Cermin Dunia Kedokteran

Artikel

OPINI

Masalah Asma di Indonesia

dan Penanggulangannya

Zul Dahlan

Subunit Pulmonologi Bagian/UPF Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Rumah Sakit Hasan Sadikin. Bandung

PENGANTAR

Asma mempakan penyakil saluran nafas yang ditandai oleh

penyempitan bronkus akibat adanya hiperreaksi terhadap se-

suatu perangsangan langsung/fisik ataupun tidak langsung.

Tanpa pengelolaan yang baik penyakit ini akan mengganggu

kehidupan penderita sehari-hari dan penyakit akan cenderung

mengalami peningkatan dan dapat menimbulkan komplikasi

ataupun kematian.

Walaupun asma merupakan penyakit yang dikenal luas di

masyarakat namun kurang dipahami semestinya hingga timbul

anggapan dari sebagian dokter dan masyarakat bahwa asma

merupakan penyakit yang sederhana serta mudah diobati, dan

bahwa pengelolaannya yang utama adalah obat-obatan asma

khususnya bronkodilator. Timbul kebiasaan dari dokter dan

pasien untuk mengatasi gejala asma saja khususnya terhadap

gejala sesak nafas dan mengi dengan pemakaian obat-obatan

dan bukannya mengelola asma secara lengkap.

Penderita asrna ringan dan periodik tidak menyadari meng-

idap penyakit ini dan menduganya sebagai penyakit pernafasan

lain atau "batuk biasa'". Gangguan batuk dan sesak dialami bila

ada rangsangan seperti angin malam yang dingin, flu atau iritasi

bahan polutif seperti rokok atau asap hingga diduganya semata-

mata terjadi akibat rangsangan faktor pencetus tersebut. Pemikir-

an timbul bila nafas telah berbunyi atau mengi dan mengganggu

kegiatan sehari-hari. Padahal pada saat tersebut mungkin telah

terdapat gangguan lanjut berupa emfisema alas gangguan faal

paru hingga perlu menggunakan obat asma secara kontinyu.

Mengingat hal tersebut pengelolaan asma yang terbaik

haruslah dilakukan pada saat dini dengan berbagai tindakan

pencegahan agar penderita tidak mengalami serangan asma dan

pemakaian,hal bisa seperlunya pada waktu serangan asma saja.

Namun pada saat ini hal tersebut masih jauh dari kenyataan.

Akhir-akhir ini dilaporkan adanya peningkatan prevalensi

morbiditas dan moratitas asma di seluruh dunia terutama di

daerah perkotaan dan industri. Prevalensi yang tinggi ini

menunjukkan bahwa pengelolaan asma belumlah herhasil.

Berbagai faktor menjadi sebab dari keadaan ini yaitu berbagai

kekurangan dalam hal pengetahuan tentang asma, kelaziman

melakukan diagnosis yang lengkap atau evaluasi pre terapi,

sistimatikadan pelaksanaan pengelolaan, upaya pencegahan dan

penyuluhan, sena pendanaan pengelolaan asma.

Untuk meningkatkan pengelolaan asma yang baik hal-hal

tersebut di atas harus dipahami dan dicarikan pemecahannya.

EPIDEMIOLOGI ASMA

Definisi asma

Terdapat kesulitan dalam mengetahui sebab dan cara me-

ngontrol asma. Pertama-tama timbul akibat perbedaan perspektif

mengenai definisi asma serta metode dan data penelitiannya

(1,2)

Ke dua. diagnosis asma biasanya berdasarkan hasil kuesioner

tentang adanya serangan asma dan mengi raja tanpa disertai hasil

tes faal paru untuk mengetahui adanya hiperreaksi bronkus

(HRB). Ke tiga, untuk penelitian dipakai definisi asma

berbedabeda. Woodcock (1994) menyebut asma akut (current

asthma) bila telah ada serangan dalam 12 bulan terakhir dan

terdapat HRB: asma persisten, bile terus menerus terdapat

gejala dan HRB: sedangkan asma episodik bila secara episodik

dijumpai gejala asma tanpa adanya HRB pada tes provokasi

(1)

Ke empat, angka kejadian dari penelitian dipengaruhi oleh

berbagai faktor dan objek penelitian yaitu faktor lokasi (negara,

daerah. kota atau desa), populasi pasien (masyarakat atau

sekolah/rumah sakit, rawat inap atau rawat jalan) usia (anak,

dewasa) cuaca (kering atau lembab), predisposisi (atopi,

pekerjaan), pencetus (infeksi, emosi, suhu, debu dingin,

kegiatan fisik), dan tingkat berat serangan asma.

Morbiditas asma

Dilaporkan adanya peningkatan prevalensi asma di seluruh

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 5

dunia secara umum dan khususnya peningkatan frekuensi pe-

rawatan pasien di RS atau kunjungan ke emergensi. Penyebab

terjadinya hal ini diduga disebabkan peningkatan kontak dan

interaksi alergen di rumah (asap, merokok pasif) dan atmosfir

(debu kendaraan). Kondisi sosioekonomis yang rendah

menyulitkan pemberian tempi yang haik

Prevalensi asma di seluruh dunia adalah sebesar 810%

pada anak dan 3-5% pada dewasa, dan dalam 10 tahun terakhir

ini meningkat sebesar 50%

(4)

. Prevalensi asma di Jepang di-

laporkan meningkat 3 kali dibanding tahun 1960 yaitu dari 1,2%

menjadi 3,14%, lebih banyak pada usia muda°

. Penelitian pre-

valensi asma di Australia 1982-1992 yang didasarkan kepada

data atopi, mengi dan HRH menunjukkan kenaikan prevalensi

asma akut di daerah lembab (Belmont) dari 4,4%(1982) menjadi

11,9% (1992). Singapura dari 3,9% (1976) menjadi 13,7%(1987),

di Manila 14,2% menjadi 22.7% (1987). Data dari daerah perifer

yang keying adalah sebesar 0,5% dari 215 anak dengan bakat

atopi sebesar 20,5%, mengi 2%, HRH 4%

(1)

Serangan asma juga semakin berat, terlihat dari meningkat-

nya angka kejadian asma rawat inap dan angka kematian. Asma

juga merubah kualitas hidup penderita dan menjadi sebab pe-

ningkatan absen anak sekolah dan kehilangan jam kerja. Biaya

asma sebesar F. 7.000 Milyard di Perancis yaitu 1% dari biaya

pemeliharaan kesehatan langsung ataupun tidak langsung.

meningkat terus

(4)

Penelitian di Indonesia tersering menggunakan kuesioner

dan jarang dengan pemeriksaan HRB. Hampir semuanya dilaku-

kan di lingkungan khusus misalnya di sekolah atau rumah sakit

dan jarang di lingkungan masyarakat

(6)

. Dilaporkan pasien

asma dewasa di RS Hasan Sadikin berobat jalan tahun 1985-

1989 sebanyak 12.1% dari jumlah 1.344 pasien dan 1993

sebanyak 14,2% dari 2.137 pasien. Pada perawatan inap 4,3%

pada 1984/ 1985 dan 7,5% pada 19861989. Pasien asma anak

dan dewasa di Indonesia diperkirakan sekitar 38%, Survai

Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986 mengajukan angka

sebesar 7,6%. Hasil penelitian asma pada anak sekolah berkisar

antara 6,4% dari 4.865 anak (Rosmayudi, Bandung 1993), dan

15,15% dari 1.515 anak (multisenter, Jakarta)

(6)

Komplikasi asma

Mortalitas asma meningkat diseluruh dunia dari 0,8/100.000

(1977), menjadi 1,2 (1990) dan 2,1 (1991)

(7)

. Di Singapura di-

laporkan sebesar 1/10.000

(2)

. Laporan yang terkumpul dari Indo-

nesia adalah dari pasien status asmatikus dengan angka kematian

di RS Sutomo Surabaya 2,9% dari 68 pasien (1978), RS Hasan

Sadikin Bandung 0,73% dari 137 pasien (1984)

(6)

MASALAH PENGELOLAAN ASMA

Terdapat berbagai hal yang menimbulkan masalah dalam

pengelolaan asma khususnya di Indonesia :

1) Pengetahuan Yang Kurang Tepat Mengenal Konsep

Asma

a) Para medisi

Pengetahuan patogenesis asma yang benar bahwa peradang-

an bronkus sebagai faktor dasar asma belum merata, dan belum

disadari bahwa mengatasi peradangan bronkus adalah tujuan

utama terapi. Asma potensil untuk menjadi penyakit seumur

hidup dan harus diperlakukan sebagai penyakit kronik lain se-

perti DM, dan hipertensi. Belum ada kerjasaina berlanjut antara

dokter dan pasien dalam upaya penegakan diagnosis dan terapi

asma yang benar yang diikuti upaya kelola mandiri dari pasien.

Usaha penyuluhan asma yang lebih balk juga masih kurang,

hingga tidaklah disadari bahwa komplikasi kematian akibat

asma dapat dihindari.

b) Pasien dan masyarakat

Masyarakat masih menganggap asma penyakit tidak bisa

disembuhkan, bersifat kronik dan cenderung progresif. Juga

tidak mengetahui cara ataupun tidak melaksanakan pencegahan

dari serangan asma di rumah. Masyarakat umumnya

mempunyai pengertian yang salah tentang pemakaian inhaler.

Penderita asma memiliki rasa rendah diri dengan asma yang

dideritanya. Dan belum terlihat adanya usaha yang baik dalam

mengontrol merokok dan menghindari alergen.

2) Cara Penegakan Diagnosis Asma

Menjadi anggapan umum bahwa diagnosis asma ditegakkan

dengan adanya sesak nafas dan mengi (wheezing). Sesungguhnya

kriteria diagnosis yang dianjurkan adalah :

a) Anamnesis

Keterangan adanya sesak nafas paroksismal yang berulang

kali, mengi dan batuk (cenderung timbul pada malam dan dini

hari). Gejala hilang pada saat istirahat dan remisi. Adanya faktor

predisposisi atau presipitasi.

b) Pemeriksaan penunjang

Didapatkan obstruksi bronkus reversibel yang diketahui

dari hasil terapi, tes bronkodilatasi atau perubahan alami; hiper-

sensitifitas bronkus, diketahui dari peningkatan reaksi kontraksi

bronkus terhadap acetylcholine, metacholin, histamin, dan lain-

lain; adanya predisposisi atopik, peninggian IgE antibodi spesi-

fik terhadap alergen lingkungan; adanya peradangan saluran

nafas, peningkatan eosinofil sputum, creola bodies

(8)

Diagnosis asma perlu dibuat dengan disertai tingkat ringan-

beratnya asma.

3) Evaluasi Asma Pre Terapi

Jarang dikerjakan diagnosis atau evaluasi asma pre terapi

lengkap sebagai dasar paket pengelolaan asma yang sistimatik

dan individual. Biasanya pasien diobati hanya berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pengelolaan asma dalam hal

ini ibarat mengobati nyeri dada sebagai suatu penyakit jantung

iskemik tanpa melakukan pemeriksaan EKG. Tes faal paru

khususnya tes reversibilitas perlu ditekankan sebagai pemeriksa-

an yang penting untuk diagnosis dan tindak lanjut pengelolaan

asma.

Penelitian Intemasional menunjukkan bahwa di Inggris,

New Zealand, dan Australia pemeriksaan pre terapi Arus Puncak

Ekspitusi (APE) pada pasien asma dilaksanakan mendekati 100%,

dan pengukuran rekaman rutin harian APE oleh pasien sebesar

42,1%. Penelitian asma berdasarkan Iaporan 1.197 dokter Asia

termasuk Indonesia (7.1%) yang terdiri dari pulmonologis, inter-

nis, ahli anak dan ahli alergi mendapatkan penegakan diagnosis

asma yang biaya dilakukan di Asia seperti terlihat pada Tabel 1

(8)

Tes reversibilitas rata-rata di Asia yang dikerjakan pada 45%

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

Tabel 1. Pemeriksaan diagnostik pada asma dari 12 negara Asia

Anamnesis Auskultasi

Tes

umum

Tes

reversibilitas

Eosinofil

darah

Tes

alergi kulit

IgE

spesifik

Tes

steroid po

Tes prov.

non alergi

Prosentase 91

87.5 67.4 45

11.8 27.3 24.1 21.8 9.3

pasien, oleh dokter ahli di Indonesia prosentase pelaksanaan pe-

meriksaan ini jauh lebih rendah walaupun tes alergi kulit di-

kerjakan pada 18,1%

4) Sistim Pengelolaan Asma

Pengelolaan asma belum menyeluruh terhadap berbagai

aspeknya secara sistimatik dan kontinyu. Terapi belum tuntas

dan umumnya baru ditujukan untuk mengatasi gejala asmanya

saja. Pengelolaan secara sistimatis seharusnya mencakup: a)

Penegakan diagnosis lengkap; tingkat beratnya asma, faktor

pencetus dan presipitasi. b) Kerjasama yang kontinyu antara

dokter (klinik/RS) dengan pasien dan lingkungannya (di rumah

dan tempat kerja). c) Upaya mengatasi bronkospasme/serangan

dengan tempi akut dan terapi pencegahan di klinik/RS dan di

rumah, pencegahan serangan dengan mengatasi faktor trigger

dan inducer. d) Pilihan obat yang tepat berupa suatu sistim

dengan pemilihan steroid sebagai terapi asma utama yang di-

tujukan untuk mengatasi inflamasi pada semua tingkat asma,

kecuali yang paling ringan

(9)

. Pada waktu ini disarankan terapi

asma sebagai berikut: jenisnya adalah CBA (corticosteroid, b2

agonis, aminofilin), terpilih dalam bentuk obat inhalasi, dengan

dosis yang adekuat secarateratur, bilaperlu kontinyu. e)

Tersedia pedoman tartans bagi pasien untuk pelaksanaan di

rumah: membiasakan tindak lanjut dengan pengukuran APE

(menggunakan Peak Flow Rate Meter), melaksanakan usaha

rehabilitasi atau preventif. f) Upaya pengelolaan asma yang

dilakukan secara gigih dan teratur.

5) Pembiayaan dan cara terapi

Obat asma inhalasi terutama obat inhalasi kortikosteroid

mahal. Obat asma per oral tetap dapat dipakai asal dikontrol

dengan baik.

6) Peningkatan limn dan keterampilan dokter serta penyu-

luhan kepada masyarakat

Hal ini telah Bering didengung-dengungkan namun pelak-

sanaannya belum cukup. Di camping itu perlu dilakukan pe-

nyiapan tenaga paramedis ataupun non medis sebagai petugas

penyuluhan di klinik/RS.

7) Penelitian asma dan perencanaan pengelolaannya

Data studi epideminlogi membantu usaha pencegahan asma

dan perencanaan peningkatan pengelolaan asma yang lebih balk.

Untuk ini diperlukan tatacara dan koordinasi pendataan asma

yang haik, serta perlu dibuat protokol yang seragam agar data

dapat dimanfaatkan sebaik-baiknya secara nasional.

Penelitian asma yang balk antara lain dari International

Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) yang

diselenggarakan di 15 negara dan terdiri dari 2 bagian yaitu

kuesioner dan tes atopi serta HRB

(1)

Di Indonesia belum ada data yang lengkap mengenai ber-

bagai aspek asma misalnya yang berkaitan dengan keadaan

morbiditas/mortalitas, atopi, faktor predisposisi dan pencetus,

penyulit, dan pengelolaannya. Penelitian umumnya baru di-

lakukan dalam bentuk kuesioner pada lingkungan terbatas. Hal

ini merupakan hambatan untuk melakukan rencana pengelolaan

yang lebih terarah.

Berdasarkan hal-hal tersebut di alas jelaslah bahwa perlu

dilakukan berbagai hal antara lain, penyebarluasan

pengetahuan mengenai asma, pelaksanaan pengelolaan yang

sistimatik, serta penelitian yang baik agar dapat terlaksana

pengelolaan asma yang benar. Diharapkan kelak akan dapat

tercapai derajat kesehatan masyarakat yang lebih baik dan

peningkatan produktifitas kerja pasien asma.

STRATEGI PENGELOLAAN ASMA

Berbagai hal tersebut di alas diharapkan dapat diatasi dan

dilaksanakan dengan suatu sistim pengelolaan asma praktis yang

dilaksanakan bersama-sama oleh pihak medisi dan pasien

untuk mendapatkan suatu kontinuitas pengelolaan asma di

sarana pela-yanan kesehatan dan di rumah pasien. Dengan cara

ini gangguan penyakit dapat diatasi dan seterusnya

serangannya dapat dicegah. Perlu dilaksanakan koordinasi

dalam peningkatan tata cara serta upaya pengelolaan asma

dengan didasarkan pada pendataan asma yang baik.

1) Dasar strategi pengelolaan asma

Petunjuk Pengelolaan Asma Internasional misalnya Inter-

national Consensus Report on Diagnosis and Management of

Asthma

(9)

, atau Global Initiative For Asthma

(10)

Pelaksanaan pedoman pengelolaan asma secara nasional di

Indonesia harus mengusahakan :

pembentukan tim pelaksana asma lokal/nasional.

adaptasi pedoman asma internasional/nasional pada pema-

kaian lokal dengan mempertimbangkan:

keadaan sosioekonomis, yaitu kemampuan daya beli yang

rendah

kultur, sikap pasien yang menganggap asma sebagai pe-

nyakit yang tidak dapat disembuhkan

kebiasaan dokter dalam menulis resep; misalnya kecende-

rungan memberikan sedatif atau anti alergi

(2)

, dan pemberian

campuran obal asma yang rasional.

pelaksanaan petunjuk dalam bentuk protokol dan

formulasi yang jelas.

d) kerjasama yang mantap dalam penggunaan protokol oleh

pusat kesehatan dan pasien agar tercapai kelola diri yang baik.

d) evaluasi pelaksanaan pedoman pengelolaan asma

(2)

Telah dipublikasikan pedoman pengelolaan asma yang

baik

(9,10)

. Di Bandung telah dikeluarkan buku Perlman Penge-

lolaan Asma Berobat Jalan (1994) yang mencoba mengupayakan

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 7

hal tersebut

(11)

2) Sarana

Perlu dipenuhi adanya hal-hal sebagai berikut :

a) Sistimatika pengelolaan asma yang menyeluruh berdasar-

kan patogenesis asma yang mutakhir.

b) Personil medik yang paham dan trampil mengelola asma.

Pemahaman dan ketrampilan penderita dalam merawat

dirinya sendiri.

Penyediaan pusat-pusat kegiatan pengelolaan asma Serta

peralatan diagnostik dan terapi yang memadai.

3) Cara

Penyediaan buku pedoman penegakan dan pengelolaan asma

yang berdasarkan kepada patogenesis yang terbaru.

Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan kalangan medik

(dokter dan paramedik), serta non medik dalam mengelola asma

berdasarkan ilmu dan metoda terbaru.

Meningkatkan pengetahuan. ketrampilan dan kerjasama dari

pasdien asma. kalangan masyarakat/keluarganya mengenai cara-

cara pengelolaan asma.

Menganjurkan, ikut membina dan bila perlu membangun

pusat-pusat pelayanan asma (di RS, puskesmas, klinik). per-

kumpulan masyarakat (misalnya klub asma) dan kegiatan lain-

nya untuk pencapaian maksud di atas.

Mengumpulkan data epidemiologi asma pada pusat-pusat

kesehatan yang akan bermanfaat untuk pengelolaan asma se-

lanjutnya di Indonesia.

Membuat perencanaan pengelolaan asma lebih lanjut.

4) Bentuk kegiatan

Pendidikan :

a) Personil medik

Ceramah kepada personil medik pada pusat-pusat kesehatan

Mengadakan demonstrasi/petunjuk mengenai cara-cara :

diagnostik dan evaluasi asma di klinik/rumah. antara lain

penggunaan Peak Flow Meter

pemberian terapi inhalasi atau bentuk lainnya

rehabilitasi medik paru

pencegahan terhadap labor pencetus asma

tindakan mengatasi serangan asma akut

Membantu pendirian klinik asma.

b) Penderita atau masyarakat

Mengadakan penyuluhan mengenai asma dengan cara :

Penyuluhan langsung dan tanya jawab

Memberikan materi cetakan atau bentuk lainnya mengenai

cara-cara pengelolaan asma yang baik :

penggunaan PEFR dan cara pemeriksaan APE

cara penggunaan alat terapi yang benar

cara latihan paru/rehabilitasi

cara-cara menghindari labor pencetus/pemberat asma

cara pencatatan/pelaporan evaluasi terapi asma

Pendirian pusat-pusat pelayanan kesehatan asma.

Untuk tahap permulaan bisa dilakukan oleh 2-4 orang

personil, yaitu : dokter. perawat, fisioterapis

Mengumpulkan data epidemiologik dan hasil evaluasi.

5) Rencana Kegiatan

1) Rencana Jangka Pendek

Melakukan uji coba pelaksanaan pengelolaan asma terpadu

pada suatu pusat percontohan pelayanan kesehatan asma

Menjajagi kemungkinan kerjasama pelaksanaan dengan :

instansi pendidikan kedokteran

instansi kesehatan

badan-badan pemerintah dan swasta yang berminat.

2) Rencana Jangka Panjang

Meluaskan usaha memasyarakatkan cara perawatan asma

yang baik agar :

dilaksanakan pula oleh pusat-pusat kesehatan lainnya

mencakup kegiatan yang lebih luas. Misalnya pendirian

perkumpulan kemasyarakatan pasien asma.

KEBUTUHAN SARANA

1) Sarana instansional:

Klinik khusus pengelolaan asma di Rumah Sakit/pusat

pelayanan kesehatan lainnya

2) Sarana Personil dan ketrampilannya:

Dokter ahli penyakit dalam/anak/paru.

Dokter ahli rehabilitasi medik,

Dokter umum, atau dokter ahli lain yang berminat

para medik, ahli fisioterapi

personal lain yang berkecimpung dalam pengelolaan asma.

3) Sarana peralatan, berupa alat yang portabel ataupun tidak :

Evaluasi asma: spimmetri, PF Meter, tes alergi, labora-

torium (sel eosinofil, IgE). dan alat radiologi

Alat peraga dan informasi

terapi asma: obat inhalasi dan alat bantunya

set oksigen

alat rehabilitasi medik

audiovisual, cetakan (brosur, booklet)

Sarana informasi dan cetakan (brosur, kuesioner)

Transportasi/honor petugas.

Demi keberhasilan usaha pengelolaan asma yang baik perlu

ditegakkan motto: Kelola dan obatilah asma dan bukan hanya

gejalanya.

RINGKASAN

Prevalensi asma meningkat di seluruh dunia. Hal ini di-

sebabkan terutama oleh pengertian yang salah mengenai asma,

pedoman dan pelaksanaan pengelolaan asma yang tidak lengkap

atau sistimatis, sera sangat kurangnya data dan perencanaan

lanjutan.

Untuk mengatasi hal tersebut perlu dilaksanakan strategi

pengelolaan asma berdasarkan pedoman pengelolaan yang

lengkap dan sistimatik. Kerjasama yang erat di antara para dokter

dan petugas medik lainnya dengan penderita asma sangatlah di-

perlukan untuk mencapai hasil yang sebaik-haiknya. Dengan

upaya ini diharapkan akan tercapai penyebarluasan cara penge-

lolaan asma preventif dan kuratif yang sesuai dengan perkem-

bangan limo dan metoda pengelolaan asma yang mutakhir. Dan

akan tercapai pula penurunan angka morbiditas maupun mortali-

tas yang diakibatkan oleh asma ataupun komplikasinya.

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

KEPUSTAKAAN

1. Woolcock A. Epidemiology asthma - worldwide trends. Airways in

asthma. Effects of treatment. August 1994. Penang Malaysia. Excerpta

Medica 1995: 36-38.

2. Tan WC. Asthma in South Asia-What are the issues? Strategy for reducing

asthma mortality, by Halgate ST. Proc. 12th Asia Pacific Congress on

Diseases of the Chest. Seoul. Korea. 1992 2 I.

3. Pingleton SK. Advances in Respiratory Critical Care. J Crit Care 1966

1-2.

4. Michel FB. Neukirch F. Housyuel J. Asthma: a world problem of public

health. Bull Acad Natl Med 1995 Feb; 199(2): 279-93. discuss. 293-7.

(Abs.).

5. Akiyama K. Review ofl epidemiological studies on adult bronchial asthma.

National Sagamihara Hospital. Japan. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai

Zasshi 1994 Dec.; 32 Suppl. 20010.

6. Soena Stxmantri ES. Epidemiologi asma di Indonesia. Buku Makalah

Lengkap Penemuan Ilmiah Recent Advances In Respiratory Medicine.

Konkemas Peikumpulan Dokter Paru Indonesia. 6-9 Juli 1995.

7. Sly MS. Changing in asthma mortality. Ann Allerg 1994; 73. 259-768.

8. Miyamoyo T, Mikawa H. Asthma management In Asia. The 8th Allergy

and Respiratory Diseases Conference. Life Science Medica Co, Ltd. Marc

1994 : 1032, 1454, 124158.

9. Sheffer AL. International consensus Report on Diagnosis and management

of Astma. US Departement of Health and Human Services. Clinical and

Experimental Allergy, May 1992. Vol. 2. Suppl. I.

10. Lenfant C. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma

Management And Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. March

1993. National Institute of Health. Publication No.: 95-1659. Januari 1995.

11. Dahlan Z. Pedoman Pengelolaan Asma Bronkiale Berobat jalan. Balai

Informasi Asma Bina Husada, Bandung, 1994.

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 9