Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Masalah dan Penanganan Osteoartritis

Sendi Lutut

Harry Isbagio, Bambang Setiyohadi

Subbagian Reumatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Dr. Ciptomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN

Di antara lebih dari 100 jenis penyakit sendi yang dikenal

maka osteoartrosis merupakan kelainan sendi yang paling sering

ditemukan. Osteoartrosis disebut primer, bila tak diketahui pe-

nyebabnya; dan disebut sekunder bila diketahui penyebabnya,

misalnya akibat artritis rematoid, infeksi, gout, pseudogout dan

sebagainya. Penyakit ini bersifat progresif lambat, umumnya

terjadi pada usia lanjut, walaupun usia bukan satu-satunya faktor

nsiko. Osteoartrosis menyerang terutama sendi tangan atau

sendi penyokong berat badan termasuk sendi lutut

(1)

. Di RS Cipto

Mangunkusumo, kekerapannya mencapai 56,7%

(2)

. Insidensnya

pada usia kurang dari 20 tahun hanya sekitar 10% dan meningkat

menjadi lebih dari 80% pada usia di atas 55 tahun.

Sendi lutut merupakan sendi penopang berat badan yang

sering terkena osteoartrosis

(3)

. Osteoartrosis sendi lutut ditandai

oleh nyeri pada pergerakan yang hilang bila istirahat, kaku sendi

terutama setelah istirahat latna atau bangun tidur, krepitasi dan

dapat disertai sinovitis dengan atau tanpa efusi cairan sendi. Bila

pasien hanya bersifatpasif, tidak mau melakukan latihan-latihan,

dapat terjadi atrofi otot yang akan memperburuk stabilitas dan

fungsi sendi. Akibat lain ialah genu varum atau genu valgus dan

subluksasi, terutama bila telah terjadi kekenduran ligamen

(4,5,6)

Umumnya penderita OA lutut datang berobat karena rasa

nyeri lutut yang mengganggu aktifitas sehari-hari. Gangguan ter-

sebut bertingkat-tingkat, dan mulai keluhan yang paling ringan

yang tidak mengganggu aktifitas sehari-hari, sampai yang paling

berat sehingga pasien tidak bisa berjalan.

FAKTOR PREDISPOSISI

Ada beberapa faktor predisposisi yang diketahui berhubung-

an erat dengan terjadinya osteoartrosis sendi lutut, yaitu umur,

jenis kelamin, obesitas, ras dan trauma.

Umur merupakan faktor risiko yang penting. Rata-rata laki-

laid mendapatkan osteoartrosis sendi lututpada umur 59,7 tahun

dengan puncaknya pada usia 5564 tahun, sedangkan wanita

65,3 tahun dengan puncaknya pada usia 6574 tahun. Selain itu

juga didapatkan bahwa penderita osteoartrosis yang berumur

lebih tua ternyata sudah menderita osteoartrosis lebih lama

dibandingkan yang berusia lebih muda

(3)

Penderitaosteoartrosis sendi lututmeningkatpada usia lebih

dari 65 tahun, baik secara klinik, maupun radiologik. Gambaran

radiologik yang berat (grade III dan IV menurut kriteria Kell-

green-Lawrence) makin meningkat dengan bertambahnya umur,

yaitu 11,5% pada usia kurang dari 70 tahun, 17,8% pada umur

7079 tahun dan 19,4% pada usia lebih dari 80 tahun; wanita

yang mempunyai gambanan radiologik osteoartnosis berat adalah

10,6% pada umur kurang dani 70 tahun, 17,6% pada umur 70-79

tahun dan 21,1% pada umur lebih dari 80 tahun; sedangkan pada

laki-laki 12,8% pada umur kurang dani 70 tahun, 18,2% pada

umur 7079 tahun dan 17,9% pada umur lebih dani 80 tahun

(7)

Prevalensi radiologik osteoantrosis akan meningkat sesuai de-

ngan umur. Pada umur di bawah 45 tahun jarang didapatkan

gambaran radiologik yang berat. Pada usia tua gambanan radio-

logik osteoartrosis sendi lutut yang berat mencapai 20%

(8)

Pada penelitian lain didapatkan bahwa dengan makin me-

ningkatnya umur, maka beratnya osteoartrosis secara radiologik

akan meningkat secara eksponensial (dikutip dan 5).

Hubungan antana osteoantrosis dengan umur sampai saat

ini belum jelas. Penelitian biokimiawi menunjukkan adanya

perbe- daan kelainan rawan sendi yang disebabkan oleh proses

menua

Dibacakan pada Simposium Gangguan Muskuloskeletal, Wisma Metropolitan,

Jakarta, 16 April 1994.

Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995

dengan yang disebabkan oleh osteoartrosis. Selain perubahan

pada rantai proteoglikan dan kandungan air pada rawan sendi,

ternyata perubahan pada pembuluh darah sendi akan mengurangi

aliran darah ke sendi yang bersangkutan sehIngga akan mem-

pengaruhi proses perbaikan sendi bila terjadi kerusakan

(4,5)

Jenis kelamin mempengaruhi timbulnya osteoartrosis. Pada

usia di bawah 45 tahun, frekuensi osteoartrosis pada kedua jenis

kelamin sama, sedangkan di atas 50 tahun lebih sering terjadi

pada wanita

(7,9)

. Dari 500 pasien dengan osteoartrosis pada anggota

badan, ternyata 41,9% adalah penderita osteoartrosis sendi lutut

dan jumlah wanita lebih banyak dari laki-laki (1,3: 1)

(3)

Wanita dan orang kulit hitam akan mendapatkan osteoarthri-

tis sendi lutut lebih berat dibandingkan laki-laki yang menderita

osteoartrosis sendi lutut yang berderajat sedang adalah 7%, se-

dangkan wanita 15,5% dan pada orang kulit hitam, laki-laki

15,6% sedangkan wanita 28,6%

(10)

. Rasa nyeri juga lebih banyak

didapatkan pada wanita dibandingkan laid-laid. Pada orang kulit

putih 45,9% wanita merasakan nyeri, sedangkan pada laki-laki

hanya 32,5% dan pada orang kulit hitam, wanita yang merasakan

nyeri 51,9% sedangkan laki-laki hanya 38,9%

(10)

. Pada penelitian

HANES I didapatkan penderita osteoartrosis sendi lutut pada

wanita lebih tinggi dibandingkan laki-laki (7,6% dibandingkan

4,3%). Frekuensi OA lutut pada wanita kulit hitam lebih tinggi

dibandingkan dengan pada wanita kulit putih, sedangkan pada

laki-laki, frekuensi pada kulit hitam sama dengan pada kulit

putih

(11)

Faktor lain yang berperan pada timbulnya osteoantrosis

sendi lutut adalah obesitas. Pada penelitian Framingham di-

dapatkan hubungan yang kuat antara obesitas dan osteoartrosis

sendi lutut, terutama pada wanita

(12)

. Pada penelitian Cushnagan

ternyata sebagian besar pasien osteoartrosis mempunyai berat

rata-rata di atas normal

(3)

. Pada penelitian HANES I, ternyata

didapatkan pula hubungan yang erat antara berat badan dengan

osteoartrosis sendi lutut

(11)

. Penelitian Silberger menunjukkan

bahwa faktor kegemukan bukan hanya berperan dari segi bio-

mekanik tapi juga dari segi metabolik (dikutip dari 4,5). Tikus

yang diberi makan makanan yang mengandung asani lemak

jenuh, akan lebih banyak yang menderita osteoartrosis diban-

dingkan tikus yang diberi makan makanan yang banyak mengan-

dung asam lemak tak jenuh.

Maquet berusaha menjelaskan secara biomekanika beban

yang diterima lutut pada obesitas. Pada keadaan normal, gaya

berat badan akan melalui medial sendi lutut dan akan diimbangi

oleh otot-otot paha bagian lateral sehingga resultannya akan

jatuh pada bagian sentral sendi lutut. Pada keadaan obesitas,

resultan gaya tersebut akan bergeser ke medial sehingga beban

yang diterima sendi lutut tidak seimbang. Pada keadaan yang

berat dapat timbul perubahan bentuk sendi menjadi varus yang

akan makin menggeser resultan gaya tersebut ke medial (dikutip

dari 13).

Faktor ras diduga mempengaruhi timbulnya osteoartro-

sis

(10,11)

. Osteoartrosis lutut lebih sering ditemukan pada orang

Asia, sedangkan osteoartrosis panggul lebih sering pada orang

Kaukasia.

Pekerjaan dan olah raga juga merupakan faktor predisposisi

osteoantrosis sendi lutut. Penelitian HANES I mendapatkan

bahwa pekerja yang banyak membebani sendi lutut akan mem-

punyai risiko terserang osteoantrosis lebih besar dibandingkan

pekerja yang tidak banyak membebani lutut

(11)

Faktor lain adalah merokok. Makin berat perokok, maka

makin rendah frekuensi osteoartrosis pada kelompok tersebut

(14)

Hal yang sama juga didapatkan pada penelitian HANES I dan

Framingham

(11,12)

. Hubungan antana merokok dan rendahnya

prevalensi osteoartrosis sendi lutut, belum dapat dijelaskan se-

cara pasti.

Beberapa faktor metabolik seperti diabetes melitus, hiper-

tensi, hiperurisemi dan Calcium pyrophosphare deposition

disease dikatakan juga berperan sebagai faktor predisposisi

timbulnya osteoantrosis

(4,5)

GAMBARAN KLINIK DAN RADIOLOGIK

Gejala klinik yang paling menonjol adalah nyeri. Ada tiga

tempat yang dapat menjadi sumber nyeri, yaitu sinovium, jaring-

an lunak sendi dan tulang.

Nyeri sinovium dapat terjadi akibat reaksi radang yang

timbul akibat adanya debris dan kristal dalam cairan sendi. Selain

itu juga dapat terjadi akibat kontak dengan rawan sendi pada

waktu sendi bergerak.

Kerusakan pada jaringan lunak sendi dapat menimbulkan

nyeri, misalnya robekan ligamen dan kapsul sendi, peradangan

pada bursa atau kerusakan meniskus.

Nyeri yang berasal dari tulang biasanya akibat rangsangan

pada periosteum karena periosteum kaya akan serabut-serabut

penerima nyeri

(15)

. Selain itu rasa nyeri s dipengaruhi oleh

keadaanpsikologikpasien, sehinggadianjurkan untuk melakukan

evaluasi psikologik dalam penatalaksanaan penderita osteoartro-

sis

(16)

Nyeri pada osteoantrosis sendi lutut, biasanya mempunyai

irama diurnal; nyeri akan menghebat pada waktu bangun tidur

dan sore hari. Selain itu, nyeri juga dapat timbul bila banyak

berjalan, naik dan turun tangga atau bergerak tiba-tiba. Nyeri

yang belum lanjut biasanya akan hilang dengan istirahat, tetapi

pada keadaan lanjut, nyeri akan menetap walaupun penderita

sudah istirahat

(13)

Kaku sendi merupakan gejala yang sering ditemukan, tetapi

biasanya tidak lebih dari 30 menit. Kaku sendi biasanya muncul

pada pagi hari atau setelah dalam keadaan inaktif. Selain itu

krepitusjuga sering ditemukan. Krepitus dapat ditemukan tanpa

disertai rasa nyeri, tapi biasanya berhubungan dengan nyeri yang

tumpul.

Kadang-kadang ditemukan pembengkakan sendi akibat

efusi cairan sendi.

Pada keadaan lanjut, dapat ditemukan deformitas sendi

lutut, misalnya genu v `rum maupun genu valgus. Bila sudah di-

temukan instabilitas ligamentum, hal ini menunjukkan keru-

sakan yang progresif dan prognosis yang buruk

(13,17)

Gambaran radiologik osteoantrosis pertama kali diperkenal-

kan oleh Kellgren dan Lawrence pada tahun 1957 dan akhirnya

diambil oleh WHO pada tahun 1961. Berdasarkan kriteria terse-

but, maka gambaran radiologik osteoantrosis dapat berupa pem-

Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995

bentukan osteofit pada tepi sendi, periarticular ossicles terutama

pada sendi interfalang distal dan proksimal, penyempitan celah

sendi akibat penipisan rawan sendi, psedokista subkondral de-

ngan dinding yang skierotik, dan perubahan bentuk ujung tulang.

Dari lima kriteria tersebut, dibuat kiasifikasi radiologik osteo-

artrosis atas 5 gradasi, yaitu tidak ada osteoartrosis (0 kritreria),

meragukan (1 kriteria), minimal (2 kriteria), sedang (3 kriteria),

berat (45 kriteria)

(18,19)

. Ada hubungan yang positif antara

gambaran klinik osteoartrosis sendi lutut dengan gambaran ra-

diologiknya

(20)

. Tetapi penelitian lain mendapatkan bahwa pada

evaluasi setelah I tahun pengobatan walaupun secara klinik ter-

dapat perbaikan, secara radiologik didapatkan perburukan. Juga

didapatkan bahwa obesitas ternyata berhubungan dengan per-

burukan gambaran radiologik

(21)

Altman dkk. menganjurkan foto anteroposterior sendi lutut

dalam keadaan berdiri agar dapat dinilai adanya penyempitan

celah sendi, osteofit dan sklerosis pada bagian medial dan lateral

sendi lutut

(22)

KRITERIA DIAGNOSIS DAN INDEKS OSTEOARTRO-

SIS SENDI LUTUT

Bila pada seorang penderita hanya ditemukan nyeri lutut,

maka untuk diagnosis osteoartrosis sendi lutut hams ditambah 3

kriteria dan 6 kriteria berikut, yaitu umur lebih dari 50 tahun,

kaku sendi kurang dari 30 menit, nyeri tekan pada tulang, pem-

besanan tulang dan padaperabaan sendi lutut tidak panas. Kriteria

ini memiliki sensitifitas 95% dan spesifisitas 69%

(23)

Bila selain nyeri lutut juga didapatkan gambaran osteofit

pada foto sendi lutut, maka untuk diagnosis osteoartrosis sendi

lutut dibutuhkan 1 kriteria tambahan dan 3 kriteria berikut, yaitu

umur lebih dari 50 tahun, kaku sendi kurang dari 30 menit dan

krepitus. Kriteria ini mempunyai sensitifitas 91% dan spesifisitas

86%

(23)

Selain itu dikembangkan pula kriteria untuk menilai berat

ringannya osteoartrosis sendi lutut dengan menggunakan in-

dex

(24)

(Tabel 1). Dengan sistem ini, maka bila indexnya 14,

maka derajat osteoartrosisnya ekstrim berat; 1113, sangat berat;

810, berat; 57, sedang dan 14, ringan.

PENATALAKSANAAN

Osteoartrosis sendi lutut merupakan kelainan sendi yang

mempunyai dampak terhadap kehidupan sehari-hari penderita-

nya. Osteoartrosis lutut akan mengurangi penampilan dan

mengganggu aktifitas sehari-hari seperti berbelanja, kegiatan

rumah tangga dan kegiatan sosial lainnya

(25)

. Penatalaksanaan

penderita osteoartrosis sang at penting agan penderita dapat kem-

bali melakukan aktifitas sehari-hari seperti sediakala.

Tujuan penatalaksanaan osteoantrosis sendi lutut adalah

untuk menghilangkan nyeri dan peradangan, menstabilkan sendi

lutut dan mengurangi beban pada sendi lutut. Penatalaksanaan

sebaiknya dilakukan pada stadium dini, terutama sebelum de-

formitas sendi dan instabilitas sendi terjadi.

Untuk mengurangi beban pada sendi lutut, maka dalam

melakukan aktifitas sehari-hari disarankan untuk memperhati-

kan hal-hal berikut

(26)

Tabel 1. Indeks Berat-ringannya Osteoartrosis Sendi Lutut

Skor

Nyeri

A. Nyeri

selama

tidur

malam

tidak ada

hanya bila bergerak atau pada posisi

tertentu

tanpa bergerak

B. Kaku sendi.pada pagi hari atau setelah bangkit

dart

berbaring

1 menit

115

menit

15 menit

0 atau 1

D. Selama berjalan

tidak ada

setelah

berjalan beberapa langkah

segera

setelah

berjalan

dan

makin

sakit

Ketika

berdiri

dari

posisi duduk tanpa bantuan lengan 0 atau 1

IL Jarak maksimum yang dapat ditempuh dengan berjalan

(dengan

nyeri)

tidak

terbatas

km,

tapi

terbatas

s/d

(kirakira

menit)

500900

(kirakira

815

menit)

300500

100300

< loom

dengan

tongkat/penyangga

dengan

tongkat/penyangga

III. Aktifitas seharihari

Apakah anda dapat menaiki tangga yang tegak

Apakah

anda

dapat menuruni tangga yang tegak

Apakah

anda

dapat

jongkok

Apakah anda dapat berjalan di jalan yang tidak rata

0 atau 2

1) Jangan berjalan atau jogging sebagai pilihan olah raga.

Berenang dan bersepeda merupakan alternatifpilihan yang baik.

2) Hindari naik-turun tangga.

3) Duduk lebih baik danipada berdiri.

4) Duduk di kursi yang lebih tinggi lebih baik daripada duduk

di sofa yang rendah.

5) Hindari berlutut dan jongkok.

6) Sebelum bangkit dan duduk, geserlah dudukan ke tepi kursi

dengan posisi kaki di bawah badan, kemudian gunakan tangan

untuk mengangkat badan dan kursi.

Diet memegang peranan penting dalam penatalaksanaan

penderita osteoantrosis sendi lutut, terutama untuk menurunkan

kelebihan berat badan penderita. Walaupun sampai saat ini

belum pernahditeliti penganuh penurunan berat badan terhadap

nyeri lutut dan progresifitas osteoartrosis sendi lutut, tetapi di-

hanapkan beban terhadap sendi lutut akan berkurang.

Evaluasi psikologik sangat penting untuk diperhatikan, ka-

rena beratnya nyeri dan gangguan fungsional berhubungan erat

dengan keadaan psikologik penderita

(16)

Terapi fisik memegang peranan yang sangat penting; latihan

otot yang teratur akan memperbaiki gangguan fungsional, mengu-

rangi ketergantungan terhadap orang lain dan mengurangi nyeri.

Perbaikan tersebut mencapai 1025% pada rehabilitasi selama

24 bulan dan dapat bertahan sampai 8 bulan setelah rehabili-

tasi

(27)

. Terapi fisik dapat berupa pemanasan atau pendinginan

Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995

pada sendi yang sakit maupun latihan otot-otot sekitar sendi.

Pemanasan dapat dilakukan dengan berbagai cara, misalnya

diaterini, ultrasound, sinar inframerah dan lain sebagainya. Pe-

manasan selama 1520 menit cukup efektif untuk mengurangi

nyeri dan kekakuan sendi

(26)

Latihan-latihan otot yang dapat dilakukan untuk penderita

osteoartrosis sendi hitut antara lain adalah quadriceps setting

exercise, straight leg raises, progressive resistive exercise

(PRE) dan hamstring exercise. Pada quadriceps setting

exercise, pen- derita dalam posisi berbaring di tempat tidur

dengan lutut lurus, kemudian penderita disuruh menekan

lututnya ke bawah. Per- tahankan selama 5 detik, kemudian

istirahat selama 5 detik dan diulangi sampai 1015 kali.

Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali perhari, kemudian dapat

ditingkatkan sampai 10 kali sehari. Pada straight leg raises,

penderita dalam posisi berbaring telen- tang. Bila tungkai

kanan yang akan dilatih, maka tungkai kiri dipertahankan lurus,

kemudian tungkai kanan diangkat lurus setinggi-tingginya,

kemudian turunkan perlahan-lahan sampai kira-kira 6 inchi dari

alas dan pertahankan selama 5 detik, lalu istirahat 5 detik.

Ulangi sampai 510 kali dan latihan dilakukan 23 kali sehari.

Pada progressive resistive exercise (PRE), pen- denta dalam

posisi duduk dengan lutut dalam keadaan fleksi dan tungkai

bawah diberi beban. Kemudian lutut diekstensikan per-lahan-

lahan sampai tercapai ekstensi maksimal dan pertahankan

selama 5 detik, kemudian istirahat. Latihan diulangi sampai 10

kali dan dilakukan 3 kali perhari. Pada hamstring exercise, pen-

derita dalam posisi berdini kemudian lutut difleksikan 20 kali

atau sampai penderita lelah

(17)

Obat-obatan untuk osteoartrosis, umumnya hanya bersifat

simtomatik untuk mengurangi nyeri. Pada tahap awal dapat di-

coba analgetik sederhana, seperti asetaminofen atau salisilat.

Bila tidak ada perbaikan, dapat diberikan obat anti inflamasi non

steroid Obat anti inflamasi non steroid bersifat menghambat

sintesis prostaglandin sehingga tidak boleh diberikan pada pende-

rita ulkus peptikum yang aktif atau dengan riwayat perdarahan.

Pemberian pada orang tuajuga hams hati-hati karena hambatan

terhadap sintesis prostaglandin akan menurunkan aliran darah

ke ginjal.

Pemberian steroid secara sistemik tidak dianjurkan karena

efek sampingnya jauh lebih besar daripada efek terapinya.

Pemberian injeksi steroid intra-artikuler dapat dipertimbangkan

pada keadaan nyeri hebat atau efusi cairan sendi berulang. Efek

penurunan nyeri setelah injeksi steroid akan menyebabkan pen-

derita merasa nyaman sehingga penderita tertentu akan tidak

memperhatikan pantangan dalam melakukan aktifitas sehari-

hari, sehingga osteoartrosis akan makin berat. Selain itu steroid

juga dapat menyebabkan kerusakan rawan sendi secara lang-

sung.

Pada keadaan lanjut dengan nyeri persisten,gangguan fungsi

yang berat dan deformitas sendi lutut,maka tindakan bedah dapat

dipertimbangkan. Pembedahan dapat hanya berupa osteotomi

atau sampai tindakan artroplasti maupun artrodesis

(13,17,26)

KESIMPULAN

1) Osteoartrosis merupakan kelainan yang bersifat progresif

lambat yang mengenai rawan sendi. Kelainan ini akan meng-

ganggu aktifitas sehari-hari penderitanya, terutama bila mengenai

sendi lutut.

2) Banyak faktor yang merupakan predisposisi osteoartrosis

sendi lutut, seperti umur, jenis kelamin, ras, obesitas, merokok

dan beberapa penyakit metabolik.

3) Untuk diagnosis osteoartrosis sendi lutut, dapat digunakan

kriteria Altman walaupun sebenarnya kriteria ini dikembangkan

untuk penelitian.

4) Pada penatalaksanaan osteoartrosis sendi lutut, penurunan

beban terhadap sendi lutut hams diperhatikan, baik dengan

mengatur aktifitas sehari-hari maupun dengan mengatur diet dan

latihan-latihan otot.

Obat umumnya hanya bersifat simtomatik. Pada keadaan

yang lanjut, tindakan bedah dapat dipertimbangkan.

KEPUSTAKAAN

1. Massardo L, Watt I, Cushnaghan J, Dieppe P. Osteoarthritis of the knee: an

eight year prospective study. Ann Rheum Dis 1989; 48: 8937.

2. Harry Isbagio, AZ Effendi. Osteoartritis. Dalam: Suparman (ed). Ilmu

Penyakit Dalam. Jilid 1.2nd ed. Balai Penerbit FKUI, Jakarta! 985; 680-8.

3. Cushnaghan J, Dieppe P. Study of 500 patients with limb joint osteoarthri-

tis. I. Analysis by age, sex and distribution of symptomatic joint sites. Ann.

Rheum. Dis. 1991; 50: 813.

4. Moskowitz RW. Clinical and laboratory findings in osteoartritis. Dalam:

Mc Carty D (ed). Arthritis and Allied Condition. Textbook of Rheumato-

logy. 10th ed. Philadelphia: Lea & Febinger, 1985: 140832.

5. Mankin H.J. Clinical features of osteoarthritis. Dalam: Kelly ED, Ruddy S,

Sledge CS (eds). Textbook of Rheumatology. Vol III. 3rded. Philadelphia:

WB Saunders, 1989: 1480500.

6. Minor MA, Hewet(JE, Webel RR dkk. Efficacy of physical conditioning

exercise in patients with Rheumatoid Arthritis and Osteoarthritis. Arthr.

Rheum. 1989; 32(11): 1396405.

7. Felson DT, Naimark A, Anderson J et al. The prevalence of knee osteo-

arthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis study. Arthr Rheum

1987; 30(8): 9148.

8. Van Saase JLCM, Van Romunde LKJ, Cats A et a!. Epidemiology of

osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthri-

tis in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann. Rheum.

Dis. 1989; 48: 27 180.

9. Felson DI. Epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Epidemiol. Rev.

1988, 10: 118.

10. Forman MD, Malamet R, Kaplan D. A survey of osteoarthritis of the knee

in the elderly. J. Rheumatol 1983; 10: 2827.

11. Anderson JJ, Felson DT. Factors associated with osteoarthritis of the knee

in the First National Health and Nutrition Examination Survey (HANES I).

Incidence for an association with overweight, race and physical demands of

work. Am. J. Epidemiol. 1988; 128: 17989.

12. Waldron HA. Prevalence and distribution of osteoarthritis in a population

from Georgian and early Victorian London. Ann. Rheum. Dis. 1991; 50:

3017.

12. Felson DT, Anderson JJ, Naimark A et al. Obesity and Osteoarthritis. The

Framingham study. Ann Intern Med 1988; 109: 1824.

13. Solomon L, Helfet AJ. Osteoarthritis. Dalam: Helfet AJ (ed). Disorders of

the Knee. 2nd ad. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1982: 18398.

14. Felson DT, Anderson JJ, Naimark et al. Does smoking protect against

osteoarthnitis 7. Arthr. Rheum. 1989; 32(2): 16672.

15.. Hutton CW. Treatment, pain and epidemiology of osteoarthritis. Current

Opinion in Rheumatology 1990; 2: 7659.

16. Summers MN, Haley WE, Reveille JD et al. Radiographic assessment and

psychologic variables as predictors of pain and functional impairment in

osteoarthnitis of the knee or hip. Arthr. Rheum. 1988; 31(2): 2049.

17. Cailliet R. Knee pain and disability. Philadelphia: F.A Davis Co, 1989 :

130.

Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995 11

18. Menkes Cl. Radiographic criteria for classification of osteoarthritis. J.

R.heumatol. 1991; 18 (supl 27): 135.

23. Altman RD. Criteria for classification of clinical osteoarthritis. J. Rheu-

atol. 1991; 18 (supi 27): 102.

19. Brandt KD, Fife RS, Braunstein EM et al. Radiographic grading of the

severity of knee osteoarthritis: Relation of Kellgren and Lawrence grade to

a grade based on joint space narrowing and correlation with arthroscopic

evidence of articular cartilage degeneration. Arthr. Rheum. 1991; 34(11):

13816.

24. Lequesne MG, Samson M. Indices of severity in osteoarthritis for weight

bearing joints. J. Rheumatol. 1991; 18 (supl 27): 168.

25. Yelin E, Lubeck D, Holman Het al. The impact of Rheumatoid Arthritis and

Osteoarthritis: The activities of patients with Rheumatoid Arthritis and

Osteoarthritis compared to control. J. Rheumatol. 1987; 14: 7107.

20. ClaessensAAMC, Schouten JSAG, van den Ouweland FAetal. Do clinical

findings associate with radiographic osteoarthritis of the knee. Ann.

Rheum. Dis. 1990; 49: 7714.

26. Brandt KD. Management of Osteoartlu-itis. Dalam: Kelly ED, Ruddy S,

Sledge CD (eds). Textbook of Rheumatology. Vol 111.3rd ed. Philadelphia:

WE Saunders 1989: 150112.

21. Dougados, Gueguen A, Nguyen Metal. Longitudinal radiologic evaluation

of osteoarthritis of the knee. J. Rheumatoi.1992; 19: 37884.

27. Fischer N, Pendergast DR. Gresham GE et al. Muscle rehabilitation: Its

effect on muscular and functional performance of patients with knee

osteoarthritis. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1991; 72: 36774.

22. Altman RD. Fries JF, Bloch DA at al. Radiographic assessment of pro-

gression in osteoarthritis. Arthr. Rheum. 1987; 30(11): 121425.

Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995