apabila penyakitnya telah mencapai stadium 2

atau lebih, karena itu prosedur diagnostik hanya dilakukan pada

mereka yang setelah pemeriksaan fisik dan laboratorium mem-

beri kesan masih mungkin berada pada stadium 1.

Prosedur diagnostik lengkap dilakukan pada penderita LNH

derajat keganasan menengah yang setelah pemeriksaan fisik dan

laboratorium memberi kesan masih mungkin berada pada sta-

dium 2.

PENGOBATAN LIMFOMA NON-HODGKIN

Pengobatan penderita LNH bergantung pads jenis histolo-

Gambar 1. Skema pendekatan diagnostik pada limfadenopati

Tabel 2. Prosedur penetapan tingkat penyakit LNH

Tahap I

a. Riwayat penyakit yang terinci

b. Pemeriksaan fisik yang lengkap dengan perhatian khusus

pada cincin Waldeyer (diteliti kembali oleh Bag. THT)

c. Pemeriksaan laboratorium lengkap :

hemogram lengkap

sediaan hapus darah tepi

uji fungsi hati/ginjal rutin

d. Pemeriksaan radiologis toraks dengan proyeksi posterior/

anterior dan survei radiologis kerangka.

e. Biopsi jarum dengan cara aspirasi pada kelenjar getah be-

ning yang berada pada pihak diafragma lain yang dicurigai.

f. Uji kulit tuberkulin.

Tahap II

Pada semua penderita yang seolah-olah berada pada tingkat

penyakit ke I LNH derajat keganasan tinggi atau tingkat

penyakit ke I dan II LNH derajat keganasan menengah, di-

lakukan biopsi sumsum tulang bilateral pada krista iliaka

posterior superior.

Tahap III

Pada penderita-penderita dengan jangkitan pada cincin Wal-

deyer yang seolah-olah masih berada pada tingkat penyakit ke

I pada LNH derajat keganasan tinggi atau tingkat penyakit ke

I dan II pada LNH derajat keganasan menengah setelah biopsi

sumsum tulang, dilakukan penelitian radiologis traktus gastro-

intestinal.

Tahap IV

Pada penderita yang seolah-olah masih berada pada tingkat

penyakit ke I pada LNH derajat keganasan tinggi atau tingkat

penyakit ke I dan II LNH derajat keganasan menengah setelah

prosedur-prosedur di alas dilakukan limfangiografi.

gisnya. Perlu diketahui bahwa berdasarkan gambaran histologis

tumor LNH dibagi menjadi 3 kelompok besar yaitu :

LNH derajat keganasan rendah

LNH derajat keganasan menengah

LNH derajat keganasan tinggi

Penelitian di Jakarta menunjukkan bahwa 10% penderita

LNH yang berobat di FKUI-RSCM menderita LNH derajat

keganasan rendah, 59% menderita LNH derajat keganasan

menengah, 28% menderita LNH derajat keganasan tinggi, 3%

menderita LNH yang tidal( dapat digolongkan dalam ketiga

kelompok di atas.

1) LNH derajat keganasan rendah

LNH follicular limfosit kecil berlekuk (small cleaved cells)

adalah jenis yang paling umum pada LNH derajat keganasan

rendah. Lebih kurang 90% penderita LNH-R berada pada tingkat

penyakit III atau IV, dengan harapan hidup rata-rata 7 tahun.

Pada kelompok ini bila tidak diberikan pengobatan, ternyata

hanya separuhnya (50%) yang memerlukan pengobatan dalam

waktu 3 tahun. Sisanya tidak memerlukan pengobatan sampai 10

tahun. Pengobatan radiasi lokal dan kemoterapi non agresif

(klorambusil, siklofosfamida, vinkristin, prednison atau, inter-

feron) hanyalah bersifat paliatif.

Sebaliknya LNH folikular sentrositik-sentroblastik, yang

merupakan LNH derajat keganasan menengah, memerlukan

pengobatan yang lebih cepat, karena harapan hidup dapat ber-

tambah dengan pengobatan iradiasi tubuh total atau oleh kemo-

terapi (CVP, C-MOPP dan sebagainya).

2) LNH derajat keganasan menengah

LNH difusa sel besar (diffuse large cells) merupakan jenis

yang paling sering ditemukan pada LNH derajat keganasan

menengah, 30-45% di antaranya berada pada tingkat penyakitke

I dan ke II, tetapi prognosisnya lebih buruk daripadaLNH derajat

keganasan rendah. Program pengobatan yang aktif diberikan

tanpa memandang tingkat pcnyakitnya.

Penderita LNH menengah tingkat penyakit ke I dapat disem-

buhkan dengan radioterapi. Penderita dengan tingkat penyakit ke

II, I11, dan IV harus diobati dengan kmoterapi kombinasi, seperti

CHOP, BACOP, C-MOPP dan sebagainya. Pengobatan dengan

regimen tersebut menghasilkan angka remisi sempurna berkisar

antara 40 sampai 60%, 30-50% di antara yang mengalami remisi

sempurna bertahan hidup dalam jangka waktu yang lebih lama.

Akhir-akhir ini telah dikembangkan regimen kemoterapi

yang lebih agresif, yang diperkirakan menghasilkan persentase

remisi sempurna yang lebih tinggi dan kenaikan angka harapan

hidup. Pada penggunaan regimen generasi ke dua, seperti COP-

BLAM, Pro Mace-MOPP dan M-BACOD, telah dicapai angka

kesembuhan antara 55-60%. Sedangkan dengan regimen kemo-

terapi generasi ke 3 seperti COPBLAM III, Pro MACE-Cyta

BOM, MACP-B dapat mencapai angka kesembuhan 70%.

Cara lain untuk mempertinggi harapan hidup adalah dengan

transplantasi sumsum tulang autologus atau alogenik pada pen-

derita LNH yang sudah mengalami remisi sempurna.

3) LNH derajat keganasan tinggi

Limfoma imunoblastik sangat resisten terhadap baik ira-

diasi maupun kemoterapi yang ada. Angka harapan hidup rata-

rata berkisar 4'/

bulan pada penelitian terhadap 54 penderita.

Limfoma limfoblastik hanya merupakan 4% dari limfoma

pada orang dewasa. Kemoterapi konvensional pada jenis ini

kurang memuaskan. Dari 32 kasus yang diobati dengan regimen

CHOP, 34% mencapai remisi sempurna, tetapi lamanya remisi

sempurna rata-rata 9 bulan. Jangkitan ulang pada susunan saraf

pusat terjadi path 42% kasus. Pengobatan dengan CHOP ditam-

bah prednison kontinyu dan vinkristin pada fase induksi, mem-

berikan angka kesembuhan yang lebih tinggi. Penggunaan pro-

tokol pengobatan leukemia pada anak-anak pada penderita LNH

derajat keganasan tinggi meninggikan persentase dan lamanya

remisi, bahkan harapan hidupnya. Dengan menggunakan pro-

tokol tersebut pada limfoma limfoblastik, 94% di antaranya

mencapai remisi sempurna. Peneliti lain melaporkan bahwa

dengan regimen tersebut 61,5% kasus limfoma limfoblastik

bertahan hidup lebih dari 4 tahun.

Limfoma sel kecil tidak berlekuk (small non-cleaved cells);

termasuk limfoma Burkitt yang jarang pada orang dewasa tetapi

sering pada anak-anak, merupakan jenis limfoma yang paling

agresif dibandingkan dengan limfoma lainnya. Dengan peng-

obatan yang tepat dapat dicapai angka kesembuhan sebesar

40-50%. Kemoterapi kombinasi dianjurkan untuk semua tingkat

penyakit. Regimen yang paling efektif adalah vinkristin, meto-

treksat dan siklofosfamida dosis tinggi. Tindakan bedah dan

iradiasi sangat menolong pada penderita dengan tumor intra-

abdominal.

KEPUSTAKAAN

1. Chabner BA, Johnson RE, Young RC, Canellos GP, Hubbard SP et al.

Sequential non surgical and surgical staging of non-Hodgkin's Lymphoma.

Ann Intern Med 1977; 85 (2).

2. Coleman CN, Cohen JR, Rosenberg SA. Adult Lymphoblastic lymphoma.

Result of a pilot protocol. Blood 1981; 4: 679-84.

3. Lennert K, Mohri N. Histopathology and Diagnosis of non-Hodgkin Lym-

phomas. Dalam: Malignant Lymphoma other than Hodgkin

s Disease, eds.

Lennert K, H. Stein, N. Mohri, E. Kaiserling, UK Muller-Hemerlink. New

York: Springer-Verlag : 111-469.

4. Portlock CS, Rosenberg SA. Chemotherapy of the non-Hodgkin

s Lym-

phomas. The Stanford Experience. Cancer Treat Rep 1977; 61: 1049-55.

5. Reksodiputro AR. Limfoma non-Hodgkin dan saran mengenai altematif

penatalaksanaan di Indonesia. Tesis, Universitas Indonesia, Jakarta, 21 Juli

1984.

6. Voakes JB, Jones SE, Mc Kelvey EM. The Chemotherapy of

Lymphoblastic Lymphoma. Blood 1981; 57 (1).

7. Weinstein HJ, Vance ZB, Joffe N, Buck D, Sassady JR, Nathan DG.

Improved prognosis for patients with mediastinal lymphoblastic

lymphoma. Blood 1979; 53: 687-694.

8. Wintrobe MM, Lee GR, Boggs DR et al. Diagnostic steps in the evaluation

of the patient with abnormalities of leukocytes or immunoglobulin, or

lymphadenopathy, splenomegaly, fever of unknown origin, or recurrent

infection. Dalam: Clinical Hematology (ed. VII), ed. MM Wintrobe.

Tokyo: Igaku Shoin Ltd, 1974, hal. 1255-65.

9. Wollner N, Exelby PR, Lieberman PH. Non-Hodgkin's Lymphoma in

Children. A Progress report on the original patients treated with LSA2=L2

protocol. Cancer 1979: 44: 1992-99.