Quality Assurance
dalam Keperawatan
Ny. Rokiah Kusumapradja
Rumah Sakit Umum Pusat Persahabatan,
Jakarta
PENDAHULUAN
Sistim Kesehatan Nasional (SKN) menyebutkan bahwa :
"Upaya kesehatan, termasuk upaya kesehatan di rumah sakit
harus bersifat menyeluruh, terpadu, merata, dapat diterima dan
dapat dijangkau oleh masyarakat luas. Untuk itu perlu digunakan
hasil pengembangan ilmu pengetahuan serta teknologi tepat
guna, dengan biaya yang dapat dipikul oleh pemerintah dan
masyarakat luas, tanpa mengabaikan mutu pelayanan kepada
perorangan" (1). Kriteria mutu pelayanan dalam hal ini tidaklah
semata-mata didasarkan pada mutu pengobatan dan tindakan
medis yang dilakukan saja, tetapi juga menyangkut aspek-aspek
sosio-ekonomi seperti keterjangkauan biaya, perhatian pada ke-
butuhan pelayanan individual pasien, dan kemampuan pemerin-
tah dalam menunjang pembiayaan.
Agar penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat men-
capai tujuan yang diinginkan maka pelayanan harus memenuhi
berbagai syarat, di antaranya : tersedia
(available),
wajar
(appro-
priate),
berkesinambungan
(continue),
dapat diterima
(accept-
able),
dapat di
capai (accesible), dapat dijangkau
(affordable),
serta bermutu
(quality).
Kesemua syarat tersebut sama penting-
nya dan pada akhir-akhir ini upaya meningkatkan mutu pelayan-
an semakin mendapat perhatian yang lebih besar, hal ini mudah
dipahami karena apabila pelayanan kesehatan yang bermutu
dapat diselenggarakan, bukan saja akan meningkatkan efekti-
fitas pelayanan kesehatan, tetapi sekaligus juga akan dapat
meningkatkan efisiensi pelayanan kesehatan.
Salah satu tantangan terbesar dalam pemberian pelayanan
kesehatan di rumah sakit dewasa ini adalah terpenuhinya
ekspektasi/harapan masyarakat akan mutu dan kapasitas pela-
yanan rumah sakit. Hal ini disebabkan oleh berbagai faktor yang
menjadi pendorong akan pentingnya mutu pelayanan di rumah
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PEPSI Hospital Expo, Jakarta,
21
25 November 1993.
sakit, di antaranya : semakin pesatnya perkembangan ilmu dan
teknologi khususnya dalam bidang kedokteran, yang mau tidak
mau mengakibatkan biaya pelayanan menjadi mahal dan juga
adanya keterbatasan sumber daya rumah sakit sehingga dirasa-
kan perlu adanya upaya agar pelayanan menjadi lebih efektif dan
efisien, adanya desakan perundang-undangan, dibakukannya
standar-standar pelayanan, tuntutan dari pihak ketiga (asuransi),
meningkatnya tanggung jawab keprofesian, serta semakin
meningkatnya pendidikan dan sosial-ekonomi masyarakat.
Disadari bahwa mutu pelayanan yang kurang baik akan
menyebabkan pemborosan waktu dan sumberdaya, meningkatkan
kesalahan-kesalahan dalam pelaksanaan pelayanan dan
meningkatkan risiko untuk terjadi kesulitan lainnya. Sedikitnya
85% dari masalah pelayanan kesehatan adalah pada proses pe-
laksanaan pelayanan, dan masalah pada proses tersebut adalah
masalah
manajemeM
Di Indonesia, sejak awal tahun delapan puluhan masalah
mutu pelayanan rumah sakit sudah banyak mendapat perhatian,
khususnya oleh Departemen Kesehatan dan pengurus pusat
PERSI, mengingat masih banyaknya kelemahan dalam sistem
pelayanan di rumah sakit. Departemen Kesehatan telah menge-
luarkan berbagai standar di antaranya Standar Pelayanan Rumah
Sakit.
Keperawatan sebagai salah satu profesi di rumah sakit yang
cukup potensial dalam penyelenggaraan upaya menjaga mutu,
karena selain jumlahnya yang dominan, juga pelayanannya
menggunakan pendekatan metoda pemeeahan masalah seeara
ilmiah melalui proses keperawatan. Demikian juga ditekankan
pada standar pelayanan rumah sakit yang menyangkut upaya
menjaga mutu khususnya pelayanan keperawatan, pada standar
7 tentang evaluasi dan pengendalian mutu dijelaskan bahwa :
8
Cermin Dania Kedokteran , Edisi Khasas No. 91, 1994
"pelayanan keperawatan menjamin adanya asuhan keperawatan
yang bermutu tinggi dengan terus menerus melibatkan diri dalam
program pengendalian mutu di rumah sakit". Namun dalam pe-
laksanaannya masih banyak mengalami hambatan, di antaranya
bahwa keterlibatan perawat dalam upaya menjaga mutu sudah
cukup banyak, tetapi masih terkotak-kotak sesuai dengan ke-
panitiaan multidisiplin yang diikuti dan belum terkoordinasi
dengan baik, sehingga kurang efektif. Hal ini mendorong rumah-
rumah sakit untuk memberi perhatian pada masalah tersebut.
Berikut ini akan dikemukakan tentang pengertian quality
assurance, mutu, mengapa perawat penting dilibatkan dalam
program menjaga mutu, motivasi, tujuan, kaitan mutu dengan
standar, indikator dan kriteria, unsur mutu, fungsi menjaga mutu,
metoda, serta bagaimana membangun dan mengembangkan
program menjaga mutu bidang keperawatan.
PENGERTIAN
Quality Assurance diterjemahkan sebagai menjaga mutu
(3)
;
program tersebut sudah menjadi keharusan dan menjadi syarat
mutlak bagi rumah sakit di Amerika agar dapat diakreditasikan.
Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organization,
mendefinisikan Quality Assurance sebagai : "Suatu program
berlanjut yang disusun secara obyektif dan sistematis memantau
dan menilai mutu dan kewajiban (appropriateness) asuhan ter-
hadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuh-
an pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang ter-
terungkapkan
(4)
.
Sedangkan Quality Assurance dalam keperawatan didefini-
sikan sebagai : "assuring the clients of the quality of nursing care
they are given "
(5)
Definisi di atas jelas mengungkapkan unsur-unsur yang
membedakan antara quality assurance dengan bentuk peer re-
view, utilization review, inspeksi dan lain-lain yang sifatnya
hanya penilaian sewaktu/insidentil.
MOTIVASI PROGRAM QUALITY ASSURANCE DI
RUMAH SAKIT
Beberapa ahli mengemukakan bahwa program menjaga
mutu di rumah sakit menjadi penting karena adanya berbagai
motivasi, di antaranya :
1) Motivasi umum : Program menjaga mutu dapat memberi-
kan gambaran lebih jelas tentang wilayah kerja yang harus
mendapat perhatian, baik masalah, faktor pendukung dan peng-
hambat, maupun bagaimana eara mengatasinya.
2) Motivasi manajemen : Berbagai metoda yang digunakan
dalam program menjaga mutu pada organisasi pelayanan kese-
hatan berkaitan erat dengan proses manajemen. Hal ini terlihat
dari proses penerapannya yang merupakan suatu proses
manajemen berdasarkan sasaran (management by objectives),
setiap bagian/unit kerja harus membuat sasaran/target yang jelas
dan disepakati semua pihak dalam mencapai mutu pelayanan-
nya.
3) Motivasi bertanggung gugat (accountability); proses pro-
gram menjaga mutu memungkinkan setiap staf rumah sakit
memberikan pelayanan yang bermutu seeara bertanggung gugat.
4) Motivasi profesional; setiap profesi dapat mengevaluasi dan
dievaluasi pelayanannya. Hal ini merupakan proses peningkatan
dan pengembangan profesi secara terus menerus dan program ini
memungkinkan para profesional meningkatkan penampilan
klinisnya, serta upaya meningkatkan efektifitas dan efisiensi
pelayanan kesehatan yang diberikan. Demikian pula kelompok
profesi (peer) melibatkan diri seeara aktif dalam memantau dan
menilai pelayanannya.
5) Motivasi cost effectiveness; program ini merupakan tan-
tangan untuk ikut serta dalam kegiatan-kegiatan yang berhu-
bungan dengan informasi biayalsumber daya, sehingga alokasi
sumber daya menjadi lebih efektif dan efisien.
6) Motivasi keselamatan (safety) bagi karyawan/pasien;
Rumah Sakit harus yakin bahwa pelayanan tidak akan men-
celakakan karyawan dan pasien baik seeara langsung maupun
tidak langsung. Program menjaga mutu merupakan potensi agar
lingkungan menjadi lebih aman bagi semua pihak.
TUJUAN
Program menjaga mutu di rumah sakit akan memberikan
hasil yang optimal bila diraneang untuk memenuhi tujuan se-
bagai berikut :
Meningkatkan mutu pelayanan dan asuhan pasien
Menurunkan biaya operasional
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan berkelanjutan
Menjaga mutu pelayanan sesuai standar dan peraturan yang
berlaku.
Meningkatkan peneatatan dan dokumentasi pelayanan dan
asuhan pasien.
Membuat penilaian terhadap penampilan secara rasional
Meningkatkan tanggung gugat para profesional praktisi
Meningkatkan image yang positif terhadap rumah sakit
Meningkatkan sikap perilaku yang positif bagi karyawan
Membuat keputusan perencanaan jangka panjang.
Tujuan program menjaga mutu dalam keperawatan sebagai
berikut:
Memantau dan menilai asuhan pasien secara sistimatik agar
efektif dan efisien :
Menggunakan metoda pemecahan masalah dalam pengen-
dalian mutu asuhan pasien baik terhadap masukan, lingkungan,
proses, keluaran.
Menentukan prioritas program yang akan dinilai oleh Tim
pengendali mutu.
Pencatatan masalah, dan pelaksanaan tindakan keperawat-
an didokumentasikan secara rinci dalam dokumen asuhan pasien.
Meningkatkan tanggung gugat profesional seeara individu :
Keterlibatan setiap individu dalam program menjaga mutu
dan hasil mutu pelayanan yang dieapai, termasuk dalam penilaian
penampilan kerja tahunan individu.
Setiap unit kerja mengembangkan sistim penghargaan bagi
individu yang memberikan pelayanan terbaik.
Kepala bidang keperawatan bertanggung gugat untuk men-
ciptakan lingkungan kerja dan mendorong stafnya untuk ikut
terlibat dalam kegiatan menjaga mutu, serta menggunakan
temuan-temuan yang ada untuk memelihara dan meningkatkan
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus
No. 91, 1994
9
mutu pelayanan.
·
Membina hubungan kerja sama interdisiplin tim kesehatan
dalam proses program menjaga mutu :
Setiap pengawas perawatan unit paling sedikit satu kali
pernah ikut terlibat dalam studi menjaga mutu interdisiplin.
Ikut serta dalam program menjaga mutu bidang terkait.
Tim menjaga mutu bidang keperawatan merupakan anggota
dari tim menjaga mutu tingkat rumah sakit.
Mengajukan rekomendasi-rekomendasi pada tim menjaga
mutu tingkat rumah sakit.
Setiap tiga bulan memberikan laporan tertulis kepada tim
menjaga mutu tingkat RS.
·
Mengatur alokasi sumber daya di bidang keperawatan se-
cara efektif dan efisien :
Mengumpulkan data untuk mengidentifikasi kegiatan la-
yanan pasien yang sedang berjalan apakah menggunakan sum-
berdaya secara tepat.
Merekomendasikan strategi untuk meningkatkan efisiensi
penggunaan sumber daya.
Mengukur produktivitas berdasarkan klasifikasi pasien, dan
budget.
·
Membina perubahan untuk pengembangan praktek profesi
dan sistim pelayanan :
Membedakan kelemahan/kekurangan pengetahuan, sikap
dan ketrampilan para perawat berdasarkan struktur dan sistim
yang ada.
Menyampaikan masalah dan usulan pemecahannya kepada
pejabat yang berwenang.
Oleh karena itu, upaya menjaga mutu pelayanan rumah sakit
diperlukan suatu tanggung jawab yang besar dari organisasi, hal
ini harus tercermin di dalam tujuan dan misi organisasi, perenca-
naan strategis organisasi, penganggaran, cara memberikan peng-
hargaan, evaluasi terhadap prestasi, demikian juga atas suasana
kerja, serta hendaknya menjadi komitmen penuh dari seluruh
karyawan di semua tingkatan rumah sakit.
MENGAPA KEPERAWATAN ?
Pelayanan keperawatan merupakan bagian integral dari
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Peranannya di dalam pe-
nyelenggaraan program menjaga mutu sangat potensial dan
strategis, mengingat :
·
Di Amerika telah berkembang suatu spesialisasi keperawat-
an dalam bidang Quality Assurance (Nurse Quality Assurance)
yang berfungsi sebagai tenaga konsultan.
·
Pelayanan keperawatan dilaksanakan dengan pendekatan
metoda pemeeahan masalah melalui pelaksanaan proses kepera-
watan, yang menjadi prinsip dasar program quality assurance.
·
Jumlah tenaga yang eukup dominan di rumah sakit dan ke-
beradaannya di rumah sakit selama 24 jam secara terus menerus.
·
Semua perawat dari tingkat pengelola sampai praktisi
mengetahui sistim rumah sakit dengan baik , dan dalam posisi
yang strategis untuk mengidentifikasi, mencegah dan me
meeahkan masalah asuhan pasien, karena mereka mengetahui
lebih banyak tentang pasien, kebutuhan pasien, masalah, po-
tensi terjadinya kesalahan dan kecelakaan dalam pemberian
pelayanan.
·
Perawat mempunyai jalur komunikasi yang cukup baik
sehingga dapat mengetahui di mana suatu kesalahan terjadi,
mengapa terjadi, dan bagaimana meneegah masalah dan mem-
buat koreksi yang dapat diterima.
·
Faktor pendukung lainnya bahwa perawat mempunyai
pendidikan profesi, berpengalaman, mempunyai keterampilan
dalam observasi, dapat melakukan koordinasi dengan berbagai
bidang terkait, mengetahui eara menyusun prioritas masalah,
pemeeahan masalah, dan dapat melakukan pemantauan pasien
serta integrasi pelayanan.
Maka peranannya dalam menyukseskan program menjaga
mutu secara menyeluruh menjadi sangat penting, karena perawat
adalah kunei dalam mengidentifikasi dan memeeahkan masalah
pelayanan dan asuhan pasien dalam sistim pelayanan di rumah
sakit. Oleh karena itu keterlibatan perawat dalam program menjaga
mutu di rumah sakit adalah vital.
SEJARAH PERKEMBANGAN QUALITY ASSURANCE
DALAM KEPERAWATAN
Berdasarkan sejarah perkembangannya masalah mutu da-
lam pelayanan keperawatan bukanlah hal baru, karena Florence
Nightingale (18201910) seorang perawat Inggris yang ber-
upaya meningkatkan eitra keperawatan sebagai profesi, banyak
menekankan aspek-aspek keperawatan yang terkait dengan mutu
pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang
adalah "The hospital should do the patient no harm ", rumah sakit
jangan sampai merugikan akan mencelakakan pasien. Selama
berlangsung perang Crime Florence Nightingale menyimpan
data statistik kematian yang dijadikan dasar dalam upaya per-
baikan pelayanan sehingga angka kematian menjadi menurun.
Nightingale juga menetapkan standar yang digunakan untuk
perawat dalam melakukan tugasnya sehari-hari. Dalam bukunya
Notes on Nursing, di antaranya dikemukakan bahwa pentingnya
perawat untuk melihat tanda-tanda pasien dan perubahan pasien
dari waktu ke waktu.
Tahun 1910 Komite di Amerika Serikat melakukan penilaian
terhadap sekolah perawat, melaksanakan evaluasi yang meliputi
kebutuhan perawat, kepuasan pasien atas pelayanan perawat,
dan pelayanan dokter.
Pada dekade 19401960 minat penelitian pelayanan kese-
hatan lebih dititik beratkan pada struktur dan proses. Penelitian
telah dilaksanakan untuk mengetahui proses pelayanan yang
dilakukan oleh perawat. Tahun 1959, Asosiasi Perawat Amerika
mempublikasikan "Fungsi Standar dan Kwalifikasi Perawat".
Dekade 60 an Myrtle Aydelotte dan Marie Tener melakukan
penelitian tentang hubungan antara kegiatan perawat dan kesela-
matan pasien. Pengukuran dalam penelitian tersebut, termasuk
jumlah jam pelayanan perawat, lama hari rawat, jumlah hari pe-
rawatan pasien, jumlah hari perawatan pasca operasi, pola obat
penawar sakit, obat penenang, sekala pengukuran fisik mental
pasien.
Dekade 70 an program Quality Assurance berkembang
pesat, sekalipun hanya berbentuk artikel-artikel. Beberapa alat
proses dikembangkan antara lain The Slater Nursing
Compe-
10 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus
No. 91, 1994
tencies
Rating Scale
untuk mengukur kemampuan atau kom-
petensi yang ditunjukkan oleh perawat, dan
Quality Patients
Care Scale (QUALPACS)
untuk mengukur mutu pelayanan ke-
perawatan yang diterima oleh pasien pada saat perawatan masih
berlangsung.
Dekade 80 an ditandai dengan terjadinya perubahan-per-
ubahan dalam sistim nilai, teknologi dan tantangan yang dihadapi
para profesi pelayanan kesehatan. Keprihatinan muncul akibat
meningkatnya biaya pelayanan kesehatan, sehingga perhatian
makin besar terhadap upaya.
Cost containment
dalam efektifitas
biaya pelayanan kesehatan dan sekaligus memonitor mutu pela-
yanan.
Demikian juga perkembangan keperawatan di Indonesia
pada dekade 80 an, merupakan awal kebangkitan profesi kepe-
rawatan, dengan mulai diperkenalkannya konsep keperawatan
sebagai profesi dan proses keperawatan sebagai pendekatan
ilmiah dalam memberikan asuhannya. Dibukanya pendidikan
tinggi di bidang keperawatan dan akreditasi pendidikan kepe-
rawatan, dibuatnya standar terhadap keperawatan dan buku-
buku pedoman lainnya serta dilaksanakan penelitian-penelitian
tentang masalah keperawatan.
Berdasarkan uraian di atas terlihat jelas bahwa pada abad
yang lalu upaya menjaga mutu
(Quality Assurance)
didorong
oleh semangat profesi itu sendiri, sedangkan pada abad sekarang
proses penetapan standar-standar pelayanan menjadi melem-
baga melalui berbagai organisasi profesi, badan akreditasi dan
undang-undang. Walaupun keterlibatan para profesional masih
terlihat dalam kegiatan tersebut melalui organisasi profesi.
MUTU, STANDAR, INDIKATOR DAN KRITERIA
MUTU
Salah satu kesulitan dalam mendefinisikan mutu dalam
pelayanan kesehatan adalah karena kelekatannya dengan
unsur
subyektifitas.
Batasan tentang mutu pelayanan banyak macamnya di an-
taranya :
·
Mutu adalah tingkat kesempurnaan dari penampilan suatu
yang sedang diamati (Winston Dictionary 1956).
·
Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah di-
tetapkan (Crosby, 1984).
· Quality is.........the comparison of how the level of care
actually provided compares with that which is defined as the
wanted level of care (WHO, 1986).
Batasan di atas menggambarkan bahwa mutu pelayanan
hanya dapat diketahui apabila sebelumnya telah melakukan pe-
nilaian baik terhadap tingkat kesempurnaan, sifat dan ataupun
kepatuhan terhadap standar.
Dalam praktek sehari-hari melakukan penilaian tidaklah
mudah mengingat mutu pelayanan memiliki sifat multi dimen-
sional, sehingga setiap orang dapat melakukan penilaian dari
dimensi yang berbeda tergantung latar belakang dan kepenting-
an masing-masing. Hal ini terbukti berdasarkan hasil penelitian
Roberts dan Prevorst (1987) bahwa ada perbedaan dimensi
yaitu :
1) Bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan : mutu pelayanan
kesehatan terkait pada dimensi ketanggapan petugas memenuhi
kebutuhan pasien, kelancaran komunikasi petugas dengan pasien,
keprihatinan serta keramahtamahan petugas dalam melayani,
pasien, dan atau kesembuhan penyakit yang sedang diderita oleh
pasien.
2) Bagi penyelenggara pelayanan kesehatan : mutu pelayanan
terkait pada dimensi kesesuaian pelayanan diselenggarakan
dengan perkembangan ilmu dan teknologi mutakhir dan atau
otonomi profesi dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
sesuai dengan kebutuhan pasien.
3) Bagi penyandang dana pelayanan kesehatan : mutu pela-
yanan kesehatan lebih terkait pada dimensi pemakaian sumber
dana, kewajaran pembiayaan kesehatan, dan atau kemampuan
pelayanan kesehatan mengurangi beban anggaran penyandang
dana pelayanan kesehatan.
Untuk mengatasi perbedaan dimensi tersebut, maka di-
sepakati bahwa pembicaraan tentang mutu pelayanan seyogya-
nya dikaitkan dengan kehendak untuk memenuhi kebutuhan
serta tuntutan para pemakai jasa pelayanan tersebut. Makin
sempurna pemenuhan kebutuhan dan tuntutan tersebut, makin
baik pula mutu pelayanan kesehatan dengan ditandai rasa puas
pada para pemakai jasa pelayanan
(Client Satisfaction).
Namun
demikian timbul masalah bahwa kepuasan tersebut bersifat
subyektif dan sering ditemukan bahwa pelayanan kesehatan
yang diberikan telah memuaskan pasien namun jika ditinjau dari
syarat-syarat pelayanan kesehatan belum terpenuhi.
Maka secara umum disebutkan bahwa yang dimaksud
dengan mutu pelayanan kesehatan adalah yang menunjuk pada
tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, dalam menimbul-
kan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuas-
an rata-rata penduduk, serta yang penyelenggaraannya sesuai
dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah di-
tetapkan.
UNSUR-UNSUR YANG MEMPENGARUHI MUTU
PELAYANAN
Berdasarkan uraian di atas dapat terlihat bahwa mutu pe-
layanan kesehatan sebenarnya menunjuk pada penampilan
(performance)
dari pelayanan kesehatan yang dikenal dengan
keluaran
(output)
yaitu hasil akhir kegiatan dari tindakan dokter
dan tenaga profesi lainnya terhadap pasien, dalam arti perubahan
derajat kesehatan dan kepuasan baik positif maupun sebaliknya.
Sedangkan baik atau tidaknya keluaran tersebut sangat di-
pengaruhi oleh proses
(process),
masukan
(input)
dan lingkung-
an
(environment).
Maka jelaslah bahwa baik atau tidaknya mutu
pelayanan kesehatan sangat dipengaruhi oleh unsur-unsur ter-
sebut, dan untuk menjamin baiknya mutu pelayanan kesehatan
ketiga unsur harus diupayakan sedemikian rupa agar sesuai
dengan standar dan atau kebutuhan.
Unsur masukan
Unsur masukan
(input)
adalah tenaga, dana dan sarana fisik,
perlengkapan serta peralatan. Secara umum disebutkan bahwa
apabila tenaga dan sarana (kuantitas dan kualitas) tidak sesuai
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994
1 1
dengan standar yang telah ditetapkan
(standard
of
personnel and
facilities),
serta jika dana yang tersedia tidak sesuai dengan
kebutuhan, maka sulitlah diharapkan baiknya mutu pelayanan
(Bruce 1990).
Unsur lingkungan
Yang dimaksud dengan unsur lingkungan adalah kebijakan,
organisasi, manajemen. Secara umum disebutkan apabila ke-
bijakan, organisasi dan manajemen tersebut tidak sesuai dengan
standar dan atau tidak bersifat mendukung, maka sulitlah diha-
rapkan baiknya mutu pelayanan
(6)
.
Unsur proses
Yang dimaksud dengan unsur proses adalah tindakan medis,
keperawatan atau non medis. Secara umum disebutkan apabila
tindakan tersebut tidak sesuai dengan standar yang telah dite-
tapkan
(standard of conduct),
maka sulitlah diharapkan mutu
pelayanan menjadi baik (Pena, 1984).
STANDAR
Program menjaga mutu tidak dapat dipisahkan dengan
keberadaan standar, karena kegiatan pokok program tersebut
adalah menetapkan masalah, menetapkan penyebab masalah,
menetapkan masalah, menetapkan cara penyelesaian masalah,
menilai hasil dan saran perbaikan yang harus selalu mengacu
kepada standar yang telah ditetapkan sebelumnya sebagai alat
menuju terjaminnya mutu.
Pengertian standar itu sendiri sangat beragam, di antara-
nya :
·
Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk meng-
ukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
·
Standar adalah rumusan tentang penampilan atau nilai di-
inginkan yang mampu dicapai, berkaitan dengan parameter
yang telah ditetapkan(6).
·
Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian ter-
tinggi dan sempurna yang dipergunakan sebagai batas peneri-
maan minimal, atau disebut pula sebagai kisaran variasi yang
masih dapat diterima (Clinical Practice Guideline, 1990).
Berdasarkan batasan tersebut di atas sekalipun rumusannya
berbeda, namun terkandung pengertian yang sama, yaitu me-
nunjuk pada tingkat ideal yang diinginkan. Lazimnya tingkat
ideal tersebut tidak disusun terlalu kaku, namun dalam bentuk
minimal dan maksimal
(range).
Penyimpangan yang terjadi te-
tapi masih dalam batas-batas yang dibenarkan disebut toleransi
(tolerance).
Sedangkan untuk memandu para pelaksana program
menjaga mutu agar tetap berpedoman pada standar yang telah
ditetapkan maka disusunlah protokol. Adapun yang dimaksud
dengan protokol (pedoman, petunjuk pelaksanaan) adalah suatu
pernyataan tertulis yang disusun secara sistimatis dan yang
dipakai sebagai pedoman oleh para pelaksana dal am mengambil
keputusan dan atau dalam melaksanakan pelayanan kesehatan.
Makin dipatuhi protokol tersebut, makin tercapai standar yang
telah ditetapkan.
Jenis standarsesuai dengan unsur-unsuryangterdapatdalam
program menjaga mutu, dan peranan yang dimiliki
unsur-unsur
tersebut. Secara umum standar program menjaga mutu dapat
dibedakan :
1) Standar persyaratan minimal
Adalah yang rnenunjuk pada keadaan minimal yang harus
dipenuhi untuk menjamin terselenggaranya pelayanan kesehat-
an yang bermutu, yang dibedakan dalam :
a) Standar masukan
Dalam standar masukan yang diperlukan untuk minimal ter-
selenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yaitu jenis,
jumlah, dan kualifikasi/spesifikasi tenaga pelaksana sarana,
peralatan, dana (modal).
b) Standar lingkungan
Dalam standar lingkungan ditetapkan persyaratan minimal
unsur lingkungan yang diperlukan untuk dapat menyelenggara-
kan pelayanan kesehatan yang bermutu yakni garis-garis besar
kebijakan program, pola organisasi serta sistim manajemen,
yang harus dipatuhi oleh semua pelaksana.
c) Standar
proses
Dalam standar proses ditetapkan persyaratan minimal unsur
proses yang harus dilakukan untuk terselenggaranya pelayanan
kesehatan yang bermutu, yakni tindakan medis, keperawatan dan
non medis
(standard of conduct),
karena baik dan tidaknya mutu
pelayanan sangat ditentukan oleh kesesuaian tindakan dengan
standar proses.
2) Standar penampilan minimal
Yang dimaksud dengan standar penampilan minimal adalah
yang menunjuk pada penampilan pelayanan kesehatan yang
masih dapat diterima. Standar ini karena menunjuk pada unsur
keluaran maka sering disebut dengan standar keluaran atau
standar penampilan
(Standard of Performance).
Untuk mengetahui apakah mutu pelayanan yang diseleng-
garakan masih dalam batas-batas kewajaran, maka perlu di-
tetapkan standar keluaran.
Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
maka keempat standar tersebut perlu dipantau, dan dinilai secara
obyektif serta berkesinambungan. Bila ditemukan penyimpang-
an, perlu segera diperbaiki. Dalam pelaksanaannya pemantauan
standar-standar tersebut tergantung kemampuan yang dimiliki,
maka perlu disusun prioritas.
INDIKATOR
Untuk mengukur tercapai tidaknya standar yang telah di-
tetapkan, maka digunakan indikator (tolok ukur), yaitu yang
menunjuk pada ukuran kepatuhan terhadap standar yang dite-
tapkan. Makin sesuai sesuatu yang diukur dengan indikator,
makin sesuai pula keadaannya dengan standar yang telah dite-
tapkan. Sesuai dengan jenis standar dalam program menjaga
mutu, maka indikatorpun dibedakan menjadi :
1) Indikator persyaratan
minimal
Yaitu indikator persyaratan minimal yang menunjuk pada
ukuran terpenuhi atau tidaknya standar masukan, li ngkungan dan
proses. Apabilahasil pengukuran berada di bawah indikatoryang
telah ditetapkan pasti akan besar pengaruhnya terhadap mutu
pelayanan kesehatan yang diselenggarakan.
2) Indikator penampilan minimal
Yaitu indikator penampilan minimal yang menunjuk pada
12
Cermin Dunia Kedokteran,
Edisi
Khusus
No. 91, 1994
ukuran terpenuhi atau tidaknya standar penampilan minimal
yang diselenggarakan. Indikator penampilan minimal ini sering
disebut indikator keluaran. Apabila hasil pengukuran terhadap
standar penampilan berada di bawah indikator keluaran maka
berarti pelayanan kesehatan yang diselenggarakan tidak ber-
mutu.
Berdasarkan uraian di atas mudah dipahami, apabila ingin
diketahui (diukur) adalah faktor-faktor yang mempengaruhi
mutu pelayanan kesehatan (penyebab), maka yang diperguna-
kan adalah indikator persyaratan minimal. Tetapi apabila yang
ingin diketahui adalah mutu pelayanan kesehatan (akibat) maka
yang dipergunakan adalah indikator keluaran (penampilan).
KRITERIA
Indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria dari stan-
dar yang telah ditetapkan, baik unsur masukan, lingkungan,
proses ataupun keluaran.
Berdasarkan uraian di atas mutu pelayanan kesehatan suatu
fasilitas pemberi jasa dapat diukur dengan memantau dan me-
nilai indikator, kriteria dan standar yang terbukti sahih dan
relevan dengan : masukan, lingkungan, proses dan keluaran.
BENTUK PROGRAM MENJAGA MUTU (QUALITY
ASSURANCE)
Bentuk Program Menjaga Mutu dapat dibedakan atas tiga
jenis :
1) Program Menjaga Mutu Prospektif (Prospective Quality
Assurance)
Adalah program menjaga mutu yang diselenggarakan sebe-
lum pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih
ditunjukkan pada standar masukan dan standar lingkungan yaitu
pemantauan dan penilaian terhadap tenaga pelaksana, dana, sa-
rana, di samping terhadap kebijakan, organisasi, dan manajemen
institusi kesehatan.
Prinsip pokok program menjaga mutu prospektif sering
dimanfaatkan dan tercantum dalam banyak peraturan perun-
dang-undangan, di antaranya : Standardisasi (Standardization),
perizinan (Licensure), Sertifikasi (Certification), akreditasi
(Accreditation).
2) Program menjaga mutu konkuren (Concurent quality
assurance)
Yang dimaksud dengan Program menjaga mutu konkuren
adalah yang diselenggarakan bersamaan dengan pelayanan ke-
sehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada
standar proses, yakni memantau dan menilai tindakan medis,
keperawatan dan non medis yang dilakukan.
3) Program Menjaga Mutu Restrospektif (Retrospective
Quality Assurance)
Yang dimaksud dengan program menjaga mutu restrospek-
tif adalah yang diselenggarakan setelah pelayanan kesehatan.
Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada stan-
dar keluaran, yakni memantau dan menilai penampilan pelayan-
an kesehatan, maka obyek yang dipantau dan dinilai bersifat
tidak langsung, dapat berupa hasil kerja pelaksana pelayanan
.
atau berupa pandangan pemakai jasa kesehatan. Contoh pro-
gram menjaga mutu retrospektif adalah : Record review, tissue
review, survei klien dan lain-lain.
FUNGSI-FUNGSI DALAM KEGIATAN MENJAGA
MUTU
Pada dasarnya program menjaga mutu merupakan suatu
proses kegiatan di RS yang dibakukan dan menjalankan fungsi-
fungsinya : pemantauan (monitoring), menilai (evaluasi), dan
melakukan tindakan (action) untuk koreksi pelayanan yang
kurang baik.
·
Pemantauan (monitoring) adalah fungsi sistematik dan rutin
mengumpulkan data dan informasi tentang proses dan outcome
pelayanan. Satu hal yang penting mendapat perhatian agar fungsi
pemantauan berjalan dengan baik, maka sistim pencatatan, pen-
dokumentasian, dan pelaporan harus ditata dengan baik.
·
Menilai (evaluasi) adalah menilai dan menganalisa data dan
informasi yang terkumpul tentang proses dan outcome. Fungsi
ini adalah secara retrospektif mengidentifikasikan masalah yang
telah terjadi dalam pelayanan pasien atau hal-hal yang menyim-
pang dari standar yang sudah ditetapkan.
·
Tindakan koreksi adalah berupa tindakan untuk memper-
baiki kelemahan-kelemahan yang dapat berakibat kurangnya
mutu atau kewajaran asuhan. Kelemahan yang ditemukan ber-
dasarkan hasil analisa terhadap masalah, penyebab, dan lain-lain.
Pada umumnya kelemahan tersebut disebabkan oleh faktor :
kurangnya pengetahuan para pemberi pelayanan, sistim, input,
proses dan lingkungan.
METODA YANG DIGUNAKAN PADA PROGRAM
MENJAGA MUTU
Untuk mengukur dan menilai mutu asuhan dilaksanakan
melalui berbagai metoda sesuai kebutuhan.
Metoda yang paling sering digunakan adalah : Audit dan
Survey.
1) Audit adalah pengawasan yang dilakukan terhadap masuk-
an, proses, lingkungan dan keluaran apakah dilaksanakan sesuai
standar yang telah ditetapkan. Audit dapat dilaksanakan konkuren
atau retrospektif, dengan menggunakan data yang ada (rutin)
atau mengumpulkan data baru. Dapat dilakukan secara rutin
atau merupakan suatu studi khusus.
2) Review merupakan penilaian terhadap pelayanan yang di-
berikan, penggunaan sumber daya, laporan kejadian/kecelakaan
seperti yang direfleksikan pada catatan-catatan. Penilaian di-
lakukan baik terhadap dokumennya sendiri apakah informasi
memadai maupun terhadap kewajaran dan kecukupan dari pela-
yanan yang diberikan.
3) Survey dapat dilaksanakan melalui kuesioner atau interview
secara langsung maupun melalui telepon, terstruktur atau tidak
terstruktur. Misalnya : survei kepuasan pasien.
4) Observasi terhadap asuhan pasien, meliputi observasi ter-
hadap status fisik dan perilaku pasien.
5) Dan lain-lain.
KOMPONEN PROGRAM MENJAGA MUTU
Komponen penting program menjaga mutu, meliputi :
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994
1 3
·
Identifikasi masalah asuhan pasien yang penting atau po-
tensial, atau masalah terkait yang diminati.
·
Pengkajian terhadap penyebab dan lingkup masalah secara
objektif, termasuk penentuan prioritas masalah bagi pencarian
dan pemecahan masalah.
·
Pelaksanaan program oleh orang yang tepat atau melalui
rancangan mekanisme, kegiatan, dan pengambilan keputusan
yang telah ditetapkan.
·
Pemantauan terhadap kegiatan yang telah dirancang untuk
meyakinkan bahwa hasilnya dapat dicapai sesuai ketentuan.
·
Pencatatan dan dokumentasi memenuhi kebutuhan seluruh
program untuk meningkatkan mutu asuhan pasien dan penam-
pilan klinis.
PENGEMBANGAN PROGRAM MENJAGA MUTU
1. Organisasi
·
Penting adanya dukungan penuh dari pimpinan rumah sakit.
·
Panitia menjaga mutu bidang keperawatan hendaknya
menjadi bagian dari panitia menjaga mutu tingkat rumah sakit.
·
Pengorganisasian program menjaga mutu hendaknya
mengarah pada 5 (lima) prinsip dasar :
Program harus berpengaruh dan mengatasi masalah sehari-
hari terhadap pemberian pelayanan dan asuhan pasien.
Pengumpulan informasi dan pemecahan masalah dikoor-
dinasikan dengan program menjaga mutu tingkat rumah sakit.
Jalur komunikasi dan kewenangan yang sudah ada di bidang
keperawatan, hendaknya digunakan sebaik-baiknya agar tidak
duplikasi.
·
Gunakan sumber daya, waktu dari staf, tenaga ahli di
bidang klinis dan administratif secara efektif dan efisien guna
mengidentifikasi dan memecahkan masalah.
·
Pemecahan masalah asuhan pasien harus lebih diutamakan
dibandingkan memproduksi laporan atau mengembangkan
tehnik pengambilan data.
·
Membentuk panitia pengarah (steering committee)
·
Anggota panitia terdiri dari :
Kepala bidang perawatan/wakilnya
Konsultan program menjaga mutu
Pengelola Ruang Rawat Penyakit Dalam, Kesehatan Anak,
Bedah, Gawat Darurat.
Perawat pengendali infeksi
Perawat lain yang dianggap perlu
·
Tugas panitia pengarah :
Bertanggung jawab untuk merencanakan pengumpulan dan
pelaporan informasi yang dibutuhkan.
Bertanggung gugat untuk seluruh kegiatan program men-
jaga mutu dan menyusun agenda rapat dan kegiatan.
Penghubung antara staf perawat pengelola dengan perawat
klinis.
Penghubung dengan program menjaga mutu tingkat rumah
sakit.
Menugaskan staf keperawatan untuk duduk pada program
menjaga mutu tingkat rumah sakit/bidang terkait.
Mengembangkan program dan membuat rencana program
secara tertulis dan lain-lain.
Memantau dan melaksanakan kegiatan koreksi secara
langsung untuk masalah praktek keperawatan.
Menganalisis informasi yang dihasilkan dan membuat
rekomendasi untuk perbaikan.
·
Adanya uraian tugas yang jelas bagi masing-masing
anggota panitia dan tim pelaksana.
2. Koordinasi
Untuk mencapai peningkatan mutu yang berkesinambung-
an diperlukan koordinasi multidisiplin, keterpaduan program,
keterlibatan secara aktif dari semua pihak terkait, jalur komu-
nikasi dan pelaporan yang baik dan adanya kelompok tertentu
yang bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program.
3. Perencanaan Program Menjaga Mutu
Agar pelaksanaan program menjaga mutu dapat mencapai
hasil yang optimal maka diperlukan rencana kerj a secara tertulis,
yang terdiri dari :
1) Maksud, filosofi dan tujuan program
Penjelasan secara tertulis tentang maksud dan tujuan yang
akan dicapai program dalam upaya menjaga mutu, serta rumusan
filosofi yang menjelaskan pentingnya pengembangan program
tersebut bagi profesi keperawatan baik sebagai individu maupun
kelompok dalam kaitannya dengan penerapan standar dan
penilaian pelayanan serta asuhan keperawatan.
2) Ruang lingkup program, adalah merupakan penjelasan ten-
tang lingkup kegiatan baik wilayah kerja maupun jenis layanan
yang akan dilaksanakan.
3) Kewenangan dan tanggung jawab; penjelasan tentang
kewenangan dan tanggung jawab dari panitia menjaga mutu.
4) Organisasi program; penjelasan tentang susunan anggota
panitia pelaksana dan tatakerjanya.
5) Metoda pelaporan dan mekanisme umpan balik; penjelasan
tentang metoda dan prosedur pelaporan dengan format yang ,
dirancang sesuai kebutuhan, serta hasil studi hendaknya dikomu-
nikasikan kepada pihak yang terkait untuk tindakan perbaikan.
6) Biaya; pelaksanaan program diperlukan biaya, oleh karena
itu perlu adanya perencanaan biaya baik jumlah maupun sum-
bernya.
7) Kerahasiaan; semua data/informasi yang dikumpulkan dan
dihasilkan, serta notulen rapat harus dijaga kerahasiaannya oleh
panitia menjaga mutu, demikian juga individu yang terlibat
dalam kegiatan program tersebut sebaiknya tidak mencantum-
kan nama tetapi memakai kode tertentu.
4. Pelatihan Staf
Program pelatihan sangat penting untuk meningkatkan
pengetahuan dan ketrampilan para petugas sehingga keberhasi-
lan program dapat dicapai dengan baik.
5. Siklus Program Menjaga Mutu
a) Memilih topik studi
Identifikasi masalah
Mengkaji penyebab dan lingkup masalah
Menentukan prioritas masalah yang akan dipelajari.
1 4
Cermin Dania Kedokteran . Edisi Khusus No. 91, 1994
b) Menentukan tujuan
c) Menyusun indikator sesuai topik studi dan mengembang-
kan kriteria
d) Mengesahkan kriteria yang sudah disusun
e) Merancang format pengumpulan data
f) Pengumpulan data dan pengukuran hasil pelayanan ber-
dasarkan kriteria yang telah disepakati
g) Pengolahan dan penyajian data
h) Interpretasi hasil
i) Mengembangkan rencana tindakan perbaikan
j) Pelaksanaan tindakan perbaikan
k) Tindak lanjut program.
6. Pengawasan
Pengawasan efektif terhadap program sangat penting untuk
menjamin adanya penanggung jawab program dan memastikan
bahwa kegiatan program dilaksanakan sesuai rencana dan hasil-
nya dikomunikasikan kepada seluruh jenjang organisasi yang
rrelevan.
KESIMPULAN
1) Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah
sakit adalah penting dan sudah merupakan tuntutan karena ada-
nya berbagai faktor penyebab. Untuk mencapai hasil yang baik
maka upaya tersebut harus dilaksanakan secara terpadu, multi-
disiplin, melibatkan seluruh karyawan terkait, pasien/keluarga-
nya, serta hendaknya menjadi bagian yang tidak terpisahkan
(built-in)
dari pelayanan itu sendiri, yang harus dilaksanakan
secara terus menerus dan berkesinambungan.
Upaya menjaga mutu diperlukan suatu tanggung jawab
yang besar dari organisasi yang harus tercermin dalam misi,
tujuan, perencanaan, penganggaran dan evaluasi prestasi baik
penampilan pelayanan rumah sakit maupun setiap individu di
dalamnya, serta hendakny a menjadi komitmen penuh dari seluruh
karyawan di semua tingkatan rumah sakit.
2) Keperawatan sebagai salah satu profesi di rumah sakit
peranannya dalam upaya menjaga mutu cukup potensial dan
strategis, serta keterlibatan para perawat dalam upaya menjaga
mutu saat ini sudah cukup banyak. Namun pelaksanaannya
masih terkotak-kotak dan kurang terkoordinasi dengan baik
sehingga kurang efektif.
3) Pengertian mutu pelayanan kesehatan banyak macamnya
dan penilaiannya tidaklah mudah mengingat mutu memiliki
sifat multidimensional. Namun secara umum yang dimaksud
dengan mutu pelayanan kesehatan adalah yang menunjuk pada
tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, dalam menimbul-
kan kepuasan pada setiap pasien dengan tingkat kepuasan rata-
rata penduduk, serta penyelenggaraannya sesuai kode etik dan
standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
4) Mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan memantau
dan menilai indikator, kriteria dan standar yang terbukti sahih
dan relevan dengan masukan, lingkungan, proses dan keluaran.
5) Program menjaga mutu dapat dibedakan atas tiga jenis yaitu
program menjaga mutu prospektif, konkuren, dan retrospektif.
Pelaksanaannya menggunakan metoda audit, survey, observasi,
dan lain-lain.
6) Untuk mencapai keberhasilan program maka diperlukan
dukungan penuh dari pimpinan, keterlibatan secara aktif dari
karyawan, menggunakan sumber daya dan jalur komunikasi
yang ada serta pemilihan topik studi hendaknya yang berpenga-
ruh terhadap pelayanan dan merupakan pemecahan masalah
sehari-hari dalam pemberian pelayanan dan asuhan pasien.
7) Dirasakan perlu adanya pedoman pelaksanaan menjaga mutu
bidang keperawatan.
KEPUSTAKAAN
1. Dep. Kes. RI. Sistem Kesehatan Nasional, Depkes, Jakarta, 1982.
2.
Rowland HS, Rowland BL. The Manual of Nursing Quality Assurance,
Aspen Publication Inc, Rockville, 1987.
3. Samsi Jacobalis. Menjaga Mutu Pelayanan Rumah Sakit, PT Citra Windu
Satria, Jakarta, 1989.
4. Joint Commission on Acreditation on Health Care Organization, Primer on
Indicator Development and Application, measuring Quality in Health Care,
JCAHO, Oakbrook Terrace, III, 1990.
5. Nan Kemp, Richardson EW. Quality Assurance in Nursing Practice,
Biddies LTD, London, 1990.
6.
Donabedian A. Exploration in Quality and Monitoring Health Administra-
tion, Ann Arbor, Michigan, 1980.
7.
Azrul Azwar. Standar dalam Program Menjaga Mutu, MKMI, 1993; 5.
8. Azrul Azwar. Konsep Mutu dalam Pelayanan Kesehatan, MKMI, 1993; 4.
9. Blum HL. Planning for Development and Application of Social Change
Theory, Human Science Press, New York, 1984.
10. Departemen Kesehatan RI. Standar Pelayanan Rumah Sakit, Depkes,
Jakarta, 1992.
11. Emilie Beck, Joseph ED. Quality Assurance/Risk Management : The
Nurses Prespective, Care Communication Inc, Chicago, 1981.
12. Ell MF, Ell JD. Quality Assurance Demystified, M.E. Medical Information
System, Victoria Australia, 1991.
13. Texas Hospital Association.Guidelinesto an Effective Quality Assurance
Program, Texas Society for Quality Assurance, Texas, 1984.
14. Wiorld Health Organization. The Principles of Quality Assurance, Report
on WHO Meeting Barcelona, 1986.
15. Dep. Kes. RI. Modul Pelatihan Rumah Sakit, Mutu Pelayanan Depkes,
Jakarta, 1992.
Cermin Dunia Kednkteran, Edisi Khusus
No. 91, 1994
15