Artikel
Hepatitis B dan Pencegahannya melalui
Imunisasi di Indonesia
Suriadi Gunawan
Kepala Pusat Penelitian Penyakit Menular Badan Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan, Departemen Kesehatan RJ., Jakarta
PENDAHULUAN
Hepatitis B merupakan penyakit yang tersebar secara
global dengan perkiraan lebih dari 200 juta penduduk yang
menjadi pengidap kronik (carrier).
Asal usul virus hepatitis B tidak jelas dan manusia me-
rupakan satu-satunya reservoir, sekalipun simpansee dan bebe-
rapa primata non-manusia dapat diinfeksi secara eksperimental.
Endemisitas penyakit ini berbeda-beda menurut geografi
dan etnisitas~'
1
. Pola epidemiologik hepatitis B di berbagai
wilayah dunia dapat dilihat dalam tabel 1.
Tabel 1. Pola epidemiologik hepatitis B.
Endemis Rendah
Sedang
Tinggi
Prevalensi HBsAg
Prevalensi Anti HBs
Infeksi anak
Infeksi neonatal
Wilayah
0,20,5%
46%
jarang
jarang
Australia
Eropa Barat
Amerika Utara
Amerika Selatan
(sebagian)
2 7%
2055%
sering
jarang
Eropa Timur
Jepang
Timur Tengah
Amerika Sltn
(sebagian)
8 -20%
7090%
sangat sering
sering
Cina
Asia Tenggara
Kepulauan
Pasifik
Amerika Sltn
(Amazone)
Hepatitis B ditularkan melalui darah, hubungan seks dan
secara perinatal dari ibu ke bayi.
Virus hepatitis B (VHB) dapat menyebabkan serangan
hepatitis akut yang menyebabkan mortalitas sekitar 1%. Antara
5% sampai 10% dari infeksi akut menjadi pengidap kronik.
Terjadinya kanker hati memerlukan masa laten yang cukup
lama, biasanya 3040 tahun setelah terjadinya infeksi. Kanker
hati primer atau karsinoma hepatoseluler (KHS) adalah salah
satu kanker yang sering ditemukan di wilayah yang endemisitas
hepatitis B tinggi.Bukti-bukti mengenai adanya hubungan kausal
antara KHS dan infeksi hepatitis B adalah cukup kuat
(2)
. Hingga
80% dari HKS disebabkan VHB. Risiko dari seorang pengidap
VHB kronik (HBsAg positif) untuk mendapat KHS adalah
sekitar 200 kali lebih besar dibandingkan dengan seorang yang
tidak menjadi pengidap kronik (HBsAgnegatif)
(3)
. Diperkirakan
sekitar 25% dari pengidap virus akan meninggal akibat
sequelae kronik seperti sirosis dan kanker hati.
Vaksin hepatitis B telah ada sejak tahun 1981 dan ternyata
vaksin tersebut j uga dianggap sebagai vaksin pertama yang
dapat mencegah kanker. Harga vaksin tersebut juga sudah
dapat diturunkan dan bisa diperoleh dengan harga saw US $ per
dosis bila dibeli dengan, tender internasional, sehingga
memungkinkan untuk dimasukkan dalam program imunisasi.
MASALAH HEPATITIS B DI INDONESIA
Penelitian prevalensi HBsAg di Indonsia telah dimulai
sejak tahun tujuh puluhan. Kelompok yang diteliti adalah
antara lain donor darah, penduduk dewasa sehat, wanita hamil,
bayi dan anak, karyawan kesehatan. Hasilnya menunjukkan
bahwa prevalensi HBsAgbervariasi antara 2,5 19%. Data ini
menunjukkan bahwa Indonesia tergolong daerah endemis
sedang sampai tinggi. Hasil penelitian serologik pada berbagai
kelompok tersebut telah ditinjau dan dianalisis oleh Ali
Sulaiman
n41
dan Soewignyo dan Mulyanto
(5)
.
Prevalensi HBeAg pada wanita hamil bervariasi antara 2
sampai 10% dengan 40 50% diantaranya HBcAg positif,
berarti dapat menularkan kepada bayi yang dilahirkan
(6)
. Pada
anak kurang dari 16 tahun di Jakarta ditemukan prevalensi
HBsAg sebesar 9,17%, dengan daya tular rata-rata 24,2%.
Persentase daya tular tertinggi (66,7%) didapatkan pada
kelompok 35 tahun. Agaknya di samping transmisi vertikal
dari ibu ke anak, transmisi horizontal dari anak ke anak adalah
penting di Indonesia.
Cermin Dunia Kedokteran No. 68, 1991 5
Suatu studi di puskesmas Purworejo Klampok menemukan
insidens kasus hepatitis B klinis dengan HBsAg positif sebesar
7 per 10.000 penduduk dalam tahun 1987, dengan distribusi
menurut golongan umur sebagai berikut : 0-4 tahun: 0,15%, 5
9 tahun: 0,25%, 1014 tahun: 0,20%, 1519 tahun: 0,002% dan
20 tahun ke atas: 0,009%
01
. Survai kesehatan rumah tangga
tahun 1980 dan 1986 mengungkapkan bahwa sekitar 4% dari
semua kematian disebabkan penyakit hati, sebagian besar
sirosis dan kanker hati
(9)
.
Data dari berbagai rumah sakit menunjukkan bahwa sekitar
10% dari penderita yang dirawat di bangsal penyakit dalam
menderita suatu penyakit hati dengan pola sirosis 40%, hepatitis
40%, kanker 15% dan penyakit hati lainnya 5%
00)
.
Kalil= hati
adalah salah satu kanker yang paling sering ditemukan di Indo-
nesia, terutama pada pria. Sekitar 10% dari semua kanker yang
dirawat di rumah sakit di Jakarta adalah kanker hati
(11)
.
Diperkirakan setiap tahun terjadi sekitar 18.000 kasus kanker
hati dan 45.000 kasus sirosis hati baru di Indonesia.
VAKSIN HEPATITIS B
Pengembangan vaksin hepatitis B telah dimulai dalam
tahun tujuh puluhan di Perancis dan Amerika Serikat dan pada
tahun 1982 berhasil mendapat ijin untuk dipasarkan bagi
masyarakat umum.
Vaksin generasi pertama itu dihasilkan dengan ekstraksi,
purifikasi dan inaktivasi HBsAg dari plasma pengidap kronik.
Proses inaktivasi dilkukan dengan pemanasan ensim dan bahan
kimia, sehingga mematikan virus hepatitis maupun virus AIDS
yang mungkin ada. Berbagai uji coba klinik menunjukkan ke-
amanan dan efektivitas dari vaksin plasma tersebut
(12)
.
Perkembangan di bidang rekayasa genetik dan bioteknologi
memungkinkan pembuatan vaksin hepatitis B dengan teknik
rekombinan DNA. DNA yang memiliki kode protein s selain
virus hepatitis B disisipkan ke dalam sel ragi. DNA yang disi-
sipkan memberi instruksi pada sel ragi untuk membuat antigen
permukaan virus (HBsAg).Sel ragi kemudian dipecah dan HBsAg
didalamnya dimurnikan. Proses DNA rekombinan lain ialah
dengan menggunakan sel mammalia hidup. Prosesnya mirip
dengan pembikan dalam sel ragi,hanya dalam mammalia HBsAg
disekresi, sehingga sel tidak perlu dipecahkan untuk memanen
HBsAg
(13)
. Vaksin rekombinan ini telah mengalami uji coba
klinik dan terbukti mempunyai keamanan, imunogenisitas dan
efektivitas yang sebanding dengan vaksin plasma
(14)
.
Baik vaksin plasma maupun vaksin rekombinan sangat
jarang menimbulkan efek samping, mempunyai daya imuno-
genesitas tinggi, tidak bereaksi dengan antibodi HBs maternal
dan tidak bereaksi dengan vaksin BCG, polio dan DPT
(1)
.
Cana pembuatan vaksin DNA rekombinan yang sedang
dikembangkan ialah dengan memasukkan gen hepatitis B ke
dalam virus besar, yakni virus Vaccinia atau vaksin cacar. Uji
coba klinik sedang dikerjakan untuk menentukan keamanan
dan efektivitas vaksin ini
(15)
. Bila berhasil, maka biaya
pembuatan vaksin bisa diturunkan lagi.
Bila vaksin disuntikkan, tubuh akan membentuk anti-HBs.
Satu seri vaksinasi yang tepat dapat membentuk antibodi yang
cukup pada 95% orang sehat. Respons pembentukan antibodi
berkurang pada usia lebih tua dan adanya gangguan daya tahan
tubuh. Pada bayi dan anak respons umumnya sangat baik dan
menghasilkan kadar antibodi yang tinggi walaupun dengan dosis
yang lebih rendah dari orang dewasa. Berapa lama antibodi
dapat bertahan dalam tubuh belum diketahui dengan pasti, tapi
diperkirakan lebih dari 5 tahun. Perlindungan dalam 5 tahun
pertama kehidupan sudah cukup baik untuk mengurangi jumlah
pengidap kronik, sekalipun booster tidal( diberikan.
Dosis yang dianjurkan berbeda sesuai dengan jenis vaksin
(tabel 2).
Tabel 2. Vaksin Hepatitis B.
Dosis
(micrograms HBsAg)
Manufacturer/
Pembuat
Vaksin
Anak Dewasa
Jadwal suntik
(bulan)
Cheil Sugar Co. Hepaccine B
1.5
3
0 , 1 , 2
Ltd.
Chemo-Sero-
HB Vaccine
10
20
0 , 1 , 6
Therapeutic
Green Cross
"Kaketsuken"
Hepatitis B
10
20
0 , 1 , 6
of Japan
Kitasato
Hepatitis B
10
20
0 , 1 , 6
Institute
Korean Green
Hepavax-B,
10
20
0 , 1 , 6
Cross
Lifeguard
Hepa-B
LGVACB
5 5 0,1,2;
Merck Sharp
Heptavax
10
20
booster14
0 , 1 , 6
and Dohme
Merck Sharp
Recombivax
5
10
0 , 1 , 6
and Dohme
Pasteur Vaccin
Hevac B
5
5
0, 1, 2;
Smith Kline
EngerixB
20
20
booster12
0 , 1 , 2 ;
Biological
booster12
atau0,1,6
Suntikan sebaiknya diberikan ke dalam otot deltoid pada
orang dewasa dan ke dalam otot pada bayi dan anak. Suntikan di
pantat (gluteus) tidak dianjurkankarena terbukti mengakibatkan
respons antibodi yang rendah"). Berbagai percobaan memberi-
kan suntikan secara intradermal menunjukkan bahwa dengan
dosis 1/10 dapat diperoleh respons yang cukup baik. Suntikan
intradermal secara teknis lebih sulit dan memerlukan latihan
khusus untuk petugas. Apakah cara ini bisa diapakai dalam
program skala besar masih perlu diteliti lebih lanjut
(16)
.
Di negana maju, seorang yang mengalami kontak dengan
VHB diberikan imunoglobulin HVB (HBIG). HBIG diperoleh
dari pemurnian plasma yang mengandung antiHBs dalam
kadar tinggi. Antibodi ini memberi perlindungan segera namun
cepat hilang dari peredanan danah. Kombinasi HBIG dan
vaksin hepatitis B yang diberikan kepada bayi dan ibu
pengidap HBeAg akan memberikan perlindungan sampai 90%
pada bayi. Pemberian vaksin semata memberikan perlindungan
sebesar 7090%
(1)7
. Karena mahalnya HBIG dan sifatnya yang
tidak tahan panas, sebagian besanneganaberkembang tidak
dapat menggunakannya dan hanya memberikan vaksin.
Cermin Dunia Kedokteran No. 68, 1991
6
PROGRAM IMUNISASI HEPATITIS B
Tujuan utama ialah pencegahan hepatitis kronik, sirosis dan
karsinoma hepatoseluler melalui pencegahan terjadinya peng-
idap kronik. Terjadinya infeksi hepatitis dan serangan hepatitis
klinis akut tidak begitu penting dari sudut kesehatan masyarakat.
Di negara dengan endemisitashepatitis B sedang dan tinggi
seperti di Indonesia bayi dan anak harus menjadi sasaran pro-
gram imunisasi karena mempunyai risiko terbesar untuk
menjadi pengidap kronik bila terinfeksi. Bila dana cukup,
program imunisasi untuk penduduk dewasa yang termasuk
kelompok risiko tinggi dapat dipertimbangkan. Yang termasuk
kelompok risiko tinggi ialah antara lain pemakai obat bius
suntikan, pria homoseksual, pasien hemodialisa, orang yang
sering beganti partner seks, petugas kesehatan yang banyak
berhubungan dengan darah dan cairan tubuh.
Untuk mencegah penularan pada bayi dan anak ada dua
pendekatan. Pendekatan pertama adalah pencegahan penularan
vertikal dengan memberikan imunisasi kepada semua bayi
yang dilahirkan ibu HBsAg positif, khususnya yang HBeAg
positif. Pendekatan kedua adalah pencegahan penularan
horisontal, yakni memberikan imunisasi kepada semua bayi
dan anak yang masih rentan terhadap infeksi VHB.
Pendekatan pertama adalah tepat untuk negara dengan pe-
nularan vertikal sebagai cara penularan utama, dan sebagian
besar ibu bersalin ditolong rumah sakit, misalnya di Jepang dan
Taiwan". Di daerah atau negara dengan penularan horizontal
juga penting seperti di Indonesia dan Singapura, imunisasi atas
bayi-bayi yang dilahirkan ibu HBsAg positif saja belum cukup
untuk menurunkan pengidap kronik secara bermakna, maka
pendekatan kedua dimana semua bayi mendapat imunisasi
tanpa melakukan skrining pada ibu adalah lebih tepat
(1)
.
Program imunisasi hepatitis B semacam ini sebaiknya
diintegrasikan dengan program imunisasi (EPI) yang ada.
Proyek di Lombok menunjukkan bahwa pemberian imu-
nisasi hepatitis B dapat diintegrasikan dalam program EPI
(19)
.
Suatu studi lain yang menunjukkan kemungkinan diintegrasi-
kannya vaksinasi hepatitis B dengan EPI telah dilaksanakan di
Gambia
(20)
. Bila dibeli melalui tender internasional, harga
vaksin hepatitis B menjadi kurang dari satu US$ per dosis.
Indonesia akan membutuhkan sekitar 15 juta dosis vaksin
per tahun bila vaksinasi hepatitis B dimasukkan dalam EPI.
Kebutuhan vaksin sebesar ini sebaiknya diproduksi di dalam
negeri. Suatu unit produksi vaksin plasma membutuhkan inves-
tasi sekitar 4 juta US$ sedangkan unit produksi vaksin
rekombinan membutuhkan sekitar 20 juta US$.
RINGKASAN DAN KESIMPULAN
Hepatitis B merupakan masalah kesehatan penting dan
lebih dari 200 juta pengidap kronik terdapat di seluruh dunia.
Hepatitis kronik, sirosis dan kanker hati merupakan sequelae
dari infeksi hepatitis B.
Indonesia termasuk negara dengan endemisitas hepatitis B
sedang sampai tinggi karena berbagai survai mendapatkan pre-
valensi HBsAg positif antara 2,5% sampai 20%, sedangkan
sekitar 4% dari semua kematian diakibatkan penyakit hati.
Baik vaksin yang berasal dari plasma maupun yang rckom-
binan adalah vaksin yang aman dan efektif.
Harga vaksin ini juga sudah banyak menurun dan kini dapat
diperoleh melalui tender internasional seharga saw US$ per
dosis. Vaksin dengan harga kurang dari satu US $ mungkin
dapat dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin. Integrasi
vaksinasi hepatitis B ke dalam Extended Programme of Immuni-
zation untuk semua bayi merupakan strategi yang tepat untuk
mencegah hepatitis B dan sequelae-nya di Indonesia. Produksi
vaksin Hepatitis B di Indonesia perlu dipertimbangkan.
KEPUSTAKAAN
1.
Maynard JE, Kane A, Hadler C. Global Control of Hepatitis B through
Vaccinaton. Rev Infect Dis 1989; 11 (Supp13) : 55748.
2.
WHO Techn Rep Ser No. 691. Prevention of Liver Cancer, Geneva, 1983.
3.
Beasley RP. et al. Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus, a
prospective study of 22707 men in Taiwan. Lancet 1981; 2 : 1129-33.
4.
Ali Sulaiman. Epidemiologi infeksi virus hepatitis B di Indonesia. Maj
Kedokt Indon 1989; 39 (11) : 652-63.
5.
Soewignyo, Mulyanto. Epidemiologi Infeksi Hepatitis Virus B di Indo-
nesia. Acta Medica Indon 1984; 15 : 21528.
6.
Soewignyo. Pecan penularan infeksi virus hepatitis B perinatal dalam
terbentuknya karier HBsAg anak-anak di Mataram. Naskah Lengkap
KONAS III PGIPEGI/Pertemuan Bmiah IV PPHI, Surabaya 35 Desem-
ber 1987.
7.
Wiharta AS. et al. The prevalence of HBsAg and anti HBs in pregnant
women and young generation in Jakarta, Indonesia. Naskah Pertemuan
llmiah III/KONAS II PGIPEGI, 31 Agustus 1986, Palembang.
8.
Elias Winoto, Agus Suwandono. Gambaran epidemiologik secara deskrip-
tif hepatitis B di daerah pedesaan wilayah Kecamatan Purworejo Klam-
pok, Kabupaten Banjamegara, Jawa Tengah. Media Infonnasi & Komu-
nikasi Epidemiologi 1990; 1 (1) : 58.
9.
Ratna P. Budiarso dkk. Survai Kesehatan Rumah tangga 1986. Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Jakarta 1987.
10.
SuriadiGunawan. Kebijaksanaan Pemberantasan Penyakit. Naskah
Lengkap Seminar Pencegahan dan Deteksi Dini Kanker Hati yang
disebabkan Virus Hepatitis B. Jakarta, 8 Desember 1984.
11.
Marwoto Partoatmodjo et al.Survey ofcancer in 17 hospitals in Jakarta.
Bul Penelit Kes 1987; 16 (1) : 1825.
12.
Prince AM. Hepatitis B Virus vaccine : a current appraisal of human
plasma derived vaccine. Ann Clin Res 1982; 14 : 22535.
13.
Zuckerman AJ. Immunization againts Hepatitis B. Br Med Bul 1990; 46
(2): 38398.
14.
Adrian Eddleston. Modem Vaccine : Hepatitis. Lancet 1990; 335 : 1142-5.
15.
Hadler SC. Vaccines to prevent hepatitis B and hepatitis A virus
infections. Infect Dis Clin N Am 1990; 4 (1) : 2946.
16.
PADA. Health Technology Directions : Hepatitis B. 1986; 6 (3) : 1-12.
17.
Beasley RP et al. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus
infections with hepatitis B vaccine. Lancet 1983; 2 : 1099102.
18.
HsuMei Hsu et al. Efficacy of a mass hepatitis B vaccination program in
Taiwan. JAMA 1988; 260 (15) : 22315.
19.
Gustian D et al. Integration of hepatitis B immunization into the Expanded
Program for Immunization : the Lombok experience. Unpublished report,
PADA, Jakarta 1990.
20.
The Gambia Hepatitis Study Group. Hepatitis B vaccine in the Expanded
Programme of Immunization : the Gambian experience. Lancet 1989; 1:
1057-60.
Cermin Dunia Kedokteran No. 68, 1991 7