Microsoft Word - 63_tuberkulosis_II

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990 13

Diagnosis Tuberkulosis Paru

Arifin Nawas

UPF Paru Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) adalah suatu infeksi yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis, khas ditandai dengan terjadinya

pembentukan granuloma dan nekrosis. Infeksi ini paling sering

mengenai paru, akan tetapi dapat juga meluas mengenai organ-

organ tertentu.

Cara penularan TB paru dapat terjadi secara langsung melalui

percikan dahak yang mengandung kuman TB, terisap oleh orang

sehat melalui jalan napas dan kemudian berkembang biak di

paru. Dapat juga terjadi secara tidak langsung bila dahak yang

dibatukkan penderita ke lantai atau tanah kemudian mengering

dan menyatu dengan debu, lalu beterbangan di udara; bila

terisap orang sehat akan dapat menjadi sakit. Berdasarkan cara-

cara penularan ini, TB paru juga dimasukkan dalam golongan

airbone disease.

1 2

TB paru masih merupakan masalah kesehatan utama di

negara sedang berkembang, termasuk Indonesia, di mana se-

bagian besar penduduknya hidup di pedesaan dengan derajat

kesehatan yang masih rendah. Untuk Indonesia keadaan ini ter-

cermin pada prevalensi TB paru dengan BTA (+) yang masih

cukup tinggi yaitu 0,3 persen, berarti di antara 1000 orang pen-

duduk Indonesia dapat dijumpai 3 orang penderita TB paru

yang masih potensial menular. Di Indonesia TB paru merupakan

penyebab kematian nomor empat setelah penyakit infeksi salur-

an napas bawah, diare dan penyakit jantung koroner.

Pada masa sebelum ditemukannya kemoterapi dan anti-

biotika TB paru merupakan salah satu penyakit yang ditakuti,

karena pada masa itu dianggap sebagai penyakit yang tidak dapat

disembuhkan dan dapat menyebabkan kecacatan seumur hidup.

Saat ini dengan ditemukannya obat-obatan yang ampuh ter-

hadap kuman TB dan kemajuan di bidang ilmu kedokteran,

TB paru dapat disembuhkan.

Berbagai upaya perlu dilakukan untuk menurunkan pre-

valensi TB paru ini, salah satu adalah usaha menemukan pen-

derita yaitu dengan meningkatkan kemampuan menegakkan

diagnosis, agar dapat diberikan obat anti tuberkulosis (OAT)

yang tepat.

Dalam makalah ini akan dibicarakan usaha untuk menegak-

kan diagnosis TB paru dan sedikit dijelaskn tentang klasifikasi

TB paru di Unit Pam RS Persahabatan Jakarta.

PERKEMBANGAN ALAMIAH TB PARU

1) Tuberkulosis primer

Infeksi primer terjadi sebagian besar pada anak-anak

umur di atas 5 tahun. Sumber penularan berasal dari penderita

yang mengeluarkan kuman, biasanya dengan kontak erat terus

menerus.

Empat minggu setelah kuman TB masuk melalui saluran

napas, akan terjadi fokus primer di paw, diikuti dengan pem-

besaran kelenjar getah bening hilus/regional. Fokus primer yang

disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening regional

dikenal dengan kompleks primer.

1 3

Pada sebagian kecil anak akan menunjukkan gejala-gejala,

akan tetapi kebanyakan tanpa gejala, uji tuberkulin menjadi

positip. Kadang-kadang dapat terjadi pembesaran kelenjar getah

bening yang hebat, sehingga menyebabkan paru kolaps disertai

dengan penekanan pada bronkus dan hilus; fenomena ini disebut

epituberkulosis; keadaan ini akan menimbulkan reaksi hiper-

sensitif dari parenkim paru sehingga dapat terjadi kavitas atau

efusi pleura.

Penyebaran infeksi TB dapat melalui

Percabangan bronkus, menyebar ke paru yang lain, taring, dan

juga dapat ke saluran cerna.

Sistem limfe, menyebabkan limfadenopati regional atau se-

cara tak langsung melalui duktus limfatikus masuk ke dalam

darah, menimbulkan penyebaran miller.

Aliran darah, pembuluh balik pulmoner dapat membawa

bahan-bahan yang infektif, menyebar jauh terutama ke tulang,

ginjal, kelenjar adrenal, otak dan selaput otak.

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990

2) Infeksi post primer

Infeksi post primer diartikan terjadinya TB paru setelah

beberapa saat mendapatkan infeksi primer dan telah timbul

reaksi hipersensitivitas. Dalam hal ini termasuk kasus-kasus re-

infeksi atau reaktivasi dari infeksi yang terjadi beberapa tahun

kemudian.

Reaktivasi cenderung terjadi pada usia produktif, biasanya

berkisar di antara 15 40 tahun. Salah satu faktor yang me-

nyebabkan terjadinya reaktivasi ini adalah gangguan pada sistem

imunologik tubuh.

Tuberkulosis post primer biasanya paling sering terletak

pada segmen apikal lobus atas maupun lobus bawah.

DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis TB paru, perlu diketahui ten-

tang : gambaran klinik, pemeriksaan jasmani, gambatan foto

toraks, pemeriksaan basil tahan asam, pemeriksaan uji tuber-

kulin dan pemeriksaan laboratorium penunjang.

1 2 5

Gambaran klinik

Path TB paru gambaran klinik dapat dibagi atas : gejala

sistemik (umum) dan gejala respiratorik (paru).

1 2 5

1) Gejala sistemik (umum), berupa :

a) Demam

Salah satu keluhan pertama penderita TB paru adalah demam

seperti gejala influenza. Biasanya demam dirasakan pada malam

hari disertai dengan keringat malam, kadang-kadang suhu badan

dapat mencapai 40° 41° C. Serangan seperti influenza ini ber-

sifat hilang timbul, dimana ada masa pulih diikuti dengan se rang-

an berikutnya setelah 3 bulan, 6 bulan, 9 bulan (dikatakan se-

bagai multiplikasi 3 bulan). Rasmin mengatakannya sebagai se-

rangan influenza yang melompat-lompat dengan masa tidak

sakit semakin pendek dan masa serangan semakin panjang.

b) Gejala yang tidak spesifik

TB paru adalah peradangan yang bersifat kronik, dapat di-

temukan rasa tidak enak badan (malaise), nafsu makan ber-

kurang yang menyebabkan penurunan berat badan, sakit kepala

dan badan pegal-pegal. Pada wanita kadang-kadang dapat di-

jumpai gangguan siklus haid.

2) Gejala respiratorik (paru)

Batuk

Pada awal teljadinya penyakit, kuman akan berkembang

biak di jaringan paru; batuk baru akan terjadi bila bronkus

telah terlibat. Batuk merupakan akibat dari terangsangnya bron-

kus, bersifat iritatif. Kemudian akibat terjadinya peradangan,

batuk berubah menjadi produktifkarena diperlukan untuk

mem-

buang produk-produk ekskresi dari peradangan. Sputum dapat

bersifat mukoid atau purulen.

Batuk darah

Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah; berat atau ringan-

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990 15

nya batuk darah tergantung dari besarnya pembuluh darah yang

pecah.

Gejala batuk darah ini tidak selalu terjadi pada setiap TB

paru, kadang-kadang merupakan suatu tanda perluasan proses

TB paru. Batuk darah tidak selalu ada sangkut pautnya dengan

terdapatnya kavitas pada paru.

Sesak napas

Sesak napas akan terjadi akibat luasnya kerusakan jaringan

paru, didapatkan pada penyakit paru yang sudah lanjut. Sedang-

kan pada penyakit yang baru tidak akan dijumpai gejala ini.

Nyeri dada

Biasanya terjadi bila sistem saraf terkena, dapat bersifat lokal

atau pleuritik.

Pemeriksaan jasmani

Secara umum pemeriksaan jasmani paru menggambarkan ke-

adaan struktural jaringan paru, pemeriksaan ini tidak memberi-

kan keterangan apa penyebab penyakit paru tersebut. Namun

demikian mungkin ada beberapa hal yang dapat dipakai sebagai

pegangan pada TB paru yaitu lokasi dan kelainan struktural

yang terjadi. Pada penyakit yang lanjut mungkin dapat dijumpai

berbagai kombinasi kelainan seperti konsolidasi, fibrosis, kolaps

atau efusi.

Gambaran foto toraks

Pemeriksaan foto toraks standar untuk menilai kelainan pada

paru ialah foto toraks PA dan lateral, sedangkan foto top lordotik,

oblik, tomogram dan floroskopi dikerjakan atas indikasi.

Crofton mengemukakan beberapa karakteristik radiologik

pada TB paru

Bayangan lesi terutama pada lapangan atas paru

Bayangan berawan atau berbercak

Terdapat kavitas tunggal atau banyak

Terdapat kalsifikasi

Lesi bilateral terutama bila terdapt pada lapangan alas paru

Bayangan abnormal menetap pada foto toraks ulang setelah

beberapa minggu.

Letak lesi pada orang dewasa biasanya pada segmen apikal

dan posterior lobus atas, segmen posterior lobus bawah, meski-

pun dapat juga mengenai semua segmen.

Rasmin menyatakan bahwa gambaran radiologik TB paru

tidak memperlihatkan hanya satu bentuk sarang saja, akan tetapi

dapat terlihat berbagai bentuk sarang secara bersamaan sekali

gus yang merupakan bentuk khas TB paru. Adapun bentuk

sarang yang dijumpai pada kelainan radiologik adalah : sarang

dini/sarang minimal, kavitas non sklerotik, kavitas sklerotik, ke-

adaan penyebaran penyakit yang sudah lanjut.

Kelainan radiologik foto toraks hendaklah dinilai secara teliti,

karena TB paru dapat memberikan semua bentuk abnormal pada

pemeriksaan radiologik dan dikenal dengan istilah

great imita-

tor".

Pemeriksaan basil tahan asam

Penemuan basil tahan asam (BTA) dalam sputum, mem-

punyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis TB

paru, namun kadang-kadang tidak mudah untuk menemukan

BTA tersebut. BTA barn dapat ditemukan dalam sputum, bila

bronkus sudah terlibat, sehingga sekret yang dikeluarkan melalui

bronkus akan mengandung BTA.

1 2 5

Pemeriksaan mikroskopik langsung dengan BTA (--), bukan

berarti tidak ditemukan Mycobacterium tuberculosis sebagai pe-

nyebab, dalam hal penting sekali peranan hasil biakan kuman.

Faktor-faktor yang dapat menyebabkan basil bakteriologik

negatip adalah :

belum terlibatnya bronkus dalam proses penyakit, terutama

pada awal sakit,

terlalu sedikitnya kuman di dalam sputum akibat dari cara

pengambilan bahan yang tidak adekuat,

cara pemeriksaan bahan yang tidak adekuat,

pengaruh pengobatan dengan OAT, terutama rifampisin.

Bila diagnosis TB paru semata-mata berdasarkan pada di-

temukannya BTA dalam sputum, maka sangat banyak TB paru

yang terlewat tanpa pengobatan. Sedangkan justru pada TB

paru yang baru dengan sputum BTA (--) dan belum menular

pada orang lain, paling mudah diobati dan disembuhkan sem-

purna.

Pemeriksaan uji tuberkulin

Pemeriksaan uji tuberkulin merupakan prosedur diagnostik

paling penting pada TB paru anak, kadang-kadang merupakan

satu-satunya bukti adanya infeksi Mycobacterium tuberculosis.

Sedangkan pada orang dewasa, terutama di daerah dengan pre-

valensi TB paru masih tinggi seperti Indonesia sensitivitasnya

rendah. Hal ini sesuai dengan penelitian Handoko dkk terhadap

penderita TB paru dewasa yang menyimpulkan bahwa reaksi

uji tuberkulin tidak mempunyai arti diagnostik, hanya sebagai

alat bantu

diagnostik saja, sehingga uji tuberkulin ini jarang di-

pakai untuk diagnosis kecuali pada keadaan tertentu, di mana

sukar untuk menegakkan diagnosis.

Pemeriksaan laboratorium penunjang

Pemeriksaan laboratorium rutin yang dapat menunjang untuk

mendiagnosis TB paru dan kadang-kadang juga dapat untuk

mengikuti perjalanan penyakit yaitu

laju endap darah (LED)

jumlah leukosit

hitung jenis leukosit.

Dalam keadaan aktif/eksaserbasi, leukosit agak meninggi

dengan geseran ke kiri dan limfosit di bawah nilai normal,

laju endap darah meningkat.

Dalam keadaan regresi/menyembuh, leukosit kembali

normal dengan limfosit nilainya lebih tinggi dari nilai normal,

laju endap darah akan menurun kembali.

KLASIFIKASI TB PARU

Sudah sejak beberapa tahun belakangan ini Unit Pam RS

Persahabatan Jakarta telah menerapkan klasifikasi TB paru.

Tujuan membuat klasifikasi ini untuk mendapatkan keseeragam-

an dalam diagnosis, pengobatan maupun catatan medik, se-

hingga dapat diikuti oleh tim pelayanan kesehatan manapun.

Ciri-ciri klasifikasi ini adalah :

Menekankan diagnosis yang tepat.

Memberikan informasi yang lebih tepat dalam menilai prog-

nosis.

Memberikan informasi yang diperlukan untuk suatu tindakan

pengobatan.

Dapat dipergunakan sebagai pegangan bagi tim pelayanan

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990

kesehatan masyarakat dalam tindakan pencegahan, usaha

mengobati penderita, maupun penentuan seorang penderita

tidak perlu diberi pengobatan lagi.

Memberikan laporan yang praktis dan seragam.

Klasifikasi ini berdasarkan atas hubungan manusia dengan

kuman TB yang dinyatakan dalam

4 5

1) Hasil pemeriksaan bakteriologik

pemeriksaan mikroskopik langsung (M).

basil biakan (B).

2) Gambaran radiologik

radiologik (R) + : yang dianggap relevan untuk TB paru.

radiologik (R) - : yang dianggap tidak relevan untuk TB

paru.

Juga dicatat : - stabil/membaik/memburuk (seri foto)

- kavitas (+ )/(--).

3) Keadaan klinis penderita

klinis (+ ) : tanda-tanda yang dianggap relevan untuk TB paru

klinis (--) : tanda-tanda yang dianggap tidak relevan untuk

TB paru

4) Riwayat pengobatan

sejak kapan mendapat pengobatan.

sejak kapan selesai pengobatan.

pengobatan adekuat/tidak.

belum pernah mendapat pengobatan.

Berdasarkan pada faktor-faktor yang telah disebutkan di atas,

maka TB pam digolongkan dalam 3 kelas, yaitu

TB paru

Bekas TB paru

TB paru tersangka.

TB paru

Mencakup semua kasus TB paru aktif, prosedur diagnostik

sudah lengkap; semua kasus yang sedang dalam penyelesaian

pengobatan, walaupun M/B (--) dan penderita-penderita dengan

M/B (--), setelah pengobatan OAT jelas ada perbaikan klinis

maupun radiologik.

Bekas TB paru

Mencakup penderita dengan -- M/B (--), -- R (--) atau Rd (+),

stabil pada seri foto, -- Klinis (--), mungkin ada riwayat TB yang

lampau dan -- pengobatan (--), adekuat, tidak adekuat, atau tidak

teratur.

TB paru tersangka

Mencakup penderita yang : -- M (--)/B belum ada basil

atau belum diperiksa, -- R (+) dengan kavitas (+) atau (--),

- klinis (+) dan -- pengobatan (--) atau (+).

Penderita yang masuk dalam kelas ini, semua pemeriksaan

diagnostik hams dilaksanakan, paling lambat dalam 3 bulan

harus sudah dapat ditentukan sebagai TB paru/bekas TB paru.

Selama dalam upaya diagnostik penderita TB paru tersangka,

dibagi 2 golongan :

a) diobati :

R dan klinis sangat berat menjurus pada TB paru.

penderita dengan tanda-tanda komplikasi seperti : batuk

darah, efusi pleura, DM yang tak terkontrol, dsb.

b) tidak diobati :

Penderita dengan R dan klinis tidak kuat menjurus pada TB

paru.

KESIMPULAN

I) Dalam rangka menemukan penderita TB paru, sangat diperlu-

kan cara menegakkan diagnosis.

2) Klasifikasi TB paru merupakan suatu upaya untuk menegak-

kan diagnosis yang tepat dan penatalaksanaan yang lebih baik

pada penderita TB paru.

KEPUSTAKAAN

Brewis RAL. Lecture notes on respiratory diseases, 2nd ed,Oxford : Blackwell

Scientific Publication, 1983; 100 - 12.

Crofton Y, Douglas A. Respiratory diseases 2nd ed. Oxford : Blackwell

Scientific Publication, 1975; 232.

Handoko T. Gambaran uji tuberkulin pads penduduk yang berdomisili

di sekitar pabrik semen, Skripsi, Jakarta : Bagian Pulmonologi FKUI, 1984.

American Thoracic Society. Diagnostics standards and classification of tuber-

culosis and other mycobactenial diseases (14th edition). Am Rev Resp Dis

1981; 123 : 343 - 58.

Rasmin R. Diagnostik dan klasifikasi Tuberkulosis para. Dalam Simpo-

sium pengobatan mutakhir tuberkulosis paru. Editor : Farid M, Menaldi

R, Jakarta : IDPI cabang Jakarta 1987; 1 - 9.

Fraser RG, Pare YAP. Diagnosis of diseases of the chest 2nd ed. Philadelphia :

WB Saunders, 1978; 731.

Untuk segala surat-surat, pergunakan alamat :

Redaksi Majalah Cermin Dunia Kedokteran

P.O. Box 3105, Jakarta 10002

dan

cantumkan kodepos pada alamat lengkap anda