CDK 174/vol.37 no.1/Januari - Februari 2010
7
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 174/vol.37 no.1/Januari - Februari 2010
8
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Penyakit infeksi masih merupakan penyebab kesakitan dan
kematian yang tinggi di seluruh dunia, khususnya di negara yang
sedang berkembang seperti Indonesia, setelah hampir selama
enam dekade penggunaan antibiotika. Data Surkesnas 2001
menunjukkan berbagai penyakit infeksi (tuberkulosis, penyakit
sistem pernapasan dan pencernaan [termasuk di dalamnya
infeksi sistem pernapasan dan pencernaan], tifoid, diare) masih
tercatat dalam 10 penyebab utama kematian di Indonesia.
1-3
Di satu sisi, masalah penyakit infeksi ini sangat berkaitan antara
lain dengan keadaan sosial ekonomi yang rendah, pengetahuan
mengenai kesehatan yang kurang, penyediaan sarana kesehatan
termasuk air bersih yang tidak memadai, dan perubahan ling-
kungan yang mengubah pola vektor penyebab penyakit infeksi.
Di sisi lain, masalah penyakit infeksi juga terkait erat dengan
timbulnya mikroorganisme resisten, bahkan resisten terhadap
banyak antibiotika yang sebelumnya masih sensitif.
4,5
Beberapa
kuman resisten yang menjadi masalah di rumah sakit, bahkan
saat ini sering dijumpai di komunitas, antara lain Methicillin
Resistant Staphylococcus aureus [MRSA], Vancomycin Resistant
Enterococcus [VRE], ESBL producing Enterobactericeae, MDR P.
aeruginosa, juga MDR dan XDR Mycobacterium tuberculosis.
4,6
Kuman yang resisten terhadap antibiotika merupakan masalah
global. Kuman resisten dapat menyebabkan infeksi yang lebih
berat dan hanya bisa diobati dengan antibiotika alternatif yang
terbatas dan cenderung lebih mahal. Pada banyak penelitian, resis-
tensi jelas terbukti meningkatkan morbiditas, mortalitas, biaya
pengobatan dan menurunkan kualitas pelayanan kesehatan.
7-10
Peningkatan resistensi kuman terhadap antibiotika tidak dapat
dilepaskan dari dua keadaan penting. Keadaan pertama yaitu
kegagalan petugas kesehatan melaksanakan upaya pencegahan
infeksi secara efektif, tercermin dari tingginya (mencapai 30-
40%) angka infeksi oleh bakteri resisten karena infeksi silang
melalui tangan petugas rumah sakit. Keadaan ke dua yaitu
penggunaan antibiotika yang tidak tepat. Kurin dan Gyssens me-
ngajukan kategori ketepatan penggunaan antibiotika seperti
pada tabel 1.
1,7,11
Tabel 1. Kategori ketepatan penggunaan antibiotika. (Kurin dan Gyssens)
7
Ketidaktepatan penggunaan antibiotika terjadi dalam situasi
klinis yang sangat bervariasi, meliputi pemberian antibiotika
pada keadaan tanpa adanya infeksi bakteri, pemilihan antibio-
tika yang salah, dosis yang tidak tepat atau berlebihan, peng-
gunaan antibiotika berlebih untuk profilaksis pada pem-
bedahan bersih, khususnya pemberian antibiotika yang ber-
langsung lebih lama dari waktu yang direkomendasikan (kurang
dari 24 jam pasca operasi).
1,7
Keadaan ini antara lain disebabkan
oleh berbagai faktor seperti pengetahuan dokter yang kurang,
pengalaman masa lalu atau contoh dari kolega senior, harapan
dan permintaan pasien, promosi industri farmasi dan faktor
ekonomi yang mempengaruhi ketersediaan antibiotika yang
diperlukan.
4
Secara sederhana, kaitan ketidaktepatan penggunaan antibi-
otika dengan peningkatan resistensi kuman terhadap antibiotika
dapat dilihat dari lebih banyaknya kasus resistensi di area rumah
sakit yang banyak menggunakan antibiotika seperti di unit
perawatan intensif, unit bedah dan sebagainya. Terlebih lagi,
pada saat terjadi kejadian luar biasa nosokomial, terbukti bahwa
galur resisten lebih banyak ditemukan pada pasien yang lebih
sering menerima antibiotika dibandingkan kelompok kontrol.
Hubungan antara penggunaan antibiotika yang tidak tepat,
timbulnya resistensi kuman dan peningkatan kejadian infeksi
nosokomial, serta upaya pencegahan yang efektif dapat dilihat
pada gambar 1 .
12,13
Gambar 1. Hubungan penggunaan antibiotika, resistensi kuman
dan upaya pencegahan
4
KEBIJAKAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA
Salah satu langkah yang dapat ditempuh untuk mengendalikan
resistensi kuman terhadap antibiotika adalah penerapan kebijakan
penggunaan antibiotika (antibiotic policies, antibiotic management
programs, antibiotic control programs, antimicrobial stewardships
programs). Secara umum, kebijakan penggunaan antibiotika
merujuk pada pengertian penyelenggaraan program melalui
beberapa strategi yang secara aktif berupaya mengubah dan
mengarahkan penggunaan antibiotika pada institusi layanan
kesehatan. Kebijakan dibutuhkan agar pemakaian antibiotika
menjadi rasional, dengan harapan dapat:
14-17
1. Meningkatkan kualitas pelayanan terhadap pasien dengan
memilih antibiotika yang tepat, aman, efek samping minimal,
dan meningkatkan kepatuhan penderita.
2. Memperpendek masa perawatan pasien dengan memilih
antibiotika yang tepat pada awal pengobatan.
3. Terlaksananya pengobatan dengan prinsip cost effectiveness.
4. Mengurangi timbulnya resistensi antibiotika di komunitas
maupun di lingkungan rumah sakit.
5. Meningkatkan pendidikan kedokteran dengan sosialisasi pedoman
penggunaan
antibiotika.
Pedoman penggunaan antibiotika harus disusun melalui
tahapan konsultasi mendalam dan persetujuan dari para klinisi.
Pedoman harus jelas, singkat, dicetak sebagai buku saku dan
dapat dibawa ke mana saja. Pedoman ini harus tersedia di mana
saja, misalnya di dalam ruangan, dan diberikan kepada seluruh
dokter yang bertugas. Pedoman ini antara lain berisi pilihan anti-
biotika untuk terapi empiris atau terapi definitif untuk beberapa
keadaan infeksi penting, pedoman antibiotika untuk profilaksis
(meliputi pilihan antibiotika, waktu pemberian, dosis dan durasi
pemakaian), pedoman terapi lini pertama dan kedua untuk
penyakit infeksi yang sering terjadi.
4
Pedoman penggunaan antibiotika nasional pernah dirumuskan
pada tahun 1990 melalui surat keputusan Direktorat Jendral
Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan. Selanjutnya, imple-
mentasi dilakukan di tingkat rumah sakit, disesuaikan dengan
kondisi setempat. Peran Departemen Kesehatan dalam meng-
atur penggunaan obat-obatan termasuk antibiotika dapat dilihat
melalui pembentukan Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit
melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 085/
Men.Kes/Per I/1989 yaitu suatu badan penasehat dan pelayanan
yang beranggotakan dokter, farmasis, dan tenaga kesehatan lain
yang merupakan penghubung antara staf medis dan instalasi
farmasi. Salah satu tugas komite ini adalah menyusun formula-
rium; yaitu daftar obat yang memang diperlukan untuk peng-
obatan pasien dan penggunaannya telah ditentukan.
4,19,20
Di tingkat rumah sakit, khususnya RS Dr. Cipto Mangunkusumo,
penyusunan pedoman penggunaan obat termasuk antibiotika
telah dilakukan melalui penyusunan formularium rumah sakit
sejak tahun 1997 dan terus diperbaharui. Pedoman lain yang
juga telah disusun di RS Dr. Cipto Mangunkusumo adalah buku
Pedoman Pengunaan Klinik Antibiotika Profilaksis Bedah pada
tahun 1992, dan buku Pedoman Pengendalian Infeksi Nosoko-
mial pada tahun 1989 dan telah diperbaharui pada tahun 2001
yang juga berisi pedoman penggunaan antibiotika. Pada tahun
2009, Panitia Pengendalian Resistensi Antibiotika RSUP Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo mengeluarkan buku Kebijakan dan
Panduan Penggunaan Antibiotika di RSCM. Berdasarkan kebijakan
tersebut, terdapat 3 kategori penggunaan antibiotika (tabel 2).
4,21
Tabel 2. Kategori penggunaan antibiotika
21
Kebijakan Penggunaan Antibiotika Bertujuan
Meningkatkan Kualitas Pelayanan Pasien dan
Mencegah Peningkatan Resistensi Kuman
Djoko Widodo
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia
Penggunaan
antibiotika
yang tidak tepat
Timbulnya
kuman resisten
antibiotika
Tindakan pencegahan infeksi
· Kebijakan penggunaan
antibiotika pada program
pengendalian
infeksi
· Penggunaan antibiotika
yang tepat/ rasional
· Penyebaran kuman
resisten
· Kejadian infeksi
nosokomial
meningkat
Lini Keterangan Jenis antibiotika
I
Penggunaan bebas (oleh dokter umum
dan peserta pendidikan dokter spesialis)
· Aminoglikosida
·
Penisilin
·
Sefalosporin
gen.I,II
·
Kloramfenikol
·
Asam
fusidik
·
Linkosamid
·
Makrolid
·
Kuinolon
gen.I,II
· Tetrasiklin, doksisiklin
·
Trimethroprim/Sulfonamida
·
Fosfomisin
II
Penggunaan bebas dengan indikasi
tertentu
atas
persetujuan
konsultan
· Amikasin
· Sefalosporin gen. III
· Kuinolon gen. III, IV
·
Vankomisin
·
Teicoplanin
·
Linezolid
·
Sefepime
·
Sefpirome
·
Seftazidime
·
Piperacillin/tazobactam
·
Karbapenem
·
Tygecicline
Penggunaan terbatas hanya atas
persetujuan konsultan khusus yang
telah ditunjuk di masing-masing
departemen (divisis infeksi)
III
K tid kt
t
tibi tik t j di d l
it
i
I
Tepat atau rasional antibiotika optimal
II
Tidak tepat, karena kesalahan dosis atau interval pemberian
atau cara dan rute pemberian
III
Tidak tepat, karena pemberian terlalu lama atau terlalu
pendek
IV
Tidak tepat, karena tersedianya antibiotika alternatif yang
lebih efektif atau kurang toksik atau lebih murah atau
antibiotika dengan spektrum yang lebih sempit
V
Antibiotika tidak ada indikasi
VI
Tidak ada data atau tidak dapat dievaluasi
Kategori
Penjelasan
CDK 174/vol.37 no.1/Januari - Februari 2010
7
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 174/vol.37 no.1/Januari - Februari 2010
8
TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
Penyakit infeksi masih merupakan penyebab kesakitan dan
kematian yang tinggi di seluruh dunia, khususnya di negara yang
sedang berkembang seperti Indonesia, setelah hampir selama
enam dekade penggunaan antibiotika. Data Surkesnas 2001
menunjukkan berbagai penyakit infeksi (tuberkulosis, penyakit
sistem pernapasan dan pencernaan [termasuk di dalamnya
infeksi sistem pernapasan dan pencernaan], tifoid, diare) masih
tercatat dalam 10 penyebab utama kematian di Indonesia.
1-3
Di satu sisi, masalah penyakit infeksi ini sangat berkaitan antara
lain dengan keadaan sosial ekonomi yang rendah, pengetahuan
mengenai kesehatan yang kurang, penyediaan sarana kesehatan
termasuk air bersih yang tidak memadai, dan perubahan ling-
kungan yang mengubah pola vektor penyebab penyakit infeksi.
Di sisi lain, masalah penyakit infeksi juga terkait erat dengan
timbulnya mikroorganisme resisten, bahkan resisten terhadap
banyak antibiotika yang sebelumnya masih sensitif.
4,5
Beberapa
kuman resisten yang menjadi masalah di rumah sakit, bahkan
saat ini sering dijumpai di komunitas, antara lain Methicillin
Resistant Staphylococcus aureus [MRSA], Vancomycin Resistant
Enterococcus [VRE], ESBL producing Enterobactericeae, MDR P.
aeruginosa, juga MDR dan XDR Mycobacterium tuberculosis.
4,6
Kuman yang resisten terhadap antibiotika merupakan masalah
global. Kuman resisten dapat menyebabkan infeksi yang lebih
berat dan hanya bisa diobati dengan antibiotika alternatif yang
terbatas dan cenderung lebih mahal. Pada banyak penelitian, resis-
tensi jelas terbukti meningkatkan morbiditas, mortalitas, biaya
pengobatan dan menurunkan kualitas pelayanan kesehatan.
7-10
Peningkatan resistensi kuman terhadap antibiotika tidak dapat
dilepaskan dari dua keadaan penting. Keadaan pertama yaitu
kegagalan petugas kesehatan melaksanakan upaya pencegahan
infeksi secara efektif, tercermin dari tingginya (mencapai 30-
40%) angka infeksi oleh bakteri resisten karena infeksi silang
melalui tangan petugas rumah sakit. Keadaan ke dua yaitu
penggunaan antibiotika yang tidak tepat. Kurin dan Gyssens me-
ngajukan kategori ketepatan penggunaan antibiotika seperti
pada tabel 1.
1,7,11
Tabel 1. Kategori ketepatan penggunaan antibiotika. (Kurin dan Gyssens)
7
Ketidaktepatan penggunaan antibiotika terjadi dalam situasi
klinis yang sangat bervariasi, meliputi pemberian antibiotika
pada keadaan tanpa adanya infeksi bakteri, pemilihan antibio-
tika yang salah, dosis yang tidak tepat atau berlebihan, peng-
gunaan antibiotika berlebih untuk profilaksis pada pem-
bedahan bersih, khususnya pemberian antibiotika yang ber-
langsung lebih lama dari waktu yang direkomendasikan (kurang
dari 24 jam pasca operasi).
1,7
Keadaan ini antara lain disebabkan
oleh berbagai faktor seperti pengetahuan dokter yang kurang,
pengalaman masa lalu atau contoh dari kolega senior, harapan
dan permintaan pasien, promosi industri farmasi dan faktor
ekonomi yang mempengaruhi ketersediaan antibiotika yang
diperlukan.
4
Secara sederhana, kaitan ketidaktepatan penggunaan antibi-
otika dengan peningkatan resistensi kuman terhadap antibiotika
dapat dilihat dari lebih banyaknya kasus resistensi di area rumah
sakit yang banyak menggunakan antibiotika seperti di unit
perawatan intensif, unit bedah dan sebagainya. Terlebih lagi,
pada saat terjadi kejadian luar biasa nosokomial, terbukti bahwa
galur resisten lebih banyak ditemukan pada pasien yang lebih
sering menerima antibiotika dibandingkan kelompok kontrol.
Hubungan antara penggunaan antibiotika yang tidak tepat,
timbulnya resistensi kuman dan peningkatan kejadian infeksi
nosokomial, serta upaya pencegahan yang efektif dapat dilihat
pada gambar 1 .
12,13
Gambar 1. Hubungan penggunaan antibiotika, resistensi kuman
dan upaya pencegahan
4
KEBIJAKAN PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA
Salah satu langkah yang dapat ditempuh untuk mengendalikan
resistensi kuman terhadap antibiotika adalah penerapan kebijakan
penggunaan antibiotika (antibiotic policies, antibiotic management
programs, antibiotic control programs, antimicrobial stewardships
programs). Secara umum, kebijakan penggunaan antibiotika
merujuk pada pengertian penyelenggaraan program melalui
beberapa strategi yang secara aktif berupaya mengubah dan
mengarahkan penggunaan antibiotika pada institusi layanan
kesehatan. Kebijakan dibutuhkan agar pemakaian antibiotika
menjadi rasional, dengan harapan dapat:
14-17
1. Meningkatkan kualitas pelayanan terhadap pasien dengan
memilih antibiotika yang tepat, aman, efek samping minimal,
dan meningkatkan kepatuhan penderita.
2. Memperpendek masa perawatan pasien dengan memilih
antibiotika yang tepat pada awal pengobatan.
3. Terlaksananya pengobatan dengan prinsip cost effectiveness.
4. Mengurangi timbulnya resistensi antibiotika di komunitas
maupun di lingkungan rumah sakit.
5. Meningkatkan pendidikan kedokteran dengan sosialisasi pedoman
penggunaan
antibiotika.
Pedoman penggunaan antibiotika harus disusun melalui
tahapan konsultasi mendalam dan persetujuan dari para klinisi.
Pedoman harus jelas, singkat, dicetak sebagai buku saku dan
dapat dibawa ke mana saja. Pedoman ini harus tersedia di mana
saja, misalnya di dalam ruangan, dan diberikan kepada seluruh
dokter yang bertugas. Pedoman ini antara lain berisi pilihan anti-
biotika untuk terapi empiris atau terapi definitif untuk beberapa
keadaan infeksi penting, pedoman antibiotika untuk profilaksis
(meliputi pilihan antibiotika, waktu pemberian, dosis dan durasi
pemakaian), pedoman terapi lini pertama dan kedua untuk
penyakit infeksi yang sering terjadi.
4
Pedoman penggunaan antibiotika nasional pernah dirumuskan
pada tahun 1990 melalui surat keputusan Direktorat Jendral
Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan. Selanjutnya, imple-
mentasi dilakukan di tingkat rumah sakit, disesuaikan dengan
kondisi setempat. Peran Departemen Kesehatan dalam meng-
atur penggunaan obat-obatan termasuk antibiotika dapat dilihat
melalui pembentukan Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit
melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 085/
Men.Kes/Per I/1989 yaitu suatu badan penasehat dan pelayanan
yang beranggotakan dokter, farmasis, dan tenaga kesehatan lain
yang merupakan penghubung antara staf medis dan instalasi
farmasi. Salah satu tugas komite ini adalah menyusun formula-
rium; yaitu daftar obat yang memang diperlukan untuk peng-
obatan pasien dan penggunaannya telah ditentukan.
4,19,20
Di tingkat rumah sakit, khususnya RS Dr. Cipto Mangunkusumo,
penyusunan pedoman penggunaan obat termasuk antibiotika
telah dilakukan melalui penyusunan formularium rumah sakit
sejak tahun 1997 dan terus diperbaharui. Pedoman lain yang
juga telah disusun di RS Dr. Cipto Mangunkusumo adalah buku
Pedoman Pengunaan Klinik Antibiotika Profilaksis Bedah pada
tahun 1992, dan buku Pedoman Pengendalian Infeksi Nosoko-
mial pada tahun 1989 dan telah diperbaharui pada tahun 2001
yang juga berisi pedoman penggunaan antibiotika. Pada tahun
2009, Panitia Pengendalian Resistensi Antibiotika RSUP Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo mengeluarkan buku Kebijakan dan
Panduan Penggunaan Antibiotika di RSCM. Berdasarkan kebijakan
tersebut, terdapat 3 kategori penggunaan antibiotika (tabel 2).
4,21
Tabel 2. Kategori penggunaan antibiotika
21
Kebijakan Penggunaan Antibiotika Bertujuan
Meningkatkan Kualitas Pelayanan Pasien dan
Mencegah Peningkatan Resistensi Kuman
Djoko Widodo
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RS dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia
Penggunaan
antibiotika
yang tidak tepat
Timbulnya
kuman resisten
antibiotika
Tindakan pencegahan infeksi
· Kebijakan penggunaan
antibiotika pada program
pengendalian
infeksi
· Penggunaan antibiotika
yang tepat/ rasional
· Penyebaran kuman
resisten
· Kejadian infeksi
nosokomial
meningkat
Lini Keterangan Jenis antibiotika
I
Penggunaan bebas (oleh dokter umum
dan peserta pendidikan dokter spesialis)
· Aminoglikosida
·
Penisilin
·
Sefalosporin
gen.I,II
·
Kloramfenikol
·
Asam
fusidik
·
Linkosamid
·
Makrolid
·
Kuinolon
gen.I,II
· Tetrasiklin, doksisiklin
·
Trimethroprim/Sulfonamida
·
Fosfomisin
II
Penggunaan bebas dengan indikasi
tertentu
atas
persetujuan
konsultan
· Amikasin
· Sefalosporin gen. III
· Kuinolon gen. III, IV
·
Vankomisin
·
Teicoplanin
·
Linezolid
·
Sefepime
·
Sefpirome
·
Seftazidime
·
Piperacillin/tazobactam
·
Karbapenem
·
Tygecicline
Penggunaan terbatas hanya atas
persetujuan konsultan khusus yang
telah ditunjuk di masing-masing
departemen (divisis infeksi)
III
K tid kt
t
tibi tik t j di d l
it
i
I
Tepat atau rasional antibiotika optimal
II
Tidak tepat, karena kesalahan dosis atau interval pemberian
atau cara dan rute pemberian
III
Tidak tepat, karena pemberian terlalu lama atau terlalu
pendek
IV
Tidak tepat, karena tersedianya antibiotika alternatif yang
lebih efektif atau kurang toksik atau lebih murah atau
antibiotika dengan spektrum yang lebih sempit
V
Antibiotika tidak ada indikasi
VI
Tidak ada data atau tidak dapat dievaluasi
Kategori
Penjelasan
Surveilans
Rencana aksi
Audit khusus
Intervensi &
Penilaian
Hasil
Laporan
Analisis data dan identifikasi masalah
S
aporan
ntervens
CDK 174/vol.37 no.1/Januari - Februari 2010
9
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 174/vol.37 no.1/Januari - Februari 2010
10
TINJAUAN PUSTAKA
STRATEGI PELAKSANAAN KEBIJAKAN PENGGUNAAN
ANTIBIOTIKA
MacDougall dan Polk (2005) mengajukan 5 strategi pelaksanaan
kebijakan penggunaan antibiotika, meliputi (1) edukasi dan
implementasi panduan, (2) pembuatan formularium dan restriksi,
(3) audit antibiotika dan umpan balik, (4) komputerisasi, (5)
perputaran antibiotika. Lima strategi pelaksanaan ini saling
terkait (gambar 2).
22
Gambar 2. Proses peresepan antibiotika dan strategi pelaksanaan
kebijakan penggunaan antibiotika
22
Edukasi dan implementasi panduan
Langkah awal pelaksanaan kebijakan penggunaan antibiotika
adalah pemberlakuan sebuah panduan yang kemudian diajarkan
ke seluruh dokter yang bekerja di institusi tersebut. Sebuah
penelitian di Belanda menemukan bahwa pada kenyataannya,
hanya 33% kasus infeksi menggunakan antibiotika yang sesuai
dengan panduan yang sudah ditetapkan sebelumnya. Rendahnya
angka ini menunjukkan bahwa dibuatnya sebuah panduan tidak
cukup menjanjikan keberhasilan pelaksanaan kebijakan penggu-
naan antibiotika. Edukasi panduan merupakan hal yang penting.
Edukasi dapat diberikan baik secara perorangan ataupun kelom-
pok, oleh seorang farmasi klinik atau dokter dan harus dilakukan
secara berkesinambungan. Program edukasi harus mengajarkan
bagaimana mengevaluasi dan menilai secara kritis semua anti-
biotika baru, serta penggunaan antibiotika yang tepat, dan
menunjukkan cara menentukan dosis, frekuensi, dan lama
pemberian antibiotika yang tepat dengan mempertimbangkan
cost effectiveness.
4,22
Pembuatan formularium dan restriksi
Kebijakan dan peraturan yang sudah ditetapkan, dilaksanakan
sebagai berikut:
4
1. Pembuatan sebuah formularium yang memuat daftar anti-
biotika yang dapat diresepkan.
2. Pembuatan formulir catatan pertimbangan pemakaian anti-
biotika
tertentu.
3. Kebijakan penghentian otomatis antibiotika yang tidak tepat.
4. Kebijakan terapi transisional, yaitu mengganti antibiotika
intravena dengan antibiotika oral yang sama efektivitasnya
segera sesudah tanda-tanda infeksi secara bermakna me-
nunjukkan
perbaikan.
5. Keharusan konsultasi atau persetujuan dari dokter ahli infeksi
atau farmasis klinis untuk antibiotika tertentu.
6. Program pertukaran terapi: antibiotika yang lebih murah
secara otomatis akan menggantikan antibiotika yang lebih
mahal dengan efektivitas yang sama.
7. Pelaporan secara berkala dari laboratorium mengenai uji
kepekaan.
8. Pembatasan interaksi para dokter dengan para medical
detailer.
Audit antibiotika dan umpan balik
Peninjauan dan pemantauan penggunaan antibiotika berdasar-
kan jenis obat oleh unit-unit khusus, serta pencatatan kebiasaan
penulisan resep para dokter akan memberikan data khusus
untuk tindakan intervensi atau pendidikan serta kampanye
informasi yang akan diberikan.
Skema program peninjauan penggunaan antibiotika (antibiotics
utility review programme) dapat dilihat pada gambar 3.
Gambar 3. Skema program peninjauan penggunaan antibiotika
4
Tahapan dimulai dengan surveilans, kemudian ditentukan
prioritas masalah dan tujuan. Berdasarkan tujuan tersebut, data
penggunaan antibiotika dikumpulkan, kemudian dianalisis dan
masalah utama dapat diidentifikasi. Berdasarkan masalah
tersebut dikembangkan rencana akhir yang diperlukan. Efektivitas
semua strategi intervensi kemudian harus dievaluasi melalui
program surveilans berkelanjutan, sehingga lingkaran skema
program terus berjalan berkesinambungan.
4,23
Perputaran antibiotika
Strategi ini dilakukan berdasarkan pendapat bahwa pembatasan
lama paparan terhadap antibiotika akan mengurangi kemungkinan
timbulnya resistensi. Meskipun demikian, dalam kenyataannya,
kegagalan strategi ini dipengaruhi oleh ketidakpedulian dokter
untuk mengikuti aturan peresepan antibiotika yang saat itu
masuk dalam putaran (on cycle antibiotics), keadaan pasien yang
alergi atau memiliki kontraindikasi terhadap on cycle anti-
biotics, dan hasil pemeriksaan kultur yang mengarahkan pada
pemberian antibiotika tertentu yang tidak termasuk dalam on
cycle antibiotics.
4,22
Faktor-faktor penting untuk program perputaran atau siklus
antibiotika yang ideal menurut Gentry, 2000 adalah:
15
1. Definisi yang tepat dari resistensi antibiotika untuk kuman
tertentu.
2. Sistem yang baku untuk memantau insiden resistensi.
3. Program pengendalian infeksi nosokomial yang efektif dan
stabil.
4. Sistem yang tepat untuk memastikan penggunaan antibiotika
yang bebas dan antibiotika yang dibatasi.
5. Strategi untuk memilih golongan antibiotika untuk rotasi.
6. Kemampuan untuk mengidentifikasi dan memantau meka-
nisme resistensi antibiotika.
7. Metode untuk menghitung penggunaan antibiotika per area
geografis rumah sakit per unit waktu.
8. Metode untuk memantau hasil klinis untuk mencegah efek
samping pada pasien.
SIMPULAN
Kebijakan penggunaan antibiotika perlu dilaksanakan di rumah
sakit, baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan,
dengan tujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan pada
pasien, yaitu perlunya antibiotika yang efektif dan aman
dengan prinsip cost effectiveness, dan menekan timbulnya
resistensi kuman. Pedoman ini perlu selalu diperbaharui secara
berkala dan teratur berdasarkan pola kepekaan dan resistensi
di rumah sakit setempat. Penyelenggaraan kebijakan ini juga
harus disertai dengan upaya pengendalian infeksi, yang
paling sederhana adalah dengan mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah memeriksa pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Widodo D. Isu terkini di bidang penyakit tropik dan infeksi. Dalam Setiati S,
dkk (eds). Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam
2004. Jakarta: PIP Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2004: 99-108
2. Fauzi AS. Infectious diseases: Considerations for the 21st century. IDSA
Lecture. Clin Infec Dis 2001; 32:675-85
3. Waldvogel FA. Infectious diseases in the 21st century: old challenges and new
opportunities. Int J Infect Dis 2004; 8:5-12
4. Widodo D. Kebijakan Penggunaan Antibiotika Bertujuan Meningkatkan
Kualitas Pelayanan pada Pasien dan Mencegah Peningkatan Resistensi
Kuman. Pidato pengukuhan sebagai guru besar tetap Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005
5. Barlow G, Nathwani D. Is antibiotic resistance a problem? A practical guide
for hospital clinicians. Postgrad. Med. J. 2005; 81:680-92
6. Zhao X, Drlica K. Restricting the Selection of Antibiotic-Resistant Mutants: A
General Strategy Derived from Fluoroquinolone Studies. Clin Infect Dis 2001;
33(Suppl
3):S14756
7. Benin AL, Dowell SF. Antibiotic resistance and implications for the appropriate
use of antimicrobial agents. Dalam Mainous AG, Pomeroy C (eds). Manage-
ment of antimicrobial in infectious disease. Impact of antibiotics resistance.
New Jersey: Humana Press Inc. 2001. p. 3-25
8. Weis MS. The impact of antimicrobial resistance in the hospital and the role of
the infectious disease physician. Oschner clinic symposium on resistance and
the use and misuse of antimicrobial therapy. New Orleans, Lousiana. 2000. p.
29-35
9. Matlow AG, Morris SK. Control of antibiotic-resistant bacteria in the office
and clinic. CMAJ 2009; 180(10):1021-4
10. Sandiumenge A et al. Impact of diversity of antibiotic use on the development
of antimicrobial resistance. J Antimicrob Chemother 2006; 57:1197-204
11. Larson EL et al. Relationship of antimicrobial control policies and hospital and
infection control characteristics to antimicrobial resistance rates. Am. J.
Crit.Care.
2007;16:110-20
12. Wenzel RP. Antibiotic resistance. Dalam Wenzel RP, Bearman G, Brewer T,
Butlzer JP (editor). A guide to infection control in the hospital. 4th ed. Boston:
International Society for Infectious Diseases. 2008. p. 71-3
13. Pakyz AL, Kockler DR. Managing antibiotic resistance: what works in the
hospital. Dalam Wenzel RP, Bearman G, Brewer T, Butlzer JP (eds). A guide to
infection control in the hospital. 4th ed. Boston: International Society for
Infectious Diseases. 2008. p. 74-80
14. Harvey K, et al. Principles of antimicrobial use. Dalam Therapeutic guidelines:
antibiotic 1998-1999. Victoria: Therapeutic guidelines Ltd. 1999. p.1-7
15. Gentry LO. Increasing antimicrobial resistance in the hospital and the role of
infectious disease physician. Oschner clinic symposium on resistance and the use
and misuse of antimicrobial therapy. New Orleans, Lousiana. 2000. p. 36-43
16. Jonkens D, et al. Hopitalization and antibiotic resistance. J Antimicrob
Chemother
2002;
49:567-71
17. Dickerson LM, Mairous AG. Strategies for optimal antimicrobial use. Dalam
Mainous AG, Pomeroy C (eds). Management of antimicrobial in infectious
disease. Impact of antibiotics resistance. New Jersey: Humana Press Inc. 2001. p.
291-305
18. Gould IM. Antibiotic policies to control hospital-acquired infection. J Antimicrob
Chemother
2008;
61:763-5
19. Pedoman Penggunaan Antibiotik Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Sutomo.
1992
20. Komite Nasional Farmasi dan Terapi. Pedoman Kerja untuk Komite Farmasi dan
Terapi Rumah Sakit. Ed. I:Jakarta: Direktorat RS Khusus dan Swasta. Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik. Departemen Kesehatan RI. 1998
21. Panitia Pengendalian Resistensi Antibiotika RSUP Nasional Dr. Cipto Mangun-
kusumo. Kebijakan dan Panduan Penggunaan Antibiotika di RSCM. 2009
22. MacDougall C, Polk RE. Antimicrobial stewardship programs in health care
systems. Clin Microb Reviews. 2005; 18(4): 638-56
Surveilans
Rencana aksi
Audit khusus
Intervensi &
Penilaian
Hasil
Laporan
Analisis data dan identifikasi masalah
Gambar 2 Proses peresepan
Evaluasi pasien
Pemilihan
antibiotika
Dispensing
of antibiotics
Edukasi dan implementasi panduan
Pembuatan formularium dan restriksi
Audit antibiotika dan umpan balik
Komputerisasi
Perputaran antibiotika
Pemesanan
antibiotika
(prescription
ordering)
Surveilans
Rencana aksi
Audit khusus
Intervensi &
Penilaian
Hasil
Laporan
Analisis data dan identifikasi masalah
S
aporan
ntervens
CDK 174/vol.37 no.1/Januari - Februari 2010
9
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 174/vol.37 no.1/Januari - Februari 2010
10
TINJAUAN PUSTAKA
STRATEGI PELAKSANAAN KEBIJAKAN PENGGUNAAN
ANTIBIOTIKA
MacDougall dan Polk (2005) mengajukan 5 strategi pelaksanaan
kebijakan penggunaan antibiotika, meliputi (1) edukasi dan
implementasi panduan, (2) pembuatan formularium dan restriksi,
(3) audit antibiotika dan umpan balik, (4) komputerisasi, (5)
perputaran antibiotika. Lima strategi pelaksanaan ini saling
terkait (gambar 2).
22
Gambar 2. Proses peresepan antibiotika dan strategi pelaksanaan
kebijakan penggunaan antibiotika
22
Edukasi dan implementasi panduan
Langkah awal pelaksanaan kebijakan penggunaan antibiotika
adalah pemberlakuan sebuah panduan yang kemudian diajarkan
ke seluruh dokter yang bekerja di institusi tersebut. Sebuah
penelitian di Belanda menemukan bahwa pada kenyataannya,
hanya 33% kasus infeksi menggunakan antibiotika yang sesuai
dengan panduan yang sudah ditetapkan sebelumnya. Rendahnya
angka ini menunjukkan bahwa dibuatnya sebuah panduan tidak
cukup menjanjikan keberhasilan pelaksanaan kebijakan penggu-
naan antibiotika. Edukasi panduan merupakan hal yang penting.
Edukasi dapat diberikan baik secara perorangan ataupun kelom-
pok, oleh seorang farmasi klinik atau dokter dan harus dilakukan
secara berkesinambungan. Program edukasi harus mengajarkan
bagaimana mengevaluasi dan menilai secara kritis semua anti-
biotika baru, serta penggunaan antibiotika yang tepat, dan
menunjukkan cara menentukan dosis, frekuensi, dan lama
pemberian antibiotika yang tepat dengan mempertimbangkan
cost effectiveness.
4,22
Pembuatan formularium dan restriksi
Kebijakan dan peraturan yang sudah ditetapkan, dilaksanakan
sebagai berikut:
4
1. Pembuatan sebuah formularium yang memuat daftar anti-
biotika yang dapat diresepkan.
2. Pembuatan formulir catatan pertimbangan pemakaian anti-
biotika
tertentu.
3. Kebijakan penghentian otomatis antibiotika yang tidak tepat.
4. Kebijakan terapi transisional, yaitu mengganti antibiotika
intravena dengan antibiotika oral yang sama efektivitasnya
segera sesudah tanda-tanda infeksi secara bermakna me-
nunjukkan
perbaikan.
5. Keharusan konsultasi atau persetujuan dari dokter ahli infeksi
atau farmasis klinis untuk antibiotika tertentu.
6. Program pertukaran terapi: antibiotika yang lebih murah
secara otomatis akan menggantikan antibiotika yang lebih
mahal dengan efektivitas yang sama.
7. Pelaporan secara berkala dari laboratorium mengenai uji
kepekaan.
8. Pembatasan interaksi para dokter dengan para medical
detailer.
Audit antibiotika dan umpan balik
Peninjauan dan pemantauan penggunaan antibiotika berdasar-
kan jenis obat oleh unit-unit khusus, serta pencatatan kebiasaan
penulisan resep para dokter akan memberikan data khusus
untuk tindakan intervensi atau pendidikan serta kampanye
informasi yang akan diberikan.
Skema program peninjauan penggunaan antibiotika (antibiotics
utility review programme) dapat dilihat pada gambar 3.
Gambar 3. Skema program peninjauan penggunaan antibiotika
4
Tahapan dimulai dengan surveilans, kemudian ditentukan
prioritas masalah dan tujuan. Berdasarkan tujuan tersebut, data
penggunaan antibiotika dikumpulkan, kemudian dianalisis dan
masalah utama dapat diidentifikasi. Berdasarkan masalah
tersebut dikembangkan rencana akhir yang diperlukan. Efektivitas
semua strategi intervensi kemudian harus dievaluasi melalui
program surveilans berkelanjutan, sehingga lingkaran skema
program terus berjalan berkesinambungan.
4,23
Perputaran antibiotika
Strategi ini dilakukan berdasarkan pendapat bahwa pembatasan
lama paparan terhadap antibiotika akan mengurangi kemungkinan
timbulnya resistensi. Meskipun demikian, dalam kenyataannya,
kegagalan strategi ini dipengaruhi oleh ketidakpedulian dokter
untuk mengikuti aturan peresepan antibiotika yang saat itu
masuk dalam putaran (on cycle antibiotics), keadaan pasien yang
alergi atau memiliki kontraindikasi terhadap on cycle anti-
biotics, dan hasil pemeriksaan kultur yang mengarahkan pada
pemberian antibiotika tertentu yang tidak termasuk dalam on
cycle antibiotics.
4,22
Faktor-faktor penting untuk program perputaran atau siklus
antibiotika yang ideal menurut Gentry, 2000 adalah:
15
1. Definisi yang tepat dari resistensi antibiotika untuk kuman
tertentu.
2. Sistem yang baku untuk memantau insiden resistensi.
3. Program pengendalian infeksi nosokomial yang efektif dan
stabil.
4. Sistem yang tepat untuk memastikan penggunaan antibiotika
yang bebas dan antibiotika yang dibatasi.
5. Strategi untuk memilih golongan antibiotika untuk rotasi.
6. Kemampuan untuk mengidentifikasi dan memantau meka-
nisme resistensi antibiotika.
7. Metode untuk menghitung penggunaan antibiotika per area
geografis rumah sakit per unit waktu.
8. Metode untuk memantau hasil klinis untuk mencegah efek
samping pada pasien.
SIMPULAN
Kebijakan penggunaan antibiotika perlu dilaksanakan di rumah
sakit, baik untuk pasien rawat inap maupun rawat jalan,
dengan tujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan pada
pasien, yaitu perlunya antibiotika yang efektif dan aman
dengan prinsip cost effectiveness, dan menekan timbulnya
resistensi kuman. Pedoman ini perlu selalu diperbaharui secara
berkala dan teratur berdasarkan pola kepekaan dan resistensi
di rumah sakit setempat. Penyelenggaraan kebijakan ini juga
harus disertai dengan upaya pengendalian infeksi, yang
paling sederhana adalah dengan mencuci tangan setiap
sebelum dan sesudah memeriksa pasien.
DAFTAR PUSTAKA
1. Widodo D. Isu terkini di bidang penyakit tropik dan infeksi. Dalam Setiati S,
dkk (eds). Naskah Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam
2004. Jakarta: PIP Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2004: 99-108
2. Fauzi AS. Infectious diseases: Considerations for the 21st century. IDSA
Lecture. Clin Infec Dis 2001; 32:675-85
3. Waldvogel FA. Infectious diseases in the 21st century: old challenges and new
opportunities. Int J Infect Dis 2004; 8:5-12
4. Widodo D. Kebijakan Penggunaan Antibiotika Bertujuan Meningkatkan
Kualitas Pelayanan pada Pasien dan Mencegah Peningkatan Resistensi
Kuman. Pidato pengukuhan sebagai guru besar tetap Ilmu Penyakit Dalam.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2005
5. Barlow G, Nathwani D. Is antibiotic resistance a problem? A practical guide
for hospital clinicians. Postgrad. Med. J. 2005; 81:680-92
6. Zhao X, Drlica K. Restricting the Selection of Antibiotic-Resistant Mutants: A
General Strategy Derived from Fluoroquinolone Studies. Clin Infect Dis 2001;
33(Suppl
3):S14756
7. Benin AL, Dowell SF. Antibiotic resistance and implications for the appropriate
use of antimicrobial agents. Dalam Mainous AG, Pomeroy C (eds). Manage-
ment of antimicrobial in infectious disease. Impact of antibiotics resistance.
New Jersey: Humana Press Inc. 2001. p. 3-25
8. Weis MS. The impact of antimicrobial resistance in the hospital and the role of
the infectious disease physician. Oschner clinic symposium on resistance and
the use and misuse of antimicrobial therapy. New Orleans, Lousiana. 2000. p.
29-35
9. Matlow AG, Morris SK. Control of antibiotic-resistant bacteria in the office
and clinic. CMAJ 2009; 180(10):1021-4
10. Sandiumenge A et al. Impact of diversity of antibiotic use on the development
of antimicrobial resistance. J Antimicrob Chemother 2006; 57:1197-204
11. Larson EL et al. Relationship of antimicrobial control policies and hospital and
infection control characteristics to antimicrobial resistance rates. Am. J.
Crit.Care.
2007;16:110-20
12. Wenzel RP. Antibiotic resistance. Dalam Wenzel RP, Bearman G, Brewer T,
Butlzer JP (editor). A guide to infection control in the hospital. 4th ed. Boston:
International Society for Infectious Diseases. 2008. p. 71-3
13. Pakyz AL, Kockler DR. Managing antibiotic resistance: what works in the
hospital. Dalam Wenzel RP, Bearman G, Brewer T, Butlzer JP (eds). A guide to
infection control in the hospital. 4th ed. Boston: International Society for
Infectious Diseases. 2008. p. 74-80
14. Harvey K, et al. Principles of antimicrobial use. Dalam Therapeutic guidelines:
antibiotic 1998-1999. Victoria: Therapeutic guidelines Ltd. 1999. p.1-7
15. Gentry LO. Increasing antimicrobial resistance in the hospital and the role of
infectious disease physician. Oschner clinic symposium on resistance and the use
and misuse of antimicrobial therapy. New Orleans, Lousiana. 2000. p. 36-43
16. Jonkens D, et al. Hopitalization and antibiotic resistance. J Antimicrob
Chemother
2002;
49:567-71
17. Dickerson LM, Mairous AG. Strategies for optimal antimicrobial use. Dalam
Mainous AG, Pomeroy C (eds). Management of antimicrobial in infectious
disease. Impact of antibiotics resistance. New Jersey: Humana Press Inc. 2001. p.
291-305
18. Gould IM. Antibiotic policies to control hospital-acquired infection. J Antimicrob
Chemother
2008;
61:763-5
19. Pedoman Penggunaan Antibiotik Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Sutomo.
1992
20. Komite Nasional Farmasi dan Terapi. Pedoman Kerja untuk Komite Farmasi dan
Terapi Rumah Sakit. Ed. I:Jakarta: Direktorat RS Khusus dan Swasta. Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik. Departemen Kesehatan RI. 1998
21. Panitia Pengendalian Resistensi Antibiotika RSUP Nasional Dr. Cipto Mangun-
kusumo. Kebijakan dan Panduan Penggunaan Antibiotika di RSCM. 2009
22. MacDougall C, Polk RE. Antimicrobial stewardship programs in health care
systems. Clin Microb Reviews. 2005; 18(4): 638-56
Surveilans
Rencana aksi
Audit khusus
Intervensi &
Penilaian
Hasil
Laporan
Analisis data dan identifikasi masalah
Gambar 2 Proses peresepan
Evaluasi pasien
Pemilihan
antibiotika
Dispensing
of antibiotics
Edukasi dan implementasi panduan
Pembuatan formularium dan restriksi
Audit antibiotika dan umpan balik
Komputerisasi
Perputaran antibiotika
Pemesanan
antibiotika
(prescription
ordering)