Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Manfaat Kortikosteroid

pada Asma Bronkial

Faisal Yunus

Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia SMF Paru

RSUP Persahahatan, Jakarta

PENDAHULUAN

Asma adalah suatu kelainan berupa inflamasi kronik saluran

napas yang menyebabkan sensitifnya trakea dan cabang-cabang-

nya (hipereaktivitas bronkus) terhadap berbagai rangsangan.

Rangsangan ini dapat menimbulkan obstruksi saluran napas

yang menyeluruh dengan derajat yang bervariasi dan dapat

membaik dengan atau tanpa diobati. Pada kelainan ini berperan

berbagai sel inflamasi antara lain sel mast dan eosinofil

(1-3)

Penyakit asma dapat terjadi pada berbagai usia baik laki-laki

maupun perempuan. Angka kejadian asma bervariasi di berbagai

negara, tetapi terlihat kecenderungan bahwa penderita penyakit

ini meningkat jumlahnya, meskipun belakangan ini obat-obat

asma banyak dikembangkan. Di negara maju angka kesakitan

dan kematian karena asma juga terlihat meningkat.

Inflamasi kronik adalah dasar duri penyakit asma, oleh

karena itu obat-obat antiinflamasi berguna untuk mengurangi

inflamasi yang terjadi pada saluran napas. Kortikosteroid adalah

salah satu obat antiinflamasi yang paten dan banyak digunakan

dalam penatalaksanaan asma. Obat ini diberikan baik yang be-

kerja secara topikal maupun secara sistemik.

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI ASMA BRON-

KIAL

Penyempitan saluran napas yang terjadi pada penyakit asma

merupakan suatu hal yang kompleks.Hal ini terjadi karena lepas-

nya mediator dari sel mast yang banyak ditemukan di permukaan

mukosa bronkus, lumen jalan napas dan di bawah membran

basal. Berbagai faktur pencetus dapat mengaktivasi sal mast

(4)

Selain sel mast sel lain yang juga dapat melepaskan mediator

adalah sel makrofag alveolar. eosinofil, sel epitel jalan napas,

netrofil, platelet, limfosit dan monosit. Inhalasi alergen akan

mengaktitkan sel mast intralumen, makrofag alveolar, nervus

vagus dan mungkin juga epitel saluran napas. Peregangan vagal

menyebabkan refleks bronkus, sedangkan mediator inflamasi

yang dilepaskan oleh sel mast dan makrofag akan membuat epitel

jalan napas lebih permeabel dan memudahkan alergen masuk ke

dalam submukosa, sehingga memperbesar reaksi yang teijadi

(5)

Mediator inflamasi secara langsung maupun tidak langsung

menyebabkan serangan asma, melalui sel efektur sekunder se-

perti eosinofil. netrofil, platelet dan limfosit. Sel-sel inflamasi

ini juga mengeluarkan mediator yang kuat seperti lekotriens.

tromboksan, PAF dan protein sitotoksis yang memperkuat reaksi

asma. Keadaan ini menyebabkan inflamasi yang akhirnya me-

nimbulkan hipereaktivitas bronkus

(5)

. Pada Gambar 1 dapat

dilihat peranan berbagai sel pada reaksi asma.

Reaksi asma ada dua macum yaitu reaksi asma awal (early

asthma reaction = EAR) dan reaksi asma lambat (late asthma

reaction = LAR). Pada reaksi asma awal, obstruksi saluran napas

terjadi segera yaitu 1015 menit seteluh rangsangan dan meng-

hilang secara spontan. Spasme bronkus yang terjadi merupakan

respons terhadap mediator-mediator sel mast terutama histamin

yang bekerja langsung pada otot poles bronkus atau melalui

refleks vagal. Keadaan ini mudah diatasi dengan beta-2 agonis

(4,5)

Pada reaksi asma lambat, reaksi terjadi setelah 34 jam

rangsangan oleh alergen dan bertahan selama 1624 jam, bahkan

kadang-kadang sampai beherapa minggu. Fase ini disertai

dengan reaktivasi sel mast dan aktivasi netrofil sehingga timbul

inflamasi akut berupa edema mukosa, hipersekresi lendir, infla-

masi netrofil, rusaknya tight junction epitel bronkus dan spasme

bronkus. Pada fase ini peran spasme bronkus kecil, akibatnya

reaksi ini sukar diatasi dengan pemberian beta-2 agonis

(4,5)

Setelah reaksi asma awal dan reaksi asma lambat, proses

dapat terus berlanjut menjadi reaksi inflamasi subakut atau

kronik. Pada keadaan ini terjadi inflamasi di bronkus dan se-

kitarnya, berupa

(4,5)

Infiltrasi sel-sel inflamasi terutama eosinofil dan monosit

dalam jumlah besar ke dinding dan lumen bronkus.

Kerusakan epitel bronkus oleh mediator yang dilepaskan

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

Gambar 1. Peranan sel inflamasi pada reaksi asma

(5)

Gambar 2. Fase obstruksi jalan napas pada asma

(4)

eosinofil.

Edema mukosa dan eksudasi plasma.

Hipersekresi lendir yang kental Jail kelenjar submukosa

yang mengalami hipertroli.

Pada Gambar 2 dapat dilihat face obstruksi jalan napas

pada asma.

Pada beberapa keadaan reaksi asma dapat juga terjadi tanpa

melibatkan sel mast misalnya pada waktu hiperventilasi, inhalasi

udara dingin, asap, kabut dan SO

. Pada keadaan ini reaksi asma

terjadi melalui reteks saraf. Rangsang ujung saraf eferen vagal

(c.fiber) yang ada di mukosa menyebabkan lepasnya neuropeptid

sensorik senyawa P, neurokinin A dan Calcitonin Gene-Related

Peptide (CGRP). Neuropeptid inilah yang menyebabkan ter-

jadinya bronkokonstriksi, edema bronkus, eksudasi plasma,

hipersekresi lendir dan aktivasi sel-sel inflamasi

(6)

Hiperaktivitas bronkus merupakan ciri khas penyakit asma,

besarnya hipereaktivitas bronkus ini dapat diukur secara tidak

langsung. Pengukuran ini merupakan parameter objektif untuk

menentukan beratnya hiperaktivitas bronkus yang ada pada

seseorang penderita. Berbagai cara digunakan untuk mengukur

hipereaktivitas bronkus ini, antara lain dengan uji provokasi

beban kerja, inhalasi udara dingin, inhalasi antigen maupun

inhalasi zat nonspesifik

(7-11)

MEKANISME KERJA KORTIKOSTEROID PADA

ASMA

Mekanisme kerja kortikosteroid pada asma belum diketahui

dengan pasti. Salah satu teori mengemukakan bahwa kortiko-

steroid dapat membentuk makrokortin dan lipo-modulin yang

bekerja menghambat fosfolipase A

membentuk leukotrien.

prostaglandin, tromboksan dan metabolit asam arakidonat lain

(4)

Pada Gambar 3 dapat dilihat cara kerja makrokortin terhadap

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 11

Gambar 3. Penghambatan makrokortin terhadap fosfolipase A

(4)

fosfolipase A

. Mekanisme kerja steroid yang lain adalah meng-

halangi pembentukan mediator oleh sel inflamasi, menghalangi

penglepasan mediator dan menghalangi respons yang timbul

akibat lepasnya mediator

(12)

(Tabel l).

Tabel 1. Efek kortikosteroid terhadap mediator yang timbul pada serang-

an asma

(12)

Mediator Sumber

Efek

PGD

PAF-"acether"

LTD

Histamin

Bradikinin

Faktor turunan

kamplemen

Siklooksigenase

besar produk dari sel

mast netrofil

Basofil, makrofag,

platelet, netrofil

Eosinofil

Sel mast

Basofil

Kininogen di plasma

Kininogen yang dilepaskan

oleh basofil

Aktivasi sistim komplemen

di plasma (menerlukan

adanyn netrofil)

Tidak ada

Menekan pembentukan

Menghambat penglepasan

Menekan pembentukan

Menghambat penglepasan

Tidak ada

Menghambat penglepasan

Menekan pembentukan

Menghalangi penggabung-

an terhadap lekosit

Sebagai anti inflamasi kortikosteroid bekerja melalui bebe-

rapa mekanisme

(13,14)

, yaitu :

Menghambat metabolisme asam arakidonat sehingga mem-

pengaruhi leukotrien dan prostaglandin,

Mengurangi kebocoran mikrovaskuler,

Mencegah migrasi langsung sel-sel inflamasi,

Menghambat produksi cytokines,

Meningkatkan kepekaan reseptor pada otot polos bronkus.

KLASIFIKASI ASMA

Asma menurut Konsensus Internasional diklasifikasikan

berdasarkan etiologi, beratnya penyakit asma dan pola waktu

terjadinya obstruksi saluran napas. Klasifikasi ini berguna untuk

diagnosis dan penatalaksanaan penyakit serta menentukan

prognosis penyakit

(1,3)

Klasifikasi berdasarkan etiologi

Dari segi mekanisme penyakit dan pengobatan, perlu di-

bedakan faktor-faktor yang menginduksi inflamasi dan menim-

bulkan penyempitan saluran napas dan hiperaktivitas (inducers)

dengan faktor-faktor yang dapat mencetuskan konstriksi akut

pada penderita yang sensitif (inciters). Banyak usaha dilakukan

untuk menentukan klasifikasi secara etiologi. Termasuk klasifi-

kasi ini adalah

(1,3)

Asma intrinsik (criptogenic)

Asma yang tidak disebabkan oleh faktor lingkungan.

Asma ekstrinsik

Penyakit asma yang berhubungan dengan atopi, predisposisi

genetik yang berhubungan langsung dengan IgE sel mast dan

respons eosinofil lerhadap alergen yang umum.

Klasifikasi berdasarkan berat penyakit

Tidak ada satu pemeriksaan tunggal yang dapat menentukan

beratnya penyakit. Kombinasi berbagai pemeriksaan, gejala-

gejala dan uji faal paru berguna untuk mengklasifikasi penyakit

menurut beratnya. Klasifikasi ini lebih penting untuk tujuan

penatalaksanaan asma. Pada klasifikasi ini beratnya ditentukan

oleh berbagai faktor yaitu

(1,3)

I. Gambaran klinik sebelum pengobatan

gejala

eksaserbasi

gejala malam hari

pemberian obat inhalasi -2 agonis

uji faal paru

II. Obat-obat yang digunakan untuk mengontrol penyakit

Dari gabungan tersebut maka asma diklasifikasikan dalam

(Gambar 4) :

1. Intermitten

Persisten ringan

Persisten sedang

Persisten berat

Klasifikasi berdasarkan pola waktu serangan

Klasifikasi asma juga bisa dibuat berdasarkan pola waktu

terjadi serangan yang dipantau dengan pemeriksaan APE. Kla-

sifikasi ini mencerminkan berbagai kelainan patologi yang me-

nyebabkan gangguan aliran udara serta mempunyai dampak

terhadap pengobatan. Termasuk dalam klasifikasi ini adalah

(3)

Asma Intermitten

Pada jenis ini serangan asma timbul kadang-kadang. Di

antara dua serangan APE normal, tidak terdapat atau ada hi-

pereaktivitas bronkus yang ringan.

Asma Persisten

Terdapat variabilitas APE antara siang dan malam hari, se-

rangan sering terjadi dan terdapat hiperaktivitas bronkus. Pada

beberapa penderita asma persisten yang berlangsung lama, faal

paru tidak pernah kembali normal meskipun diberikan peng-

obatan kortikosteroid yang intensif.

Brittle Asthma

Penderita jenis ini mempunyai saluran napas yang sangat

sensitif, variabilitas obstruksi saluran napas dari hari ke hari

sangat ekstrim: Penderita ini mempunyai risiko tinggi untuk

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

Gambar 4. Klasifikasi Asma berdasarkan berat penyakit

Dikutip dari (3)

mengalami eksaserbasi tiba-tiba yang berat dan mengancam

jiwa.

PENATALAKSANAAN ASMA

Asma pada kebanyakan penderita dapat dikontrol secara

efektif meskipun tidak dapat disembuhkan. Penatalaksanaan

yang paling efektif adalah mencegah atau mengurangi inflamasi

kronik dan menghilangkan faktor penyebab. Faktor utama yang

berperan dalam kesakitan dan kematian pada asma adalah tidak

terdiagnosisnya penyakit ini dan pengobatan yang tidak cukup.

Penatalaksanaan asma berguna untuk mengontrol penyakit.

Asma dikatakan terkontrol bila

(13)

Gejala kronik minimal (sebaiknya tidak ada), termasuk ge-

jala asma malam

Eksaserbasi minimal (jarang)

Tidak ada kunjungan ke Unit Gawat Darurat

Kebutuhan obatagonis -2 minimal (idealnya tidak diperlu-

kan)

Tidak ada keterbatasan aktivitas termasuk exercise

Variasi harian APE kurang dari 20%

Nilai APE normal atau mendekati normal

Efek samping obat minimal (tidak ada).

Tujuan penatalaksanaan asma adalah untuk

(13)

Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma

Mencegah eksaserbasi penyakit

Meningkatkan fungsi paru mendekati nilai normal dan

mempertahankan nilai tersebut

Mengusahakan tercapainya tingkat aktivitas normal, ter-

masuk exercise

Menghindari efek samping karena obat

Mencegah kematian karena asma

Penatalaksanaan asma jangka panjang perlu dirancang se-

demikian rupa agar penyakit dapat dikontrol dengan pemberian

obat-obatan seminimal mungkin. Pengobatan diberikan berda-

sarkan tahap beratnya penyakit.

Secara garis besar obat asma terdiri atas 2 golongan, yaitu

obat yang berguna untuk menghilangkan serangan asma, yaitu

mengurangi bronkokonstriksi yang terjadi. Ob t ini disebut obat

pelega napas (reliever) yang umumnya beker sebagai bronko-

dilator. Termasuk dalam golongan ini adalah

(13-17)

Inhalasi agonis -2 aksi singkat

Kortikosteroid sistemik

Inhalasi anti kolinergik

Golongan Xantin

Agonis -2 oral

Obat ini diberikan pada saat terjadi serangan asma, tergan-

tung dari beratnya serangan obat dapat diberikan dalam bentuk

tunggal atau kombinasi. Pemberian dalam bentuk inhalasi lebih

dianjurkan. karena pemberian secara inhalasi mempunyai he-

berapa keuntungan yaitu

(3,18)

Dosis rendah

Efek samping minimal

Bekerja terbatas pada saluran napas

Efek terapeutik cepat

Dapat memobilisasi sekret di saluran napas

Tetapi obat ini juga mempunyai kelemahan yaitu, cara pem-

berian yang kadang-kadang sulit dan harga obat yang relatif mahal.

Golongan obat kedua adalah obat yang dapat mengontrol

asma disebut sebagai controller medications. Obat ini diberikan

setiap hari untuk jangka waktu yang lama.

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 13

Termasuk dalam golongan ini adalah

(13-17)

Kortikosteroid inhalasi

Kortikosteroid sistemik

Sodium kromolin

Sodium nedokromil

Teofilin lepas lambat

Inhalasi agonis -2 aksi lama

Agonis -2 aksi lama oral

Ketotifen

Obat anti alergen lain

MANFAAT KORTIKOSTEROID PADA ASMA BRON-

KIAL

Obat pengontrol asma yang paling efektif adalah kortiko-

steroid. Cara pemberian yang paling baik adalah secara inhalasi.

Pemakaian kortikosteroid inhalasi jangka panjang dapat me-

nurunkan kebutuhan terhadap kortikosteroid sistemik. Pada

asma kronik berat dibutuhkan dosis inhalasi yang tinggi untuk

mengontrol asma. Bila dengan dosis inhalasi yang tinggi belum

juga dapat mengontrol asmanya, maka ditambahkan kortiko-

steroid oral. Pada pemakaian kortikosteroid inhalasi jangka pan-

jang dapat timbal efek samping kandidiasis orofaring, disfonia

dan kadang-kadang batu. Efek samping itu dapat dicegah dengan

pemakaian spacer atau dengan mencuci mulut sesudah pemakai-

an alat.

Obat kortikosteroid sistemik diberikan bila obat inhalasi

masih kurang efektif dalam mengontrol asma. Obat sistemik

juga diberikan pada seat terjadi serangan asma yang berat.

Pemberian obat selama 57 hari dapat digunakan sebagai

terapi maksimal untuk mengontrol gejala asma. Pemberian dem-

ikian dilakukan pada permulaan terapi jangka panjang maupun

sebagai terapi awal pada asma yang tidak terkontrol atau selama

masa perburukan penyakit

(13,14)

Pemberian obat kortikosteroid jangka panjang mungkin

perlu untuk mengontrol asma persisten berat, tetapi pemberian

itu terbatas oleh karena risiko terhadap efek samping. Pemberi-

an inhalasi kortikosteroid jangka lama selalu lebih baik

daripada pemberian secara oral maupun parenteral

(13,14)

Bila pemberian oral diberikan untuk jangka lama harus di-

perhatikan kemungkinan timbal efek samping. Untuk jangka

panjang pemberian obat secara oral lebih baik daripada paren-

teral. Preparat oral golongan steroid yang bersifat short acting

seperti prednison, prednisolon dan metil prednisolon lebih baik

karena efek mineralokortikoidnya minimal, masa kerja pendek

sehingga efek samping lebih sedikit dan efeknya terbatas pada

otot. Bila mungkin prednison oral jangka lama diberikan selang

sehari pada pagi hari untuk mengurangi efek samping. Tetapi

kadang-kadang penderita asma berat memerlukan obat tiap hari

bahkan dua kali sehari

(13,14)

HASIL PENELITIAN PEMBERIAN KORTIKOSTE--

ROID PADA PENDERITA ASMA DI RSUP PERSA-

HABATAN

Pemberian budesonid inhalasi pada 15 penderita asma go-

longan EIA( Exercise Induced Asthma) dengan dosis 2x200 ug

selama 8 minggu dapat mengurangi hipereaktivitas bronkus serta

mencegah EIA. Empat minggu setelah penghentian obat efek

penal-man derajat hipereaktivitas bronkus masih terlihat, tapi

efek proteksi timbulnya ETA sudah menghilang. Tidak ada efek

samping pemberian obat

(19)

Pada penderita asma ringan dan sedang pemberian budesonid

inhalasi secara buta ganda tersamar dengan dosis 2 x 200 ug se-

lama 8 minggu menunjukkan peningkatan faal paru dan penurunan

derajat hipereaktivitas bronkus secara bermakna. Manfaat obat

masih terlihat setelah 2 dan 4 minggu pengobatan dihentikan.

Pada penelitian tersebut tidak ditemukan efek samping pada pen-

derita yang menggunakan steroid inhalasi

(20)

Penelitian lain adalah membandingkan efektivitas inhalasi

beklometason dipropionat (BDP) dengan obat ketotifen oral

secara acak tersamar ganda. Inhalasi BDP diberikan 2 x 200 ug

dan ketotifen diberikan 2 x I mg per oral selama 9 minggu.

Penelitian ini mendapatkan hasil sebagai berikut

(21)

Beklometason dipropionat dan ketotifen menurunkan de-

rajat hipereaktivitas bronkus secara sangat bermakna, tetapi

beklometason memberikan efek yang lebih baik secara ber-

makna dibandingkan dengan ketotifen.

Manfaat pengobatan masih terlihat 2 minggu dan 4 minggu

setelah pengobatan ditentukan.

Tidak terdapat efek samping yang berarti selama pemberian

obat.

Pada penderita asma akut berat ternyata pemberian kortikos-

teroid intravena yaitu triamsinolon asetonid 40 mg memberikan

perbaikan klinis dan faal paru yang lebih baik secara bermakna

dibandingkan penderita yang tidak mendapat kortikosteroid.

Pada kelompok penderita yang mendapat steroid, perbaikan

secara subjektif dan objektif terlihat setelah 4 jam pemberian

obat, sedangkan kelompok yang tidak mendapat kortikosteroiud

22,17% tidak menunjukkan perbaikan dengan pemberian bronko-

dilator saja

(22)

PENUTUP

Asma adalah penyakit dengan dasar inflamasi kronik salur-

an napas dan hipereaktivitas bronkus. Pengobatan asma selain

menghilangkan atau mengurangi obstruksi saluran napas, hen-

daklah ditujukan pula untuk mengurangi inflamasi kronik yang

ada pada penderita asma stabil. Pada penderita yang mendapat

serangan akut kortikosteroid berguna untuk mengatasi inflamasi

akut yang terjadi. Kortikosteroid adalah obat antiintlamasi yang

sangat poten dan bermanfaat menurunkan derajat hipereaktivitas

bronkus pada panderita asma.

Kortikosteroid inhalasi adalah obat antiintlamasi pilihan

untuk mengontrol asma. Pemberian inhalasi mempunyai ber-

bagai manfaat karena efektivitasnya tinggi dan efek sampingnya

minimal.

Pada suatu serangan asma akut berat pemberian kortiko-

steroid sedini mungkin akan mempersingkat serangan asma dan

memberikan efektivitas pengobatan yang lebih baik.

KEPUSTAKAAN

1. National Heart. Lung, Blood Institute. National Institute of Health. Inter-

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

national Consensus Report on Diagnosis and Dea nenl of Asthma, Defi-

nition. diagnosis and classification. Eur Respir J, 1992; 5: 6057.

11 Faisal Y. Hadiano M, Husaeri F. Pemeriksaan hypereaktivitas bronkus

dangan alat Astograph-laporan pendahuluan. Paru 1987 ; 7: 812.

2. American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Asso-

ciation. Standard for the diagnosis and care of patients with chronic

obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis,

12. Ellin-Micallef R. Mode of action of Gluccoorticosteroids and their effects

on asthmatic airways. Im Ellul-Micallef, Lam WK, Togood M. (Edit.

Advances in the use of inhaled corticoteroids. Exccrpta Medica Amster-

dam 1987 : 3659.

1987; 136: 22543.

3 National Institute of Health. National Heart Lung and Blood Institute.

Diagnosis and Classification. In: Global Initiative for asthma 1995:4561.

13. National Instiotme of Health, National Heart Lung and Blood Institute. A

six-part asthma management program. In. Global Initiative for Asthma

1995 : 699117.

4. Kay AB. Basic mechanism in allergic asthma. In: Clack TJH, Mygind N.

Selmoa O. (Eds). Conicosteroids Treatment in Allergic Airway Disease.

Proceeding of a Symposium. Munksgaard Copenhagen 1982: 216.

14. Chung KF. Clark TIH. Conicosteroids. In: Asthma 3rd ed. eds. Clark.

Goffrey and Lee. London, Chapman & Hall Medical 1992 ; 41648.

5 So SY. Basic mechanism in allergic asthma. In. Ellul-Micallel. Lam WK,

Toogood 1H. (Edo). Advances in the use of inhaled conicosteroids.

15. Pauwels R. Non-steroidal prophylactic agents. In: Asthma 3rd. editor. ads.

Clark, Caffrey and Lee. Lmdon. Chapman & Hall Medical 1992 44961l

Excerpta Medica Amsterdam 1987: 30.

16. Weinberger M. Methylxanthines. In. Asthma. 3rd ed.. cd. Clark.Garrey

and Lee. London, Chapman & Hall Medical 1992; 390415.

6 Barnes PJ. Neuropeptide and asthma. Am Rev Respir Dis (suppl) 1991;

143:

S28-S32.

17. Hall IP, Tattersfield AE. Beta-agonists. In. Asthma 3rd ed. eds. Clark.

IX. Caffrey and Lee. London, Chapman & Hall Medical 1992 341 65.

7. Juniper EF, Frith PA. Hargreave FE. Airway responsiveness to histamine

and methacholin relationship to minimum treatment to consul symptoms

of asthma. Thorax 1981: 36. 5759.

18. Faisal Yunus. Prinsip dasar dan peranan terapi inhalasi. Medika 1992: (1)

18: 2531.

8. Faisal Yunus. Asrul Rasyid, Hadiano Mangunnegoro, EI Manuhutu. Per-

bandingan uji inhalasi histamin dan uji provokasi beban kerja pada pen-

derita "exercise-induced asthma". MM 19911; 40. 57710.

19. Hadiarto M, Faisal Y, Achmad H, Johannes R, Sulamet, EJ Manuhutu.

Usaha menurunkan hipereaktivilas bronkus pada penderila "exercise-

induced asthma". Medika 1990:9: 72942.

9. Cockroft DW. Measumment of airway responsiveness to inhaled histamine

or methacholine. method of continuous aerosol generation and tidal breath-

ing inhalatinn.In: Airway responsiveness-measurement and interpretation.

20. Hadiarto M, Tamsil S, Faisal Y. Wiwien H. Upaya menurunkan hipereak-

tivitas bronkus pada penderita asma. Perbandingan efek budesonid dan

ketotifen. Paru 1992:(12)1:108.

ed. Hargreave FE. Woolsack Ah Antra. Ontario. 1985. 22-8.

21. Mukhtar I, Faisal Y, Hadiarto M, Efek beklometason dipropionat dan

ketotifen terhadap hipereaktivitas bronkus pada penderita asma Paru 1995.

(15) 4:14655.

10. Woolcrek M. Test of airway responsiveness in epidemiology. In: Airway

respon

siveness-measurement and interpretation. ed. Hargreave FE.

Woolcock AJ. Asp In Ontario. 1985 13640.

22. Nancy Hutabarat T. Penman kortikosteroid pada asma akut berat Tesis

Bagian Pulmonologi FKUI. Jakarta 1989.

He who accuses another of improper conduct ought to look to himself

(Plautus)

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 15