Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Penatalaksanaan Pneumonia Bakteri

pada Usia Lanjut

Dr Ria Faridawati

Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Unit Paru Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta

PENDAHULUAN

Walaupun kini telah banyak kemajuan dalam pengobatan

infeksi saluran napas ternyata pneumonia masih merupakan

masalah kesehatan masyarakat secara umum dan khususnya

pada golongan usia lanjut

(1,2)

. Pneumonia usia lanjut mempunyai

angka mortalitas mendekati 40%. Tingginya angka mortalitas

ini disebabkan oleh penyakit penyerta dan kondisi tertentu

seperti diabetes melitus, payah jantung kronik, penyakit

vaskuler, penyakit paru obstruksi kronik (PPOK), peminum

alkohol dan penyakit-penyakit lainnya. Penyakit-penyakit

tersebut di atas umumnya terdapat pada usia lanjut

(3)

Pengobatan pneumonia pada usia lanjut harus berhati-hati

terutama pada penderita yang mempunyai faktor risiko ter-

tentu; selain itu pneumonia usia lanjut memberi gejala klinik

yang bermacam-macam, sehingga sering sulit membuat

diagnosis yang tepat.

Dalam tinjauan kepustakaan ini dibahas klasifikasi dan

epiderniologi, patogenesis, diagnosis, gambaran radiologik dan

penatalaksanaan pneumonia pada usia lanjut.

KLASLFIKASI PNEUMONIA

Menurut gambaran klinik pneumonia dibagi atas typical

pneumonia dan atypical pneumonia atau pneumonia yang tidak

khas. Typical pneumonia secara klinik ditandai dengan demam

tinggi, perasaan dingin, nyeri dada dan batuk produktif,

terdapat leukositosis, secara radiologis biasanya melibatkan

satu 1obus

(1,4)

. Kuman penyebab yang sering antara lain adalah

Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Klebsiella

pneumon Staph ylococcus aureus, bakteri aerob gram negatif

dan bakteri aerob.

Atypical pneumonia sering tanpa gejala demam, rasa

dingin, batuk tidak produktif, nyeri kepala, mialgia,

leukositosis yang tidak terlalu tinggi

(1,4)

. Secara radiologis

didapatkan gambaran bronkopneumonia

(1)

Klasifikasi lain dan pneumonia adalah menurut tempat asal

infeksi; dibagi atas:

- Community acquired pneumonia yaitu pneumonia yang di-

dapat dalam masyarakat.

- Hospital acquired (nosokomial) yaitu pneumonia yang di-

dapat di rumah sakit

(1,2,4,5)

Berdasarkan etiologi, pneumonia dapat dibagi atas:

- Pneumonia bakteri

- Pneumonia virus

- Pneumonia mikoplasma

- Pneumonia riketsia

Pada pneumonia bakteri, kuman penyebab yang sering an-

tara lain Streptococcus pneumonia dan Staphylococcus pyo-

genes

(6)

EPIDEMLOLOGI

Pneumonia dapat terjadi di semua negara tetapi data untuk

perbandingan sangat sedikit, terutama di negara berkembang.

Di Amerika pneumonia merupakan penyebab kematian

keempat pada usia lanjut, dengan angka kematian 169,7 per

100.000 penduduk

(1)

. Tingginya angka kematian pada

pneumonia sudah dikenal sejak lama, Osler W menyebutkan

pneumonia sebagai "teman pada usia lanjut"

(1)

Usia lanjut merupakan risiko tinggi untuk pneumonia, hal

ini juga tergantung pada keadaan pejamu dan berdasarkan

tempat mereka berada. Pada orang-orang yang tinggal di rumah

sendiri insidens pneumonia berkisar antara 25 44 per 1000

orang dan yang tiaggal di tempat perawatan 68 114 per 1000

orang. Di rumah sakit pneumonia usia lanjut insidensnya tiga

kali lebih besar daripada penderita usia muda

(1)

Venkatesan dkk mendapatkan dan 38 orang pneumonia usia

lanjut yang didapat di masyarakat, 43% diantaranya disebabkan

oleh Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae dan

virus influenza B; tidak ditemukan bakteri gram negatif. Lima

Cermin Dunia Kedokteran No. 101, 1995

puluh tujuh persen lainnya tidak dapat diidentifikasi karena

kesulitan pengumpulan spesimen dan sebelumnya telah diberi

kan antibiotik

(7)

Pada penderita kritis dengan penggunaan ventilator meka

nik dapat terjadi pneumonia nosokomial sebanyak 10% sampai

70%

(1)

PATOGENESIS

Terjadinya pneumonia berhubungan dengan jumlah bakteri

yang teraspirasi, penurunan daya tahan tubuh pejamu dan vim

lensi koloni bakteri di orofaring

(8)

Pada penderita pneumonia usia lanjut yang berada di

rumah, umumnya terdapat peningkatan koloni gram negatif.

Mekanisme tersebut dihubungkan dengan pemakaian antibiotik

serta tubuh yang lemah dengan adanya penyakit kronik. Secara

kuantitatifaspirasi bakteri dan orofaring mungkin akan mening-

kat pada penderita dengan penurunan kesadaran seperti penyakit

degeneratif, kelainan esofagus, CVD, trakeostomi, pemasangan

pipa lambung, dan pemakaian obat-obatan seperti sedatif.

Turunnya daya tahan tubuh dihubungkan juga dengan

imunitas humoral dan imunitas seluler, malnutrisi, perokok

berat dan penyakit sistemik. Faktor predisposisi pneumonia

adalah penggunaan pipa endotrakeal, pemakaian nebuhaler,

adanya super infeksi dan malnutrisi.

Hampir sebagian besar (50%60%) pneumonia yang di

dapat di rumah sakit disebabkan oleh hasil aerob gram negatif,

dapat juga disebabkan oleh Streptococcus aureus, Hemophillus

influenzae

(3,10)

DIAGNOSIS

Tidak didapatkan demam pada 20% pneumonia usia lanjut

dan dapat tanpa disertai batuk produktif dan perasaan

dingin

(3,4)

. Pada pemeriksaan fisik, tanda klasik seperti perkusi

yang redup, suara napas bronkial, ronki basah tidak selalu

dijumpai. Frekuensi pernapasan 24 kali per menit cukup

bermakna pada penderita pneumonia usia lanjut

(3)

. Pneumonia

usia lanjut dapat bersama sama syok septik yang memberi

gejala letargi, anoreksi, dan perubahan mental.

Pada sebagian besar penderita didapatkan leukosit yang

normal atau sedikit meninggi, kadang-kadang didapatkan leu-

kositosis

(3)

. Dapat terjadi peningkatan ureum, kreatinin dan

glukosa, terdapat juga hiponatremi atau hipernatremi,

hipofosfatemi; dapat terjadi hipoksemi yang disebabkan infeksi

akut dan dapat disertai payah jantung, PPOK atau keduanya.

Pada pneumonia usia lanjut diagnosis radiologik ditegakkan

bila didapatkan gambaran infiltrat baru. Tetapi kadang-kadang

sulit menilai gambaran radiologik terutama jika didapatkan

keadaan dehidrasi. Sering kali infiltrat belum terlihat pada 24-48

jam setelah perawatan

(3)

. Gambaran radiologi kadang-kadang

masih tampak normal pada pneumonia dini, pneumonia oleh

bakteri gram negatif dan tuberkulosis endobronkial. Pada pneu-

monia usia anjut sering didapatkan penyakit penyerta seperti

PPOK, gagal jantung dan sindrom gawat napas pada dewasa;

pada keadaan ini gambaran radiologi sangat sukar dinilai

(3)

Pneumonia oleh pneumococcus

Penyakit ini biasanya akut dengan demam tinggi; pada usia

lanjut tidak selalu demam, mungkin disertai keadaan umum

yang lemah, malaise dan dehidrasi berat. Gambaran radiologik

menunjukkan konsolidasi, biasanya unilateral. Buruk

prognosisnya bila terdapat leukopeni, hipotermi, infiltrat

bilateral, dan adanya penyakit di luar paru.

Pneumonia oleh Hemophillus influensa

Umumnya terdapat pada pneumonia di masyarakat dengan

penyakit penyerta dan keadaan tertentu seperti PPOK, keganas

an pada paru, diabetes melitus, serta pada peminum

alkohol

(3,10)

. Secara radiologik tampak bercak-bercak infiltrat,

hampir semua pada lobus kanan bawah dengan efusi pleura

(3)

Pneumonia oleh Klebsiella

Pneumonia dapat terjadi karena infeksi nosokomial dan

mengakibatkan bakteremi. Umumnya berkembang dengan ada

nya diabetes melitus, PPOK dan pada peminum alkohol

(3,11)

Pneumonia oleh Legionella

Pada usia lanjut merupakan keadaan berbahaya terutama

dengan riwayat perokok dan penyakit hati.

Gejala klinik yang penting adalah perasaan dingin

berulang; gejala di luar paru seperti diare, nausea dan vomitus

terjadi sebanyak 25%,sakit kepala dan perubahan mental terjadi

lebih dan 30% penderita

(3)

Diagnosis banding pneumonia legionella pada usia lanjut

adalah gagal jantung, emboli paru, sindrom gawat napas pada

dewasa, aspirasi lambung, keganasan di paru, pneumonitis

radiasi, reaksi hipersensitif obat

(3)

PENATALAKSANAAN

Identifikasi etiologi penting untuk pengobatan antibiotika.

Pemeriksaan bakteri dapat dengan cara pewarnaan gram dan

sputum, pewarnaan gram cairan pleura, kultur sputum, kultur

darah dan cairan pleura. Kadang-kadang sukar untuk memper

oleh sputum yang baik pada pneumoniausia lanjut, karena itu

dapat digunakan antibiotik secana empirik. Dapat juga

dilakukan upaya diagnostik secara invasif seperti aspirasi

transtrakeal, aspirasi endotrakeal dan bronkoskopi. Hasil yang

didapat pada tindakan diagnostik invasif ini tergantung dan

keahlian me lakukan prosedur, dibutuhkan nilai yang akurat

secara mikro biologi

(1,3)

Pada pneumonia oleh pneumococcus, penisilin adalah obat

pilihan utama

(1,3,5,6)

. Pada pneumonia ringan dapat diberikan per-

oral, tetapi pada pneumonia berat dengan malabsorbsi perlu

diberikan dengan cara parenteral, dosis dapat lebih dari 1.2 juta

unit per hari. Pada bakteremi tidak dibenarkan pemberian peni-

silin dosis tinggi guna untuk menghindari efek samping penisilin

seperti anemi hemolitik. Pada penderita yang alergi terhadap

penisilin dapat diberikan eritromisin. Pemberian eritromisin

intravena dapat mengakibatkan nausea, vomitus, tromboflebitis

dan kehilangan pendengaran yang reversibel terutama pada usia

lanjut dengan fungsi ginjal menurun. Pemberian sefalosporin

Cermin Dunia Kedokteran No. 101, 1995 11

harus hati-hati pada penderita alergi terhadap penisilin sebab

dapat terjadi reaksi hipersensitif si1ang

(2,10)

Terjadinya demam berulang umumnya karena reaksi obat

atau terjadi superinfeksi yang terjadi hari keempat sampai

ketujuh pengobatan.

Pneumonia oleh Hemophilus influenzae

Obat antibiotik yang terpilih adalah ampisilin. Pada pende

rita yang resisten terhadap ampisilin dapat diberikan cefonicid

atau cefuroxime sodium. Pilihan lain adalah penisilin atau

sefalosporin. Bila alergi terhadap penisilin dapat diberikan

kloramfenikol atau trimetoprim-sulfametoksasol

(2,3)

Pada pneumonia oleh gram negatif dianjurkan terapi

dengan dua obat yaitu aminoglikosid dan sefalosporin generasi

ketiga. Efek samping nefrotoksik dan ototoksik dapat dikurangi

dengan memeriksa kadar dalam serum. Kadar tertinggi dalam

serum pada tobramisin sulfat dan gentamisin sulfat 89 ug/ml

dan 30 ug/ml untuk amikasin sulfat.

Pneumonia oleh strain staphylococcus

Diterapi dengan oksasilin, nafsilin dan sefalotin. Pada

pneumonia oleh karena Staphylococcus maka vankomisin

adalah obat pilihan utama.

Pneumonia oleh Legionella

Sebagai obat pilihan utama yaitu entromisin. Bila klinis

tidak ada kemajuan dapat ditambahkan rifampisin yang bekerja

sinergis dengan eritromisin

(3,6,12)

Pleuropneumoni oleh bakteri anaerob

Paling baik diterapi dengan penisilin dan pilihan lain yaitu

klindamisin. Klindamisin sering memberi hasil yang cepat dan

baik pada penderita yang sebelumnya diterapi dengan penisilin.

Berdasarkan penelitian maka standar lama pengobatan

pada pneumonia oleh pneumococcus tanpa komplikasi adalah

7-10 hari; untuk bakteri anaerob 2 minggu, pada Hemophilus

influenza lebih dan 2 minggu karena lesi yang biasanya luas, 2-3

minggu untuk batang gram negatif atau Streptococcus aureus

dan 3 minggu untuk Legionella.

Dalam penatalaksanaan harus diperhatikan nutrisi, jumlah

kalori yang dibutuhkan baik parenteral atau melalui pipa lam-

bung

(9)

. Cairan dan elektrolit perlu dinilai karena pada pneumo-

nia dapat terjadi hiponatremi atau hipernatremi. Infeksi

meningkatkan katabolisme protein dan melemahkan sistim

imunitas humoral dan seluler.

Sistim respirasi harus diperhatikan, bila terjadi hipoksemi

dapat diberi oksigen. Pemberian oksigen dapat dinilai dengan

analisis gas darah, karena keracunan oksigen dapat

melemahkan gerakan mukosiliar dan menyebabkan fibrosis.

Penting diperhatikan interaksi obat-obat yang dipakai, agar

dicapai efek obat yang maksimum dengan efek samping yang

minimal. Dalam pemberian obat lebih dan dua macam dapat

terjadi percepatan metabolisme obat, penganuh terhadap pem-

buluh darah perifer atau mempengaruhi sistim saraf sentral

(13)

Fisioterapi diperlukan untuk pengeluaran sputum dan juga

untuk mencegah terjadinya dekubitus serta mencegah

terjadinya kontraktur

(9)

KESIMPULAN

1) Pneumonia pada usia lanjut sering memberikan gambaran

klinik yang ringan, sehingga kadang-kadang tidak segera di

terapi.

2) Pemberian antibiotik pada pneumonia usia lanjut dapat

secara empirik dan data statistik dan epidemiologi sambil me

nunggu identifikasi bakteri atau bila mendapatkan kesulitan

pada identifikasi bakteri.

3) Dalam penanganan pneumonia usia lanjut harus diperhati

kan penyakit penyerta yang umumnya terdapat pada usia lanjut

seperti diabetes melitus, payah jantung kronik, penyakit

vaskuler, PPOK dan lain-lain.

KEPUSTAKAAN

1. Niederman MS, Sarosi GA. Respiratory infection. In: George RB, Light

RW, Matthay MA, 2nd eds. Chest medicine essentials of pulmonary and

critical care medicine. Baltimore: Williams & Wilkins, 1.990; 30709.

2. Gleckman RA, Bergman MH. Bacterial pneumonia: specific diagnosis and

treatment of the elderly. Geriatrics 1987; 42: 2941.

3. Cunha BA, Gingrich D, Rosenbaum GS. Pneumonia syndromes: a clinical

approach in the olderly. Geriatrics 1990; 45: 4955.

4. Kiss TG. Infections of the lung parenchyma. In: Diagnosis and

management of pulmonary disease in primary practice. Sydney: Addison-

Wesley Pubi Co 1982; 12231.

5. Finegold SM, Johnson CC. Pyogenic bacterial pneumonia, lung abscess

and empyema. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of Respiratory

Medicine. Philadelphia: WB Saunders Co 1988; 80320.

6. Crofton J, Douglas A. Pneumonia. In: Respiratory disease. Singapore: PG

Publ Pte Ltd, 1983; 16587.

7. Ven Katesen Pet al. A hospital study of community acquired pneumonia in

the elderly. Thorax 1990; 5: 25458.

8. Stein D. Managing pneumonia acquired in nursing homes: special con

cerns. Geriatrics 1987; 42: 8190.

9. Pemington JE. In: Respiratory infections: diagnosis and management. 2nd

ed. New York: Raven Press, 1989; 17781.

10. Harris GD, Johanson WG. Pathogenesis of bacterial pneumonia. In:

Guenter CA, Welch MG. ed. Pulmonary medicine. Second ed.

Philadelphia: lB Lippincott Co. 1982; 34768.

11. Cherniack RM, Cherniack L. Lung parenchymal disease. In: Respiration in

health and disease. Third ed. Tokyo: WB Saunders Co. 1983; 299301.

12. Hodson ME. Pneumonia. In: Warwick MT. Hodson ME, Corri, Kerr IH.

(eds). Clinical atlas respiratory disease. New York: JB LippincottCo. 1989;

12229.

Cermin Dunia Kedokteran No. 101, 1995