Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990
8
Masalah Penyakit Tuberkulosis dan
Pemberantasannya
di Indonesia
Kusnindar
PusatPenelitian Ekologi Kesehatan, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan R.l., Jakarta
ABSTRAK
Dan pengumpulan data sekunder, hasil-hasil penelitian dan laporan pemberantas-
an tuberkulosis di Indonesia, dapat diperkirakan bahwa penderita tb pam menular
dalam tahun 1988/89 adalah sejumlah ± 585,225 penderita, yang disembuhkan melalui
program pemberantasan TB paru sejunah 5.787 penderita. Kematian karena TB di-
perkirakan 105.952 orang/tahun. Penderita terbanyak didapatkan di kalangan petani
(47%), kemudian diikuti pegawai dan buruh (28%), ibu rumah tangga (12%), pedagang
(6%), pelajar dan mahasiswa (1%), dan lain-lain (6%).
Karena keterbatasan dana, baru f 26,4% Puskesmas di Indonesia yang melaksana-
kan penemuan dan pengobatan penderita secara pasif; jangkauan pengobatan pen-
derita diperkirakan ± 1,6%. Hasil pengobatan penderita dengan paduar obat jangka
pendek ternyata lebih cfektif daripada paduan obat jangka panjang, disebabkan antara
lain karena besarnya putus berobat dan kegagalan berobat.
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Hampir seluruh negara berkembang yang berusaha mem-
berikan pelayanan kesehatan kepada penduduknya bertumpu
pada terbatasnya sumberdaya yang meliputi dana, fasilitas dan
tenaga trampil untuk memenuhi tuntutan kebutuhan dari ber-
bagai macam masalah kesehatan yang serius.
1
Penyakit tuberkulosis bukan suatu penyakit yang tidak dapat
diberantas. Keadaan di negara-negara yang sudah maju met-
buktikan bahwa penyakit tersebut tidak lagi menjadi masalah
kesehatan masyarakat, meskipun 30 tahun yang lalu tidak ber-
beda dengan negara-negara yang sedang berkembang dewasa
ini. Hal ini karena penemuan Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
dan vaksin BCG.
2
Namun demikian, di Indonsia tuberkulosis
masih menjadi penyebab kematian nomor empat sesudah
radang pernapasan bagian bawah, penyakit kardiovaskular dan
diare.
3
Untuk itulah perlu dikaji masalah tuberkulosis dan pem-
berantasannya serta faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya
masalah tersebut.
Tujuan
Pengkajian ini dimaksudkan untuk mengetahui besarnya
beban penyakit tuberkulosis penduduk di seluruh Indonesia,
masalah-masalah yang timbul dalam upaya pemberantasannya
serta faktor-faktor penyebab timbulnya masalah tersebut.
Selanjutnya data tersebut dapat menjadi masukan, sebagai
bahan pertimbangan pemecahan masalah.
Pengumpulan Data
Data yang dikumpulkan adalah data sekunder dan unit
pelaksana program, yakni Direktorat Pemberantasan Penyakit
Menular Langsung Ditjen PPM & PLP, unit penelitian yang
terkait (Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan), dan
instansi tersebut di atas.
MASALAH TUBERKULOSIS DAN KECENDERUNGANNYA
DI DUNIA
Perkiraan besarnya masalah tuberkulosis yang paling men-
dekati kebenaran dilakukan melalui suatu survai. Insiden atau
Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990 9
"
resiko tinggi terinfeksi" adalah indikator yang paling baik.
Besarnya insiden dapat memberikan gambaran perkiraan besar-
nya masalah, kecenderungannya untuk meningkat/menurun.
Sebelum tahun 1940 insiden tuberkulosis di Eropa Utara me-
nurun sekitar 3,5% -- 5,5% tiap tahun, yang disebut natural
decline dalam masyarakat industri. Setelah diperkenalkan
kemoterapi, penurunan kasus menjadi 10,5% -- 14,5% tiap
tahun.
1
Dengan dilaksanakannya program pemberantasan tuber-
kulosis dan peningkatan kualitas pelaksanaannya, penurunan
tiap-tiap tahun menjadi 5% -- 10% di negara-negara Amerika
Latin, Arab dan negara-negara Pasifik Timur, 6% -- 7% di negara-
negara Asia, 2% -- 4% di beberapa negara Afrika.
Meskipun dalam era kemoterapi mortalitas kurang penting
sebagai indeks epidemiologi dibandingkan dengan indikator
efisiensi manajemen kasus, selama jumlah kegagalan pengobat-
an dan penderita tak diobati masih besar, maka masih akan
terjadi kematian karena tuberkulosis sebesar 2 -- 3 juta orang
setiap tahun.
1
Vaksinasi BCG dan Kemoprofilaksis
Dalam suatu keadaan darurat di mana tidak ada upaya lain
dari kegiatan pemberantasan tuberkulosis yang dapat dilaksana-
kan, maka vaksinasi masal BCG diganti dengan vaksinasi ter-
hadap bayi baru lahir. Di negara-negara maju, imunisasi ter-
hadap kelompok risiko tinggi dan anak sekolah masih dilakukan.
Kebijaksanaan program pemberantasan tuberkulosis secara
nasional ditentukan karena pertimbangan epidemiologis dari pe-
nyakit dan keadaan lingkungan penularan. Anggota rumah
tangga dui kasus yang pemeriksaan dahaknya positif merupakan
kelompok risiko tinggi terhadap penularan penyakit tb paru,
khususnya anak-anak. Untuk itu dapat dilakukan pengobatan
pencegahan dengan isoniazid terhadap anak-anak berumur di
bawah 5 tahun yang tinggal serumah dengan
"
kasus indeks"
tersebut.
Penemuan Kasus dan Pengobatan
Penemuan kasus dan pengobatan berkaitan sangat erat dan
merupakan prioritas kegiatan yang paling tinggi dalam program
pemberantasan tb paru. Seperti halnya vaksinasi BCG dan kemo-
profilaksis, penemuan penderita dan pengobatan bertujuan men-
cegah penyakit dan mati muda, serta tujuan epidemiologik
untuk memutuskan rantai penularan, dengan demikian me-
nurunkan beban penyakit di masa mendatang.
Penderita dengan pemeriksaan dahak positif, merupakan
sumber penular penyakit tb paru, oleh sebab itu hams segera
diobati. Yang menjadi pertanyaan, khususnya dari segi epi-
demiologis ialah dapatkah ditemukan kasus untuk diobati se-
belum dahaknya menjadi positif karena penelitian membukti-
kan 53% BTA sputum negatif menjadi positif dalam 1 tahun
(IDPI, 1985).
Prioritas pertama adalah dibentuknya fasilitas penemuan
kasus secara pasif (passive case finding) di mana orang dengan
gejala-gejala tb dapat didiagnosis dengan adekuat. Penderita
dengan gejala-gejala tb, tetapi pemeriksaan ulas dari dahak selalu
negatif, bila mungkin dilakukan pemeriksaan sinar--x. Peme-
riksaan--tanam dari dahak jika mungkin dilakukan untuk meng-
hindarkan kesalahan diagnosis.
Manajemen Pemberantasan dan Kegiatan Lain
Pemeriksaan langsung yang efektif memerlukan ketrampilan
dalam pengumpulan spesimen yang memadai dan keahlian
teknis dalam pemilihan spesimen yang tepat, persiapan yang
memadai, pewarnaan dengan benar dan pemeriksaan secara
mikroskopis.
Pengobatan yang adekuat kepada tiap penderita tb paru me-
nular sangat penting artinya. Program nasional harus menetap-
kan pemberian dosis yang tepat, lamanya pengobatan dan biaya
dari satu paket pengobatan lengkap. Paduan obat dapat di-
bedakan atas dua tipe yakni jangka panjang dan jangka pendek.
Paduan obat jangka panjang diberikan sedikitnya dalam
jangka 12 bulan dan terdiri dari dua cara. Satu card terdiri dari
tahap pertama (sampai 3 bulan) pemberian pengobatan harian
di bawah pengawasan penuh, meliputi dua obat ; isoniazid dan
streptomisin, diikuti dengan satu tahap pemberian obat harian
oleh penderita sendiri dengan dua obat (isoniazid dan thioase-
tazon atau isoniazid dan etambutol). Cara lain ialah dua minggu
pemberian dua obat (isoniazid dan streptomisin) dalam pe-
ngawasan penuh, selanjutnya pengobatan sendiri secara oral,
biasanya dibagikan obat untuk tiap dua minggu atau satu bulan.
Paduan obat jangka pendek dimulai dengan tahap pertama
dua bulan dengan isoniazid, rifampisin dan biasanya pirazinamid
diberikan tiap hari atau berkala di bawah pengawasan penuh;
tahap selanjutnya pengobatan harian atau berkala selalu dengan
isoniazid, bila mungkin rifampisin. Bila rifampisin diberikan
terus menerus dan pirazinamid dalam 2 bulan pertama, dalam
jangka panjang waktu 6 bulan pengobatan sangat efektif. Bila
rifampisin diberikan hanya untuk 2 bulan pertama kemudian
dilanjutkan dengan isoniazid dan thioasetazon dalam tahap
berikutnya, jangka waktu pengobatan diharapkan selama 8 -- 9
bulan.
Kedua cara tersebut di atas, baik jangka pendek maupun
jangka panjang dapat menyembuhkan lebih dari 90% penderita,
hanya sebagian kecil kambuh, dengan catatan bahwa program
pemberantasan dan pelaksanaan pengobatan oleh penderita
berjalan dengan baik.
MASALAH TUBERKULOSIS DAN PEMBERANTASANNYA
DI INDONESIA
Angka Kesakitan dan Kematian akibat Tuberkulosis
Dari basil penelitian/Survai Rumah Tangga tahun 1986 yang
dilakukan di 7 propinsi
3
diketahui pola penyakit tb menurut
propinsi seperti digambarkan dalam tabel 1. Secara keseluruhan
penyakit tb merupakan 5,1% dari semua kejadian penyakit.
Pola penyakit tb menunjukkan bahwa terjadi pada umur 54
tahun ke atas, sedang proporsi terhadap seluruh penderita tb
paling besar pada umur 15 -- 54 tahun. Proporsi penderita tb
terhadap seluruh penyakit tahun 1980dan 1986 menurun dari
5,3% -- 5,1% (tabel 2).
Penyakit tb merupakan penyebab kematian nomor 4 di
Indonesia baik menurut survai tahun 1980 maupun tahun
1986, yakni 8,4% dan 8,6% dari seluruh kematian (tabel 3).
Dari hasil Survai Rumah Tangga tahun 1980
4
didapatkan bahwa
95,8% penderita tb paru dan 4,2% tb lain-lain. Pembagian
secara rinci menurut kelompok umur dikemukakan pada tabel 4.
Angka kesakitan dari seluruh penyakit menurut survai
tahun 1980 dan tahun 1986 disajikan dalam tabel 5.
Dari hasil percobaan paduan obat jangka pendek 1977 di-
Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990
10
Tabel 1. Pola penyakit Tuberkulosis menurut Propinsi (per 100 Penderita)
tahun 1986.
Propinsi
Persentase tuberkulosis terhadap
seluruh penyakit
Yogyakarta
B a l i
Sulawesi Utara
Bengkulu
Kalimantan Barat
M a l u k u
N T 13
4,0
1,9
5,5
4,8
7,0
5,3
5,4
Jumlah % dan
semua penyakit
5,1
Sumber :
Survai Kesehatan Rumah Tangga tahun 1986.
3
Tabel 2. Pola Penyakit TBC menurut Umur tahun 1986
&
1980.
Gol Umur
1986
%
dari gol. umur
1980
%
dari semua umur
< 1 tahun
0,1
0,7
1 - 4 tahun
0,6
3,8
5 - 14 tahun
1,3
5,0
15- 54 tahun
6,8
54,8
54 th ke atas
13,8
35,7
Jumlah%TBdan
semua penyakit
5,1 5,3
Sumber : Survai Kesehatan Rumah Tangga tahun 1986.
3
Survai Kesehatan Rumah Tangga tahun 1980.
4
Tabel 3. Lima Besar Penyebab Kemadan di Indonesia Tabun 1980 & 1986
3 4
(per 100 kematan)
Tabun 1980
Tabun 1986
Kelompok Penyakit
%
No. unit
%
No. unit
Diare 18,8
1
14,8
2
Radang saluran pernapasan
17,8
2
16,8
1
bagian bawah
Kardiovaskular
9,9
3
9,7
3
Tuberkulosis 8,4
4
8,6
4
Tetanus/tetanus neonatorum
6,5
5
6,7
5
Jumlah % dari semua
61,4
-
56,6
-
kematian
Sumber : Survai Kesehatan Rumah Tangga 1980 & 1986.
ketahui 75% dari seluruh penderita tuberkulosis paru menular
berasal dari tenaga kerja produktif, yakni petani 47%, pegawai/
pensiunan/buruh 28%, penderita lainnya ialah ibu rumahtangga
12% pedagang 6%, pelajar & mahasiswa 1%, lain-12in 1% (Abdul
Manaf, 1988).
5
Pemberantasan Tuberkulosis dan Permasalahannya.
Penemuan tb paru menular dan pengobatan dilaksanakan
oleh Puskesmas. Namun demikian tidak seluruh Puskesmas di
Tabel 4. Pola Penyakit Tuberkulosis menurut Umur dan Jenis.
Sumber : Survai Kesehatan Rumah Tangga di 6 propinsi 1980.
4
Tabel 5. Angka Kesakitan Tuberkulosis (per 100 penduduk) menurut Golongan
Umur tabun 1980
&
1986.
Golongan Umur
1980
1986
< 1 tahun
15,7
16,6
1 - 4 tahun
19,4
18,2
5 - 14 tahun
7,2
5,7
15 - 24 tahun
9,9
6,1
25 - 34 tahun
25,2
15,1
Semua umur
11,5
8,3
Sumber : SKRT tahun 1986.
3
Indonesia melaksanakan program pemberantasan tb paru karena
keterbatasan dana dari pemerintah. Gambaran cakupan pen-
derita yang dilayani dalam pemberantasan tb'paru, ditunjukkan
dengan banyaknya Puskesmas sebagai pelaksana penemuan
penderita secara pasif dan pengobatan. (tabel 6)
Tabel 6. Perkembangan Puskesmas sebagai Pelaksana Program Pemberantasan
Tuberkulosis dalim Petits IV.
Puskesmas sebagai Pelaksana Program
Tahun Jumlah
Puskesmas
Jumlah
%
1984/1985 5.433 1.382
25,4
1985/1986 5.533 1.476
26,7
1986/1987 5.653 1.337
23,7
1987/1988 5.653
60
1,06
1988/1989 5.653
720
12,7
Sumber : Direktorat Pemberantasan Penyakit Menular Langsung.
2 5
Selama Pelita W, target 22.833 penderita untuk diobati paket
jangka panjang, dicapai sejumlah 28.380 penderita, berhasil di-
sembuhkan 68%. Target pengobatan jangka pendek 93.393 pen-
derita telah diobati sebanyak 78.383 penderita (85%) dengan ke-
sembuhan 85%. (tabel 7)
Program pemberantasan tuberkulosis belum mencapai tujuan
yang diharapkan karena berbagai masalah antara lain : dana yang
tidak memadai, organisasi Puskesmas belum disiapkan sepenuh-
nya sesuai dengan kebutuhan, koordirlasi lintas program yang
Tb Paru
Tb Lain-lain
Jumlah
Umur
Penderita % Penderita % Penderita %
< 1 tahun
5
0,7
0
0
5
0,7
1 - 4 tahun
27
3,7
4
0,5
31
4,0
5 - 4 tahun
35
4,8
4
0,5
39
5,3
15 - 24 tahun
38
0,52
6
0,8
44
6,0
25 - 34 tahun
54
7,4
5
0,7
59
8,0
35 - 44 tahun
130
17,8
0
0
130
17,8
45 - 54 tahun
161
22,0
7
1,0
168
23,0
> 55 tahun
251
34,3
5
0,7
256
35,0
JUMLAH 701
95,80
31
4,2
732
100
Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990 11
belum memadai sehingga menghambat proses manajemen,
keterlambatan penerimaan dana/pengadaan logistik, pengadaan
dan penggantian tenaga yang tidak terencana, sistim pelaporan
yang belum mantap.
2
Pelaksanaan pengobatan dalam program pemberantasan
tuberkulosis, dilakukan dengan paduan obat sebagai berikut :
Paduan obat jangka panjang
·
INH 400 mg + vit. B6 10 mg, streptomisin 0,75 gram dan
pirazinamid 1250 mg diberikan setiap hari pada bulan pertama
(24 x pemberian).
·
INH 700 mg + vit. B6 10 mg dan streptomi§in 0,75 gram
diberikan 2x seminggu selama 11 bulan berikutnya (96 kali
pemberian).
Paduan obat jangka pendek
·
INH 400 mg + vit. B6 10 mg., rifampisin 450 mg clan etam-
butol 1000 mg, diberikan setiap hari selama bulan pertama
(24 kali pemberian) dan dilanjutkan dengan
·
INH 700 mg + vit B6 10 mg dan rifampisin 600 mg di-
berikan 2 kali seminggu untuk 5 bulan berikutnya (44 kali
pemberian).
Karena penemuan penderita dilakukan secara pasif (Passive
Case Finding), yakni menegakkan diagnosis penderita tb paru
menular pada penderita yang datang ke Puskesmas melalui
pemeriksaan dahak secara mikroskopis, maka masih banyalcpen-
derita tb paru yang tidak diliput oleh Puskesmas. Jangkauan
pelayanan Puskesmas tergantung pada adanya keluhan dari pen-
derita, keinginan penderita datang ke Puskesmas, pemeriksaan
dahak, tersedianya obat anti tb paru di Puskesmas dan adanya
upaya pengendalian penderita berserta usaha pemantauannya
setelah sembuh (Abdul Manaf, 1988).
5
PEMBAHASAN
Besarnya masalah ditinjau dari banyaknya penderita tuber-
kulosis di Indonesia, dapat diperkirakan atas dasar tabel I dan
tabel 5 serta banyaknya penduduk. Jumlah penduduk pada akhir
Tabel 7. Hasil Pelaksanaan Pengobatan TB paru Selama Pelita IV.
Tahun Paduan
Obat
Target
Realisasi
%
Sembuh %
1984/1985 Jangka panjang 8.825
12.286
100
7.833
74
Jangka
pendek
27.321
22.321
85
19.602
89
1985/1986 Jangka
panjang
9.900 10.018 100 7.484 86
Jangka
pendek
28.378
23.550
83
19.322 83
1986/1987 Jangka
panjang
3.900 4.778 100
4.046 85
Jangka
pendek
15.560
16.339
100
13.951
86
1987/1988 Jangka panjang
107
529
100
221 42
Jangka
pendek
8.335
7.707
67
6.064
81
1988/1989 Jangka panjang 100 769
100 10 -
Jangka pendek
1.030
8.466
68
5.265 83
12.800
Jumlah Jangka panjang 22.832 28.380 100 19.594
68
Jangka
pendek
93.393
78.383
85
64.204
85
Sumber : Direktorat Pemberantasan Penyakit Menular Langsung, Ditjen P P M &
PLP.
2
Pelita IV diperkirakan 176 juta,
5
jadi jumlah penderita dapat
di- hitung : 5,1/100 x 8,3/100 x 176:000.000 - 745.008 orang.
Jumlah penderita tb paru ialah 95,8%
s
714.010 orang. Jumlah
penderita tb paru menular dihitung dengan angka penularan
dikalikan jumlah penduduk 0,25 x 176.000.000 - 440.000 orang
(Abdul Manaf, 1988).
5
Jadi jumlah penderita tb paru tidak
menular = 714.010 - 440.000 = 274.010 orang. Karena tb
paru tidak menular dalam setahun - 53% menjadi BTA sputum
positif, maka tb paru menularbaru = 145.226. Jumlah kematian
karena tuberkulosis dapat diperkirakan menurut proporsi ke-
matian karena tb (tabel 3) dikalikan dengan angka kematian
kasar (Crude Death Rate) kali jumlah penduduk - 8,6/100 x
7/100 x 176.000.000 = 105.952 orang/tahun.
Jumlah tb paru menular yang disembuhkan dalam program
pemberantasan tb tahun 1988/89 sejumlah : 5.787 orang (68%
x 769 + 5.265). Maka sisa penderita BTA (+) yang belum
sembuh adalah 440.000 - 5.787 - 434.213 penderita ditambah
dengan penderita tb paru menular yang baru (145.225) =
577.438 orang. Dirinci menurut pekerjaan maka penderita ter-
sebut terdiri dari petani 47% (270,394 orang), pegawai dan buruh
28% (161,683 orang), ibu rumah tangga 12% (69,293 orang),
pelajar dan mahasiswa 1% (5,774 orang), pedagang 6% (34,646
orang) lain-lain 6% (34,646 orang).
Selama Pelita IV(1984/85 s/d 1988/89) jumlah penderita yang
diobati dengan paduan obat jangka panjang sejumlah 28.380
penderita disembuhkan 68%, sedang dengan paduan obat jangka
pendek dari 78.383 penderita, disembuhkan 85%. Dan data
tersebut terbukti paduan obat jangka pendek lebih efektif, karena
kegagalan pengobatan dan putus berobat/PB untuk paduan obat
jangka panjang jauh lebih besar (Abdul Manaf, 1988)
5
; untuk
paduan obat jangka panjang PB = 19% dan gagal 31% paduan
obat jangka pendek PB = 5% dan gagal 8%. Sedangkan WHO
menyatakan bahwa penyelenggaraan pengobatan tb paru yang
baik dapat menyembuhkan
-
lebih 90%; jadi penyelenggaraan
pengobatan jangka pendek berhasil cukup baik, sedangkan
dengan jangka panjang kurang baik.
KESIMPULAN DAN SARAN
Beban penyakit tuberkulosis pada penduduk di Indonesia
cukup tinggi, diperkirakan penderita tb paru menular pada akhir
Pelita IV berjumlah 577.438 orang. Dari jumlah tersebut 75%
penderita adalah petani, pegawai dan buruh (432.077 penderita).
Puskesmas yang malaksanakan penemuan secara pasif dan
pengobatan hanya 26,4% dari 5.653 Puskesmas, yang tersebar di
seluruh propinsi. Cakupan pelayanan terhadap penderita tb
paru menular masih sangat rendah, yakni hanya 1,6% (9.235 dari
jumlah penderita 585.226 orang), dalam tahun 1988/89. Hal ini
karena keterbatasan dana dari Pemerintah. Dalam program pem-
berantasan tuberkulosis, sangat diperlukan pengertian dan ke-
sadaran berbagai unit kerja (Puskesmas, BP4, RSTP, Sub.Dit.
P2TB paru, dll.), maim sistim kerjasama lintas program perlu
disusun secara terpadu dan bertahap.
Berhubung 75% penderita adalah petani, pegawai dan
buruh atau 90,5% penderita tuberkulosis berumur 15 tahun ke
atas, perlu dipertimbangkan pengembangan vaksinasi BCG ke
arah kelompok tersebut, tidak hanya pada bayi yang baru lahir.
Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990
12
Persentase yang cukup menyolok·penderita di bawah umur 15.
tahun (3,5%), dimungkinkan karena efektifitas vaksinsi BCG
pada bayi yang baru lahir, karena komposisi penduduk < 15
tahun adalah 40,3%.
3
Suatu penelitian atau uji coba perlu dilakukan untuk me-
nemukan suatu strategi pemberantasan yang lebih berdaya-
guna dan berhasil guna, karena keterbatasan dana dari pemerin-
tah, serta perlu diupayakan peningkatan dana dari pemerintah
untuk mencapai cakupan yang lebih luas.
Case holding pengobatan jangka panjaing perlu ditingkatkan,
untuk mencapai hasil yang baik.
KEPUSTAKAAN
1. WHO. Tuberculosis Control as an Integral part of Primary Health Care,
WHO Geneva. 1988.
2.
Direktorat Pemberantasan Penyakit Menular Langsung, Ditjen PPM & PLP.
Laporan Pelita IV Program Pemberantasan Penyakit Menular Langsung 1989.
3.
Ratna L. Budiarso dkk., Survai Kesehatan Rumah Tangga, Badan Penelitian
dan Pengembangan Kesehatan, Jakarta Pusat 1986.
4.
Ratna L. Budiarso, Survai Kesehatan Rumah Tangga 1980 -- Data Statistik,
Depkes RI, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan -- Pusat Penelitian
Ekologi Kesehatan, Jakarta 1980.
5.
Setiadi Sastrawinata, Simposium Pengobatan Mutakhir Tuberkulosis Paru,
Ikatan Dkter Pam Indonesia Cabang Jaws Barat, Bandung 1988.
UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada Bapak Dr. Abdul Manaf, SKM,
Kepala Sub Direktorat P2TB Pam Ditjen P2M & PLP Depkes RI dan Bapak
Junas Ali, Kabag. TU Direktorat Pemberantasan Penyakit Menular Langsung
Ditjen P2M & PLP, yang telah berkenan memberikan data pada penulis.