HIPERTENSI ESENSIAL : Patogenesa,
Patofisiologi
Peranan Beta-Blocker
dr. Enday Sukandar
Sub - Bagian Ginjal Hipertensi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RS dr. Hasan Sadikin
Bandung
PENDAHULUAN
Hipertensi Esensial (HE) merupakan kelainan atau pe-
nyakit (?) yang sering ditemukan di klinik, hampir 80 %
dari semua penyebab hipertensi. Pada umumnya ditemukan
kebetulan pada pemeriksaan rutin atau penderita dirawat
dengan penyulit-penyulit sistim vaskuler. Kematian HE ter-
utama disebabkan penyulit stroke atau infark miokard dan
sangat jarang disebabkan kegagalan ginjal (1).
Terapi HE semata-mata simptomatik untuk mencegah
penyulit vaskuler. Terapi simptomatik akan berhasil bila
memahami dasar-dasar mekanisme patogenesa dan patofisio-
logi hipertensi. Brunner dkk. (2) mensinyalir bahwa renin
mempunyai efek vaskulotoksik. Penentuan plasma renin
merupakan indikator untuk evaluasi penyulit-penyulit vas-
kuler. Beever (3) mengemukakan bahwa pengobatan hiper -
tensi dapat mencegah penyulit stroke tetapi infark miokard
sulit dihindarkan. Sebagai implikasi terapi, perlu diberikan,
obat-obat antihipertensi yang dapat menekan plasma renin
yang mempunyai efek vaskulotoksik tersebut. Propanolol
merupakan beta-blocker pertama yang dilaporkan dapat
menekan plasma renin (4). Sejak saat itu, banyak laporan
hasil "percobaan klinik
"
dari macam-macam beta-blocker
untuk terapi hipertensi.
PATOGENESA
PATOFISIOLOGI
Etiologi HE masih belum jelas. Beberapa faktor diduga
memegang peranan dalam genesis hipertensi : faktor psikis,
sistem saraf, ginjal, jantung pembuluh darah, kortiko-
steroid,
katekolamin, angiotensin, natrium dan air (5).
Hipertensi tidak disebabkan oleh satu faktor, tetapi be-
berapa faktor turut memegang peranan dan menjalin satu
sama lain dalam genesis hipertensi, ini dikenal dengan
teori MOSAIC (6).
Ledingham (7) mengemukakan klasifikasi patofisiologi
HE : stadium labil (labile essential hypertension); menetap
(fixed essential hypertension) dan maligna (malignant essen-
tial hypertenstion).
1. Stadium labil (labile essential hypertension)
Tekanan emosi akan meningkatkan aktivasi saraf otonom
dan menyebabkan kenaikan tekanan darah akibat vasokon-
striksi arteriol post glomerulus. Vasokonstriksi dari pem -
buluh darah ginjal arteriol post glomerulus menimbulkan
retensi natrium dengan akibat kenaikan volume plasma (VP)
dan volume cairan ekstraselluler (VCES) dan kenaikan te-
kanan pengisian atrium, akhirnya isi semenit meningkat
Kenaikan isi semenit menyebabkan vasokonstriksi pembuluh
darah tepi (tahanan perifer). akhimya terjadi hipertensi.
Proses ini akan berlangsung terus walaupun tekanan emosi
telah hilang. Menurut beberapa peneliti, tekanan emosi
dapat mempertahankan kenaikan tekanan darah terutama
pada pasien-pasien yang peka (5).
Skema
Skema 1.
hipertensi neurogen (tran-
sient) yang berhubungan
dengan vasokonstriksi sa-
raf simpatik dan kenaikan
isi semenit
vasokonstriksi
simpatik
pada ginjal terutama me-
ngenai arteriol post glo-
merulus
restorasi ekskresi
natrium
kenaikan volume plasma
(VP) dan volume cairan
ekstraselluler (VCES)
vasokonstriksi otoregulasi
aliran darah tepi
Ginjal memegang peranan penting dalam pengendalian ke-
lebihan cairan dan homeostasis natrium (8). Pada HE stadium
labil dimana belum terdapat kelainan struktur dinding pem-
buluh darah ginjal maka kenaikan tekanan darah akan
menjadi normal kembali (normotensi) karena ekskresi natrium
melalui urin meningkat (natriuresis).
tekanan emosi
aktivasi otonom
kenaikan tekanan
darah
retensi natrium
kenaikan isi semenit
Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980
9
Skema 2.
kenaikan tekanan darah
normotensi
kenaikan tekanan perfusi ginjal
kenaikan GFR
penurunan isi semenit
penurunan VP dan VCES
natriuresis
keseimbangan negatif natrium
3. Stadium maligna (malignant essential hypertension)
Hubungan sistim Renin Angiotensin Aldosteron
Kenaikan tekanan intravaskuler yang. berlebihan menye-
babkan perubahan-perubahan struktur dinding pembuluh da-
rah arteriol afferent glomerulus berupa nekrosis fibrinoid (9).
Sebenarnya perubahan-perubahan ini sudah mulai terjadi
pada stadium menetap hanya pada stadium maligna per-
ubahan-perubahan lebih berat sehingga menyebabkan pe-
nyempitan lumen. Penyempitan lumen pembuluh darah me-
nyebabkan iskemi yang merangsang sel-sel juxtaglomerulus
untuk melepaskan renin. Kenaikan renin dan angiotensin
langsung menyebabkan hipertensi.
Analisa pada stadium labil :
Renin : sebagian besar pasien dengan PRA (Plasma Renin
Activity) normal; hanya 10 sampai 40% dengan PRA
rendah.
Isi semenit : labilitas hipertensi paralel dengan labilitas
isi semenit terutama pada usia muda.
Implikasi terapi : istirahat mental atau pemberian obat-
obat yang menekan noradrenalin dari ujung saraf sim-
patik, misalnya serpasil.
2. Stadium menetap (fixed essential hypertension)
Pada stadium menetap telah terdapat perubahan-perubahan
struktur dinding pembuluh darah yang ireversibel berupa
hiperplasi, hialinisasi dan fibrinoid, mengenai arteriolar post
glomerular. Perubahan-perubahan dinding ini menyebabkan
penyempitan lumen, diikuti
dengan kenaikan filtration
friction dan renal vasculature resistance yang persisten.
Skema 3.
kenaikan tekanan intravaskuler
pembengkakan dinding pembuluh darah
(hiperplasi, hialinisasi dan fibrinoid)
kenaikan TPR (Total Peripheral Resistance)
hipertensi
Pada stadium menetap menjadi tipe renal karena telah ter-
dapat perubahan-perubahan pada pembuluh darah ginjal.
Tekanan darah dipertahankan tinggi akibat kenaikan TPR
walaupun isi semenit dan volume cairan telah normal kembali.
Secara teoritis pada stadium menetap terdapat kenaikan
renin plasma, tetapi ternyata sebagian pasien mempunyai
renin plasma rendah. Mekanisme penurunan renin plasma
tidak diketahui, diduga penurunan RBF (Renal Blood Flow)
primer akibat kenaikan TPR pada arteriolar post glomerular,
dan diikuti oleh kenaikan FF (Filtration Friction) dan akhir-
nya terjadi penurunan renin plasma.
Menurut penelitian ternyata renin plasma berhubungan
dengan
stage of hypertensive disease.
10
Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980
Excessive rise in intravascular pressure in
afferent glomerular arteriole
Arteriolar necrosis with obstruction to
lumen
Stimulation to juxtaglomerular apparatus
Renin secretion increased
Kenaikan tekanan darah tergantung dari komponen zat
pressor dan komponen volume (aldosteron dan natrium).
Skema 5.
Arterial Blood Pressure
converting enzyme (lung)
B.P.
= PRESSOR X VOLUME
(renin)
(aldo) (sodium)
Sebagian besar pasien HE stadium maligna menunjukkan
tanda-tanda hiperaldosteronisme sekunder : kenaikan plasma
Effective Plasma Volume
Angiotensin
Aldosteron
II
increased
receptor
activity
Renal Sodium Reabsorption
Skema 4
vicious
circle
Rise in plasma angiotensin and aldosteron
Direct pressure effect of angiotensin acting
inappropriately to state of sodium balance
Angiotensin I
Renin substrate (liver)
renins (JG cells)
renin dan aldosteron, peningkatan tahanan pembuluh darah
tepi, dan penurunan konsentrasi natrium. Mekanisme pe-
nurunan konsentrasi natrium diduga akibat ekskresi natrium
melalui urin meningkat (natriuresis), ini dilukiskan pada
skema 6.
Skema 6.
TPR = Total Peripheral Resistance
COP = Cardiac Output
ABP = Arterial Blood Pressure
PV
= Plasma Volume
Secara teoritis kenaikan aldosteron menyebabkan reabsorbsi
natrium meningkat sehingga terdapat retensi natrium dan
diikuti dengan peningkatan volume plasma, akhirnya supresi
renin. Seperti diketahui terdapat hubungan terbalik antara
konsentrasi natrium dengan renin. Pada HE stadium berat,
situasi demikian akan dikompensasi oleh peningkatan hebat
dari TPR. Kenaikan TPR ini menyebabkan kenaikan tekanan
darah lebih tinggi lagi (akselerasi) yang menyebabkan tekanan
perfusi
ginjal juga meningkat dan diikuti dengan ekskresi
natrium melalui urin bertambah (natriuresis). Natriuresis
ini menyebabkan penurunan volume plasma dan konsentrasi
natrium.
Pada HE stadium maligna, peranan diuretik dan pem-
batasan garam natrium dalam diit tidak akan menurunkan
tekanan darah tetapi meningkatkan konsentrasi plasma renin.
Anemia Hemolitik Mikroangiopati (AHM) dan lesi Fibri-
noid.
Anemia Hemolitik Mikroangiopati ditandai dengan frag-
mentasi eritrosit disertai gangguan koagulasi. Akhir-akhir ini
telah diketahui hubungan antara AHM dengan hipertensi
maligna. Tetapi hubungan ini masih belum jelas, apakah
AHM sebagai penyebab atau akibat dari hipertensi maligna.
Menurut beberapa peneliti AHM diduga merupakan penyulit
dari hipertensi maligna akibat adanya lesi nekrotik fibrinoid.
Skema 7.
Sel-sel darah merah mengalami fragmentasi pada serat-serat
fibrin, kemudian faktor-faktor pembekuan akan. dilepaskan
dari eritrosit yang rusak dan akhirnya terjadi proses koagulasi.
Jadi menurut hipotesa ini fragmentasi eritrosit dan koagulasi
atau anemia hemolitik mikroangiopati merupakan penyulit
dari hipertensi maligna.
Kemungkinan hipotesa lain; koagulasi intravaskuler dari
anemia hemolitik mikroangiopati diduga penyebab timbulnya
fase maligna dari hipertensi essensial.
Skema 8.
Kenaikan tekanan darah menyebabkan perubahan-per-
ubahan struktur arteriol (nekrosis fibrinoid) sehingga koa-
gulasi pada dinding dan lumen pembuluh darah arteriol,
dan akhirnya timbul fragmentasi eritrosit dan tanda-tanda
hemolisis.
Klasifikasi HE berdasarkan profil renin
Metabolisme natrium dan air memegang peranan dalam
genesis HE. Bukti-bukti yang menyokong hipotesa ini ber-
dasarkan : percobaan binatang, data-data epidemiologik,
adanya hipertensi renal. Pada percobaan binatang temyata
kenaikan tekanan darah sesuai dengan takaran garam dalam
diit. Pada manusia diit kaya garam tidak selalu menyebab-
kan hipertensi. Penelitian epidemiologik membuktikan hu-
bungan yang nyata antara "sodium dietary intake" dan
"urinary sodium output" dengan hipertensi.
Buhler dan kawan-kawan (10) mengemukakan tiga golong-
an HE berdasarkan evaluasi renin, aldosteron yang berhubung-
an dengan ekskresi natrium per hari : HE dengan renin
rendah, HE dengan renin normal; dan HE dengan renin
tinggi.
1.
HE dengan renin rendah (Volume Sustained Essential
Hypertension)
Golongan ini merupakan 30 % dari semua HE termasuk
hipertensi akibat ekspansi kronik volume plasma dan volume
ekstraselluler. Menurut beberapa peneliti aktivitas normal
renin tergantung dari keseimbangan negatif dari natrium.
Hal ini membuktikan bahwa HE dengan renin rendah ter-
utama terdapat pada pasien-pasien dengan kenaikan volume
plasma efektif. Sebagian besar pasien mempunyai respons
baik terhadap diuretik.
Mekanisme ekspansi kronik volume plasma dan volume
cairan ekstraselluler tidak diketahui pasti, beberapa hipotesa
telah diajukan sebagai berikut :
(a) I
ntake garam natrium
Pada percobaan binatang terbukti kenaikan tekanan darah
tergantung dari intake garam per hari. Pada manusia intake
Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980
1 1
garam dapat menyebabkan kenaikan tekanan darah hanya
terbatas pada beberapa pasien dan individual.
TABEL 1
Hubungan diit garam dengan hipertensi
Intake garam/hari
Prevalensi hipertensi
10 mEq
--
10 --
70 mEq
sedikit
70 -- 350 mEq
15 %
>
350 mEq
30%
dikutip dari Tibling Errikson, 1976 (11)
(b)
Faktor ginjal
Retensi natrium yang berasal dari diit setiap hari diduga
akibat ketidakmampuan ginjal untuk mengekskresi natrium.
Keadaan demikian dapat disebabkan faktor renin dan angio-
tensin.
Primer diduga ketidakmampuan ginjal untuk mengekskresi
K
+
dari diit setiap hari. Kenaikan ion K
+
akan merangsang
sekresi aldosteron sehingga terdapat kenaikan volume plasma
dan volume cairan ekstraseluler, kenaikan sensitivitas vas-
kuler dan supresi renin. Dalam keadaan kompensasi, ke-
seimbangan K
+
akan normal kembali dan hipertensi sejati
(established hypertension) akan dipertahankan oleh sistem
renin--angiotensin--aldosteron.
(c)
Gangguan kelenjar adrenal
Kelainan primer kelenjar adrenal menyebabkan kenaikan
sekresi aldosteron atau
"
unidentified mineral-corticosteroid
"
.
Hormon ini menyebabkan kenaikan volume plasma dan
volume cairan ekstraselusel.
2. HE dengan renin normal (
Inappropriate Vasoconstric-
tor-Volume
Interaction)
Golongan HE dengan renin normal paling banyak di-
temukan (57%) dari semua golongan HE (2). Sebagian besar
pasien menunjukkan sekresi aldosteron normal, hubungan
renin-angiotensin juga normal, tetapi terdapat keseimbangan
positif natrium. Mekanisme kenaikan tekanan darah pada
golongan ini tidak diketahui pasti, diduga berhubungan
dengan ketidakserasian antara komponen volume (sodium
homeostasis) dan komponen vasokonstriktor. Proses dimulai
seperti pada kelainan primer ginjal dengan kenaikan sekresi
renin angiotensin (lihat Skema 9).
Angiotensin merangsang kelenjar adrenal untuk sekresi
aldosteron sehingga terjadi retensi natrium dan aktivasi re-
reptor vaskuler meninggi. Angiofensin dan keseimbangan
positif natrium menyebabkan kenaikan tekanan darah. Re-
tensi natrium dan kenaikan tekanan darah arterial ber-
sama-sama akan menekan sekresi renin yang berlebihan.
Pada suatu saat diperlukan sejumlah angiotensin untuk
mempertahankan tekanan darah tetap tinggi. Tekanan da-
rah tetap dipertahankan tinggi akibat keseimbangan positif
natrium, walaupun angiotensin dan aldosteron telah kembali
normal.
Golongan HE dengan renin normal mempunyai respons
baik terhadap diuretik maupun antirenin (beta-blocker).
12
Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980
Skema 9.
3. HE dengan renin tinggi (Vasoconstrictor Essential
Hypertension)
Golongan HE dengan renin tinggi meliputi 16% dari semua
HE. Klinis golongan HE dengan renin tinggi menunjukan
kecenderungan timbulnya tanda-tanda hiperaldosteronisme
sekunder dengan hipokalemia atau kerusakan ginjal. HE
dengan renin tinggi sesuai dengan derajat hipertensi berat
atau akselerasi dari klasifikasi klinis HE. Sedangkan HE
dengan renin normal dan rendah menunjukan persamaan
derajat hipertensi berdasarkan klasifikasi klinik.
Secara teoritis kenaikan konsentrasi aldosteron menye-
babkan keseimbangan positif natrium dengan kenaikan vo-
lume plasma dan supresi renin (lihat Skema 6). Pada situasi
demikian akan dikompensasi oleh vasokontriksi kuat dari
pembuluh darah tepi dengan kenaikan hebat dari TPR
yang menyebabkan kenaikan tekanan darah lebih meningkat
lagi. Kenaikan tekanan darah menyebabkan peningkatan
tekanan perfusi renalis sehingga ekskresi natrium melalui
ginjal juga bertambah (natriuresis). Natriuresis ini akan di-
ikuti dengan penurunan volume plasma dan volume cairan
ekstraselluler.
Jadi pada hipertensi berat terdapat kenaikan plasma renin
dan aldosteron, peningkatan TPR, dan penurunan konsentrasi
natrium. Propanolol merupakan beta-blocker pertama yang
dilaporkan dapat menekan renin.
PEMAKAIAN BETA--BLOCKER DI KLINIK
Dari percobaan klinik ternyata beta-blocker mempunyai
efek sangat luas : efek kardiovaskuler dan non-kardiovaskuler,
mempengaruhi metabolisme karbohidrat dan lemak, menekan
renin, dan mencegah hiperagregasi trombosit (12). Efek
kardiovaskuler digunakan untuk terapi hipertensi, angina
pektoris dan migrain. Efek non-kardiovaskuler untuk terapi
hipertiroidi, kecemasan dan glaukoma.
Pada masalah ini penulis hanya akan membahas peranan
beta-blocker untuk terapi hipertensi : efek hipotensif, seleksi
pasien dan kontra indikasi, pemilihan beta-blocker, pemakai-
an kombinasi ideal dengan antihipertensi lain, dan efek
samping beta-blocker.
1. Efek hipotensif
Semua peneliti sudah sependapat bahwa beta-blocker
efektif menurunkan tekanan darah pada hipertensi esensial
(2, 4, 10, 13 -- 20). Di Indonesia baru satu percobaan
klinik pemakaian beta-blocker berdasarkan profil renin untuk
seleksi pasien-pasien hipertensi (21):
Bagaimana mekanisme efek hipotensif beta-blocker ?
Berapa hipotesa telah diajukan untuk menerangkan meka-
nisme efek hipotensif : supresi renin (10); penurunan isi
semenit (19); efek pada reseptor di hipothalamus (12);
pengaturanbaroreseptor (I4); penurunan volume plasma (15);
teori blokade simpathetik (23). Mekanisme efek hipotensif
dari beta-blocker masih belum jelas atau memang sangat
kompleks.
Aspek lain peranan beta-blocker untuk terapi hipertensi,
disinyalir beta-blocker dapat mencegah penyulit - penyulit
vaskuler stroke atau infark miokard (10). Penelitian di-
lakukan selama 5 tahun pada 219 pasien HE (27 % renin
rendah, 57% renin normal, dan sisanya 16% renin tinggi):
Pasien-pasien dengan renin rendah tidak menderita penyulit-
penyulit vaskuler, sedangkan pasien dengan renin normal
(11%) dan renin tinggi (14%) menderita penyulit-penyulit
vaskuler.
Renin diduga mempunyai efek vaskulotoksik.
Penentuan renin plasma dapat dipakai sebagai indikator
untuk evaluasi penyulit-penyulits vaskuler. Pada percobaan
binatang, penyuntikan renin dan aldosteron menyebabkan
kerusakan-kerusakan vaskuler (vaskulitis) dan lesi-lesi pada
miokard:
Beever (3) mengemukakan bahwa pengobatan
hipertensi dapat mencegah penyulit-penyulit stroke otak,
tetapi infark miokard sulit dicegah terutama bila telah
terdapat atheromatous plaque. Sebagai implikasi terapi ,
diperlukan obat-obat antihipertensi yang dapat menekan
renin. Seperti diketahui renin diduga mempunyai efek vas-
kulotoksik. Golongan beta-blocker merupakan salah satu
obat antihipertensi yang diduga dapat menekan plasma renin
(10, 19, 20, 24).
2. Seleksi pasien (indikasi) dan kontraindikasi
Se
leksi pasien (indikasi)
Menurut beberapa peneliti beta-blocker efektif untuk
menurunkan tekanan darah pada HE renin tinggi dan
normal (10, 16, 17, 19, 21, 24): Penentuan renin plasma
untuk seleksi pasien HE tidak dapat dilakukan rutin; karena
kesulitan teknik, belum terdapat pedoman standar tek-
nik pemeriksaan yang dapat diterima secara umum (25):
Penentuan plasma renin hanya terbatas di Pusat Pendidikan
atau Rumah Sakit yang besar dan modern: Di Indonesia
sekalipun di R.S. Ciptq Mangunkusumo masih belum mampu
untuk melakukan pemeriksaan renin plasma:
Seperti diketahui di Indonesia telah beredar macam-macam
beta-blocker sehingga diperlukan pedoman klinik untuk in-
dikasi pemakaian beta-blocker pada terapi hipertensi . Pedo-
man klinik yang penulis anjurkan pemakaian beta-blocker
di Sub: Bagian Ginjal Hipertensi FKUP -- RSHS sebagai-
berikut :
(a)
Pasien-pasien HE dengan kelainan retinopati hiper-
tensif dari berbagai derajat menurut klasifikasi Keith-
Wagener.
(b)
Pasien-pasien HE dengan kelainan urin albuminuri
dengan atau tanpa hematuri:
(c)
Pasien-pasien dengan takhikardi, angina pektoris, TIA
(Transient Ischemic Attack) atau stroke.
(d)
Pasien HE dengan kardiomegali tanpa payah jantung.
(e)
Elektrokardiograms memperlihatkan tanda-tanda coro-
nary T wave:
(f)
Pasien-pasien yang gagal atau menunjukan efek samping
dari obat antihipertensi lainnya:
(g)
Pasien-pasien HE yang menunjukkan kegagalan ginjal
(HE stadium akselerasi)
.
(h)
Kombinasi dengan obat-obat antihipertensi lainnya.
Kontraindikasi
(a)
Pasien-pasien dengan riwayat astma bronkhial atau
penyakit paru kronik obstruktif walaupun secara teori-
tis dapat dipilih beta-blocker kardioselektif.
(b)
Pasien-pasien dengan payah jantung, gangguan irama
total AV block, bradikardi kurang dari 55 per menit.
(c)
Pemakaian beta-blocker terutama
non-kardioselektif
harus hati-hati pada pasien-pasien peminum alkohol,
diabetes mellitus yang sulit terkontrol, dan penyakit
hati menahun (cirrhosis hepatis).
Bukan kontraindikasi : Sebelum memutuskan harus diberikan
beta-blocker, perlu diperhatikan kemampuan pasien untuk
memakai antihipertensi beta-blocker selama waktu yang
tidak terbatas (long term treatment):
3. Pemilihan beta-blocker
Setiap beta-blocker mempunyai efek farmakologi dan far-
makokinetik yang berbeda-beda : ISA (Intrinsic Sympatho-
mimeticActivity); CS (Cardioselectivity); Bioavailability; dan
MSP (Membrane Stabilizing Property). Untuk pemakaian di
klinik golongan beta-blocker diberi dua golongan (24) :
(i) Beta-Blocker kardioselektif (KS) dan non kardioselektif,
(ii) Beta-Blocker yang mengandung sifat atau tanpa sifat ISA.
Macam-macam beta-blocker
(1)
Kardioselektif
dengan sifat ISA :
practolol
- tanpa
sifat ISA :
metoprolol
atenolol
bevantolol
(2)
Non kardioselektif :
dengan sifat ISA : oxprenolol
alprenolol
pindolol
- tanpa
sifat ISA :
propanolol
timolol
labetolol
lntrinsic Sympathomimetic Activity (partial agonist activity)
Beta-blocker yang tidak mengandung sifat ISA mempunyai
efek simpatomimetik yang menyebabkan bradikardi. Sifat
ISA ini tidak tergantung dari takaran, ini berbeda dengan
sifat selektivitas: Pengalaman klinik menunjukkan bahwa
bradikardi dan kelemahan jantung jarang dijumpai pada
pemakaian beta-blocker yang mengandung sifat ISA.
Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980 13
Kardioselektif (KS)
Secara teoritis beta-blocker kardioselektif tidak menyebab-
kan efek samping spasme bronkhus pada pasien-pasien dengan
riwayat astma atau penyakit paru kronik obstruktif. Sifat
selektivitas ini ternyata tidak absolut, tergantung dari takaran.
Pemberian dengan takaran tinggi, sifat selektivitas akan
berkurang atau hilang, terutama pada beta-blocker derajat
rendah. Beta-blocker kardioselektif tanpa mengandung sifat
ISA mempunyai insiden spasme bronkhus lebih banyak (19).
Long acting
Di pasaran juga beredar beta-blocker yang mempunyai
efek lama karena mempunyai sifat slow release misalnya
acetabutol, atenolol dan sebagainya.
TABEL 2
Macam-macam beta-blocker di Indonesia
Nama Generik Nama Pasaran
Potensi ISA KS
Supresi renin
Propanolol
Inderal
1
+
Acetabutol
Sectral
0,3
+
+
+
Alprenolol
Aptin
0,3
+
+
Atenolol
Tenormin
1
+
+
Metoprolol
Lopresor
1
+
+
Oxprenolol
Trasicor
0,51
+
+
Pindolol
Visken
6
+
4. Pemakaian kombinasi
Prinsip pemberian kombinasi obat-obat antihipertensi ter-
utama untuk memberikan respons optimal dengan takaran
relatif rendah dari obat antihipertensi yang lebih potent
tanpa menimbulkan efek samping (26). Pada umumnya
kombinasi obat-obat antihipertensi ini diberikan pada pasien-
pasien dengan hipertensi berat atau krisis hipertensi; atau
pada pasien-pasien dengan hipertensi ringan atau sedang yang
tidak memberikan respons dengan obat antihipertensi tung-
gal.
Beta-blocker dapat dikombinasikan dengan obat-obat anti-
hipertensi lainnya, tetapi harus selalu diketahui efek farma-
kodinamikanya sehingga tidak menimbulkan efek yang me-
rugikan. Akhir-akhir ini sangat populer pemberian kombinasi :
vasodilator langsung (direct vasodilator), diuretik, dan beta-
blocker tanpa mengandung sifat ISA (25, 27, 28). Trias ini
efektif untuk
"
refractory malignant essential hypertension
"
.
Sebelum ditemukan trias ini, tindakan nefrektomi bilateral
merupakan alternatif untuk pasien-pasien hipertensi berat
yang refrakter (27).
Kombinasi pemberian vasodilator langsung (minoxidil,
diazoxide, prasozine HCl), diuretik, dan beta-blocker tanpa
mengandung sifat ISA (propanolol) lihat Skema 10.
Vasodilator langsung (direct vasodilator) menyebabkan pe-
nurunan tahanan perifir pembuluh darah tepi (TPR) dan
akhirnya terjadi penurunan tekanan darah arterial. Vasodi-
lator ini dapat menyebabkan efek farmakodinamika lain
yang mempengaruhi efektivitas penurunan tekanan darah
arterial; seperti kenaikan isi semenit, retensi natrium, dan
kenaikan plasma renin: Vasodilator ini baru efektif me-
nurunkan tekanan darah pada pasien-pasien hipertensi berat,
Skema 10
(dikutip dari Arch Intern Med. 1974; 133 : 10171025. (28)
bila dikombinasikan dengan diuretik dan beta-blocker tanpa
mengandung sifat ISA (propanolol). Propanolol dapat me-
nekan aktivitas plasma renin dan mengurangi isi semenit.
Diuretik digunakan untuk menghindarkan dan mengurangi
retensi natrium.
5. Efek samping
Setiap obat antihipertensi apapun dapat menimbulkan
efek samping. Diuretik yang menyebabkan kehilangan kalium
(potassium--losing diuretics) merupakan obat antihipertensi
yang paling ringan dan sering dipakai sebagai obat tunggal
atau kombinasi dengan obat-obat yang lebih potent. Pemakai-
an diuretik jangka lama dapat menyebabkan kelainan-ke-
lainan kimia darah seperti hiperurekemi, hiperkholesterolemi
dan hiperkalsemi. Seperti diketahui hiperurekemi dan hiper-
kholesterolemi merupakan secondary risk factor untuk pe-
nyakit jantung koroner.
Beta-blocker tidak lepas dari efek samping ringan maupun
berat yang membahayakan tubuh. Practolol sudah ditarik
dari peredaran karena menyebabkan efek samping berat :
Raynaud phenomenon, pleuritis eksudativa, perikarditis sika,
peritonitis sklerosa, dan gangguan pendengaran.
Efek samping lain dari beta-blocker
(a)
Spasme bronkhus
Beta-blocker non-kardioselektif dan tanpa mengandung
sifat ISA sering menyebabkan spasme bronkhus pada pasien
dengan riwayat astma bronkhial atau penyakit paru kronik
obstruktif.
(b)
Bradikardi
Semua beta-blocker terutama yang tidak mengandung
sifat ISA menyebabkan penurunan denyut jantung kira-kira
10 sampai 15 %.
(c)
Payah jantung
Beta-blocker non-kardioselektif dan tanpa mengandung
sifat ISA dapat menyebabkan payah jantung pada pasien
1 4
Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980
yang sudah menderita gangguan faal jantung.
(d)
Gangguan susunan saraf pusat
Beta-blocker yang larut dalam lemak, seperti propanolol,
dapat menyebabkan gangguan susunan saraf pusat seperti
agitasi, insomnia, depresi dan mimpi-mimpi yang buruk.
(e)
Gangguan saluran pencemaan
Semua beta-blocker menyebabkan iritasi lambung, diare
atau kontipasi pada pasien-pasien tertentu, individual.
(f)
Propanolol withdrawal rebound phenomenon
Pemberian Propanolol yang dihentikan tiba-tiba pada
pasien angina pektoris, dapat menyebabkan sindroma ini;
mekanismenya tidak diketahui dan insidensinya sangat ren-
dah (18).
RINGKASAN
Klasifikasi
HE berdasarkan patofisiologi terdiri dari 3
stadium : stadium labil ( labile essential hypertension );
stadium menetap (fixed essential hypertension) dan stadium
maligna (malignant essential hypertension). Aktivitas renin
plasma berhubungan dengan
stage of hypertensive disease
(stadium maligna). Renin diduga mempunyai efek vasku-
lotoksik, sehingga penentuan renin plasma merupakan indi-
kator untuk evaluasi
penyulit-penyulit sistem vaskuler
(stroke atau infark miokard).
Klasifikasi HE berdasarkan profil renin : (1) HE dengan
renin rendah, mempunyai respons baik terhadap diuretik;
(2) HE dengan renin normal mempunyai respons baik ter-
hadap diuretik atau antirenin; (3) HE dengan renin tinggi,
mempunyai respons baik terhadap antirenin yaitu beta-
blocker.
Mekanisme penurunan tekanan darah beta-blocker sangat
kompleks; telah diajukan beberapa hipotesa. Beta-blocker
terdiri dari dua golongan : beta-blocker kardioselektif dan
non-kardioselektif; beta-blocker dengan atau tanpa sifat ISA.
Kombinasi TRIAS (vasodilator, beta-blocker, dan diuretik)
efektif untuk pasien-pasien "refractory malignant essential
hypertension
"
.
KEPUSTAKAAN
1. Pickering G. Hypertension, causes, consequences and management.
London: Churchill, 1970:
2. Brunner et al: Essential hypertension: Renin and aldosteron, heart
attack and stroke. N Engl J Med 1972; 286: 441449:
3. Beever G: The challenge of hypertension. Cardiology Today 1976 ;
4: 1.
4:Prichard BNC, Gillam PMS: Propanolol in hypertension: Am J
Cazdiol 1966; 18: 387391:
5. Brown et al: Hypertension : a review of selected topics. Abstr
Wrld Med 1971; 45: 549559, 633640:
6. Hokfelt B: Future development in the field of hypertension in
Basle: In : Duner, ed: Hypertension symposium. Basle, Sandoz AG,
1976: 8386.
7. Ledingham JM: The etiology of hypertension: Practitioner 1971;
207: 519:
8:Guyton et al. Hypertension : a disease of abnormal circulatory
control: Chest 1974; 65: 328:
9: Byrom FB: The hypertensive vascular crisis: London ; William
Hainemann Medical Books Ltd, 1969:
10:Buhler et al: Propanolol inhibition of renin secretion : a specific
approach to diagnosis and treatment of renin dependent hyperten-
sive disease. N Engl J Med 1972; 287: 12091214:
11. Tibling, Errikson: The prevention of hypertension: In : Duner,
ed: Hypertension Symposium: Basle, Sandoz AG, 1976: 101106:
12. Roberts RH: Theories and use of beta blockade in hypertension and
angina: Chicago, London: Year Book Med Pub, 1979:
13. Prichazd BNC, Gillam PMS: Use of propanolol in treatment of
hypertension. Br Med J I964; 2: 725-727:
14:Ibid: Treatment of hypertension with propanolol: Br Med J 1969;
1: 716.
15:Tarazi RC et al: Plasma volume changes with long-term beta-adre-
nergic blockade: Am Heart J 1972; 82: 770776:
16:Laragh JH: Vasoconstriction volume analysis for understanding
and treating hypertension: The use of renin and aldosteron profiles
.
Am J Med 1974; 55: 261:
17:Ibid: Hypertension: Renin system drug therapy and diet. New York:
York Med Books. DunDunnelley Pub Corp:, 1975:
18. Miller et al: Propanolol withdrawal rebound phenomenon. N Engl
J Med I975; 293: 416418:
19. Louis WJ: The pharmacology of beta blocking drug in relation to
the antihypertensive effects: Abstract in a Symposium Current Con-
cept in the Therapy of Hypertension with Beta-blocker: The VII th
Asian Passific Congress of Cazdiology, 2530 Nov 1979, Bangkok.
20:Buehler FR: Antihypertensive beta-blockade and the renin-angio-
tensin system: Ibid:
21. Sidabutaz RP et al: Acetabutol in the treatment of hypertension
with varied plasma renin activity profiles: Proceeding of the 3 rd
Colluquium in nephrology, 2223 Oct I979, Tokyo:
22. Lewis PJ: Haeusler G: Reduction in sympathetic nervous activity
as a mechanism for hypotensive effect of propanolol. Cited by
Roberts RH (12):
23. Amer MS: Mechanism of action of beta-blocker in hypertension.
Biochem Pharmacol 1977; 26: 171:
24. Stumpe KO: Clinical aspects of beta-blockers in hypertension.
Abstr in a Symposium Current Concepts in the Therapy of Hyper-
tension with Beta-blockers: The VII Asian Passific Congres of
Cardiology, 2530 Nov: 1979, Bangkok:
25:Pettinger WA: Recent advances in the treatment of hypertension.
Arch intern Med 1977; 137: 679681.
26. Bulpitt CJ: The drug treatment of hypertension: Practitioner 1971;
207: 4351.
27. Pettinger et al: Minoxidil, an alternative to nephrectomy for refrac-
tory hypertension: N Engl J Med 1973; 289; 168I71:
28:Koch-Weser J: Vasodilator and drugs in the treatment of hyper-
tension. Arch Intern Med 1974; 133: 10171025:
Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980
1 5
Gambar I menunjukkan kelainan renogram ginjal kanan
dan gambar II sidikan ginjal kanan dengan penampungan
radionuclide yang tidak merata. Gambar III menunjukkan
lesi stenotik arteria renalis kanan dengan lokalisasi pada
pertengahan arteri renalis. Kelainan-kelainan renogram
dan sidikan ginjal, dan angiografi ginjal selektif, dari pasien
no. 4. Pasien umur 26 tahun, laki-laki, dikonsulkan dari
bagian rawat jalan interne umum.
Gambar I: Kelainan renogram kanan
Gambar II : Sidikan ginjal kanan
18
Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980
Gambar III : Lesi stenotik arteria renalis
PEMBICARAAN
1. Pemeriksaan fisik umum dan khusus
ˇ Riwayat keluarga hipertensi
Semua pasien tidak mengetahui mempunyai riwayat keluarga
hipertensi. Menurut beberapa peneliti, riwayat keluarga hi-
pertensi tidak jarang ditemukan pada pasien-pasien hipertensi
renovaskuler (2,15).
ˇ Keluhan dan lama hipertensi
Semua pasien tidak menyadari menderita hipertensi. Delapan
dari 10 pasien, hipertensi ditemukan kebetulan di Bagian
Rawat Jalan Interne Umum, kecuali 2 pasien (no. 2 9)
dirawat dengan ensepalopati hipertensif. Penyulit-penyulit
vaskuler (stroke) lebih sering ditemukan pada atheromatous
renal artery stenosis dari pada penyakit fibromuskuler (15).
Pada penelitian lanjutan ternyata kedua pasien ini dicurigai
menderita penyakit fibromuskuler.
ˇ Pemeriksaan fisik
Semua pasien dengan berat badan kurang dari berat badan
ideal; sebabnya tidak diketahui. Habitus pasien hipertensi
renovaskuler biasanya kurus dan langsing, berlainan dengan
hipertensi esensial yang gemuk (16).
Gambaran klinik yang khas dari hipertensi renovaskuler :
timbulnya mendadak dengan hipertensi berat, umur kurang
dari 25 tahun atau lebih dari 50 tahun (17). Hipotensi or-
tostatik, kira-kira 10 mm Hg, lebih sering terdapat pada hi-
pertensi renovaskuler daripada hipertensi esensial (18). Ke
10 pasien ini, umur rata-rata 25 tahun, hipertensi berat dengan
2 pasien (no. 2 9) menderita hipertensi krisis; tidak terda-
pat perbedaan tekanan sistolik pada kedua posisi.
Bising pembuluh darah "arterial b ruit" sangat membantu diag-
nosa hipertensi renovaskuler, tetapi frekuensi hanya 50% (2);
Bising pembuluh darah ini sistolik, diastolik atau kontinu,
terdengar sekitar epigastrium dekat pinggir iga dan menyebar
ke daerah hypochondrium. Bising pembuluh darah ini lebih
sering ditemukan pada penyakit fibromuskuler (3): Lima dari
seri 10 pasien ini dengan bising pembuluh darah perut (4 bi-
sing sistolik dan I bising kontinu).
Pada semua pasien tidak ditemukan kelemahan jantung walau-
pun 8 dari seri 10 pasien ini menunjukkan hipertrofi ven-
trikel kiri pada EKG dan foto toraks. Pada EKG tidak ditemu-
kan kelainan-kelainan iskemi atau infark miokard: HUNT
STRONG (15) menemukan 6 dari seri 214 pasien hipertensi
renovaskuler dengan kelemahan jantung kongestif (5 dengan
atheromatosis dan 1 fibromuskuler). Penilaian kelainan jan-
tung sangat penting, dan mempengaruhi angka kematian pasca
bedah (3, 5).
Kelainan retina berhubungan dengan derajat dan lamanya hi-
pertensi dan umur pasien (3, 19). Delapan dari seri 10 pasien
ini mempunyai kelainan retina dengan berbagai derajat dari
Keith- Wagener; 2 diantaranya dengan edema papil
2. Pemeriksaan laboratorium
ˇ Polisitemi vera
Polisitemi vera dapat terjadi pada pasien-pasien dengan hiper-
tensi renovaskuler, diduga akibat pembentukan eritropoie-
tin meningkat sekunder terhadap iskemi ginjal (2): Seri 10
pasien ini tidak menunjukkan tanda-tanda klinik maupun
laboratorium polisitemi vera.
ˇ Proteinuri
Proteinuri dan nokturi lebih sering terdapat pada athero-
sclerosis renovascular hypertension daripada hipertensi esen-
sial (2, 3, 4, 15). Semua pasien dari seri ini menunjukkan
proteinuri
ringan tanpa kelainan sedimen, kecuali no. 7
dengan hematuri mikroskopik. Albuminuri dan hematuri
dapat terjadi pada pasien-pasien hipertensi berat (2, 3, 4, 20):
ˇ Bakteriuri
Bakteriuri lebih sering ditemukan pada hipertensi renovas-
kuler dari pada hipertensi esensial, diduga akibat iskemi
ginjal (21) :
ˇ Hiperkholesterolemi
Hiperkholesterolemi sering ditemukan pada hipertensi reno-
vaskuler, mekanismenya tidak diketahui (16, 22). Total
kholesterol rata-rata dari seri 10 pasien ini 241,5 mg %:
. Hipokalemi
Hipokalemi dapat terjadi pada hipertensi renovaskuler akibat
sekresi aldosteron meningkat sebagai reaksi terhadap aktivasi
renin -- angiotensin (2, 20): Keadaan demikian menyerupai
hipertensi esensial stadium maligna yang disertai tanda-tanda
hiperaldosteronisme sekunder ; peningkatan plasma renin dan
aldosteron, kecenderungan timbulnya hipokalemi:
Renin
dan aldosteron merupakan faktor-faktor resiko sekunder
untuk timbulnya penyulit-penyulit vaskuler pada hipertensi
esensial (20). Penentuan renin plasma dan aldosteron pada
hipertensi esensial atau hipertensi renal merupakan indikator
untuk evaluasi penyulit vaskuler.
Penentuan renin plasma dari vena perifer dan vena renalis
dari ginjal yang sakit sangat penting untuk memastikan bahwa
lesi stenotik arteria renalis yang ditemukan pada angiografi
merupakan penyebab hipertensi. Penentuan renin plasma juga
penting untuk parameter prognosa tindakan pembedahan
pada hipertensi renovaskuler. Diagnosa hipertensi renovasku-
ler baru dapat ditegakan secara pasti setelah mengetahui
respons terapi dengan pembedahan.
Lima dari 10 pasien ini menunjukkan hipokalemi dengan
kalium serum kurang dari 3,5 meq / L, disertai kelainan-
kelainan vaskuler : hipertrofi ventrikel kiri 4 dari 5 pasien,
kelainan retina dengan berbagai derajat pada semua pasien,
dan 2 pasien dengan stroke. Pada 5 pasien lainnya dengan
kalium serum lebih dari 3,5 meq/L disertai juga dengan kelain-
an-kelainan vaskuler. Pada seri 10 pasien ini tidak diperiksa
renin plasma dan aldosteron. Tetapi dari analisa klinik ke 5
pasien dengan hipokalemi dan kelainan-kelainan vaskuler
diduga menderita hiperaldostereronisme sekunder.
3: Pemeriksaan radio-isotop
Renogram
TAPLIN dkk. (23) pertama kali melaporkan penentuan fungsi
ginjal dengan isotop renogram. Sejak saat itu, banyak laporan
penelitian renogram untuk membuktikan hipertensi renal
atau renovaskuler (14, 24). Hasil penelitian tiap-tiap peneliti
ternyata berbeda, mungkin karena belum ditemukan teknik
pemeriksaan standard. Seperti diketahui kurve renogram di-
pengaruhi banyak faktor: jenis collimator, rate meter speed,
posisi pasien, keadaan hidrasi pasien, jarak antara counter
dengan permukaan kulit, tebal dinding badan, RBF (Renal
Blood Flow) dan GFR (Glomerular Filtration Rate), derajat
-stenosis, sifat zat kontras, volume urin, osmolaritas, dan
kecepatan pengosongan pelvis (25). Dengan prosedur yang te-
lah distandarkan dan penentuan nilai normal ternyata isotop
renogram tidak hanya digunakan untuk mengetahui fungsi
ginjal tetapi dapat dipakai sebagai pemeriksaan pendahuluan
(screening test) untuk membuktikan penyakit ginjal unila-
teral (19): Sarjana ini menyelidiki 94 pasien hipertensi yang
tidak diketahui sebabnya dengan kelainan renogram. Hasil
penelitian ternyata : 37 pasien dengan stenosis arteri renalis,
44 pasien hipertensi esensial, dan 10 pasien dengan pielone-
fritis unilateral dan bilateral, sisanya karena penyakit-penyakit
lain: Kelainan kurve renogram pada penyakit renovaskuler
tidak dapat dibedakan dengan kelainan renogram pada penya-
kit parenkhim ginjal atau pielonefritis dengan obstruktif
uropati ( 4,7,11,13,26 ).
Kelainan kurve renogram terpenting yang mencurigakan ste-
nosis renalis ialah kurve renogram yang asimetri (14). Ginjal
iskemik akan memperlihatkan penurunan fungsi ginjal (ratio
GFR dan Effective Renal Plasma Flow) tergantung dari dera-
jat penyempitan arteri renalis. Stenosis arteri renalis yang di-
sertai penurunan fungsi ginjal meyebabkan peningkatan reab-
sorpsi natrium dan air sehingga kurve renogram akan patog-
nomonis. Pengaruh pemberian air sebagai water load pada
Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980
19
ginjal yang iskemik dan masih dalam keadaan oliguri menye-
babkan puncak (peak) renogram terlihat pendek atau mungkin
hilang. Ginjal normal kontralateral dengan pengaruh water
load, peak atau puncak renogram sesuai dengan kenaikan
jumlah diuresis (urine flow).
Sepuluh pasien seri ini dengan hipertensi berat yang tidak
diketahui sebabnya, memperlihatkan kelainan kurve renogram
pola unilateral pada 9 pasien dan bilateral pada 1 pasien
(no. 7). Pada angiografi selektif dari pasien no. 7 hanya dite-
mukan lesi stenotik arteri renalis kiri. Kelainan kurve reno-
gram kiri memang lebih berat dari kurve renogram kanan.
Ini sesuai dengan pemeriksaan pielogram, ginjal kiri lebih
kecil dan nefrogram terlambat dari ginjal kanan. Kelainan
renogram ginjal kanan mungkin akibat lesi stenotik dari
cabang-cabang segmental arteri renalis yang tidak terdeteksi
dengan angiografi renal selektif.
ˇ Sidikan ginjal
Pada stenosis arteri renalis berat, ginjal mengecil dengan pe-
nampungan radionuclide berkurang akibat penurunan perfusi
ginjal (27). Ginjal kontralateral normal selama tidak terdapat
kelainan-kelainan sekunder dari hipertensi (28). Gambaran
sidikan ginjal tidak patognomonis sehingga tidak dapat diguna-
kan untuk pemeriksaan pendahuluan (screening test) dari
kelainan-kelainan ginjal iskemik unilateral (14).
Tiga dari 10 pasien (pasien no. 2, 6 dan 7) menunjukkan
kelainan sidikan ginjal yaitu linear scintigram mengecil dengan
kurang penampungan radionuclide. Pada pasien no. 7 dengan
kelainan kurve renogram bilateral walaupun kurve kiri lebih
berat dari kanan. Ini sesuai dengan penelitian lanjutan di
mana ginjal kiri lebih kecil dari ginjal kanan pada pielogram
intravena maupun sidikan ginjal. Ketujuh pasien lainnya hanya
memperlihatkan penampungan radionuclide yang tidak homo-
gen.
4. Pemeriksaan radiologi
ˇ Pielogram intravena
Menurut penelitian dari Cooperative Study of Renovascular
Hypertension, pielogram intravena tidak dapat digunakan
untuk pemeriksaan pendahuluan dalam rangka menegakkan
diagnosa hipertensi renovaskuler (8). Pielogram intravena
dapat memperlihatkan kelainan-kelainan semu (falsely ab-
normal) I1,4 % pada hipertensi esensial dan normal semu
(falsely normal) 16,7% pada hipertensi renovaskuler. Pemerik-
saan "rapid sequence pyelogram" sering digunakan sebagai
pemeriksaan pendahuluan untuk menegakkan diagnosa hiper-
tensi renovaskuler (2, 8, 15). Pemeriksaan "rapid sequence
pyelogram" menunjukkan hasil positif lebih dari 70% pada
hipertensi renovaskuler, dengan positip semu 8 sampai 15%
(2).
Tiga dari I0 pasien (no. 2, 4, 7) memperlihatkan kelainan
pada pielogram intravena : ginjal kecil dengan perbedaan 2 cm,
nefrogram terlambat. Pielogram intravena tidak dapat diguna-
kan sebagai pemeriksaan pendahuluan untuk menegakkan
diagnosa hipertensi renovaskuler. Selama Bagian Radiologi
RSHS belum dapat melakukan pemeriksaan "Rapid Sequen-
ce Pyelogram", menurut hemat penulis pielogram intravena
masih diperlukan untuk mengetahui adanya pielonefritis
kronik unilateral atau bilateral dan obstruksi uropati.
20
Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980
ˇ Pemeriksaan arteriografi renal selektif.
Arteriografi memegang peranan penting untuk menegakkan
diagnosa penyakit-penyakit renovaskuler, membantu evaluasi
lesi-lesi stenotik arteri renalis dan seleksi untuk tindakan pem-
bedahan (8). Lesi-lesi stenotik dapat mengenai cabang utama
dan segmental dari arteri renalis atau cabang-cabang prok-
simal terhadap arteri arcuatae.
Etiologi penyakit renovaskuler dapat diperkirakan berdasar-
kan kriteria arteriogram. Kriteria arteriogram atherosclerosis;
plaque-like irregularities of the renal artery; tapered stenosis
or occlusion; eccentric narrowing; calcification ; primary
involvement of the orifice or proximal portions of the renal
artery; evidence of atherosclerosis in other abdominal vessels.
Kriteria
arteriogram dari fibromuscular hyperplasia : long
and smooth narrowing ; long irregular and beaded narro-
wing; discrete and web-like stenosis; involvement of the mid
and distal portions of the renal artery.
Stenosis arteri renalis dapat unilateral maupun bilateral. Pe-
nentuan derajat stenosis sangat penting untuk tindakan-tin-
dakan pembedahan. Klasifikasi derajat stenosis menurut CSRH
(Cooperative Study of Renovascular Hypertension): stenosis
kurang dari 25%; antara 25 sampai 50%; antara 50 sampai
80% dan stenosis komplit lebih dari 80%.
Pemeriksaan aortogram dikerjakan pada semua pasien dan
tidak ditemukan kelainan-kelainan pada dinding aorta abdo-
minalis, maka kemungkinan aterosklerosis sebagai penyebab
hipertensi renovaskuler dapat disingkirkan. Pemeriksaan ar-
teriografi renal selektif hanya dilakukan pada 6 pasien. Arte-
riogram memperlihatkan lesi-lesi stenotik dari arteria renalis
diduga akibat penyakit fibromuskuler. Pasien no. 1 menun-
jukkan lesi stenotik bilateral. Lesi stenotik arteria renalis
kanan mungkin bukan penyebab hipertensi, karena pielogram
maupun pemeriksaan radio-isotop masih normal. Derajat
stenosis arteria renalis kanan mungkin lebih ringan dari derajat
stenosis arteria kiri. Dalam menghadapi pasien-pasien demikian
pemeriksaan renin sangat penting. Lesi stenotik tidak selalu
sebagai penyebab hipertensi renovaskuler, tergantung dari
derajat stenosisnya. Pada seri 6 pasien tidak ditentukan derajat
stenosis karena kesulitan teknik.
RINGKASAN
Sepuluh hipertensi berat, umur rata-rata 25 tahun, diduga
klinis hipertensi renovaskuler. Penurunan perfusi ginjal pada
renogram dan sidikan ginjal ditemukan pada semua pasien.
Lesi stenotik arteri renalis dicurigai pada 6 dari 10 pasien
dengan arteriografi renal selektif. Hipokalemi dengan serum
K
+
kurang dari 3,5 meq/L ditemukan pada 5 dari 6 pasien
dengan lesi stenotik. Pemeriksaan renin tidak dilakukan pada
semua pasien. Renografi dan sidikan ginjal dapat digunakan
sebagai pemeriksaan pendahuluan (screening test) untuk me-
negakkan diagnosa hipertensi renovaskuler.
KEPUSTAKAAN
I:Pickering G: Hypertension : Causes, consequences management:
London, Churchill, 1970:
2:Papper S: Clinical nephrology: Boston: Little Brown Co:, I97I:
3:Simon et al: Clinical characteristics of renovascular hypertension:
JAMA 1972; 220: I209-1218:
4:Bourgoignie et al: Renovascular hypertension. Arch Intern Med
1973; 13I: 596-60I:
6: Spazk RF, Berg S: Renal trauma and hypertension, The role of
renin: Arch Intern Med 1976; 136: I097-1I00:
7:De Zeeuw et al: Nephroptosis and hypertension. Lancet 1977;
: 213-215:
8. Bookstein et al: Radiologic aspects of renovascular hypertension:
Aims and methods of the Radiology Study Group: JAMA 1972;
220 : 1214-1224:
Ibid. Radiologic aspects of renovascular hypertension: The role
of urography in unilateral renovascular disease: JAMA I972; 220
1225-1230:
Ibid: Radiologic aspects of renovascular hypertension. Appraisal
of arteriography: JAMA 1972; 22I : 368-374:
9. Luhulima FL: Renografi: Kursus Pendahuluan Nuclear Medicine:
, BATAN 1968:
10. Luhulima FL: Diagnosis dan terapi dengan radio-isotop di Ban-
dung: 1969:
11. Luhulima FL: Radio-isotop renography: Ropanasuri 197I; 4(1)
3-9:
12. Luhulima FL: Radio-isotop renography dan scintigraphy dalam
diagnosa penyakit-penyakit ginjal: Kumpulan naskah ilmiah pada
Ulang Tahun ke I5 Fak: Kedokteran UNPAD, 1972:
13. Britton KE, Brown NJG: Clinical renography: London: Lloyd Luke
Medical Books, 1971:
14:Joekes AM: Isotopes and the kidney: Brit Med Bull 1972; 28:
200-204:
15: Hunt JC, Strong CG: Renovascular hypertension: Mechanism,
natural history and treatment: In: Laragh JH ed: Lazagh s hyperten -
sion manual: I974; 399-448:
16:Goldman AG, Varady PD, Franklin SS: Body habitus and serum
cholesterol in essential hypertension and renovascular hypertension:
JAMA 1972; 221: 399-383:
17. Perera GA, Haelig AW: Clinical characteristics of hypertension
associated with unilateral renal disease: Circulation 1952; 6 : 549-
552:
18. Smithwick RH. Surgery in the treatment of hypertension of adrenal
and renal origin. In : Moxer JH, ed: hypertension:First Hahnemann
Symposium of Hypertensive Disease. Philadelphia : WB Saunders
Co:, 1950, 633-640:
19. Burbank MK et al: Radio-isotope renography: Diagnosis of renal
arterial disease in hypertensive patients: Circulation 1963; 27:
328-338:
20.Brunner et al: Essential hypertension, Renin and aldosteron, Heart
attacks and strokes: N Engl J Med 1972; 286: 44I-449:
21: Shapiro AP et al: Renal artery stenosis and hypertension : Obser-
vation on current status of therapy from a study of 115 patients:
Amer J Med 1969; 47: 175-193:
23:Taplin GV et al: Radio-isotope renogram, external test individual
kidney function and upper urinary potency: J Lab Clin Med 1956;
48: 886:
25:David MW et al: Excretory urography in renovascular hypertension:
AJR 1966; 98: 1I4:
26. Natasoeria LW: Renografi: Paper akhir pendidikan keahlian Ilmu
Penyakit Dalam: Bandung, 1975:
27. Rhys Davies E: Topographical scintigraphy of the kidney: Brit
Med Bull 1972; 28: 205-208:
28:Quinn JL, Maynard CD: Radiologic Clin North Am 1965; 3: 65-74:
Captagon
lncreases mental drive
and working capacity
Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980
21