Cermin Dunia Kedokteran

Artikel

Pengertian Imunokompromais dan

Respons Imun

Karnen Baratawidjaja

Subbagian Alergi-Imunologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN

Yang diartikan dengan imunokompromais ialah fungsi sis-

tim imun yang menurun. Sistim imun terdiri atas komponen

nonspesifik dan spesifik. Fungsi masing-masing komponen atau

keduanya dapat terganggu baik oleh sebab kongenital maupun

sebab yang didapat. Pada hal yang akhir, sistim imun tersebut

sebelumnya berfungsi baik. Hal inilah yang dalam praktek se-

hari-hari dimaksudkan dengan imunokompromais.

Keadaan imunokompromais yang sering ditemukan di dalam

klinik dapat terjadi oleh infeksi (AIDS, virus mononukleosis,

rubela dan campak), tindakan pengobatan (steroid, penyinaran,

kemoterapi, imunosupresi, serum anti-limfosit), neoplasma dan

penyakit hematologik (limfoma/Hodgkin, leukemi, mieloma,

neutropenia, anemi aplastik, anemi sel sabit), penyakit metabolik

(enteropati dengan kehilangan protein, sindrom nefrotik, diabe-

tes melitus, malnutrisi), trauma dan tindakan bedah (luka bakar,

splenektomi, anestesi) dan lainnya (lupus eritematosus sistemik),

hepatitis kronis)

(1,2)

Berbagai 'tnikroorganisme (kuman, virus, parasit, jamur)

yang ada di lingkungan maupun yang sudah ada dalam badan

penderita, yang dalam keadaan normal tidak patogenik atau me-

miliki patogenesitas rendah, dalam keadaan imunokompromais

dapat menjadi invasif dan menimbulkan berbagai penyakit. Oleh

karena itu penderita yang imunokompromais mempunyai risiko

yang lebih tinggi terhadap infeksi yang berasal dari badan sendiri

maupun yang nosokomial dibanding dengan yang tidak imu-

nokompromais.

Untuk mengerti hal-hal yang dapat terjadi pada keadaan

imunokompromais, komponen-komponen sistim imun dan

fungsinya masing-masing, respons imun serta mekanisme

eliminasi antigen perlu dimengerti dengan baik.

Dipresentasikan pada : Simposium Infeksi Nosokomial pada Pasien Imuno-

kompromi, Jakarta 8 Februari 1992.

SISTIM IMUN

Sistim imun yang mempertahankan keutuhan tubuh terdiri

atas sistim imun nonspesifik (natural/innate) dan spesifik (adap-

tive/acquired) (Gambar 1). Sistim imun nonspesifik sudah ada

dan berfungsi sejak lahir, sedang yang spesifik baru berkembang

sesudah itu

(3)

Fagosit yang terdiri alas sel mononuklear (monosit dan

makrofag) dan sel polimorfonuklear (granulosit yang terdiri atas

neutrofil, eosinofil dan basofil) dibentuk dalam sumsum tulang.

Gambar 1. Sistim Imun

Setelah berada dalam sirkulasi untuk 24 jam, sel monosit

bermigrasi ke tempat tujuan di berbagai jaringan dan di sana

berdiferensiasi menjadi makrofag. Menurut fungsinya, makro-

fag dapat berupa fagosit profesional atau Antigen Presenting

Cell (APC).

Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993 5

Monosit dan makrofag memiliki reseptor untuk Fc dari

Imunoglobulin, komplemen (C3b), IFN, MIF dan MAF. Di

samping itu monosit dan makrofag dapat melepas bahan-bahan

seperti lisozim, komplemen, IFN dan sitokin yang semuanya

memberikan kontribusi dalam pertahanan tubuh.

Granulosit yang dibentuk dengan kecepatan 8 juta sel/menit

hanya hidup 2-3 hari, sedang monosit/makrofag dapat hidup

untuk beberapa bulan-tahun. Granulosit yang merupakan 60-

70% dari seluruh sel darah putih, ditemukan juga di luar pembu-

luh darah karena dapat menembus dinding pembuluh darah. Sel

polimorfonuklear bergerak cepat dan sudah berada di tempat

infeksi dalam 2-4 jam, sedang monosit bergerak lebih lambat dan

memerlukan waktu 7-8 jam untuk sampai di tempat tujuan.

Sel sistim imun spesifik terdiri atas sel B dan sel T yang

masing-masing merupakan sekitar 10% dan 70-85% dari semua

limfosit dalam sirkulasi

(4)

. Sel B tidak mempunyai subset tetapi

sel T terdiri atas beberapa subset: sel Th, Ts, Tc dan Tdh.

Sel B merupakan asal dari sel plasma yang membentuk

imunoglobulin (Ig) yang terdiri atas IgG,IgM,IgA,IgE dan IgD.

IgD berfungsi sebagai opsonin, dapat mengaglutinasikan kuman/

virus, menetralisir toksin dan virus, mengaktifkan komplemen

(jalur klasik) dan berperanan pada Antibody Dependent Cellular

Cytotoxicity (ADCC). ADCC tidak hanya merusak sel tunggal

tetapi juga mikroorganisme multiselular seperti telur skistosoma,

kanker, penolakan transplan, sedang ADCC melalui neutrofil

dan eosinofil berperan pada imunitas parasit

(5)

. IgM dibentuk ter-

dahulu pada respons imun primer sehingga kadar IgM yang

tinggi menunjukkan adanya infeksi dini. IgM merupakan agluti-

nator antigen serta aktivator komplemen (jalur klasik) yang

poten. IgA ditemukan sedikit dalam sekresi saluran napas, cerna

dan kemih, air mata, keringat, ludah dan air susu ibu dalam

bentuk IgA sekretori (sIgA). IgA dan sIgA dapat menetralisir

toksin, virus, mengagglutinasikan kuman dan mengaktifkan

komplemen (jalur alternatif). IgE berperanan pada alergi, infeksi

cacing, skistosomiasis, penyakit hidatid, trikinosis. Peranan IgD

belum banyak diketahui dan diduga mempunyai efek antibodi

pada alergi makanan dan autoantigen.

Sel Th yang disebut sel inducer merupakan regulator sistim

imun oleh karena mengatur fungsi sel-sel sistim imun lainnya

termasuk makrofag, sel B dan subset sel T lainnya.

Di samping sel-sel tersebut di atas masih ada sel non T non

B yang terdiri atas sel NK (Natural Killer) dan sel K (Killer). Sel

NK dapat membunuh sel tumor dan sel yang diinfektir virus

secara nonspesifik tanpa bantuan antibodi, sedang sel K me-

rupakan efektor dari ADCC yang dapat membunuh sel secara

spesifik tetapi hanya dengan bantuan antibodi.

RESPONS IMUN

Sel-sel utama yang berperan pada respons imun yaitu

makrofag, sel T dan sel B. Sel-sel tersebut berinteraksi satu de-

ngan yang lain secara langsung atau melalui interleukin (IL).

Selain itu diikutsertakan pula komplemen, sel NK dan sel K.

Mikroorganisme yang menembus pertahanan mekanik

norispesifik masih dapat dieliminir oleh elemen-elemen dari

sistim imun nonspesifik lainnya. Enzim lisozom yang ditemukan

dalam banyak sekresi mampu menghancurkan dinding banyak

bakteri. Komplemen dapat diaktifkan secara alternatif oleh ber-

bagai bakteri. Aktivasi tersebut akan mengeliminir bakteri melalui

lisis atau peningkatan fagositosis (melalui faktor kemotaktik,

opsonin dan reseptor untuk komplemen pada permukaan fago-

sit). Acute phase protein meningkat dan salah satu dari protein

tersebut adalah C Reactive Protein (CRP) dan disebut demikian

oleh karena mengikat protein C dari pneumokok. Ikatan antara

CRP dan protein C tadi akan mengaktifkan komplemen secara

alternatif. Aktivasi komplemen terlihat pada Gambar 2

(6)

Gambar 2. Aktivasi komplemen

Yang berperanan pada imunitas virus adalah sel NK dan

interferon (IFN). IFN mengaktifkan sel NK dan meningkatkan

resistensi sel normal terhadap infeksi virus (Gambar 3)

(3)

. IFN

alfa dan beta dibentuk leukosit dan sel yang diinfektir virus.

Gambar 3. Interferon dan sel NK .

Bila pertahanan sistim imun nonspesifik tidak dapat

mengeliminir kuman, sistim imun spesifik akan dikerahkan.

Sistim ini bekerja spesifik dan menggunakan rnemori. Antigen

akan mencetuskan serentetan reaksi yang menghasilkan aktivasi

limfosit, produksi antibodi dan limfosit efektor yang spesifik

untuk imunogen.

Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993

berasal dari interleukin-1 (protein larut yang diproduksi sel

APC). Kedua signal bersama-sama akan meningkatkan reseptor/

ekspresi permukaan untuk limfokin lain, IL-2 serta produksi

faktor pertumbuhan dan diferensiasi (growth and differentiation

factor) antara lain untuk sel B dan makrofag. IL-2 meningkatkan

pertumbuhan sel yang memiliki ekspresi IL-2 (reseptor untuk

IL-2) termasuk sel Th sendiri (efek autokrin) dan sel Tc. Jadi

fungsi utama dari IL-2 ialah meningkatkan respons imun.

Sel Th akan mengaktifkan pula sel Tc yang fungsi utamanya

membunuh semua sel yang non-self. Sel Tc dapat dibedakan dari

sel Th oleh karena memiliki antigen CD8 dan dapat mengenal

antigen asing dengan profil MHC kelas I. Protein CD4 mengikat

molekul MHC kelas II dan CD8 mengikat molekul MHC kelas I

pada APC. Jadi baik sel CD4 maupun CD8 berpartisipasi dalam

pengenalan kompleks antigen-MHC.

Aktivasi sel Tc juga memerlukan 2 signal; yang pertama

berasal dari interaksi antara reseptor pada sel T dengan kompleks

asing molekul MHC kelas I pada sel sasaran (yang dapat berupa

sel yang diinfektir virus, sel tumor atau sel transplan). Signal

kedua berasal dari IL-2 yang diproduksi sel Th yang diaktifkan.

Sel Tc yang diaktifkan memproduksi sitokin yang dapat meng-

hancurkan sel.

Sel B menjadi scl plasma yang memproduksi antibodi. Di

samping aktivasi sel Th seperti digambarkan di atas, sel B yang

relevan juga mengikat antigen melalui reseptornya (berupa anti-

bodi yang diikat pada permukaan selnya dan sama dengan jenis

antibodi yang akan disekresinya kemudian). Ikatan tersebut

merupakan signal aktivasi awal. Untuk aktivasi lengkap dari sel

B masih diperlukan signal dari sel Th berupa B Cell Growth

Factor (BCGF) dan B Cell Differentiating Factor (BCDF)

(Gambar 4). Sebetulnya sel B dapat pula berfungsi sebagai sel

APC, mengolah antigen. Kompleks antigen MHC kelas II dapat

mengaktifkan sel T (kurang poten dibanding dengan APC) atau

membentuk sel T memori.

BCGF merangsang proliferasi sel B dan BCDF merangsang

sel B untuk diferensiasi menjadi sel plasma dan membentuk

antibodi. Jadi proses lengkap aktivasi dan diferensiasi sel B

memerlukan sedikitnya 3 signal, satu dari antigen dan 2 dari sel

Th. Sebagian sel B yang diaktifkan berproliferasi tetapi tidak

berdiferensiasi menjadi sel plasma. Mungkin hal tersebut dise-

babkan oleh karena tidak mendapat cukup BCDF. Sel tersebut

menjadi sel memori yang hidup lama.

Sel Ts dapat menekan baik fungsi sel Th maupun sel B. Sel

Ts memiliki petanda permukaan CD8 seperti sel Tc, tetapi sel

Ts tidak memiliki efek sitotoksik. Bekerjanya diduga melalui

penglepasan mediator yang menekan fungsi sel Th dan sel B

(7)

MEKANISME ELIMINASI ANTIGEN

Fungsi akhir dari sistim imun adalah mengeliminir bahan

asing. Hal ini dilakukan melalui berbagai jalan

(5,7,8)

1) Sel Tc dapat menghancurkan antigen asing seperti sel kanker

dan sel yang mengandung virus secara langsung melalui

penglepasan sitotoksin.

2) Antibodi berfungsi dalam respons imun melalui beberapa

jalan

Neutralisasi toksin

Antibodi yang spesifik (IgG, IgA) untuk toksin bakteri atau

bisa serangga/ular dapat mengikat antigen dan menginaktif-

kannya. Kompleks ikatan tersebut selanjutnya akan dieliminir

oleh sistim fagosit makrofag.

Neutralisasi virus Antibodi yang spesifik (IgG, IgA) ter-

hadap epitop pada permukaan virus akan mencegah ikatan virus

dengan sel mukosa sehingga mencegah infeksi, Sel NK dapat

menghancurkati sel yang diinfeksi virus.

Opsonisasi bakteri

Antibodi (IgG, IgM) dapat menyelimuti permukaan bakteri

sehingga memudahkan eliminasi oleh fagosit (yang memiliki

reseptor untuk Fc dari Ig).

Ikatan dengan makrofag tersebut memudahkan fagositosis

(opsonin).

Aktivasi komplemen

Beberdpa kelas antibodi (IgG, IgM, IgA) dapat mengaktif-

kan komplemeti. Bila epitop ada pada permukaan sel misalnya

bakteri, maka komplemen yang diaktifkan dapat menghancur-

kan sel tersebu melalui efek enzim. Beberapa komponen kom-

plemen (C3b, C4b) juga memiliki sifat opsonin. Opsonin terse-

but berikatan dengan kompleks antigen-antibodi dan akhirnya

dengan·reseptor pada permukaan makrofag sehingga memu-

dahkan fagositosis. Ada komponen komplemen yang berupa

kemotaktik (C3a, C5a) untuk neutrofil dan ada yang mengaktif-

kan mastositdan basofil (anafilatoksin) untuk melepas histamin.

Beberapa bakteri seperti E. coil dan S. aureus dapat mengaktif-

kan komplemen langsung melalui jalur alternatif. Respons me-

lalui komplemen sangat kompleks dan penting dalam inflamasi

yang juga merupakan mekanisme pertahanan. Sistim enzim lain

yang berperanan pada inflamasi ialah sistim kinin, clotting dan

fibrinolitik.

ADCC

Antibodi utama IgG dapat diikat Killer cell (sel K) (atau sel

lain seperti eosinofil, neutrofil, yang memiliki reseptor untuk Fc

dari IgG). Sel yang dipersenjatai olch IgG tersebut dapat meng-

ikat sel sasaran (bakteri, sel tumor, penolakan transplan,penyakit

autoimun dan parasit) dan membunuhnya. Beda sel K dari sel Tc

ialah karena sel K tidak memiliki petanda CD8 dan memerlukan

antibodi dalam fungsinya.

3) Inflamasi dan hipersensitivitas lambat (Delayed Type

Hypersensitivity, DTH)

Menyusul presentasi antigen oleh sel APC, sel Th melepas

limfokin yang mengerahkan dan mengaktilkan makrofag dan

menimbulkan reaksi inflamasi. Respons inflamasi ini disebut.

lambat atau hiperreaktivitas lambat oleh karena memerlukan 24-

28 jam sedang respons inflamasi yang terjadi melalui antibodi

terjadi dalam beberapa menit-jam. Kedua respons inflamasi

tersebut juga berbeda dalam jenis sel yang dikerahkan: pada

respons lambat sel mononuklear dan pada inflamasi antibodi-

komplemen, terutama sel polimorfonuklear.

Inflamasi mempunyai efek baik dan buruk oleh karena di

samping eliminasi bahan asing, juga dapat menimbulkan keru-

Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993

sakan jaringan.

Eliminasi protozoa

Baik imunitas humoral maupun selular (makrofag dan sel T

yang diaktifkan) berperanan pada eliminasi P. carinii, Giardia

dan T. gondi.

Eliminasi jamur

Respons imun terhadap jamur adalah kompleks; yang pen-

ting antara lain mekanisme selular clan efek toksik melalui

neutrofil. Dinding sel jamur dapat mengaktifkan komplemen

(jalur alternatif) yang menghasilkan opsonin dan memudahkan

fagositosis.

KESIMPULAN

Fungsi sistim imun yang baik diperlukan untuk memper-

tahankan keutuhan tubuh. Eliminasi mikroorganisme dapat ter-

jadi melalui berbagai cara yang melibatkan fagosit, APC, sel T

(sel Th, Ts, Tc dan Tdh), sel B (anti,bodi), komplemen, sel NK

dan sel K.

Sel Th merupakan regulator dari sistim imun oleh karena

mengatur fungsi sel-sel sistim imun lainnya.

Terganggunya fungsi satu komponen sistim imun atau

lebih, jelas akan meningkatkan risiko terhadap infeksi termasuk

infeksi nosokomial.

KEPUSTAKAAN

Cohen J. Infection in the compromised host. Medicine International 1988;

2320-5.

Fireman P. Immunodeficiency and Allergic Diseases. Dalam: Fireman P,

Slavin RG (Eds). Atlas of Allergies. Philadelphia: JB Lippincott Company,

1991: 17.2-17.19.

Kamen Baratawidjaja. Sistim Imun. Dalam: Imunologi Dasar. J

akarta: Pe-

nerbit FKUI, 1991: 3-12.

Macris NT. The Evaluation of immunologic deficiencies in the community

hospital. Current Concepts. Allergy Clin Immunology 1978; 8: 1-8.

Kamen Baratawidjaja. Antigen dan Antibodi. Dalam: Imunologi Dasar.

Jakarta: Penerbit FKUI, 1991: 13-23.

Kamen Baratawidjaja. Komplemen. Dalam: Imunologi Dasar. Jakarta:

Penerbit FKUI, 1991: 24-35.

Goodman JW. The Immune Response. Dalam: Stites DP, Terr AL (Eds).

Basic Human Immunology. USA: Prentice-Hall International Inc, 1991:

34-44.

Wells JV, Nelson DS. Infections and Immunodeficiency. Dalam: Clinical

Immunology Illustrated. Sydney: Williams & Wilkins, 1986: 63-87.

Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993 9