Cermin Dunia Kedokteran

Artikel

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Pemanfaatan Hormon

dalam Kontrasepsi

Max Joseph Herman

Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN

Pertambahan penduduk dunia yang sangat pesat terutama di

negara-negara berkembang dan kemajuan dalam dunia kedokter-

an serta kesehatan masyarakat yang menurunkan tingkat morta-

litas dan meningkatkan harapan hidup menimbulkan tanggung

jawab dunia kedokteran atas populasi yang berlebihan. Dalam

hal ini kontrasepsi sangat efektif dan memegang peranan

penting dalam kontrol ledakan penduduk dunia. Meskipun ada

kekhawa- tiran akan penyalahgunaan seksual dan degenerasi

moral, peng- gunaan hormon steroid dalam kontrasepsi oral

(KO) dengan cepat tersebar luas dan terkenal.

Insiden reaksi samping serius yang tidak banyak meskipun

sudah jelas dan hormon kontrasepsi harus dipertimbangkan

untung ruginya terhadap akibat dan tidak terkendalinya partum-

buhan penduduk dunia. Lagi pula di negara-negara terbelakang

morbiditas dan mortalitas kehamilan serta persalinan jauh me-

lebihi insiden efek yang tidak diharapkan dari KO sehingga di

beberapa negara KO bahkan dapat diperoleh tanpa resep dokter.

Selain risiko kesehatan, kontrasepsi juga memberikan ba-

nyak manfaat kesehatan non-kontrasepsi dan informasi ini pen-

ting untuk pengambilan keputusan. Misalnya KO bukan hanya

mencegah kehamilan tetapi juga menurunkan risiko kanker

endometrium dan ovarium serta melindungi terhadap penyakit

radang pelvik akut dan kehamilan ektopik, meskipun KO juga

meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler. Alat kontrasepsi

dalam rahim (AKDR) memberikan perlindungan kontrasepsi

yang efektif tetapi meningkatkan potensi infeksi dalam kelom-

pok risiko tinggi tertentu, metoda kontrasepsi barrier kurang

begitu efektif tetapi melindungi dari infeksi penyakit akibat hu-

bungan seksual (PHS) termasuk HIV. Kepentingan manfaat dan

risiko kontrasepsi bervariasi antar masyarakat karena variasi

prevalensi penyakit yang terlibat.

Antar negara serta antar waktu terjadi perubahan metoda

yang banyak dipakai dengan pola perubahan yang bergantung

pada berbagai faktor seperti metoda, fasilitas medis dan personel

yang tersedia, penetapan target, promosi metoda tertentu dan

perubahan selera pemakai. Tiap metoda memiliki keuntungan

dan kerugian, tidak ada metoda yang cocok untuk semua pemakai

dan metoda tertentu bahkan merupakan kontraindikasi bagi ke-

lompok tertentu. Sedangkan hormon mungkin digunakan pada

AKDR, KO maupun implantasi atau injeksi.

SIKLUS MENSTRUASI

Karakteristik hormon dalam siklus menstruasi manusia ber-

ubah dari satu tahap perkembangan ovarium ke tahap berikutnya

dan setelah usia mencapai 45 tahun ada kecenderungan ambang

estrogen yang lebih rendah dalam siklus. Siklus menstruasi nor-

mal berlangsung rata-rata 28 hari dan terdiri atas 3 fasa dalam

hubungannya dengan efek baik terhadap ovarium maupun ter-

hadap uterus dapat dilihat di Gambar 1.

Gambar 1. Perbandingan Fasa-fasa Siklus Menstruasi dalam Efek ter -

hadap

Ovarium

dan

Uterus

Fasa-fasa sehubungan dengan efek terhadap ovarium adalah

fasa folikular, ovulasi dan luteal. Fasa folikular berlangsung

selama 14 hari awal dari siklus saat folikel yang mengandung

oocyte berkembang dan membesar serta akhirnya satu folikel

Graafian pecah dengan melepaskan telur (ovulasi). Fasa ovulasi

berlangsung biasanya pada hari ke 1315 dalam siklus saat

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996

folikel yang pecah berubah bentuk menjadi corpus luteum yang

memelihara produksi estrogen dan progestin selama sisa waktu

dalam siklus. Apabila tidak terjadi kehamilan, corpus luteum

mulai berdegenerasi dan menghentikan produksi hormon dan

penurunan produksi estrogen dan progestin ini mengakibatkan

perdarahan menstruasi hingga suatu siklus baru dimulai lagi.

Fasa-fasa sehubungan dengan efek terhadap uterus adalah

fasa menstruasi, proliferasi dan sekretori. Fasa menstruasi mulai

pada hari pertama dari siklus dan berlangsung 36 hari dengan

total darah dan cairan yang keluar bervariasi tetapi biasanya tidak

lebih dari 60 ml. Fasa ini diikuti oleh fasa proliferasi (hari ke

614) saat lapisan endometrium dan kelenjar serta pembuluh

rahim tumbuh sebagai respons terhadap stimulasi oleh estrogen.

Fasa terakhir sekretori (hari ke 1428) saat garis endometnium

makin tebal dan kelenjar utenin mulai mengeluarkan sekret; fasa

terakhir ini terutama diatur oleh progesterone

Estrogen

Estrogen atau hormon seks wanita bertanggung jawab atas

pertumbuhan dan perkembangan tuba Falopi, ovarium, uterus

dan alat kelamin eksternal serta karakteristik seksual sekunder

wanita. Hormon tersebut terutama berkaitan dengan perubahan

-perubahan siklus normal yang terjadi pada endometrium dan

rahim selama siklus. Estradiol merupakan estrogen alam utama

yang diproduksi oleh ovarium di samping beberapa estrogen

yang diproduksi secara metabolik dalam hati.

Berbagai sediaan estrogen alam atau sintetik dikembangkan

untuk pemakaian oral, parenteral maupun topikal. Absorpsi oleh

membran mukosa saluran kelamin dan pencernaan biasanya baik

dan absorpsi melalui kulit juga bisa menimbulkan efek sistemik.

Estrogen digunakan untuk terapi pada beberapa kondisi wanita

termasuk kontrol konsepsi, endometriosis,hipogonadisme, meno-

pause dan perdarahan abnormal, sedangkan pada pria untuk pe-

natalaksanaan paliatif kanker prostat yang tidak bisa dioperasi.

Progestin

Merupakan hormon yang secara alami terutama diproduksi

oleh corpus luteum dan plasenta yang berperan dalam reproduksi

dengan mempersiapkan endometrium untuk implantasi telur

dan membantu perkembangan serta berfungsinya kelenjar

mammary. Di samping efek progestationalnya, progestin sintetik

tertentu memiliki efek anabolik, androgenik atau estrogenik

(biasanya lemah). Progesteron merupakan progestin alam yang

paling banyak yang selain efeknya sebagai hormon juga ber-

fungsi sebagai prazat untuk produksi berbagai androgen, kor-

tikosteroid dan estrogen secara endogen.

METODA KONTRASEPSI

Berbagai metoda kontrasepsi dikenal dan dikembangkan

dalam usaha mengendalikan ledakan penduduk baik secara oral

dengan memanfaatkan hormon dalam berbagai bentuk pil,

AKDR, barrier, kontrasepsi jangka panjang, sterilisasi maupun

metoda tradisional.

Kontrasepsi steroid sangat efektif, relatif aman dan mudah

digunakan, sedangkan prospek pengembangan metoda non-

steroid yang baru sulit sehingga penelitian dewasa ini lebih

menekankan pada pengembangan sistem baru dalam pemberian

kontrasepsi steroid. Rute non-oral unggul dalam hal menghindari

efek first-pass hati sehingga memungkinkan penurunan dosis

hormon dan mengurangi efek samping metabolik, memberikan

kadar hormon serum yang tetap serta menyederhanakan kepatuh-

an pemakai. Implantasi subkutan levonorgestrel merupakan

contoh yang dapat digunakan lima tahunan yang terdiri atas 6

kapsul karet-silikon yang tidak didegradasi biologis dan me-

ngandung total levonorgestrel 36 mg dengan pelepasan zat aktif

rata-rata 30 µg per hari.Tingkat kegagalan meningkat dari 0,04%

pada tahun pertama menjadi 1,1% pada tahun kelima dan lebih

tinggi pada wanita dengan obesitas. Sediaan ini seperti progesto-

gen lainnya berkaitan dengan insiden tinggi ketidak-teraturan

menstruasi.

Beberapa di antara steroid aktif oral yang mula-mula diguna-

kan untuk inhibisi ovulasi memiliki aktivitas estrogenik bawaan

dan beberapa sediaan progestin ternyata terkontaminasi oleh

estrogen. Kenyataan ini mendukung kenyataan bahwa estrogen

meningkatkan efek supresif progestin dan mendukung peng-

gunaan kombinasi keduanya. Untuk meminimalkan efek sam-

ping dengan tetap menjamin fungsi kontrasepsi maka berdasar-

kan pengalaman dosis progestrum dan estrogen harus dikurangi.

Cincin vagina yang hanya mengandung progestogen me-

lepaskan 20 µg levonorgestrel per hari dan digunakan untuk pe-

makaian selama 3 bulan dengan tingkat kegagalan sama dengan

progestogen lain. Kontrol siklus yang Iebih baik diberikan oleh

cincin vagina kombinasi yang melepaskan 15 µg etinilestradiol

dan 120 µg desogestrel sehani selama 21 hari dan tidak diguna-

kan selama 7 hari dengan tingkat kegagalan sama dengan kon-

trasepsi oral kombinasi (KOK).

Kontrasepsi hormonal

Hormon steroid kontrasepsi terutama tersedia dalam bentuk

oral meskipun sediaan implantasi subkutan dan insersi vagina

juga dikembangkan. Per oral hormon kontrasepsi yang diguna-

kan mungkin dalam bentuk pil kombinasi, sekuensial, mini atau

paska senggama dan bersifat reversibel. Kontrasepsi oral kombi-

nasi merupakan campuran estrogen sintetik seperti etinilestra-

diol dan satu dari beberapa steroid C

dengan aktivitas progesteron

seperti noretindron. Pada umumnya mengandung dosis estrogen

dan progestogen yang tetap,digunakan selama 21 hari dan diikuti

7 hari tanpa kontrasepsi. Kômbinasi ini sangat efektif dengan

tingkat kehamilan 0,11,0% pada wanita pemakai tetap tahunan.

Kontrasepsi oral kombinasi (KOK) menghambat ovulasi

dan menginduksi perubahan lendir serviks dan endometnium

sehingga transport sperma dan implantasi embrio menjadi sulit.

Sediaan tiga fasa yang mengandung estrogen dan progestogen

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996

dalam perbandingan yang bervariasi dikembangkan untuk me-

nurunkan dosis total bulanan progestogen dan lebih menyerupai

perubahan-perubahan hormon dan siklus menstruasi, akan tetapi

dosis estrogen harus dinaikkan untuk menjamin inhibisi ovulasi

dan tidak banyak keunggulannya dibandingkan dengan pil

monofasa.

Pemakaian dosis kecil progestogen (noretindron atau le-

vonorgestrel) setiap hari memungkinkan cara kontrasepsi bebas

estrogen. Ovulasi hanya dihambat pada ± 50% dengan prinsip

kerja berdasarkan kemampuan pengubahan lendir serviks yang

menghambat transport sperma. Kontrasepsi dengan progestogen

saja kurang efektif dibandingkan dengan kombinasi dan peng-

gunaannya sering terbatas pada wanita dengan fertilitas yang me-

mang sudah berkurang seperti yang lebih tua atau sedang me-

nyusui atau dalam hal KOK merupakan kontraindikasi. Per im

progestogen menghambat ovulasi lebih baik dari pada per oral

tetapi menimbulkan gangguan menstruasi seperti halnya pe-

makaian oral. Dalam usaha untuk mengurangi efek samping,

dosis estrogen dikurangi dan progestogen yang lebih baru serta

rute pemakaian yang lain dipelajari. Tiap risiko harus dipertim-

bangkan terhadap bahaya sehubungan dengan kehamilan akibat

persetubuhan yang tidak dijaga atau penggunaan metoda yang

kurang efektif.

Mekanisme kerja hormon kontrasepsi

Pemakaian estrogen dan progestin dapat mengganggu ferti-

litas dengan berbagai cara dan jelas bahwa campuran keduanya

mengharnbat ovulasi. Berbagai efek hormon-hormon ovarium

terhadap fungsi gonadotropik dan hipofisis yang menonjol

antara lain an estrogen adalah inhibisi sekresi FSH dan dari

progesteron inhibisi pelepasan LH. Pengukuran FSH dan LH

dalam sirkulasi menunjukkan bahwa kombinasi estrogen-

progesteron menekan kedua hormon. Jelas bahwa ovulasi dapat

dicegah baik dengan inhibisi stimulus ovarium maupun pen-

cegahan pertumbuhan folikel.

Meskipun ovulasi tidak dicegah, kontrasepsi oral dapat be-

kerja langsung pada saluran kelamin. Endometrium harus berada

dalam status perkembangan yang tepat di bawah pengaruh estro-

gen dan progesteron untuk terjadinya nidasi dan hampir tidak

mungkin terjadi implantasi pada endometrium yang berubah

akibat pengaruh sebagian besar penekan. Demikian pula sekret

serviks yang banyak mengandung air pada saat ovulasi dianggap

esensial bagi sperma dan lendir kental yang dihasilkan karena

pengaruh progesteron merupakan lingkungan yang tidak men-

dukung bagi sperma.

Kekhawatiran akan efek tidak diharapkan dan estrogen

mendorong penggunaan progestin semata dalam berbagai cara.

Pemakaian terus menerus progestin dalam dosis yang cukup

menghentikan siklus selama pemberian dan menyebabkan atropi

ovarium serta endometrium. Dosis sangat kecil dapat mengubah

struktur endometrium dan konsistensi lendir serviks tanpa me-

mutus siklus atau menghambat ovulasi.

Dewasa ini kontrasepsi progestin tunggal menekan berva-

riasi FSH, LH dan ovulasi yang menjelaskan tingkat etikasinya

yang lebih rendah dan pada kombinasi. Dengan pemakaian hari-

an kontinu, menstruasi terjadi tetapi panjang siklus dan durasi

perdarahan sangat bervariasi sehingga mempengaruhi populari-

tasnya.

Dosis besar estrogen yang digunakan sebagai kontrasepsi

pasca senggama bekerja dengan menghambat fertilisasi dan

nidasi dengan berbagai cara. Motilitas saluran telur mungkin

berubah seperti halnya endometrium dan penghentian dosis

besar estrogen menginduksi perdarahan.

Pil kombinasi

Sejak pertengahan tahun 60-an etinilestradiol merupakan

estrogen dalam hampir semua KOK, tetapi dengan kadar yang

makin lama makin kecil. Sediaan sekuensial umumnya mengan-

dung< 35 µg. Sebaliknya dalam usaha untuk meminimalkan efek

samping androgenik yang menyertai, tipe progestogen sintetik

telah diubah. Progestogen yang terbaru yang disebut generasi

ke-3 (desogestrel, gestoden, norgestimat) sangat poten kemam-

puannya untuk inhibisi ovulasi dan transformasi endometrium

sehingga tidak mendukung kehamilan. Ketiganya merupakan

antiestrogen lemah dengan aktivitas androgenik yang lebih kecil

danipada pendahulunya dan berkaitan dengan lebih sedikit per-

ubahan dari metabolisme lipoprotein serta mungkin karbohidrat.

Tiga tipe formula umum dari KOK dikembangkan yaitu

mono-, bi- dan tri-fasa yang semuanya hampir 100% dapat me-

lindungi dari kehamilan bila dipergunakan dengan benar meski-

pun juga menyebabkan morbiditas yang berarti, khususnya

pada wanita perokok.

KO monofasa menggunakan estrogen dan progestin dalam

perbandingan yang tetap selama 21 hari dari siklus menstruasi

normal. Ovulasi dihambat dengan menekan ambang estrogen

dan progestin endogen.

KO bifasa melepaskan jumlah hormon yang berbeda selama

separuh waktu I dan ke II dari siklus menstruasi di mana ambang

estrogen dan progestin yang lebih rendah digunakan dalam fasa

folikular serta ditingkatkan dalam fasa luteal. Satu kelemahan

dari formula ini adalah inhibisi ovulasi yang tidak konsisten

dan ketidak-teraturan pola menstruasi.

KO trifasa merupakan bentuk KO yang terakhir dikembang-

kan dan paling mirip dengan pola normal ambang estrogen dan

progesteron yang teramati selama siklus menstruasi di luar

pengaruh hormon eksogen. Pendekatan ini memungkinkan dosis

rendah estrogen dan progestin selama fasa folikulan, dengan pe-

ningkatan progestin baik pada fasa ovulasi maupun luteal se-

hingga lebih mirip dengan ambang hormon yang terjadi secara

alamiah (Gambar 3).

Gambar 3. Perbandingan Ambang Estrogen dan Progestin Selama Siklus

Normal

dan

Penggunaan

Kontrasepsi

Oral

Trifasa

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996

Pil mini

Hanya mengandung progestogen dan merupakan satu-satu-

nya alternatif hormon dari pemakaian KOK, diberikan 1 dd se-

lama 28 hari siklus menstruasi dengan proteksi kehamilan pada

penggunaan yang benar ± 97%. Dapat diperkirakan efek sam-

pingnya lebih sedikit, tetapi berhubungan dengan insiden tinggi

gangguan menstruasi khususnya perdarahan tak teratur.Progesto-

gen tidak berefek pada pembekuan darah atau agregasi trombosit

dan merupakan pilihan untuk wanita dengan hipertensi. Per-

injeksi, medroksiprogesteron asetat, bisa digunakan dan mem-

berikan metoda kontrasepsi yang sangat efektif serta aman.

Pil pasca senggama

Konsep metoda kontrasepsi sesudah hubungan intim bukan-

lah hal yang baru dan cukup menarik. Dosis tinggi estrogen

tunggal (misalnya 25 mg dietilstilbestrol sehani selama 5 hari)

atau kombinasi dengan progestogen (100 µg etinilestradiol dan

1 mg levonorgestrel 2 kali sehani dengan selang waktu 12 jam)

dapat mengurangi risiko kehamilan setelah hubungan intim yang

tidak dijaga dengan efek samping mual dan gangguan siklus

menstruasi. Kenyataan bahwa obat harus digunakan dalam waktu

72 jam setelah senggama, di samping penyalahgunaannya untuk

menggugurkan kandungan, kurang mendukung penggunaannya.

Alat kontrasepsl dalam rahim

Mungkin mengandung hormon mungkin pula tidak, sangat

efektif (tingkat kegagalan 6% pada tahun I pemakaian) dan

kegagalan akibat ekspulsi AKDR yang tidak terdeteksi. Kon-

trasepsi bersifat reversibel, mencegah kehamilan ektopik dan

yang mengandung progesteron mengurangi kehilangan darah

menstruasi serta dismenorrhoea. Tidak ada manfaat kesehatan

non-kontrasepsi lain dari AKDR yang diketahui dari risiko yang

mungkin adalah inflamasi pelvik, infertilitas tuba, aborsi septik

atau spontan dari perforasi rahim.

Masalah peningkatan risiko kehamilan ektopik pada pema-

kaian AKDR jenuh hormon dapat diatasi dengan peningkatan

dosis progestogen sintetik. AKDR jenuh levonorgestrel yang

melepaskan 20 µg sehari dapat digunakan. Dibandingkan dengan

AKDR inert atau tembaga, AKDR ini menurunkan kehilangan

darah menstruasi dan banyak yang menjadi amenorrhoea setelah

beberapa bulan pemakaian yang disebabkan oleh atropi endo-

metrium dan mungkmn destruksi reseptor estrogen dan endo-

metrium. Fungsi ovarium jarang dipengaruhi, jadi amenorrhoea

tidak disertai dengan hipoestrogenisme.

Kontrasepsi jangka panjang

Terutama berupa injeksi atau implantasi/susuk yang sangat

efektif dalam waktu antara 1 bulan sampai dengan 5 tahun dan

semuanya mengandung progestin yang mungkin mengganggu

siklus menstruasi. Injeksi biasanya diberikan tiap 8-12 minggu

dari bekerja dengan menghambat ovulasi, mengentalkan lendir

serviks serta mengubah endometrium sehingga menyulitkan

implantasi.

Amenorrhoea atau episode perdarahan tidak teratur dan

tidak dapat diduga merupakan masalah yang paling umum pada

injeksi dan merupakan alasan utama untuk penghentian pema-

kaiannya. Injeksi dapat melindungi terhadap penyakit inflamasi

pelvik dengan mengubah lendir serviks selain terhadap kanker

endometrium dan serviks. Sedangkan implantasi subdermal

progestin efektif untuk 35 tahun dengan efek samping sama

dengan injeksi, hanya saja implant dapat dikeluarkan bila kom-

plikasi serius.

Tabel 1. Komposisi dan dosis beberapa kontrasepsi oral

Estrogen (mg)

Progestin I (mg)

Kombinasi

0,02 etinilestradiol

0,03 etinilestradiol

0,035 etinilestradiol

0,05 mestranol

0,05 etinilestradiol

Sekuensial

0,03 0,04 0,03 etinilestradiol

0,035 etinilestradiol

Pil mini

Pil pasta senggama,

Dietiistilbestrol

1,0 noretindronasetat

0,3 norgestrel

1,5 noretindronasetat

0,15 levonorgestrel

0,4 noretindron

0,5 noretindron

1,0 etinodioldiasetat

1,0 noretindron

0,5 norgestrel

1,0 etinodioldiasetat

1,0 noretindron

1,0 noretindronasetat

2,5 noretindronasetat

0,05 0,075 0,125 levonorgestrel

0,5 1,0 0,5 noretindron

0,5 0,75

1,0 noretindron

0,5 1,0 noretindron

0,35 noretindron

0,075 norgestrel

Catatan:

1. Norgestrel bersifat androgenik kuat dan yang lain sedang

2. Kombinasi digunakan 21 hari dan 7 hari kosong. potensi estradiol ± 20x

mestranol

3. Sediaan bifasa, sel I digunakan 10 hari dan sel II 11 hari diikuti 7 hari tanpa

pi1.

Sediaan

trifasa.

tiap

sel digunakan 5-10 hari dalam 3 fasa berturutan dilkuti

hari

kosong

4. Digunakan tiap hari terus menerus. tidak begitu efektif

5. Dosis 25 mg 2 dd selama 5 hari dalam 72 jam setelah hubungan seks.

Kontrasepsi pria

Pengembangan metoda kontrasepsi hormon yang dapat di-

percaya untuk pria lebih sulit, Regulasi spermatogenesis kurang

dimengerti dari hubungan antara aktivitas seks dengan hormon

jauh lebih langsung pada pria sehingga setiap metoda juga harus

mencakup penggantian testosteron bila fungsi seks ingin diper-

tahankan. Penggunaan jumlah besar testosteron untuk inhibisi

sekresi FSH serta LH dan karena itu spermatogenesis bukan hal

yang baru. Sejak tahun 1950-an azoospermia sudah dapat dicapai

dengan injeksi harian 25 mg testosteron propionat (androgen

sintetik yang oral aktif seperti metiltestosteron dapat merusak

hati). Kombinasi antagonis poten GRH dan testosteron lebih se-

ring menimbulkan azoospermia tetapi kebutuhan injeksi harian

antagonis ini menjadikan cara ini tidak praktis, lagi pula per-

ubahan-perubahan pot faktor-faktor pembekuan darah,

pembesaran prostat dan perubahan lipoprotein serum menjadi

masalah untuk pemakaian jangka panjang.

Perkembangan terakhir

Perkembangan yang paling menjanjikan dalam bidang

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996

kontrasepsi hormon adalah pemakaian agonis dan antagonis.

Agonis GRH terikat pada reseptornya dalam hipofisis anterior

dan setelah mula-mula menstimulir sekresi FSH serta LH, me-

nimbulkan status hipogonadotropik. Ovulasi dihambat selama

pemakaian intranasal kronis agonis GRH, buserelin, yang ter-

bukti bermanfaat khususnya sebagai kontrasepsi dalam masa

menyusui karena hanya jumlah kecil yang masuk ke dalam air

susu. Bila aktivitas ovarium total ditekan, efek merusak status

hipoestrogenik berkepanjangan pada tulang dan sistem kardio-

vaskular mungkin memerlukan terapi. Sebaliknya penekanan

tidak sempurna dengan aktivitas ovarium sisa mungkin mening-

katkan risiko hiperplasia endometrium dan kanker akibat efek-

efek estrogen yang tidak ditentang.

Antagonis progesteron menawarkan potensi besar untuk

pengaturan fertilitas. Progesteron esensial untuk sejumlah fungsi

reproduksi termasuk pembentukan dan pemeliharaan kehamilan.

Antagonis. progesteron seperti mifepriston memblokir kerja

progesteron pada endometrium sehingga menimbulkan lingkung-

an yang menghambat kehamilan. Dalam kombinasi dengan

prostaglandin sangat efektif dan aman untuk mengakhiri keha-

milan masih dini. Bila diberikan dalam fasa awal luteal dari

siklus dapat mencegah pengembangan endometrium fasa sekresi

dan mungkin efektif pada pemberian sekali sebulan. Kemampu-

an mifepriston untuk memblokir ovulasi bila diberikan dalam

fasa folikular siklus dan mencegah pengembangan endometrium

fasa sekresi menjelaskan alasan penggunaannya sebagai kontra-

sepsi pasca senggama.

Metoda barrier

Mencakup kondom, diafragma dan sponge.

Sterilisasi

Merupakan kontrasepsi yang aman dan sangat efektif de-

ngan risiko sebagian besar karena teknik anestesi atau bedah

yang tidak memadai (tubektomi untuk wanita dan vasektomi

untuk pria).

Metoda tradisional

Mencakup pantang berkala atau ritme, senggama terputus,

pencucian vagina atau puasa total yang semuanya kurang efektif

dibandingkan dengan metoda modern. Proses menyusui juga

dapat menunda ovulasi dan dapat dianggap bentuk kontrasepsi.

Pantang berkala biasanya didasarkan pada kalender, suhu basal

tubuh dan/atau sifat lendir serviks.

EFEK-EFEK HORMON KONTRASEPSI

Di samping mencegah kehamilan berbagai efek baik yang

tidak diharapkan maupun yang bermanfaat terhadap kesehatan

mungkin timbul akibat pemakaian kontrasepsi, misalnya metoda

barrier membantu melindungi terhadap penyakit akibat hubung-

an seksual termasuk HIV dan kanker serviks, KOK mengurangi

kista payudara ganas, kista ovarium kambuhan, anemia keku-

rangan besi tetapi sekaligus juga peningkatan risiko terutama

penyakit kardiovaskular.

Dari efek yang tidak diharapkan yang paling diperhatikan

adalah efek samping kardiovaskular dan induksi atau promosi

tumor. Kebanyakan data efek samping KO diperoleh secara

retrospektif dan tanpa kontrol yang memadai. Lagi pula umum-

nya sediaan yang digunakan mengandung jumlah estrogen dan

progestin yang lebih besar dari pada yang banyak digunakan

masa kini, sehingga banyak pandangan mengenai efek samping

KO sekarang merupakan ekstrapolasi dan data terdahulu. Oleh

karena itu penilaian rasio risiko-manfaat sangat penting agar

diperoleh metoda kontrasepsi yang efektifdengan risiko sekecil

mungkin.

Kanker endometrium dan ovarium

KOK memiliki efek protektif terhadap kanker baik endo-

metrium maupun ovarium dan dosis lebih kecil dan estrogen dan

progestin memberikan proteksi yang sama bila mekanisme kerja-

nya melibatkan pemeliharaan perdarahan reguler akibat peng-

hentian kontrasepsi. Bila dosis kecil memungkinkan untuk pe-

makaian di atas usia 35 tahun risiko kanker endometrium lebih

jauh dikurangi.

Kanker hati

Di daerah tertentu ada hubungan yang erat antara infeksi

virus hepatitis B dan kanker hati dan dalam hal ini penggunaan

jangka pendek KOK tidak meningkatkan risiko kanker hati, se-

baliknya di daerah kanker hati jarang ditemukan ada hubungan

antara kanker hati dan pemakaian KOK.

Kanker serviks

Hubungannya dengan hormon kontrasepsi tidak sejelas

seperti halnya dengan aktivitas seksual. Dengan rnengabaikan

aktivitas seksual dan metoda kontrasepsi barrier yang memiliki

efek protektif, tampaknya tidak ada hubungan kenaikan risiko

kanker serviks dengan pemakaian KOK.

Kanker payudara

Meskipun estrogen menstimulasi perturnbuhan jaringan pa-

yudara dan pemakaiannya dalam jangka panjang sewajarnya bila

berkaitan dengan peningkatan risiko kanker payudara seperti

halnya terbukti pada wanita paska rnenopause, dalarn studi tidak

terlihat adanya peningkatan risiko dan tidak ada hubungan antara

dosis dan lama pemakaian dengan risiko tersebut, sebaliknya

sediaan dengan kadar progestin tinggi seperti pada pil mini dapat

menurunkan risiko.

Penyakit kardiovaskular dan metabolisme lemak

Ada kenaikan risiko kematian 47 kali akibat penyakit kar-

diovaskular pada wanita pemakai KO yang mengandung 50 µg

estrogen danjelas bahwa penurunan dosis estrogen menurunkan

risiko. Risiko ini sering dikaitkan dengan perubahan kadar lipo-

protein serum dan diketahui bahwa KOK tidak mengubah kadar

kolesterol serum total tetapi meningkatkan kadar trigliserida dan

ada juga progestin yang lebih baru yang rneningkatkan kolesterol

HDL serum. Risiko ini biasanya berupa thromboemboli vena,

infark miokardium dan stroke yang terutama terjadi pada wanita

dengan usia lebih dari 30 tahun dan merokok atau memiliki

faktor risiko kardiovaskular lain.

Perubahan metabolisme lipida akibat penggunaan KOK ru-

mit dan hubungan perubahan ambang lipoprotein serum dengan

penyakit kardiovaskular tidak langsung. KOK meningkatkan

produksi faktor X, II dan plasminogen, menurunkan produksi

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996

antitrombin dan meningkatkan agregasi platelet dengan menu-

runkan produksi prostaglandin. Perubahan-perubahan ini mung-

kin hanya penting pada wanita perokok karena merokok juga

meningkatkan risiko thrombogenesis, sehi ngga disimpulkan

bahwa KOK aman untuk wanita yang tidak menderita gangguan

sistem sirkulasi sebelumnya dan lebih-lebih bila tidak merokok.

Toleransi glukosa

Tidak seperti estrogen, progestin mengganggu toleransi

glukosa dan derajatnya bergantung pada baik tipe maupun dosis

progestin yang bersangkutan. Gangguan paling menonjol pada

turunan nandrolon dan paling kecil pada medroksiprogesteron

asetat. Progestogen generasi ke-3 bila ada hanya kecil saja efek-

nya pada metabolisme karbohidrat. Lagi pula pada umumnya

wanita yang metabolisme karbohidratnya terganggu setelah pe-

makaian OK akan kembali memiliki toleransi glukosa normal

selama 6 bulan pemakaian. Meskipun demikian KOK dapat me-

ningkatkan kebutuhan insulin pada diabetes melitus dan nilai

peningkatan insulin yang dibutuhkan tidak berarti bila diban-

dingkan dengan jaminan kontrasepsi pada wanita dengan keha-

milan merupakan suatu kontraindikasi.

Hipertensi

KOK menyebabkan hipertensi pada ± 45% wanita normo-

tensi dan meningkatkan tekanan darah pada ± 916% pada wa-

nita dengan hipertensi sebelumnya. Efek ini mungkin karena

baik estrogen maupun progestin memiliki kemampuan untuk

mempermudah retensi ion natrium dan sekresi air akibat kenaik-

an aktivitas renin plasma dan pembentukan angiotensin yang me-

nyertainya. Efek hormon maupun risiko ini berhubungan dengan

ras, sejarah keluarga, kegemukan, makanan, rokok dan lama pe-

makaian KOK. Beberapa progestogen generasi ke-3 memiliki

efek antimineralokortikoid sehingga menurunkan risiko hiper-

tensi. Pemantauan tekanan darah selama 3 bulan awal pemakaian

memungkinkan pendeteksian wanita yang rentan dan efek ini

hampir selalu bersifat reversibel.

Efek lainnya

Efek samping ringan yang sering seperti mual, muntah, pu-

sing, dan kenaikan bobot badan merupakan manifestasi keha-

milan dini dan gejala umum pada pemakaian KO serta biasanya

hanya untuk jangka pendek atau pada 12 siklus awal seperti hal-

nya perdarahan yang tidak teratur. Pemakaian KO terus selama

kehamilan mungkin menyebabkan deformasi dan maskulinisasi

janin dan pemakaian segera setelah persalinan mengurangi lak-

tasi dan menyebabkan ekskresi steroid dalam air susu.

KO dapat mengurangi risiko penyakit radang pelvik yang

sering kali menyebabkan kemandulan dengan dua mekanisme

yang mungkin, yaitu perubahan lendir serviks sehingga patogen

tidak bisa naik ke saluran kelamin bagian atas atau penurunan

darah menstruasi sehingga mengurangi jumlah medium yang

dibutuhkan untuk pertumbuhan patogen.

KO juga dapat berinteraksi dengan obat lain melalui kerja-

nya yang bertentangan (antagonis farmakologis) seperti halnya

dengan antihipertensi dan antikoagulan oral maupun melalui

peningkatan metabolisme hati seperti halnya dengan rifampin.

KONTRASEPSI DI INDONESIA

Penggunaan kontrasepsi di Indonesia direkomendasikan

dengan tahapan pola dasar memakai pendekatan secara paritas

(Tabel 2 dan 3).

Tabel 2. Tahapan Pola Dasar Penggunaan Kontrasepsi dengan Pendekatan

Paritas

Masa menunda

kehamilan

Masa mengatur

jarak kehamilan

Masa mengakhiri

kehamilan

I Ha

fib

IIIa

flub

3 - 4 tahun

2 0

Pil AKDR

AKDR

Kontap

Sederhana Pil

Suntikan

Susuk

AKDR

Suntikan Susuk KB

AKDR

Susuk KB

Sederhana

Pil

Sederhana

Suntikan

Pil

Suntikan

Pit

Sederhana

Tabel 3. Bagan Pendekatan Secara Paritas

Jumlah anak

Umur

20-24

25-29

30-34 35

0 1

Risiko

tinggi

IIa

IIb Ilb

Risiko

tinggi

IIb

IIIa

Ma IIIa

IIIb

3/lebih IIIa IIIa IIIb IIIb

IIIb

PEMANTAUAN RESPONS PEMAKAI KONTRASEPSI

Efek tidak diharapkan yang lebih ringan dan KO biasanya

akibat formulasi dan membutuhkan waktu ± 3 bulan agar tubuh

dapat menyesuaikan din. Sering kali pada saat ini dibutuhkan

pemantauan respons, khususnya untuk identifikasi bila efek

tidak diharapkan terjadi akibat kelebihan atau kekurangan estro-

gen atau progestin.

Bercak darah dan perdarahan pada bagian awal siklus mung-

kin menunjukkan defisiensi estrogen, sedangkan mual-muntah

(khususnya pagi hari), udema mungkin pula terjadi karena efek

estrogen. Efek lain seperti payudara lunak, depresi, lelah dan

tidak ada inisiatif disebabkan oleh progestin. Sebagian besar efek

tidak diharapkan karena KO dapat dikurangi atau dihilangkan

dengan memantau efek samping yang disebabkan oleh keku-

rangan/kelebihan hormon dan mengganti sediaan yang lebih

mendekati siklus hormon individu.

KESIMPULAN

Insiden gangguan kardiovaskular yang meningkat selama

masa kehamilan dan postpartum serta kenaikan mortalitas akibat

berbagai sebab selama kehamilan mendukung pandangan bahwa

kenaikan insiden gangguan kardiovaskular akibat KO merupa-

kan risiko yang relatif kecil dan d ditenima karena kehamilan

secara efektif dapat dicegah olehnya. Komplikasi serius kehamil-

an demikian jauh lebih sering dan pada akibat pemakaian KO se-

hingga kesulitan yang timbul dan kehamilan yang tidak diharap-

kan masih lebih tinggi bila digunakan metoda kontrasepsi lain

yang kurang efektif. Sehubungan dengan kanker sedikitnya

laporan tentang efek samping meskipun penggunaan KO sangat

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996

banyak dan luas mencerminkan perioda laten yang dibutuhkan

untuk transformasi selular sehingga studi prospektif tambahan

dibutuhkan untuk menentukan apakah KO berhubungan dengan

berkembangnya tumor. Lagi pula perlu dipertimbangkan penilai-

an faktor yang dapat mengubah efek KO seperti usia saat keha-

milan I untuk kanker payudara dan jumlah partner seks untuk

kanker serviks.

KEPUSTAKAAN

1. Baird DT, Glasier AF. Hormonal Contraception, N. Engi. J. Med. 1993;

328(21): 15437.

2. BKKBN. Pola Pengembangan Pelayanan Kontrasepsi dalam Pelayanan

Swasta. Jakarta, 1988: 15-6.

3. Cutler WB et al. The Medical Management of Menopause and Premeno

pause. Pennsylvania: J.B. Lippincott Company, 1984: 164, 175.

4. Gilman Act al. The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed., vol. II.

Singapore: Pergamon Press Inc. 1991: 140209.

Metoda kontrasepsi hormon dewasa ini dalam klinis telah

terbukti efektif dan bisa diterima, lagi pula manfaat metoda ini

dari segi kesehatan melebihi risiko dan efek sampingnya. Setelah

faktor risiko diidentifikasi (merokok, hipertensi dan obesitas)

terbukti KOK aman untuk kebanyakan wanita untuk sebagian

besar masa reproduksinya. Meskipun demikian kebutuhan kon-

trasepsi maupun risiko-manfaatnya bagi wanita berubah selama

perjalanan hidup reproduksinya.

5. National Research Council. Contraception and Reproduction. Washington:

National Academy Press, 1989: 3652, 923.

6. Pagliaro AM et al. Pharmacologic Aspects of Nursing. Missouri: CV

Mosby Co, 1986: 14504.

7. Rayburn WF et al. Every Woman's Pharmacy-A Guide to Safe Drug Use.

Toronto: CV Mosby Co, 1983: 99114.

8. World Health Organization. Contraceptive Method Mix : Guidelines for

Policy and Service Delivery, 1994.

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996 11