Cermin Dunia Kedokteran

Patogenesis Tukak Peptik

Julius

Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Padang

PENDAHULUAN

Kemajuan pesat mengenai tukak lambung/duodenum ter-

jadi pada masa 15 tahun terakhir ini, terutama dalam hal fisiologi

dan mekanisme patogenesis sehingga menyebabkan kemajuan

dalam hal pengobatan yang efektif dan rasional.

Berdasarkan survai epidemiologis didapatkan kira-kira 10%

penduduk Eropa dan Amerika telah pernah mengalami tukak

duodenum dan bertambah pada usia lanjut

(1)

, sedangkan tukak

lambung lebih jarang dari tukak duodenum, kecuali di daerah

Cina dan Jepang

(2)

. Perbandingan antara pria dan wanita di-

dapatkan 2,2 : 1.

Pada permulaan abad 20 ini, tukak lambung lebih sering

didapatkan seperti di Inggris, Eropa dan Amerika, tetapi

scsudah itu terlihat tukak duodenum lebih banyak. Dua puluh

tahun terakhir ini terlihat penurunan tukak duodenum sedangkan

tukak lambung tidak. Keadaan ini mungkin disebabkan oleh

penurunan tukak duodenum itu sendiri atau disebabkan oleh

perbaikan pada sarana diagnostik atau pengobatan tukak duode-

num lebih baik pada saat ini.

Sekarang telah dapat diterima pandangan bahwa tukak

peptik dalam segala bentuknya disebabkan oleh ketidak se-

imbangan faktor agresif dan faktor defensif mukosa yang mem-

pertahankan keutuhan mukosa. Faktor agresif yang penting

adalah asam lambung yang disekresi oleh sel Parietal dan pepsin

yang diproduksi oleh sel Zymogen. Sedangkan faktor defensif

mukosa antara lain pembentukan dan sekresi mukus, sekresi

bikarbonat, aliran darah mukosa, difusi kembali ion hidrogen

pada epitel dan regencrasi epitel

(1)

PATOGENESIS TUKAK PEPTIK

Faktor yang mempengaruhi terjadinya erosi dan tukak pada

saluran pencernaan bagian atas adalah perimbangan antara

faktor agresif (asam dan pepsin) dan faktor pertahanan (defensif)

dari mukosa.

Dibacakan pada : Simposium Perkembangan Muiakhir Perlindungan Mukosa

Lambung, Padang, 1992.

Faktor pertahanan ini antara lain adalah pembentukan dan

sekresi mukus, sekresi bikarbonat, aliran darah mukosa dan

difusi kembali ion hidrogen pada epitel serta regenerasi epitel.

Di samping kedua faktor tadi ada faktor yang merupakan faktor

predisposisi (kontribusi) untuk terjadinya tukak peptik antara

lain daerah geografis, jenis kelamin, faktor stress, herediter,

merokok, obat-obatan dan infeksi bakteria (Gambar 1).

Gambar 1. Faktor-faktor yang mempengaruhi tukak peptik

(1)

Faktor Kontribusi

Geografis

Jenis kelamin

Psikosomatik

Herediter

Merokok

Obat-obatan

Lain-lain

Pembentukan dan sekresi

mukus

Sekresi bikarbonat

Aliran darah mukosa

Pembentukan "III Formation"

kegenerasi epitel

FAKTOR AGRESIF

Asam dan Pepsin

Peranan asam dan pepsin dalam hal patogcnesis tukak

peptik telah banyak dipclajari secara intensif. Peranan faktor

Cermin Dunia Kedokteran No. 79, 1992 9

agresif untuk terjadinya tukak peptik secara jelas belum ter-

ungkap secara keseluruhan, walaupun pada penderita tukak

duodenum peranan asam memegang peranan penting

(3)

, mungkin

dengan kombinasi faktor lain seperti meningkatnya sekresi sel

parietal, meningkatnya sekresi lambung seperti gastrin, asetilko-

lin atau histamin. Yang khas pada penderita tukak duodenum

adalah peningkatan asam lambung pada keadaan basal

(3)

dan

meningkatnya asam lambung pada stimulasi

(4)

atau lamanya

peningkatan asam setelah makan

(5)

. Selain itu terlihat pening-

katan motilitas di samping efek pepsin dan asam empedu yang

bersifat toksik pada mukosa duodenum (Gambar 2).

Gambar 2. Pengeluaran asam lambung setelah pemberian Pentagastrin

(6)

Tukak lambung berbeda dengan tukak duodenum karena

abnormalitas asam tidak begitu memegang peranan penting,

barangkali mekanisme pertahanan mukosa lebih penting (faktor

defensit); antara lain gangguan motilitas lambung yang me-

nyebabkan refluks empedu dari duodenum ke lambung, per-

lambatan pengosongan lambung

(1)

MEKANISME PERTAHANAN MUKOSA (FAKTOR

DEFENSIF)

Dibanding dengan faktor agresif, maka gangguan faktor

pertahanan mukosa lebih penting untuk terjadinya tukak peptik.

Epitel saluran pencernaan mempertahankan integritasnya me-

lalui beberapa cara, antara lain sitoproteksi seperti pembentukan

dan sekresi mukus, sekresi bikarbonat dan aliran darah.

Di samping itu ada beberapa mekanisme protektif di dalam

mukosa epitel sendiri 9ntara lain pembatasan dan mekanisme

difusi balik ion hidrogen melalui epitel, netralisasi asam oleh

bikarbonat dan proses regenerasi epitel (Gambar 3).

Semua faktor tadi mempertahankan integritas jaringan

mukosa saluran cerna; berkurangnya mukosa yang disebabkan

oleh satu atau beberapa faktor mekanisme pertahanan mukosa

akan menyebabkan timbulnya tukak peptik.

Jadi terlihat (a) bahwa untuk terjadinya tukak peptik selain

Gambar 3. Patofisiologi difusi batik asam melalui barter mukosa

(6)

adanya faktor agresif (asam dan pepsin), yang lebih penting

adalah integritas faktor pertahanan mukosa (defensif) saluran

cerna; jika ini terganggu maka barn timbul tukak peptik.

1. Pembentukan dan Sekresi Mukus

Mukus menutupi lumen saluran pencemaan yang berfungsi

sebagai proteksi mukosa.

Fungsi mukus sebagai proteksi mukosa :

Pelicin yang menghambat kerusakan mekanis (cairan dan

benda keras).

Barier terhadap asam.

Barier terhadap enzim proteolitik (pepsin).

Pertahanan terhadap organisme patogen.

Fungsi mukus selain sebagai pelicin, tetapi juga sebagai

netralisasi difusi kembali ion hidrogen dari lumen saluran pen-

cernaan

(7)

2. Sekresi Bikarbonat

Tempat terjadinya sistim bufer asam di lambung dan

duodenum masih kontroversial, menurut pandangan sebelum-

nya netralisasi asam oleh bikarbonat terjadi di mukus

(8)

dan

bikarbonat berasal dari sel epitel yang disekresi secara transport

aktif (Gambar 4).

Gambar 4. Diagram epitel sel dan beberapa komponen proteksi mu-

kosa

(10,11)

Cermin Dunia Kedokteran No. 79, 1992

Pandangan lain adalah bahwa efek sitoprotektif bikarbonat

terjadi pada permukaan membran epitel

(9)

Aliran Darah Mukosa

Integritas mukosa lambung terjadi akibat penyediaan

glukosa dan oksigen secara terus menerus dan aliran darah

mukosa mempertahankan mukosa lambung melalui oksigenasi

jaringan yang memadai dan sebagai sumber energi. Selain itu

fungsi aliran darah mukosa adalah untuk membuang atau sebagai

bufer difusi kembali dari asam.

Mekanisme Permeabilitas Ion Hidrogen

Proteksi untuk mencapai mukosa dan jaringan yang lebih

dalam diperoleh dari resistensi elektris dan permeabilitas ion

yang selektif pada mukosa. Pada binatang percobaan terlihat

esofagus dan fundus lambung kurang permeabilitasnya diban-

ding dengan antrum lambung dan duodenum. Pergerakan ion

hidrogen antar epitel dipengaruhi elektrisitas negatif pada

lumen; kation polivalen (Ca

dan Al

) dapat menutupi

tekanan elektris negatif dari ion hidrogen sehingga mempunyai

efek pada pengobatan tukak peptik

(10)

Regenerasi Epitel

Mekanisme proteksi terakhir pada saluran cerna adalah

proses regenerasi sel (penggantian sel epitel mukosa kurang dari

48 jam). Kerusakan sedikit pada mukosa (gastritis/duodenitis)

dapat diperbaiki dengan mempercepat penggantian sel-sel yang

rusak. Respons kerusakan mukosa (ulserasi) pada manusia

belum jelas.

PERANAN PROSTAGLANDIN

Prostaglandin barangkali mempunyai peranan penting

untuk mempertahankan mukosa saluran cerna terhadap penga-

ruh sekitarnya. Banyak zat iritan yang didapatkan pada mukosa

saluran cerna yang merusak epitel bila sekresi prostaglandin

terganggu

(12)

Prostaglandin seri A dan E telah diketahui sejak 1967

menghambat sekresi asam lambung dan dapat mencegah tukak

peptik

(13)

; prostaglandin pada binatang dan manusia juga

meningkatkan sekresi mukus. Prostaglandin telah diyakini

mempertahankan integritas saluran cema dengan cara regulasi

sekresi asam lambung, sekresi mukus, bikarbonat dan aliran

darah mukosa.

Mekanisme Anti Tukak Peptik Dari Prostaglandin

a. Sitoprotektif :

Sekresi mukus.

Sekresi bikarbonat.

Aliran darah lambung.

b. Inhibisi sekresi asam.

Pada penelitian ternyata sekresi bikarbonat meningkat se-

telah pemberian PGE

(Gambar 5).

Prostaglandin E merupakan vasodilator yang poten (Gam-

bar 6).

Selain mempunyai sifat sitoprotektif, PGE 1 dan PGE 2

mempunyai efek menghambat sekresi lambung (Gambar 7).

Gambar 5. Efek prostaglandin pada sekresi bikarbonat selama pemberian

infus

pentagastrin

(14)

Gambar 6. Perubahan aliran darah setelah pemberian HCL isotonik dan

prostaglandin

(16)

Dari penelitian klinis dengan berbagai macam sitoprotektif

terlihat bahwa prostaglandin E sangat berfaedah mencegah efek

toksik obat antiinflamasi non-steroid (menghambat sintesa

prostaglandin) atau alkohol.

Pada suatu penelitian didapatkan aktivitas sintesa

prostaglandin pada mukosa bulbus duodenum selama puasa

lebih tinggi pada penderita tukak duodenum dari kontrol. Hasil

rasio total prostaglandin setelah makan dan sebelum makan lebih

rendah pada penderita tukak duodenum dari pada penderita

normal (Gambar 7).

Pada suatu penelitian penderita dengan tukak lambung dan

orang normal kadar prostaglandin jaringan di daerah antrum dan

korpus lambung pada tukak lambung didapatkan lebih rendah

dari orang normal (Gambar 8). Sedangkan pada tukak lambung

yang menyembuh didapatkan kadar prostaglandin jaringan lebih

tinggi dari yang tidak sembuh

(17)

Cermin Dunia Kedokteran No. 79, 1992 11

Gambar 7. Rasio PC/AC sintesa Prostaglandin pada tukak duodenum

dan orang normah

(16)

Gambar 8. Kadar prostaglandin dart mukosa lambung

(17)

FAKTOR KONTRIBUSI/PREDISPOSISI

Faktor kontribusi/predisposisi antara lain letak geografis,

jenis kelamin, faktor psikosomatik, herediter, merokok, obat

dan faktor lainnya.

Letak geografis mempengaruhi adanya tukak peptik dan

mengenai jenis kelamin didapatkan pria lebih banyak pada tukak

Gambar 9. Perubahan asam lambung setelah pemberian prostaglandin

(18)

peptik. Faktor psikosomatik sangat mempengaruhi timbulnya

suatu tukak peptik dan secara umum dipercaya bahwa konflik

dapat memegang peranan untuk timbulnya tukak peptik pada

pcnderita yang mempunyai faktor predisposisi.

Faktor herediter: tukak peptik lebih sering terjadi 23 kali

dari keluarganya yang mendapat tukak peptik dibanding dari

populasi normal. Pada golongan darah O didapatkan 3040%

lebih sering daii golongan darah lainnya dan tukak peptiknya

lebih sering di duodenum.

Pengaruh merokok terlihat pada penelitian epidemiologik;

perokok lebih sering menderita tukak peptik (pria : wanita ber-

banding 2,6 : 1,6) dan juga memperpendek residif.

Obat-obat yang mempengaruhi timbulnya tukak peptik

antara lain aspirin yang diketahui menghambat sintesis

prostaglandin. Selain itu obat anti inflamasi non-steroid juga

dapat merusak mukosa dan menghambat sekresi prostaglandin.

Sekarang tidak terbukti bahwa terdapat hubungan antara infeksi

Campylobacter (Helicobacter pylori) dengan gastritisdan ulkus

peptikum

(17,19)

KESIMPULAN

Pada pengelolaan tukak peptik secara rasional dan efektif

perlu dipahami patogenesis tukak peptik; antara lain :

Faktor agresif (asam dan pepsin).

Faktor defensif (pembentukan dan sekresi mulct's, sekresi

bikarbonat, aliran darah mukosa, pembatasan permeabilitas ion

hidrogen dan regenerasi epitel).

Faktor kontribusi/predisposisi (geografis, jenis kelamin,

psikosomatik, herediter, merokok, obat dan lainnya).

KEPUSTAKAAN

James E, Gigan MC. New developments in understanding peptic ulcer

diseases Seale co. 1986.

Kasugai, T. Endoscopic Diagnosis in Gastroenterology. Igaku Shoin.

Tokyo. 1982.

Cermin Dunia Kedokteran No. 79, 1992

Kirkpatrick PM, Jr, Hirschowitz BI. Duodenal ulcer with unexplained

marked basal gastric acid cytoprotection. Gastroenterology 79: 4-10 :

1980.

Isenberg JI, Grossman MI, Maxwell V, et al. Increased sensitivity to

stimulation of acid secretion by pentagastrin in duodenal ulcel. J Clin

Invest 55: 330-7: 1982.

Malagelada JR. Longstreth GF, Deering TB, et al. Gastric secretion and

emptying after ordinary meals in duodenal ulcer gastroenterology 73:

989-94 : 1977.

Devenport HW. Adigest on digestion, Year book. Chicago 1978.

Allen A. The structure and funetion of gastrointestinal mucus, in Harmon

JW (ed): Basic mechanism of Gastrointestinal Mucosal Cell Injury and

Protection. Baltimore, Wiliams and Wilkins pp 351-67 : 1981.

Gamer A, Hurst BC. Gastric bicarbonate secretion and mucosal cell in the

dog, in Harmon JW (ed): Basic Mechanism of Gastrointestinal Mucosal

Cell Injury and Protection. Baltimore, Wiliam and Wilkins pp 273--89 :

1981.

Silen W, Kivilaakso E, Schiesel R et al. The cytoprotective effects of

bicarbonate, in Harmon JW (ed): Basic Mechanism of Gastrointestinal

Mucosal Cell Injury and Protection. Baltimore, Wiliam and Wilkins pp

265-72 : 1981.

10.

Moody FG, Zalewsky CA. The gastric surface eputhelial cell, in Hannan

JW (ed): Basic Mechanism of Gastrointestinal Mucosal Cell Injury and

Protection. Baltimore, Wiliam and Wilkins pp 373-89 : 1981.

11.

Powell DW. Physiological concepts of epithelial barrier, in Allen A.

Flemstorm G, Gamer A et al (eds): Mechanism of Mucosal Protection in

the Upper Gastrointestinal Tract. New York, Raven Press. pp 1-6, 1984.

12.

Robert A. Role of endogenous and exogenous prostaglandins in mucosal

protection, in Allen A, Flemstorm G, Gamer A et al (eds): Mechanism of

Mucosal Protection in the Upper Gastrointestinal Tract, New York, Raven

pp 377-8 : 1984.

13.

Konturek SJ. Gastric cytoprotection. Mt Sinai J Med 49: 355-69 : 1982.

14.

Feldman M. Gastric bicarbonate secretion in humans. Effect of penis

gastrin bethanecol, and 11, 16, 16 trimethyl prostaglandin E2. J Clin Invest

72: 295-303.

15.

Cheung LY. Topical efforts of 16,16-dimethyl prostaglandin E2 on gastric

blood flow in dogs. Am J Physiol 238: 514-9: 1980.

16.

Ahlquist DA, Dozois RR, Zinmeister AR, et al. Duodenal prostaglandin

synthesis and acid load in healed and duodenal ulcer diseases. Gastro

enterology 1983, 85: 522-8.

17.

Wright JP, Young GO, Klaf LI, et al. Gastric mucosal prostaglandin Elevel

in patient with gastric ulcer disease and carcinoma. Gastroenterology 82:

263-7 : 1982.

18.

Akdamar K, Agrawal N, Ertan A. Inhibition of nocturnal gastric secretion

in normal human volunteers by misoprostol 12: 902-4. 1982.

19.

Wright NA. Role of mucosal cell renewal in mucosal protection in the

gastrointestinal tract, in Allen A, Felmstrom G, Ganer A, et al (eds):

Mechanism of Mucosal Protection in the Upper Gastrointestinal Tract,

New York, Raven Press pp 15-20 : 1984.

Cermin Dunia Kedokteran No. 79, 1992 13