Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Diagnosis dan Penatalaksanaan

Artritis Reumatoid

Rizasyah Daud

Sub Bagian Reumatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Dr Cipto Mangkunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN

Artritis Reumatoid (AR) merupakan suatu penyakit yang

tersebar luas serta melibatkan semua kelompok ras dan etnik di

dunia. Penyakit ini merupakan suatu penyakit autoimun yang

ditandai dengan terdapatnya sinovitis erosif simetrik yang

walaupun terutama mengenai jaringan persendian, seringkali

juga melibatkan organ tubuh lainnya. Sebagian besar penderita

menunjukkan gejala penyakit kronik yang hilang timbul, yang

jika tidak diobati akan menyebabkan terjadinya kerusakan

persendian dan deformitas sendi progresif yang menyebabkan

disabilitas bahkan kematian dini

(1)

. Walaupun faktor genetik,

hormon sex, infeksi dan umur telah diketahui berpengaruh

kuat dalam menentukan pola morbiditas penyakit ini

(2,3)

etiologi AR yang sebenarnya tetap belum dapat diketahui

dengan pasti

(4)

GEJALA KLINIS

Gejala klinis utama AR adalah poliartritis yang meng-

akibatkan kerusakan rawan sendi dan tulang di sekitarnya.

Kerusakan ini terutama mengenai sendi perifer tangan dan kaki

yang umumnya bersifat simetris.

Pada kasus AR yang jelas, diagnosis tidak begitu sulit

untuk ditegakkan. Akan tetapi pada masa permulaan penyakit,

seringkali gejala AR tidak bermanifestasi jelas, sehingga

kadang-kadang timbul kesulitan dalam menegakkan diagnosis.

Walaupun demikian, seorang dokter tidak perlu terlalu cepat

menegakkan diagnosis pasti

(5)

; lebih baik menunda diagnosis

AR selama beberapa bulan dari pada gagal mendiagnosis jenis

artritis lain yang seringkali memberikan gejala serupa

(5)

. Pada

penderita harus diberi tahukan bahwa makin lama diagnosis

AR tidak dapat ditegakkan dengan pasti oleh seorang dokter

yang berpengalaman, umumnya akan makin baik pula prog-

nosis AR yang dideritanya.

KRITERIA DIAGNOSIS AR

Kriteria diagnostik AR disusun untuk pertama kalinya

oleh suatu komite khusus dari American Rheumatism Associa-

tion (ARA) pada tahun 1956. Karena kriteria tersebut dianggap

tidak spesifik dan terlalu rurnit untuk digunakan dalam klinik,

komite tersebut melakukan peninjauan kembali terhadap

kriteria klasifikasi AR tersebut pada tahun 1958.

Dengan kriteria tahun 1958 ini seseorang dikatakan

menderita AR klasik jika memenuhi 7 dari 1l kriteria yang

ditetapkan, definit jika memenuhi 5 kriteria, probable jika

memenuhi 3 kriteria dan possible jika hanya memenuhi 2

kriteria saja. Walaupun kriteria tahun 1958 ini telah digunakan

selama hampir 30 tahun, akan tetapi dengan terjadinya per-

kembangan pengetahuan yang pesat mengenai AR, ternyata

banyak dijumpai kesalahan diagnosis atau dapat memasukkan

jenis artritis lain seperti spondyloarthropathy seronegatif, pe-

nyakit pseudorheumatoid akibat deposit calcium pyrophos-

phate dihydrate, lupus eritematosus sistemik, polymyalgia

rheumatica, penyakit Lyme dan berbagai jenis artritis lainya

sebagai AR.

Pembagian AR sebagai classic, definite, probable dan

possible, secara klinis juga dianggap tidak relevan lagi. Hal ini

disebabkan karena dalam praktek sehari-hari, tidak perlu di-

bedakan penatalaksanaan AR classic dari AR definite. Selain

itu seringkali penderita yang terdiagnosis sebagai penderita

AR probable ternyata menderita jenis artritis yang lain.

Walaupun peranan faktor reumatoid dalam patogenesis

AR belum diketahui dengan jelas, dahulu dianggap penting

untuk memisahkan kelompok penderita seropositif dari sero-

negatif. Akan tetapi faktanya, faktor reumatoid seringkali tidak

dapat dijumpai pada stadium dini penyakit atau pembentukan-

nya dapat ditekan oleh disease modifying antirheumatic drugs

(DMARD). Selain itu spesifisitas faktor reumatoid ternyata

Dibacakan pada : Temu Ilmiah Reumatologi 1998, Hotel Millennium,

Jakarta 12 Desember 1998

Cermin Dunia Kedokteran No. 129, 2000 9

tidak dapat diandalkan karena dapat pula dijumpai pada bebe-

rapa penyakit lain. Dua kriteria tahun 1958 yang lain seperti

analisis bekuan musin dan biopsi membran sinovial memerlu-

kan prosedur invasif sehingga tidak praktis untuk digunakan

dalam diagnosis rutin.

Dengan menggabungkan variabel yang paling sensitif dan

spesifik pada 262 penderita AR dan 262 penderita kontrol,

pada 1987 ARA berhasil merevisi kriteria klasifikasi reuma-

toid artritis dalam format yang baru. (Tabel 1)

Tabe1 1. 1987 Revised ARA. Criteria for Rheumatoid Arthritis

Kaku pagi hari

2. Artritis pada 3 daerah persendian atau lebih

3. Artritis persendian tangan

4. Artritis simetris

5. Nodul reumatoid

6. Faktor reumatoid serum positif

7. Perubahan gambaran radiologis

Penderita dikatakan menderita AR jika memenuhi se-

kurang-kurangnya kriteria 1 sampai 4 yang diderita sekurang-

kurangnya 6 minggu.

KONSEP PENGOBATAN AR

Walaupun hingga kini belum berhasil didapatkan cara

pencegahan dan pengobatan AR yang sempurna, saat ini peng-

obatan pada penderita AR ditujukan untuk :

1) Menghilangkan gejala inflamasi aktif baik lokal rnaupun

sistemik.

2) Mencegah destruksi jaringan

3) Mencegah deformitas dan memelihara fungsi persendian

agar tetap dalam keadaan baik.

4) Mengembalikan kelainan fungsi organ dan persendian

yang terlibat agar sedapat mungkin menjadi normal kembali.

Dalam pengobatan AR umumnya selalu dibutuhkan pen-

dekatan multidisipliner. Suatu team yang idealnya terdiri dari

dokter, perawat, ahli fisioterapi, ahli terapi okupasional, peker-

ja sosial, ahli farmasi, ahli gizi dan ahli psikologi, semuanya

memiliki peranan masing-masing dalam pengelolaan penderita

AR baik dalam bidang edukasi maupun penatalaksanaan

pengobatan penyakit ini

(1,6)

. Pertemuan berkala yang teratur

antara penderita dan keluarganya dengan team pengobatan ini

umumnya akan memungkinkan penatalaksanaan penderita

menjadi lebih baik dan juga akan meningkatkan kepatuhan

penderita untuk berobat.

Setelah diagnosis AR dapat ditegakkan, pendekatan per-

tama yang harus dilakukan adalah segera berusaha untuk mem-

bina hubungan yang baik antara penderita dan keluarganya

dengan dokter atau team pengobatan yang merawatnya. Tanpa

hubungan yang baik ini agaknya akan sukar memelihara ke-

taatan penderita untuk tetap berobat dalam suatu jangka waktu

yang cukup lama

(6)

PERANAN PENDIDIKAN

Penerangan tentang kemungkinan faktor etiologi, pato-

genesis, riwayat alamiah penyakit dan penatalaksanaan AR

kepada penderita merupakan hal yang amat penting

(6)

. Dengan

penerangan yang baik mengenai penyakitnya, penderita AR

diharapkan dapat melakukan kontrol atas perubahan emo-

sional, motivasi dan kognitif yang terganggu akibat penyakit

ini

(6)

Saat ini telah banyak publikasi tentang manfaat pen-

didikan dini pada penderita AR. Salah satu yang banyak dilak-

sanakan di Amerika Serikat dan Kanada adalah The Arthritis

Self Management Program, yang diperkenalkan oleh Lorig

(7)

dkk. dari Stanford University. Peningkatan pengetahuan pen-

derita tentang penyakitnya telah terbukti akan meningkatkan

motivasinya untuk melakukan latihan yang dianjurkan, sehing-

ga dapat mengurangi rasa nyeri yang dialaminya

(6)

TREND PENGOBATAN AR SAAT INI

Berbeda dengan trend pada dekade yang lalu, saat ini

banyak di antara para ahli penyakit reumatik yang telah me-

ninggalkan cara pengobatan tradisional yang rnenggunakan

"piramida terapeutik". Beberapa ahli bahkan menganjurkan

untuk rnenggunakan pendekatan step down bridge dengan

rnenggunakan kombinasi beberapa jenis DMARD pada saat

yang dini untuk kemudian dihentikan secara bertahap pada saat

aktivitas AR telah dapat terkontrol

(8,9)

Hal ini didasarkan pada pendapat bahwa penatalaksanaan

yang efektif hanya dapat dicapai bila pengobatan diberikan

pada masa dini

(1)

PENGGUNAAN OAINS

Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS) umumnya di-

berikan pada penderita AR sejak masa dini, dimaksudkan

untuk mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi yang seringkali

dijumpai walaupun belum terjadi proliferasi sinovial yang ber-

makna. Selain dapat mengatasi inflamasi, OAINS juga mem-

berikan efek analgesik yang sangat baik

(6)

OAINS terutama bekerja dengan menghambat enzim

siklooksigenase sehingga menekan sintesis prostaglandin.

Masih belum jelas apakah hambatan enzim lipooxygenase juga

berperanan dalam hal ini, akan tetapi jelas bahwa OAINS

bekerja dengan cara :

Memungkinkan stabilitas membran lisosomal

Menghambat pembebasan dan aktivitas mediator infla-

masi (histamin, serotonin, enzim lisosomal dan enzim lainnya).

Menghambat migrasi sel ke tempat peradangan

Menghambat proliferasi seluler

Menetralisasi radikal oksigen

Menekan rasa nyeri

Selama ini telah terbukti bahwa OAINS dapat sangat ber-

guna dalam pengobatan AR, walaupun OAINS bukanlah me-

rupakan satu-satunya obat yang dibutuhkan dalam pengobatan

AR. Hal ini disebabkan karena golongan OAINS tidak me-

miliki khasiat yang dapat melindungi rawan sendi dan tulang

dari proses destruksi akibat AR

(1,6)

. Untuk mengatasi proses

destruksi tersebut masih diperlukan obat-obatan lain yang

termasuk dalam golongan DMARD.

EFEK SAMPING OAINS

Semua OAINS secara potensial umumnya bersifat toksik.

Toksisitas OAINS yang umum dijumpai adalah efek samping

Cermin Dunia Kedokteran No. 129, 2000

traktus gastrointestinalis terutama jika digunakan bersama

obat-obatan lain, alkohol, kebiasaan merokok atau dalam ke-

adaan stress

(6)

. Usia juga merupakan suatu faktor risiko untuk

mendapatkan efek samping gastrointestinal akibat OAINS.

Pada penderita yang sensitif dapat digunakan preparat OAINS

yang berupa suppositoria, "pro drugs", "enteric coated",

"slow release" atau "non-acidic". Akhir-akhir ini juga sedang

dikembangkan OAINS yang bersifat selektif terhadap jalur

COX-2 metabolisme asam arakidonat. OAINS yang selektif

terhadap jalur COX-2 umumnya kurang berpengaruh buruk

pada mukosa lambung dibandingkan dengan preparat OAINS

biasa.

Efek samping lain yang mungkin dijumpai pada peng-

obatan OAINS antara lain adalah reaksi hipersensitivitas,

gangguan fungsi hati dan ginjal serta penekanan sistem hema-

topoetik.

Selama duapuluh tahun terakhir ini, berbagai jenis OAINS

baru dari berbagai golongan dan cara penggunaan telah dapat

diperoleh di pasaran. Dalam memilih suatu OAINS untuk di-

gunakan pada seorang penderita AR, seorang dokter umumnya

harus memperitmbangkan beberapa hal seperti

Khasiat anti inflamasi

Efek samping obat

Kenyamanan/kepatuhan penderita

Biaya

Karena faktor seperti khasiat anti inflamasi, efek anal-

gesik, beratnya efek samping atau biaya dari berbagai jenis

OAINS saat ini umumnya masih tidak jauh berbeda, sejak be-

berapa tahun terakhir ini pilihan OAINS lebih banyak ber-

gantung pada faktor kenyamanan dan kepatuhan penderita

dalam rnenggunakan OAINS

(1,6)

PENGGUNAAN DMARD

Pada dasarnya saat ini terdapat dua cara pendekatan pem-

berian DMARD pada pengobatan penderita AR. Cara pertama

adalah pemberian DMARD tunggal yang dimulai dari saat

yang sangat dini. Pendekatan ini didasarkan pada pemikiran

bahwa destruksi sendi pada AR terjadi pada masa dini

penyakit

(9)

. Brook and Corbett

(10)

, pada penelitiannya mene-

mukan bahwa 90% penderita AR telah menunjukkan gam-

baran erosi secara radiologis pada dua tahun pertama setelah

menderita penyakit. Hasil pengobatan jangka panjang yang

buruk pada sebagian besar penelitian sangat mungkin

disebabkan karena pengobatan baru dimulai setelah masa kritis

ini dilampaui.

Cara pendekatan lain adalah dengan rnenggunakan dua

atau lebih DMARD secara simultan atau secara siklik seperti

penggunaan obat-obatan imunosupresif pada pengobatan pe-

nyakit keganasan

(8)

Sebenarnya tidak terdapat batasan tegas mengenai saat

harus mulai rnenggunakan DMARD. Hal ini disebabkan ka-

rena hingga kini belum ada cara tepat untuk dapat mengukur

beratnya sinovitis atau destruksi tulang rawan pada penderita

AR. Dengan demikian, keputusan untuk rnenggunakan

DMARD pada seorang penderita AR akan sepenuhnya ber-

gantung pada pertimbangan dokter yang mengobatinya

(5)

Umumnya pada penderita yang diagnosisnya telah pasti,

OAINS harus diberikan segera. Pada penderita yang tersangka

menderita AR yang tidak menunjukkan respons terhadap

OAINS yang cukup baik dalam beberapa minggu, DMARD

dapat dimulai diberikan untuk dapat mengontrol progresivitas

penyakitnya

(5,6)

Beberapa jenis DMARD yang lazim digunakan untuk

pengobatan AR adalah :

Klorokuin

Klorokuin merupakan DMARD yang paling banyak

digunakan di Indonesia. Hal ini disebabkan karena klorokuin

sangat mudah didapat dengan biaya yang amat terjangkau

sesuai dengan kebijaksanaan pemerintah Indonesia dalam hal

eradikasi penyakit malaria.

Sebagai DMARD, klorokuin memiliki beberapa keter-

batasan. Banyak ahli yang berpendapat bahwa khasiat dan

efektivitas klorokuin agaknya lebih rendah dibandingkan

dengan DMARD lainnya, walaupun toksisitasnya juga lebih

rendah

(11,12)

. Dari pengalaman penggunaan klorokuin di Indo-

nesia diketahui bahwa sebagian penderita akan menghentikan

penggunaan klorokuin pada suatu saat karena merasa bahwa

obat ini kurang bermanfaat bagi penyakitnya

(13)

Toksisitas klorokuin sebenarnya tidak perlu terlalu dikha-

watirkan. Klorokuin dapat digunakan dengan aman jika dilaku-

kan pemantauan yang baik selama penggunaannya dalam jang-

ka panjang. Efek samping pada mata, sebenarnya hanya terjadi

pada sebagian kecil penderita saja. Mackenzie and Scherbel

(14)

pada penelitiannya telah dapat menunjukkan bahwa toksisitas

klorokuin pada retina bergantung pada dosis harian saja dan

bukan dosis kumulatifnya. Dosis antimalaria yang dianjurkan

untuk pengobatan AR adalah klorokuin fosfat 250 mg/hari atau

hidroksiklorokuin 400 mg/hari. Pada dosis ini jarang sekali

terjadi komplikasi penurunan ketajaman penglihatan. Efek

samping lain yang mungkin dijumpai pada penggunaan anti-

malaria adalah dermatitis makulopapular, nausea, diare dan

anemia hemolitik. Walaupun sangat jarang dapat pula terjadi

diskrasia darah atau neuromiopati pada beberapa penderita

(15)

Sulfasalazine

Sulfasalazine (SASP, salicyl-azo-sulfapyridine) diper-

kenalkan untuk pertama kalinya oleh Nana Svartz di Swedia

pada sekitar tahun 1930. Pada mulanya obat ini digunakan

untuk mengobati artritis inflamatif yang diduga disebabkan

karena infeksi, akan tetapi setelah digunakan beberapa waktu,

perhatian terhadap obat ini menurun akibat dipublikasikannya

laporan Sinclair dan Duthine mengenai pengaruh yang kurang

baik pada penggunaan obat ini di Inggris

(16)

. Obat ini kemu-

dian kembali menjadi populer setelah dipublikasikannya lapor-

an McConkey

(17)

Bira

(18)

dan kawan-kawan yang meneliti

kembali khasiat SASP pada penderita AR dengan metodologi

penelitian yang lebih baik.

Untuk pengobatan AR sulfasalazine dalam bentuk enteric

coated tablet digunakan mulai dari dosis 1 x 500 mg/hari,

untuk kemudian ditingkatkan 500 mg setiap minggu sampai

mencapai dosis 4 x 500 mg. Setelah remisi tercapai dengan

dosis 2 g/hari, dosis diturunkan kembali sehingga mencapai 1

g/hari untuk digunakan dalam jangka panjang sampai remisi

sempurna terjadi. Jika sulfasalazine tidak menunjukkan khasiat

Cermin Dunia Kedokteran No. 129, 2000 11

yang dikehendaki dalam 3 bulan, obat ini dapat dihentikan dan

digantikan dengan DMARD lain atau tetap digunakan dalam

bentuk kombinasi dengan DMARD lainnya.

Kurang lebih 20% penderita AR menghentikan peng-

obatan SASP karena mengalami nausea, muntah atau dis-

pepsia. Gangguan susunan syaraf pusat seperti pusing atau

iritabilitas dapat pula dijumpai

(19,20)

. Neutropenia, agranulosi-

tosis dan pansitopenia yang reversibel telah pernah dilaporkan

terjadi pada penderita yang mendapatkan SASP

(21)

. Ruam kulit

terjadi kurang lebih pada 1% sampai 5% dari penderita yang

menggunakan SASP

(20)

. Penurunan jumlah sel spermatozoa

yang reversibel juga pernah dilaporkan walaupun belum per-

nah dilaporkan adanya peningkatan abnormalitas foetus

(20)

D-penicillamine

D-penicillamine (DP) mulai meluas penggunaannya sejak

tahun tujuhpuluhan

(6)

. Walaupun demikian, karena obat ini be-

kerja sangat lambat, saat ini DP kurang disukai untuk diguna-

kan dalam pengobatan AR. Umumnya diperlukan kurang lebih

satu tahun untuk dapat mencapai keadaan remisi yang adekuat,

dan rentang waktu ini dianggap terlalu lama bagi sebagian

besar penderita AR.

Dalam pengobatan AR, DP (Cuprimin 250 mg atau Trolo-

vol 300 mg) digunakan dalam dosis 1 x 250 sampai 300

mg/hari kemudian dosis ditingkatkan setiap dua sampai 4

minggu sebesar 250 sampai 300 mg/hari untuk mencapai dosis

total 4 x 250 sampai 300 mg/hari.

Efek samping DP antara lain adalah ruam kulit urtikarial

atau morbiliformis akibat reaksi alergi, stomatitis dan pem-

figus. DP juga dapat menyebabkan trombositopenia, lekopenia

dan agranulositosis. Pada ginjal DP dapat menyebabkan pro-

teinuria ringan yang reversibel sampai pada sindrom nefrotik.

Efek samping lain yang juga dapat timbul adalah lupus like

syndrome, polimiositis, neuritis, miastenia gravis, gangguan

mengecap, nausea, muntah, kolestasis intrahepatik dan

alopesia.

Garam emas

Auro Sodium Thiomalate (AST) intramuskular telah di-

anggap sebagai suatu gold standard bagi DMARD sejak 20

tahun terakhir ini. Khasiat obat ini tidak diragukan lagi, walau-

pun seringkali menyertakan efek samping dari yang ringan

sampai yang cukup berat.

AST (Tauredon ampul 10, 20 dan 50 mg) diberikan secara

intramuskular yang dimulai dengan dosis percobaan pertama

sebesar 10 mg, disusul dengan dosis percobaan kedua 20 mg

setelah 1 minggu kemudian. Setelah 1 minggu, dosis penuh

diberikan sebesar 50 mg/minggu selama 20 minggu. Jika res-

pons penderita belum memuaskan setelah 20 minggu, peng-

obatan dapat dilanjutkan dengan pemberian dosis tambahan

sebesar 50 mg setiap 2 minggu sampai 3 bulan. Kalau masih

diperlukan AST kemudian dapat diberikan dalam dosis sebesar

50 mg setiap 3 minggu sampai keadaan remisi yang memuas-

kan dapat tercapai.

Efek samping AST antara lain adalah pruritus stomantis,

proteinuria, trombositopenia dan aplasia sumsum tulang. Efek

samping AST agaknya terjadi lebih sering pada pengemban

HLA-DR3A. Jika timbul efek samping yang ringan, dosis AST

dapat dikurangi atau dihentikan untuk sementara, AST kemu-

dian dapat diberikan lagi dalam dosis yang lebih rendah.

Ridaura (auranofin tablet 3 mg) adalah preparat garam

emas oral telah dikenal sejak awal dekade yang lalu dan di-

anggap sampai sebagai DMARD yang berlainan sifatnya dari

AST.

Walaupun obat ini terbukti berkhasiat dalam pengobatan

AR, lebih mudah digunakan serta tidak memerlukan peman-

tauan yang ketat seperti AST, banyak para ahli yang berpen-

dapat bahwa khasiat auranofin tidaklah lebih baik dibanding-

kan dengan AST

(6)

Auranofin sangat berguna bagi penderita AR yang me-

nunjukkan efek samping terhadap AST. Auranofin diberikan

dalam dosis 2 x 3 mg sehari. Efek samping proteinuria dan

trombositopenia lebih jarang dijumpai dibandingkan dari peng-

gunaan AST. Pada awal penggunaan auranofin, banyak

penderita yang mengalami diare, yang dapat diatasi dengan

menurunkan dosis pemeliharaan yang digunakan.

Methotrexate

Methotrexate (MTX) adalah suatu sitostatika golongan

antagonis asam folat yang banyak digunakan sejak 15 tahun

yang lalu

(22)

. Obat ini sangat mudah digunakan dan rentang

waktu yang dibutuhkan untuk dapat mulai bekerja relatif lebih

pendek (3-4 bulan) jika dibandingkan dengan DMARD yang

lain. Dalam pengobatan penyakit keganasan, MTX bekerja de-

ngan menghambat sintesis thymidine sehingga menyebabkan

hambatan pada sintesis DNA dan proliferasi selular. Apakah

mekanisme ini juga bekerja dalam penggunaannya sebagai

DMARD belum diketahui dengan pasti.

Pemberian MTX umumnya dimulai dalam dosis 7.5 mg,

(5 mg untuk orang tua) setiap minggu. Walaupun dosis efektif

MTX sangat bervariasi, sebagian besar penderita sudah akan

merasakan manfaatnya dalam 2 sampai 4 bulan setelah peng-

obatan. Jika tidak terjadi kemajuan dalam 3 sampai 4 bulan,

dosis MTX harus ditingkatkan.

Efek samping MTX dosis rendah seperti yang digunakan

dalam pengobatan AR umumnya jarang dijumpai, dapat timbul

berupa kerentanan terhadap infeksi, nausea, vomitus, diare,

stomantis, intoleransi gastrointestinal, gangguan fungsi hati,

alopesia, aspermia atau leukopenia. Efek samping ini biasanya

dapat diatasi dengan mengurangi dosis atau menghentikan

pemberian MTX. Kelainan hati dapat dicegah dengan tidak

rnenggunakan MTX pada penderita AR yang obese diabetik,

peminum alkohol atau penderita yang sebelumnya telah

memiliki kelainan hati.

Pada penderita yang menunjukkan respons yang baik ter-

hadap MTX, pemberian asam folinat (Leucovorin) dapat

mengurangi beratnya efek samping yang terjadi. Leucovorin

diberikan dalam dosis 6 sampai 15 mg/ml luas permukaan

badan setiap 6 jam selama 72 jam jika terdapat efek samping

MTX yang dapat membahayakan penderita.

Walaupun penggunaan MTX memberikan harapan yang

baik dalam pengobatan AR, akan tetapi seperti halnya peng-

gunaan sitostatika lain, MTX sebaiknya hanya diberikan

kepada penderita AR yang progresif dan gagal di kontrol

dengan DMARD standard lainnya.

Cermin Dunia Kedokteran No. 129, 2000

Cyclosporin-A

KEPUSTAKAAN

Cyclosporin - A (CS-A), adalah suatu undecapeptida sik-

lik yang di isolasi dari jamur Tolypocladium inflatum Gams

pada tahun 1972

(23)

. Dalam dosis rendah, CS-A telah terbukti

khasiatnya sebagai DMARD dalam mengobati penderita

(24)

. Pengobatan dengan CS-A terbukti dapat menghambat

progrestivitas erosi dari kerusakan sendi. Kendala utama peng-

gunaan obat ini adalah sifat nefrotoksik yang sangat ber-

gantung pada dosis yang digunakan. Gangguan fungsi ginjal

ini dapat menyebabkan terjadinya peningkatan kadar kraatinin

serum atau hipertensi. Efek samping lain CS-A adalah gang-

guan fungsi hati, hipertrofi gingiva, hipertrikosis, rasa terbakar

pada ekstremitas dan perasaan lelah.

1. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical

Guidelines : Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis.

Arthritis Rheum 1996; 19 (5) : 713-22.

Spector TD. Rheumatoid Arthritis. Rheum Dis Clin N Am 1990 ; 16 (3) :

513-37.

Kellgren JH. Heberden Oration, 1963. The Epidemiology of Rheumatic

Diseases. Ann Rheum Dis 1964 ; 23 : 109-22.

4. Hochberg MC. Epidemiology of Rheumatoid Arthritis in Developed

Countries. J Rheumat 1983; 10 (suppl 10) : 7-10.

5. Harris ED Jr. Management of Rheumatoid Arthritis. In : Kelley WN,

Harris ED Jr, Rudy S, Sledge CB (Eds). Textbook of Rheumatology.

Third Ed. Philadephia : WB. Saunders Co, 1989; 982-92.

Bensen WG, Bensen W. Therapy of Rheumatoid Arthritis : A Clinician's

Perspective. Triangle 28 1989 ; (1/2) : 35-42.

Dosis awal CS-A yang lazim digunakan untuk pengobtan

AR adalah 2,5 mg/KgBB/hari yang diberikan terbagi dalam 2

dosis setiap 12 jam. Dosis dapat ditingkatkan sebesar 15%

dosis awal setelah 6 minggu hingga mencapai 4 mg/KgBB/hari

sehingga tercapai kadar CS-A serum sebesar 74-150 mg/ml

atau jika kadar kreatinin serum meningkat mencapai lebih dari

50% nilai basal. Dosis pemeliharaan rata-rata berkisar antara 4

mg/KgBB/hari. Dalam dosis tersebut ternyata terjadi perbaikan

yang bermakna dalam beberapa outcome yang diukur.

Daud R, Goldsmith CH. Does Arthritis Self-Management Program Have

Any Benefit For Arthritic Patients? Manuscripts (in preparation for

publication), McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada : 1993.

8. Schwarzer AC, Arnold MH, Brooks PM. Combination Therapy in

Rheumatoid Arthritis. Bailliere,s Clin Rheumatol 1990; 4 (3) : 663-85.

9. Healey LA, Wilske KR. Reforming the Pyramid. A Plan for Treating

Rheumatoid Arthritis in the 1990s. Rheum Dis Clin N Am, 1989; 15 (3) :

615-19.

10. Brook A, Corbett M. Radiographic Changes in Early Rheumatoid

Disease. Ann Rheum Dis, 1977; 36 : 71-3.

11. Maksymowych W, Russell AS. Antimalarials in Rheumatology :

Efficacy and Safety. Semin Arthritis Rheum 1987; 16 (3) : 206-21.

Bridging Therapy

12. Scherbel AL. Use of Synthetic Antimalarial Drugs and Other Agents for

Rheumatoid Arthritis : Historic and Therapeutic Perspectives. Am J

Med, 1983; 75 (1 A) : 1-4.

Bridging therapy adalah pemberian glukokortikoid dalam

dosis rendah (setara dengan prednison 5 sampai 7,5 mg/hari)

sebagai dosis tunggal pada pagi hari. Walaupun tidak menim-

bulkan perubahan yang bermakna pada kadar dan irama kor-

tisol plasma atau growth hormone, pemberian ini akan sangat

berguna mengurangi keluhan penderita sebelum DMARD

yang diberikan dapat bekerja

(5)

13. Daud R. Combination of Sulfasalazine and Chloroquine in the Treatment

of Patients with Rheumatoid Arthritis. A Randomized Controlled. Trial.

M.Sc. Thesis, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada: 1992.

14. Mackenzie AH, Scherbel AL. Chloroquine and Hydroxychloroquine in

Rheumatological Therapy. Clin Rheum Dis 1980 ; 6 (3) : 545-66.

15. Zvaifler NJ. Antimalarias. In : McCarty DJ, Jr. (Ed) Arthritis and Allied

Conditions. 497-501, Philadelphia: Lea and Febiger, 1985.

Pengobatan Eksperimental

16. Sinclair RJG, Duthie JJR. Salazopyrin in the Treatment of Rheumatoid

Arthritis. Ann Rheum Dis 1949; 8 : 226-31.

Selain cara pengobatan di atas, terdapat pula beberapa ca-

ra lain yang dapat dipakai untuk mengobati penderita AR, akan

tetapi karena belum dilakukan uji klinik mengenai khasiat.dan

efektivitas dari modalitas tersebut, cara pengobatan tersebut

masih bersifat eksperimental dan belum digunakan secara luas

dalam pengobatan AR. Pengobatan eksperimental AR ini

antara lain meliputi penggunaan plasmaferesis, thalidomide,

J-interferon, inhibitor IL-1 dan antibodi monoclonal.

17. McConkey B, Amos RS, Durham S, et al. Sulphasalazine in Rheumatoid

Arthritis. Br Med J, 1980; 280 : 442-44.

18. Bird HA, Dixon JS, Pickup ME, et al. A Biochemical Assessment of

Sulphasalazine in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatoid 1982; 9 : 36-45.

19. Porter DR, Capell HA. The Use of Sulphasalazine as a Disease

Modifying Antirheumatic Drug. Bailliere's Clin Rheumatol 1990; 4 (3) :

535-51.

20. Paulus HE. Clinical Pharmacology of the Antirheumatic Drugs. In

Schumacher HR, Klippel JH, Robinson DR. (Eds) : Primer on the

Rheumatic Diseases. Ninth Ed, Atlanta : The Arthritis Foundation 1988;

282-88.

Peranan Dietetik

AR adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dan

bukan suatu penyakit metabolik. Walaupun beberapa jenis

modifikasi dietetik, antara lain yang terakhir berupa suplemen-

tasi asam lemak omega 3 seperti asam eikosapentanoat pernah

dicoba dalam beberapa penelitian, ternyata hasilnya tidak

begitu meyakinkan

(5)

. Dengan demikian hingga saat ini se-

bagian besar para ahli berpendapat bahwa selain untuk

mencapai berat badan ideal, agaknya modifikasi dietetik saat

ini belum jelas kegunaannya dalam merubah riwayat alamiah

penyakit ini.

21. Pullar T, Hunter A, Capell HA. Sulphasalazine in Rheumatoid Arthritis :

A Double Blind Comparison of Sulphasalazine with Placebo and Sodium

Aurothiomalate. Br Med J 1983; 287 : 1102-04.

22. Tugwel P, Bennet K, Gent M. Methotrexate in Rheumatoid Arthritis

Indications, Contraindications, Efficacy and Safety. Ann Intern Med,

1987; 107 : 358.

23. Fauci AS, Young, Jr R. Immunoregulatory Agents. In: Kelley WN,

Harris ED Jr. Ruddy S, Sledge CB (Eds). Texbook of Rheumatology.

Third Ed. Philadelphia: WB. Saunders Co, 1989; 862-84.

24. Tugwell P, Bombardier C, Gent M, et al. Low Dose Cyclosporin Versus

Placebo in Patient with Rheumatoid Arthritis. Lancet, 1990; 335 :

1051-5.

Many talk like philosophers and live like fools

Cermin Dunia Kedokteran No. 129, 2000 13