/srv/www/portalkalbe/files/cdk/files/05_178Kematianbatangotak.pdf/05

329

| JULI - AGUSTUS 2010

TINJAUAN

PUSTAKA

Penggunaan ventilator mekanik untuk

menangani henti nafas telah men-

gubah rangkaian perjalanan gang-

guan neurologis terminal. Saat ini

fungsi vital dapat dipertahankan se-

cara "buatan", meskipun fungsi otak

telah berhenti. Hal tersebut pada akh-

irnya berimplikasi terhadap definisi ke-

matian secara medis, yang kemudian

memunculkan suatu konsep kematian

batang otak sebagai penanda kema-

tian

(1)

Seorang dokter harus memahami

benar konsep kematian batang otak,

karena hal ini di antaranya dapat ber-

makna tidak perlunya lagi life support

(penyokong kehidupan) atau sebagai

suatu syarat mutlak diperkenankan-

nya donor organ untuk transplantasi.

Konsep kematian batang otak akan

menimbulkan implikasi yang sangat

kompleks, baik dari aspek bioetik, for-

mulasi sosial, filosofi kultural dan re-

ligius, maupun aspek hukum

(2)

DEFINISI

Kematian batang otak didefinisikan

sebagai hilangnya seluruh fungsi otak,

termasuk fungsi batang otak, secara

ireversibel. Tiga tanda utama mani-

festasi kematian batang otak adalah

koma dalam, hilangnya seluruh refleks

batang otak, dan apnea

(3,4)

Seorang pasien yang telah ditetap-

kan mengalami kematian batang otak

berarti secara klinis dan legal-formal

telah meninggal dunia. Hal ini ditu-

angkan dalam pernyataan IDI ten-

tang Mati dalam SK PB IDI No.336/PB

IDI/a.4 tertanggal 15 Maret 1988 yang

disusul dengan SK PB IDI No.231/

PB.A.4/07/90. Dalam fatwa tersebut

dinyatakan bahwa seorang dikatakan

mati, bila fungsi pernafasan dan jan-

tung telah berhenti secara pasti atau

irreversible, atau terbukti telah terjadi

kematian batang otak

(5,6)

Diagnosis kematian batang otak

merupakan diagnosis klinis. Tidak

diperlukan pemeriksaan lain apabila

pemeriksaan klinis (termasuk pemer-

iksaan refleks batang otak dan tes

apnea) dapat dilaksanakan secara ad-

ekuat. Apabila temuan klinis yang ses-

uai dengan kriteria kematian batang

otak atau pemeriksaan konfirmatif

yang mendukung diagnosis kematian

batang otak tidak dapat diperoleh,

diagnosis kematian batang otak tidak

dapat ditegakkan

(3)

LANGKAH PENETAPAN KEMATIAN

BATANG OTAK

Langkah-langkah penetapan kematian

batang otak meliputi hal-hal berikut:

(1,3)

1. Evaluasi kasus koma

2. Memberikan penjelasan kepada

keluarga mengenai kondisi terkini

pasien

3. Penilaian klinis awal refleks batang

otak

4. Periode interval observasi

a. sampai dengan usia 2 bulan,

periode interval observasi 48

jam

b. usia lebih dari 2 bulan sampai

dengan 1 tahun, periode in-

terval observasi 24 jam

c. usia lebih dari 1 tahun sampai

dengan kurang dari 18 tahun,

periode interval observasi 12

jam

d. usia 18 tahun ke atas, periode

interval observasi berkisar 6

jam

5. Penilaian klinis ulang refleks

batang otak

6. Tes apnea

7. Pemeriksaan konfirmatif apabila

terdapat indikasi

8. Persiapan akomodasi yang sesuai

9. Sertifikasi kematian batang otak

10. Penghentian penyokong kardiore-

spirasi

EvALUASI KASUS KOMA

Penentuan kematian batang otak

memerlukan identifikasi kasus koma

ireversibel beserta penyebab koma

yang paling mungkin. Cedera kepala

berat, perdarahan intraserebral hiper-

tensif, perdarahan subarachnoid, jejas

otak hipoksik-iskemik, dan kegagalan

hepatik fulminan adalah merupakan

penyebab potensial hilangnya fungsi

otak yang bersifat ireversibel

(3)

Dokter perlu menilai tingkat dan re-

versibilitas koma, serta potensi ber-

bagai kerusakan organ. Dokter juga

harus menyingkirkan berbagai fak-

tor perancu, seperti intoksikasi obat,

blokade neuromuskular, hipotermia,

atau kelainan metabolik lain yang

dapat menyebabkan koma namun

masih berpotensi reversible.

Koma dalam: tidak adanya respon

motorik serebral terhadap rangsang

nyeri di seluruh ekstremitas (nail-bed

pressure) dan penekanan di supraor-

bital

(1,3)

Kematian Batang Otak

Gea Pandhita S

SMF Saraf, Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi, Jakarta Timur

CDK ed_178_a.indd 329

20/06/2010 21:46:54

330

| JULI - AGUSTUS 2010

TINJAUAN

PUSTAKA

PENILAIAN KLINIS REFLEKS

BATANG OTAK

Penentuan kematian batang otak me-

merlukan penilaian fungsi otak oleh

minimal dua orang klinisi dengan inter-

val waktu pemeriksaan beberapa jam.

Tiga temuan penting pada kematian

batang otak adalah koma dalam, hilan-

gnya seluruh refleks batang otak, dan

apnea. Pemeriksaan apnea (tes apnea)

secara khas dilakukan setelah evaluasi

refleks batang otak yang kedua

(3)

HILANGNYA REFLEKS BATANG

OTAK:

(1,3)

Pupil:

a. Tidak terdapat respon terhadap

cahaya / refleks cahaya negatif

b. Ukuran: midposisi (4 mm) sampai

dilatasi (9 mm)

Gerakan bola mata /gerakan okular:

a. Refleks okulosefalik negatif (pen-

gujian dilakukan hanya apabila

secara nyata tidak terdapat retak

atau ketidakstabilan vertebrae

cervical atau basis kranii)

b. Tidak terdapat penyimpangan /

deviasi gerakan bola mata terha-

dap irigasi 50 ml air dingin di setiap

telinga (membrana timpani harus

tetap utuh; pengamatan 1 menit

setelah suntikan, dengan interval

tiap telinga minimal 5 menit)

Respon motorik facial dan sensorik fa-

cial:

a. Refleks kornea negatif

b. Jaw reflex negatif (optional)

c. Tidak terdapat respon menyerin-

gai terhadap rangsang tekanan

dalam pada kuku, supraorbita,

atau temporomandibular joint

Refleks trakea dan faring:

a. Tidak terdapat respon terhadap

rangsangan di faring bagian pos-

terior

b. Tidak terdapat respon terhadap

pengisapan trakeobronkial /

tra-

cheobronchial suctioning

TES APNEA

Secara umum, tes apnea dilakukan

setelah pemeriksaan refleks batang

otak yang kedua dilakukan. Tes apnea

dapat dilakukan apabila kondisi pra-

syarat terpenuhi, yaitu:

(1,3)

a. Suhu tubuh 36,5 °C atau 97,7 °F

b. Euvolemia (balans cairan positif

dalam 6 jam sebelumnya)

c. PaCO

normal (PaCO

arterial 40

mmHg)

d. PaO

normal (pre-oksigenasi arte-

rial PaO

arterial 200 mmHg)

Setelah syarat-syarat tersebut terpe-

nuhi, dokter melakukan tes apnea den-

gan langkah-langkah sebagai berikut:

(1,3)

a. Pasang pulse-oxymeter dan pu-

tuskan hubungan ventilator

b. Berikan oksigen 100%, 6 L/menit

ke dalam trakea (tempatkan kanul

setinggi carina)

c. Amati dengan seksama adanya

gerakan pernafasan (gerakan

dinding dada atau abdomen yang

menghasilkan volume tidal ad-

ekuat)

d. Ukur PaO

, PaCO

, dan pH setelah

kira-kira 8 menit, kemudian venti-

lator disambungkan kembali

e. Apabila tidak terdapat gera-

kan pernafasan, dan PaCO

mmHg (atau peningkatan PaCO

lebih atau sama dengan nilai dasar

normal), hasil tes apnea dinyatakan

positif (mendukung kemungkinan

klinis kematian batang otak)

f. Apabila terdapat gerakan pernafa-

san, tes apnea dinyatakan negatif

(tidak mendukung kemungkinan

klinis kematian batang otak)

g. Hubungkan ventilator selama tes

apnea apabila tekanan darah sis-

tolik turun sampai < 90 mmHg

(atau lebih rendah dari batas nilai

normal sesuai usia pada pasien

< 18 tahun), atau pulse-oxymeter

mengindikasikan adanya desatu-

rasi oksigen yang bermakna, atau

terjadi aritmia kardial.

i. Segera ambil sampel darah arte-

rial dan periksa analisis gas darah.

ii. Apabila PaCO

60 mmHg atau

peningkatan PaCO

20 mmHg di

atas nilai dasar normal, tes apnea

dinyatakan positif.

iii. Apabila PaCO

< 60 mmHg atau

peningkatan PaCO2 < 20 mHg

Gambar 1. Rangsang nyeri

Dokter memastikan bahwa tidak terdapat respon motorik dan mata tidak membuka, ketika stimulus nyeri

diberikan pada kuku jari atau saraf supraorbital.

Gambar 2. Pemeriksaan refleks batang otak

Penilaian klinis terhadap refleks batang otak dikerjakan secara menyeluruh. Nervus cranialis yang diperik-

sa ditunjukkan dengan angka romawi; garis panah utuh menunjukkan jaras aferen; garis panah terputus

menunjukkan jaras eferen. Hilangnya respon menyeringai atau mata tidak membuka terhadap rangsang

tekanan dalam pada kedua condyles setinggi temporomandibular joint (aferen n. V dan eferen n. VII), hilan-

gnya refleks kornea terhadap rangsang sentuhan tepi kornea mata (n. V dan n. VII), hilangnya refleks cahaya

(n. II dan n. III), hilangnya respon oculovestibular ke arah sisi stimulus dingin oleh air es (n. VIII dan n. III dan

n. VI), hilangnya refleks batuk terhadap rangsangan pengisapan yang dalam pada trachea (n. IX dan n. X).

CDK ed_178_a.indd 330

20/06/2010 21:46:55

331

| JULI - AGUSTUS 2010

TINJAUAN

PUSTAKA

di atas nilai dasar normal, hasil

pemeriksaan belum dapat dipas-

tikan dan perlu dilakukan tes kon-

firmasi

FAKTOR PERANCU

Kondisi-kondisi berikut dapat mem-

pengaruhi diagnosis klinis mati batang

otak, sehingga hasil diagnosis tidak di-

pastikan hanya berdasarkan pada ala-

san klinis. Pada keadaan ini pemerik-

saan konfirmatif direkomendasikan:

(3,4)

a. Trauma spinal servikal berat atau

trauma fasial berat

b. Kelainan pupil sebelumnya

c. Level toksis beberapa obat seda-

tif, aminoglikosida, antidepresan

trisiklik, antikolinergik, obat anti-

epilepsi, agen kemoterapi, atau

agen blokade neuromuskular

d. Sleep apnea atau penyakit paru

berat yang mengakibatkan retensi

kronis CO

Manifestasi berikut terkadang tampak

dan tidak boleh diinterpretasikan se-

bagai bukti fungsi batang otak

(3,4)

a. Gerakan spontan ekstremitas se-

lain dari respon fleksi atau eksten-

si patologis

b. Gerakan mirip bernafas (elevasi dan

aduksi bahu, lengkungan pung-

gung, ekspansi interkosta tanpa vo-

lume tidal yang bermakna)

c. Berkeringat, kemerahan, takikardi

d. Tekanan darah normal tanpa du-

kungan farmakologis, atau pe-

ningkatan mendadak tekanan

darah

e. Tidak adanya diabetes insipidus

f. Refleks tendon dalam, refleks ab-

dominal superfisial, respon fleksi

tripel

g. Refleks Babinski

PEMERIKSAAN KONFIRMATIF APA-

BILA TERDAPAT INDIKASI

Diagnosis mati batang otak merupa-

kan diagnosis klinis. Tidak diperlukan

pemeriksaan lain apabila pemeriksaan

klinis (termasuk pemeriksaan refleks

batang otak dan tes apnea) dapat

dilaksanakan secara adekuat. Pada

beberapa pasien dengan kondisi

tertentu seperti cedera servikal atau

kranium, instabilitas kardiovaskular,

atau faktor lain yang menyulitkan pe-

meriksaan klinis untuk menegakkan

diagnosis mati batang otak, perlu di-

lakukan tes konfirmatif

(1,3,4)

Pemilihan tes konfirmatif sangat ter-

gantung pada pertimbangan praktis,

mencakup ketersediaan, kemanfaa-

tan, dan kerugian yang mungkin ter-

jadi. Beberapa tes konfirmatif yang

biasa dilakukan antara lain:

(1,3,4)

a. Angiography (conventional, com-

puterized tomographic, magne-

tic resonance, dan radionuclide):

kematian batang otak ditegakkan

apabila tidak terdapat pengisian

intraserebral (intracerebral filling)

setinggi bifurkasio karotis atau sir-

kulus Willis

b. Elektroensefalografi:

kematian

batang otak ditegakkan apabila

tidak terdapat aktivitas elektrik

setidaknya selama 30 menit

c. Nuclear brain scanning: kematian

batang otak ditegakkan apabila

tidak terdapat ambilan (uptake)

isotop pada parenkim otak dan/

atau jaringan vaskular, bergan-

tung teknik isotop (hollow skull

phenomenon)

d. Somatosensory

evoked

po-

tentials: kematian batang otak

ditegakkan apabila tidak terdapat

respon N20-P22 bilateral pada

stimulasi nervus medianus

e. Transcranial doppler ultrasonog-

raphy: kematian batang otak

ditegakkan oleh adanya puncak

sistolik kecil (small systolic peaks)

pada awal sistolik tanpa aliran

diastolik (diastolic flow) atau re-

verberating flow, mengindikasi-

kan adanya resistensi yang sangat

tinggi (very high vascular resis-

tance) terkait peningkatan tekan-

an intrakranial yang besar

DAFTAR PUSTAKA

1. Wijdicks. Current Concepts, The Diagnosis of

Brain Death, N Engl J Med. 2001; 344 (16).

2. Brock DW. The role of the public in public

policy on the definition of death, in: Youngner

SJ, Arnold RM, Schapiro R, eds. The definition

of death: contemporary controversies, Johns

Hopkins University Press, Baltimore, 1999

3. New York State Department of Health. Guide-

lines for Determining Brain Death, Depart-

ment of Health, New York, 2005

4. Quality Standards Subcommittee of the

American Academy of Neurology,. Practice

parameters for determining brain death

in adults (summary statement). Neurology

1995;45(5):1012-4

5. Pernyataan Ikatan Dokter Indonesia tentang

Mati. SK PB IDI No.336/PB IDI/a.4, 15 Maret

1988

6. Pernyataan Ikatan Dokter Indonesia tentang

Mati. SK PB IDI No.231/PB.A.4/07/90

Gambar 3. Tes apnea

Diskoneksi ventilator dan penggunaan oksigenasi apneik difusi (apneic diffusion oxygenation) memerlukan

syarat tertentu. Suhu tubuh harus 36.5 °C, tekanan darah sistolik harus 90 mmHg, dan balans cairan harus

positif selama enam jam. Setelah pre-oksigenasi (fraksi oksigen insprasi harus 1.0 selama 10 menit), tingkat

ventilasi harus dikurangi. Ventilator harus diputus apabila PaO

arterial mencapai 200 mmHg, atau apabila

PaCO

arterial mencapai 40 mmHg. Pipa oksigen harus berada pada carina (menghantarkan oksigen 6

liter per menit). Dokter harus mengamati dinding dada dan abdomen untuk mengamati adanya gerakan

pernafasan selama 8-10 menit, dan harus mengawasi pasien terhadap adanya perubahan fungsi vital. Apa-

bila PaO

arterial 60 mmHg, atau terdapat peningkatan > 20 mmHg dari nilai dasar yang normal, maka tes

apnea dinyatakan positif.

CDK ed_178_a.indd 331

20/06/2010 21:46:55