Gangguan Kesadaran
dr. Manthurio dan dr. P Nara
Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSU
Ujung Pandang
PENDAHULUAN
Kesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf pusat.
Untuk mempertahankan fungsi kesadaran
yang
baik, perlu suatu
interaksi
yang
konstan dan efektif antara hemisfer serebri
yang
intak dan formasio retikularis
di
batang otak. Gangguan pada
hemisfer serebri atau formasio retikularis dapat menimbulkan
gangguan kesadaran.
l
Bergantung pada beratnya kerusakan, gangguan kesadaran
dapat berupa apati,
delirium,
somnolen, sopor atau koma. Koma
sebagai kegawatan maksimal fungsi susunan saraf pusat
memerlukan tindakan
yang
cepat dan tepat, sebab makin
lama
koma berlangsung makin parah keadaan susunan saraf pusat
sehingga kemungkinan makin kecil terjadinya penyembuhan
sempurna.
2
Makalah ini membahas anatomi fisiologi, etiologi, patofi-
sologi, klinik serta penanggulangan gangguan kesadaran.
ANATOMI FISIOLOGI :
Lintasan asendens dalam susunan saraf pusat
yang
menya-
lurkan impuls sensorik protopatik, propioseptik dan perasa
pancaindra
dari
perifer ke daerah korteks perseptif
primer
di-
sebut lintasan asendens spesifik atau lintasan asendens lem-
niskal.
3-5
Ada
pula lintasan asendens aspesifik yakni formasio
retikularis
di
sepanjang batang otak
yang
menerima dan me-
nyalurkan impuls
dari
lintasan spesifik melalui koleteral ke pusat
kesadaran pada batang otak bagian atas serta meneruskannya ke
nukleus intralaminaris talami
yang
selanjutnya disebarkan difus ke
seluruh permukaan otak
4,5
Pada hewan, pusat kesadaran(arousal centre) terletak
di
rostral
formasio retikularis daerah
pons
sedangkan pada manusia pusat
kesadaran terdapat didaerah
pons,
formasio retikularis daerah
mesensefalon dan diensefalon. Lintasan aspesifik ini
Cermin Dunia Kedokteran N
o.
34, 1984
15
Sub dan
Hip otalamus
Pons
Mesensefalon Med. oblong
Sistema aseudens difus aspesifik
Neuron substansia reau-
laris diensefalon, "peng-
galak kewaspadaan".
c
e
m
e
oleh Merruzi dan Magoum disebut diffuse ascending reticular
activating system (ARAS). Melalui lintasan aspesifik ini, suatu
impuls
dari
perifer akan menimbulkan rangsangan pada seluruh
permukaan korteks serebri.
6
Dengan adanya 2 sistem lrntasan
tersebut terdapatlah penghantaran asendens yang pada pokok-
nya berbeda.
Lintasan spesifik menghantarkan impuls
dari
satu titik pada
alat reseptor ke satu titik pada korteks perseptif primer.
Sebaliknya lintasan asendens aspesifik menghantarkan se-
tiap impuls
dari
titik manapun pada tubuh ke seluruh korteks
serebri.
Neuron
-
neuron di korteks serebri yang digalakkan oleh
impuls asendens aspesifik itu dinamakan neuron pengemban
kewaspadaan, sedangkan yang berasal
dari
formasio retikularis
dan nuklei intralaminaris talami disebut neuron penggalak
kewaspadaan. Gangguan pada kedua jenis neuron tersebut oleh
sebab apapun akan menimbulkan gangguan kesadaran.
4
,5
hipoglikemia, diabetik ketoa-
sidosis, uremia, gangguan he-
par, hipokalsemia, hiponatre-
mia.
penyakit paru berat, kegagalan
jantung
berat,
anemia be-
rat.
--
toksik : keracunan CO, logam berat, obat, alkohol.
B. Menurut mekanisme gangguan serta letak lesi :
-
gangguan kesadaran pada lesi supratentorial.
-- gangguan kesadaran pada lesi infratentorial.
-- gangguan difus (gangguan metabolik).
Benyamin Chandra
l
menggunakan istilah cemented yang me-
rupakan huruf
-
huruf pertama penyebab gangguan kesadaran.
=
circulation (gangguan sirkulasi darah).
=
ensefalomeningitis.
metabolisme (gangguan metabolisme).
elektrolit and endokrin (gangguan elektrolit dan endok-
rin)
·
neoplasma.
trauma kapitis.
·
epilepsi
drug intoxication.
16 Cermin Dunia Kedokteran No. 34, 1984
PATOFISIOLOGI
Lesi Supratentorial
Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi
baik oleh kerusakan langsung pada jaringan otak atau akibat
penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses terse-but
maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang di-
akibatkannya. Proses ini menjalar secara radial
dari
lokasi lesi
kemudian ke arah rostro
-
kaudal sepanjang batang otak.
4
'
6
Gejala
-
gejala klinik akan timbul sesuai dengan perjalan pro-
ses tersebut yang dimulai dengan gejala
-
gejala neurologik fokal
sesuai dengan lokasi lesi. Jika keadaan bertambah berat dapat
timbul sindroma diensefalon, sindroma meseisefalon bahkan
sindroma ponto
-
meduler dan deserebrasi.
2
'
4
'
6
Oleh kenaikan tekanan intrakranial dapat terjadi herniasi
girus singuli di kolong falks serebri, herniasi transtentoril dan
herniasi unkus lobus temporalis melalui insisura tentorii.
4
'
6
Lesi infratentorial
Pada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi
karena kerusakan ARAS baik oleh proses intrinsik pada batang
otak maupun oleh proses ekstrinsik.
2
'
6
Gangguan difus (gangguan metabolik)
Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya
bilateral dan hampir selalu simetrik. Selain itu gejala neurolo-
giknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan anatomik
tertentu pada susunan saraf pusat.
2
Penyebab gangguan kesadaran pada golongan initerutama
akibat kekurangan 0
2
, kekurangan glukosa, gangguan sirkulasi
darah serta pengaruh berbagai macam toksin.
6
Kekurangan 0
2
Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 0
2
/100 gr otak/menit
yang disebut Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02).
CMR 0
2
ini pada berbagai kondisi normal tidak banyak berubah.
Hanya pada kejang
-
kejang CMR 0
2
meningkat dan jika timbul
gangguan fungsi otak, CMR 0
2
menurun. Pada CMR 0
2
kurang
dari
2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan
mental dan umumnya bila kurang
dari
2 cc 0
2
/100 gram
otak/menit terjadi koma.
6
Glukosa
Energi otak hanya diperoleh
dari
glukosa. Tiap 100 gram otak
memerlukan 5.5 mgr glukosa/menit. Menurut Hinwich pada
hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada serebrum dan
kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal.
Menurut Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif
pada susunan saraf pusat yang dimulai pada formasio reti-
kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain.
6
Pada
hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan
gejala dini.
Gangguan sirkulasi darah
Untuk mencukupi keperluan 0
2
dan glukosa, aliran darah ke
otak memegang peranan penting. Bila aliran darah ke otak
berkurang, 0
2
dan glukosa darah juga akan berkurang.
ETIOLOGI
A. Menurut kausa : 1.
1. Kelainan otak
--
trauma
--
gangguan sirkulasi
-- radang
-- neoplasma
-- epilepsi
2. Kelainan sistemik
-- gangguan metabolis- :
me dan elektrolit
-- hipoksia
komosio, kontusio, laserasio,
hematoma epidural, hematoma
subdural.
perdarahan intraserebral, in-
fark otak oleh trombosis dan
emboli.
ensefalitis, meningitis.
primer, metastatik.
status epilepsi.
Cermin Dania
Kedokteran No. 34, 1984 17
Toksin
Gangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal
dari
penyakit metabolik dalam tubuh sendiri atau toksin yang
berasal
dari
luar/akibat infeksi.
KLINIK
Kesadaran mempunyai 2 aspek yakni derajat kesadaran dan
kualitas kesadaran. Derajat kesadaran atau tinggi rendahnya
kesadaran mencerminkan tingkat kemampuan sadar seseorang
dan merupakan manifestasi aktifitas fungsional ARAS terhadap
stimulus somato
-
sensorik.
Kualitas kesadaran atau isi kesadaran menunjukkan kemam-
puan dalam mengenal diri sendiri dan sekitarnya yang merupa-
kan fungsi hemisfer serebri.
2
Perbedaan kedua aspek tersebut
sangat penting sebab ada beberapa bentuk gangguan kesadaran
yang derajat kesadarannya tidak terganggu tetapi kualitas
kesadarannya berubah.
3,4,5,7
Dalam klinik dikenal tingkat
-
tingkat kesadaran : kompos
mentis, inkompos mentis (apati, delir, somnolen, sopor, koma)
Kompos mentis :
Keadaan waspada dan terjaga pada seseorang
yang bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsang vi-
suil, auditorik dan sensorik.
Apati :
sikap acuh tak acuh, tidak segera menjawab bila ditanya.
Delir : kesadaran menurun disertai kekacauan mental dan mo-
torik seperti desorientasi, iritatif, salah persepsi terhadap
rangsang sensorik, sering timbul ilusi dan halusinasi.
Somnolen :
penderita mudah dibangunkan, dapat lereaksi se-
cara motorik atau verbal yang layak tetapi setelah membe-
rikan respons, ia terlena kembali bila rangsangan dihentikan.
Sopor (stupor) :
penderita hanya dapat dibangunkan dalam
waktu singkat oleh rangsang nyeri yang hebat dan berulang-
ulang.
Koma :
tidak ada sama sekali jawaban terhadap rangsang nyeri
yang bagaimanapun hebatnya.
PENENTUAN TINGKAT KESADARAN
Batas antara berbagai derajat kesadaran tidak jelas.
Untuk menentukan derajat gangguan kesadaran dapat digunakan
:
A. Glasgow Coma Scale =
CGS
8
, yang pertama kali diperke-
nalkan oleh Teasdale
&
Jennet dalam tahun 1974 dan banyak
digunakan dalam klinik.
B. Glasgow Pitsburgh Coma Scale =
GPCS (modifikasi CGS)
2
Pada GSC tingkat kesadaran dinilai menurut 3 aspek :
1. kemampuan membuka mata
:
EYE opening
=
E
2. aktifitas motorik
:
MOTOR response = M
3. kemampuan bicara
:
VERBAL response = V
1. Kemampuan membuka mata
a. dapat membuka mata sendiri secara spontan
:
4
b. dapat membuka mata atas perinta
h : 3
c. dapat membuka mata atas rangsang nyeri
: 2
d. tak dapat membuka mata dengan rangsang
: 1
nyeri apapun
2. Aktifitas motorik
Dinilai anggota gerak yang memberikan reaksi paling baik
dan tidak dinilai pada anggota gerak dengan fraktur/kelum-
puhan. Biasanya dipilih lengan karena gerakannya lebih
bervariasi daripada tungkai.
a.
mengikuti perintah : 6
b. adanya gerakan untuk menyingkirkan rang- : 5
sangan yang diberikan pada beberapa tempat
c. gerakan fleksi cepat disertai dengan abduksi : 4
bahu
d. fleksi lengan disertai aduksi bahu
:
3
e. ekstensi lengan disertai aduksi
:
2
f. tidak ada gerakan
:
1
3. Kemampuan bicara
Menunjukkan fungsi otak dengan integritas yang paling ting-
gi
.
a.
orientasi yang baik mengenai tempat, orang
:
5
dan waktu
b. dapat diajak bicara tetapi jawaban kacau
:
4
c. mengeluarkan kata-kata yang tidak dimenger-
: 3
ti
d. tidak mengeluarkan kata, hanya bunyi
:
2
e. tidak keluar suara
:
1
tgl.
jam
kemampuan membuka mata
E
a.
4
b.
3
c.
2
d.
1
aktifitas motorik
M
a.
6
b.
5
c.
4
d.
3
e.
2
f.
1
Kemampuan bicara
V
a.
5
b.
4
c
3
d.
2
e.
1
-
- ~
i
`J
-
--~
~·---
E + M + V = 3 - 15
E
+
M
+
V : bergeser antara 3 dan 15. Teasdale
&
Jennet
menemukan pada 700 kasus trauma kepala skor E+M+V se-
bagai berikut : >9 tidak ada kasus koma, nilai 8 : 58% dengan
koma dan <7 : koma 100%. Penilaian aspek kesadaran
18 Cermin Dunia Kedokteran No. 34, 1984
harus dilakukan tiap hari beberapa jam sekali yang dicatat pada
tabel sehingga memberikan suatu grafik. Keuntungan sistem ini.
7
·
sangat sederhana dan tidak memerlukan alat khusus.
·
mudah dikerjakan oleh petugas kesehatan.
·
derajat dan lamanya kesadaran dapat diukur secara kuan-
titatif.
PEMERIKSAAN KLINIK
Pemeriksaan klinik penting untuk etiologi dan letaknya
proses patologik (hemisfer batang otak atau gangguan siste-
mik). Pemeriksaan sistematis dilakukan sebagai berikut :
Anamnesis
-- penyakit
-
penyakit yang diderita sebelumnya.
-- keluhan penderita sebelum terjadi gangguan kesadaran.
-- obat-obat diminum sebelumnya.
-- apakah gangguan kesadaran terjadi mendadak atau perla-
han-lahan.
Pemeriksaan fisik
-- tanda-tanda vital : nadi, pernapasan, tensi, suhu.
-- kulit : ikterus, sianosis, luka-luka karena trauma
-- toraks : paru-paru, jantung.
-- abdomen dan ekstremitas
Pemeriksaan neurologis' '
3,9
1. OBSERVASI UMUM .
·
gerakan primitif : gerakan menguap, menelan dan memba-
sahi mulut.
·
posisi penderita : dekortikasi dan deserebrasi.
2. POLA PERNAPASAN :
dapat membantu melokalisasi lesi dan
kadang-kadang
menentukan jenis gangguan.
Cheyne-Stokes
Pernapasan makin lama makin dalam kemudian makin dangkal
baik.
Hiperventilasi neurogen sentral
pernapasan cepat dan dalam dengan frekuensi
±
25 per menit.
Lokasi lesi pada tegmentum batang otak antara mesensefalon
dan pons.
j\k y i
Ai\
) (
i,
;1111
,
,i
IiU~iv~4Y
'~~'~rrr~
Ill
Apnestik
inspirasi yang memanjang diikuti apnoe dalam; ekspirasi de-
ngan frekuensi 1 - 2/menit. Pola pernapasan ini dapat diikuti
Klaster ("Cluster breathing")
respirasi yang berkelompok diikuti oleh apnoe. Ditemukan pa-
da lesi pons.
Ataksik
pernapasan tidak teratur, baik dalamnya maupun iramanya. Lesi
di medulla oblongata dan merupakan stadium preterminal.
3. KELAINAN PUPIL :
Perlu diperhatikan besarnya pupil (normal,
midriasis, miosis), bentuk pupil (isokor, anisokor), dan refleks.
Midriasis dapat terjadi oleh stimulator simpatik (kokain, efedrin,
adrenalin dan lain
-
lain), inhibitor parasimpatik (atropin,
skopolamin dan lain-lain).
Miosis dapat terjadi oleh stimulator parasimpatik dan inhibitor
simpatik. Lesi pada mesensefalon menyebabkan dilatasi pupil
yang tidak memberikan reaksi terhadap cahaya. Pupil yang
masih bereaksi menunjukkan bahwa mesensefalon belum rusak.
Pupil yang melebar unilateral dan tidak bereaksi berarti adanya
tekanan pada saraf otak III yang mungkin dapat disebabkan oleh
herniasi tentorial.
4. REFLEKS SEFALIK :
Refleks
-
refleks mempunyai pusat pada
batang otak. Dengan refleks ini dapat diketahui bagian mana
batang otak yang terganggu misalnya refleks pupil (me-
sensefalon), refleks kornea (pons), Doll's head manoeuvre (
pons), refleks okulo-auditorik (pons), refleks okulo-vestibuler
=
uji kalori (pons), gag reflex (medulla oblongata).
5.
REAKSI TERHADAP RANGSANG NYERI :
Penderita dengan kesadaran menurun dapat memberikan respons
yang dapat dikategorikan sebagai berikut :
a. sesuai (appropriate)
Penderita mengetahui dimana stimulus nyeri dirasakan. Hal
ini menunjukkan utuhnya sistem sensorik dalam arti sistem
asendens spesifik.
b. tidak sesuai (inappropriate)
Dapat terlihat pada jawaban berupa rigiditas dekortikasi dan
rigiditas deserebrasi.
6.
FUNGSI TRAKTUS PIRAMIDALIS :
Bila terdapat hemiparesis,
dipikirkan ke suatu kerusakan strukturil. Ella traktus piramidalis
tidak terganggu, dipikirkan gangguan metabolisme.
7. PEMERIKSAAN LABORATORIK :
-- darah : glukose, ureum, kreatinin, elektrolit dan fungsi hepar.
-- pungsi likuor untuk meningitis dan ensefalitis.
-- funduskopi mutlak dilakukan pada tiap kasus dengan kesa-
daran menurun untuk melihat adanya edema papil dan tan-
i o t
p i
Cermin Dania
Kedokteran No. 34, 1984 19
da-tanda hipertensi.
--
dan lain-lain seperti EEG, eko-ensefalografi, CT-scan dila-
kukan bila perlu.
PENANGGULANGAN
Harus dilakukan cepat dan tepat. Gangguan yang berlang-
sung lama dapat menyebabkan kerusakan yang ireversibel
bahkan kematian. Terapi bertujuan mempertahankan homeos-
tasis otak agar fungsi dan kehidupan neuron dapat terjamin.
Terapi umum :
1. resusitasi kardio-pulmonal-serebral meliputi :
a.
memperbaiki jalan napas berupa pembersihan jalan
napas, sniffing position, artificial airway, endotracheal
inlubation, tracheotomy.
b.
pernapasan buatan dikerjakan setelah jalan napas sudah
bebas berupa :
-- pernapasan mulut ke mulut/hidung.
-- pernapasan dengan balon ke masker.
-- pernapasan dengan mesin pernapasan otomatis.
c. peredarah darah
Bila peredaran darah terhenti, diberikan bantuan sirkulasi
berupa :
-- kompresi jantung
dari
luar dengan tangan.
-- kompresi jantung
dari
luar dengan alat.
d.
obat-obatan
Dalam keadaan darurat dianjurkan pemberian obat secara
intravena, seperti epinefrin, bikarbonas, deksametason,
glukonas kalsikus dan lain-lain.
e. elektrokardiogram dilakukan untuk membuat diagnosis
apakah terhentinya peredaran darah karena asistol, fib-
rilasi ventrikel atau kolaps kardiovaskuler.
f.
resusitasi otak tidak banyak berbeda dengan orang dewasa,
bertujuan untuk melindungi otak
dari
kerusakan lebih
lanjut.
g. intensive care
2. anti konvulsan bila kejang.
Terapi kausal :
segera dilakukan setelah diagnosis ditegakkan.
RINGKASAN
Untuk mempertahankan fungsi kesadaran yang baik, perlu
interaksi yang konstan dan efektif antara hemisfer serebri dan
formasio retikularis di batang otak. Penyebab gangguan
kesadaran ialah multi faktorial dengan proses patologis yang
berlokasi supratentorial, infratentorial ataupun difus dalam
susunan saraf pusat.
Pada lesi supratentorial dan infratentorial, gangguan kesa-
daran terjadi karena kerusakan pada
"
ARAS" sedangkan gang-
guan difus oleh kekurangan 0
2
, kekurangan glukosa, gangguan
peredaran darah serta pengaruh toksin.
Kesadaran meliputi dua aspek yakni derajat kesadaran dan
kualitas kesadaran. Tingkat kesadaran dapat berupa kompos
mentis, apati, delir, sopor dan koma.
Untuk menentukan derajat gangguan kesadaran sehari
-hari
dalam klinik dapat digunakan
Glasgow
Coma Scale yang
menilai kesadaran menurut 3 aspek yaitu kemampuan membu-
ka mata, aktifitas motorik dan kemampuan bicara.
Pemeriksaan klinik dan neurologik secara sistematis perlu
untuk dapat mengetahui etiologi dan letaknya proses patologik
penyebab gangguan kesadaran.
Penanggulangan gangguan kesadaran ha
rus dilakukan cepat
dan tepat untuk menghindari terjadinya kematian dan kerusakan
otak yang lebih berat.
KEPUSTAKAAN
1.
Chandra B. Diagnostik dan penanggulangan penderita dalam koma
Cermin Dunia Kedokteran, nomor khusus, 1979; 95 - 100.
2.
Yusuf Misbach. Penatalaksanaan umum penderita koma. Media
Aesculapius 30 September 1983.
3.
Bannister R. Consciousness and Unconciousness. Brain's clinical
Neurology 5
th
ed. Oxford : The English Book Society Oxford
University Press, 1978; pp 150 - 160.
4.
Mahar Mardjono dan Priguna Sidharta. Kesadaran dan fungsi luhur.
Neurologi
klinis Dasar, cetakan 3 PT Dian Rakyat, Jakarta 1978;
hal. 184 - 200.
5.
Priguna Sidharta. Penilaian derajat dan kualitas kesadaran. Tata
Pemeriksaan Dalam Neurologi, cetakan 1 PT Dian Rakyat, Jakarta
1980; bal. 500 - 512.
6.
Rizal T. Rumawas. Patologi dan patofisiologi gangguan kesadaran.
Simposium Koma, Jakarta 3 September 1983; hal 1 - 13.
7.
Andrari S. Penilaian tingkat gangguan kesadaran dengan Glasgow
Coma Scale Simposium Koma, Jakarta 3 September 1983; hal 71-77.
8.
Teasdale G and Jennet B. Assessment of coma and impaired cons-
ciousness Lancet 1974; 2 : 81 - 83.
9.
Pedoman Praktis Pemeriksaan Neurologi FK UI. Jakarta 1978; hal. 39
- 40.
10.
Kasim YA. Cardio-Pulmonal-Cerebral-Resuscitation pada anak.
Critical Care Pediatrics Berita Klink 1980; 6 : 17 - 41.
11.
Lumbantobing SM. Koma. Kedaruratan dan kegawatan medik. FK UI,
Jakarta 1981; hal. 55 - 61.