artikel
Aspek Psikiatrik dalam Masalah Nyeri
Dr. D. Bachtiar Lubis
Bagian ilmu Kedokteran Jiwa, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
Klinik Neurosis, Unit Psikiatri
RSCM,
Jakarta.
Nyeri adalah salah satu
di
antara keluhan utama
yang
menggerakkan seseorang untuk datang pada dokter. Lazimnya,
nyeri dipandang sebagai hal neurofisiologik: suatu rangsang
berasal dari cedera jaringan kena pada reseptor tepi, impuls
disalurkan melalui saraf dan tiba dalam susunan saraf pusat,
dan disana pengolahannya menghasilkan penghayatan
"
nyeri".
Pengobatan atau pengendalian nyeri biasanya juga didasarkan
atas pandangan itu, yaitu meniadakan sumber rangsang pada
reseptor tepi, atau intervensi dalam jalur transmisi impuls,
atau supresi persepsinya
di
pusat. Pandangan itu disertai
anggapan, bahwa hebatnya nyeri
yang
dihayati
(yang
"dirasa-
kan
"
) adalah proporsional dengan kerasnya
stimulus
asalnya.
Anggapan ini ternyata tidak ditunjang sepenuhnya oleh penga-
laman dalam praktek, seperti misalnya khasiat
placebo
terha-
dap
rasa
nyeri, adanya lesi
yang
meluas tanpa
rasa
nyeri,
adanya nyeri tanpa lesi, nyeri
yang
dapat dibangkitkan atau
dihilangkan dengan hipnosis, pengurangan nyeri dengan
mengalihkan perhatian atau dengan menyempitkan kesadaran,
peningkatan
rasa
nyeri dalam keadaan kecemasan dan
pengurangannya jika
stimulus
itu sudah "terbiasa", dan penga-
ruh faktor-faktor budaya atas perasaan dan tingkah-laku nyeri.
Suatu definisi tentang nyeri seharusnya meliputi kenyataan-
kenyataan tersebut tadi, dan memperlihatkan bahwa rangsang
pada reseptor perifer tidak merupakan hal
yang
diperlukan
maupun hal
yang
mencukupi untuk membangkitkan
rasa
nyeri. Telah ada pelbagai ikhtiar untuk menyusun definisi
tentang nycri, dan untuk menentukan apakah
"
nyeri" itu
pada hakekatnya.
Sternbach (1)
memperhatikan, bahwa
- di-
samping pelbagai hal
yang
dapat dikemukakan mengenai sifat-
sifatnya - nyeri merupakan sesuatu abstraksi
yang
menanda-
kan bermacam-macam perasaan
yang
berbeda-beda, sedangkan
kesamaannya terletak hanyalah pada kualitasnva sebagai
cedera fisik.
la
mengemukakan juga, bahwa perkataan
(
"nyeri") itu kadang-kadang digunakan untuk menggambar-
kan stimulusnya
yang
membangkitkan perasaan itu; lagipula,
akhir-akhir ini perkataan itu digunakan untuk menunjukkan
pada jenis perilaku tertentu (reflektorik, fisiologik, volunter,
ataupun
verbal) -
yaitu
"
respons nyeri". Konsep respons nyeri
berguna sebagai definisi operasional bagi tujuan eksperimental
dan evaluasi klinik obj
ektif.
Pertimbangan sejarah
Dalam sejarah, pada mulanya nyeri dipandang pada hake-
katnya sebagai hal emosional, sebagai sesuatu
"nada perasaan
batin", seperti "nikmat" atau
"sedih" juga merupakan nada
perasaan batin. Nyeri dikaitkan dengan sifat-sifat kepribadian,
orang
yang
"
kuat", pahlawan, tidak merasa nyeri - orang
yang
"
lemah
",
yang
lekas takut, mengalami nyeri. Dengan bertum-
buh dan bertambahnya ilmu pengetahuan mengenai struktur
dan fungsi tubuh, neurologi dan neurofisiologi mendesak
untuk meninggalkan pandangan-pandangan tersebut, dan
berhasil menanamkan anggapan bahwa nyeri merupakan feno-
men sensorik. Kemudian timbul banyak minat dan usaha
untuk menerangkan nyeri dari segi neurofisiologik dan untuk
memahami nyeri dalam klinik atas dasar pengetahuan
yang
dikumpulkan secara demikian. Lalu memang dicapai banyak
kemajuan dalam pengertian tentang hal nyeri, namun tetap
sukar untuk mendefinisikannya. Belum ditemukan suatu
model
teoretik
yang
dapat meliputi observasi eksperimental
dan klinik.
Misalnya, ada kenyataan bahwa
stimulus
yang
membangkit-
kan
rasa
"
nikmat" tidak ada bedanya
yang fundamental -
dari
segi
proses-proses
biokimiawi dan neurofisiologik -- dibanding
dengan
stimulus yang
membangkitkan
rasa
"nyeri". Deferen-
siasi penghayatan kualitatif antara nyeri atau nikmat
(pain or
pleasure)
rupa
-
rupanya berada pada
tingkat persepsional
yang lebih tinggi dan bukan berdasarkan kualitas ataupun
kuantitas
stimulus
perifer itu sendiri maupun
proses-proses
biokimiawi dan neurofisiologik
yang
dipacu olehnya.
Namun, jika pasien mengeluh tentang nyeri, maka
yang
di-
perhatikan oleh klinikus ialah biasanya lebih dulu
"komponen
perifer". Komponen itu
yang
dipandang lebih konkret, sedang-
kan
"faktor-faktor psikologik" adalah bukan hanya jauh lebih
kompleks melainkan juga sukar untuk dinilai dan dicatat
secara tepat; selain itu, faktor
-
faktor tersebut dapat diberi arti
dan tafsiran bermacam-macam tergantung dari situasi, orienta-
si pemeriksa, dan variabel
lain-lain. Hal
"
perifer",
yang
meliputi lokasi, intensitas, luasnya, lamanya, frekuensinya,
faktor stimulatif ekstern, dan deskripsi kualitatif subjektif
(rasa
tersayat, regang, tertusuk, terbakar, terjepit, dan sebagai-
nya) dapat diamati dan dicatat dengan cermat. Jika
data
ini
Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982
5
dipakai sebagai pegangan untuk mengadakan langkah-lang-
kah terapeutik, maka hasilnya biasanya cukup memuaskan --
yaitu, nyeri dapat dihentikan -- setidak-tidaknya untuk se-
mentara waktu. Pengalaman ini menambah
kepercayaan,
bahwa kita telah menjalani cara yang tepat untuk melacak
sumber nyeri pada pasien kita sehingga kita mampu menghen-
tikannya dengan intervensi terapeutik kausal ataupun simp-
tomatik. Bukannya faktor emosional sampai diabaikan:
banyak klinikus dengan mudah dapat mengenal faktor emo-
sional -- atau
"
pengaruh psikologik
"
- yang mewarnai gam-
baran klinik pada pasiennya yang mengeluh tentang nyeri.
Tetapi sukar penentuan proporsinya dan hubungan sebab-
akibat antara segi psikologik dengan fenomen sensorik yang
lebih konkret.
Menuju penyusunan definisi
Sekalipun ada banyak kemajuan dalam pendidikan kedok-
teran, masih juga dihadapi banyak kesulitan dalam mengajar
segi psikososial dalam ilmu kedokteran dan pemahaman
hubungan psikosomatik dan somatopsikik. Pendidikan kedok-
teran yang masih lazim dilaksanakan dewasa ini belum berha-
sil menghindarkan konsep dualistik soma-psike yang masih
banyak bertahan dalam praktek klinik. Ini tentu menghambat
pembentukan model-model konseptual yang mungkin sangat
berguna untuk memahami dan mengobati kasus-kasus yang
kompleks yang dijumpai dalam praktek, terutama pasien yang
senantiasa atau berkali-kali mengeluh tentang nyeri, berkali-
kali berusaha untuk menyembuhkannya, dan dokter tidak
berhasil menemukan sesuatu kelainan organik yang sepadan
dengan keluhan nyeri itu.
Engel (2) menyusun definisi tentang nyeri, yang memper-
hitungkan bahwa rangsang pada reseptor perifer tidak meru-
pakan kondisi yang perlu maupun kondisi yang mencukupi
untuk menimbulkan nyeri:
Nyeri adalah sesuatu penghayatan yang pada asasnya tidak menye-
nangkan, dan dirasa bersangkutan dan bersumber pada tubuh, dan
sesuai
dengan penderitaan yang ditimbulkan oleh suatu penyadaran
psikik mengenai cedera yaitu cedera yang real, cedera yang mungkin
teriadi, ataupun cedera yang dibayangkan.
Dalam karya Merskey Spear (3) termuat suatu definisi
operasional tentang nyeri : "an unpleasant experience which
we primarily associate with tissue damage, or describe in terms
of tissue damage, or both
"
.
Dapat dilihat dari definisi tersebut tadi, bahwa ia dapat
berlaku bagi "nyeri organik
", "nyeri psikogen", dan setiap
kombinasi antaranya. Khususnya pada pasien dengan nyeri
khronik pembedaan antara komponen organik dan psikogen
seringkali sangat sukar; namun biasanya juga tidak diperlukan
untuk membedakannya, karena penanganan terapeutiknya
pada hakekatnya adalah sama. Maka beberapa penulis, a.l.
Szasz (4), menganjurkan untuk jangan terlalu mempersoalkan
pembagian fenomen nyeri dalam golongan somatogen dan
psikogen, sebab nyeri adalah suatu
penghayatan
individual,
bukan sesuatu yang
"
bersangkutan dengan tubuh organik
"
di
satu pihak dan
"
bersangkutan dengan kejiwaan
"
di pihak lain.
Jika gejala nyeri pada seorang pasien dijabarkan dengan istilah
organik atau istilah psikologik, kita sebenarnya tidak menge-
mukakan dua jenis nyeri; kita hanya menggunakan dua
"
ba-
hasa
"
(organik dan psikologik) yang sejajar yang merujuk pada
fenomen
yang sama (lib. Graham [5] mengenai paralle-
lisma linguistik).
Oleh karena itu, panting bagi dokter untuk jangan menga-
baikan atau meremehkan nyeri psikogen dengan menyebutnya
sebagai
"
nyeri imaginer
"
, atau
"
nyeri yang dirasa-rasa saja
"
.
Pasien yang mengalami nyeri tadi sesungguhnya
menderita
nyeri yang tidak berbeda kualitas maupun intensitasnya dari
apa yang mau disebut "nyeri asli". Semu a nyeri, sejauh pasien
memang merasa dan menghayatinya, adalah gejala sungguh,
dan patut diperhatikan dan diteliti secara serius.
Karakteristik pasien
Keluhan mengenai nyeri tentu banyak dijumpai dalam
praktek dokter, dan biasanya sebagai salah satu di antara
beberapa gejala dari kondisi sakit yang diderita oleh pasien.
Dalam hal demikian, nyeri itu tidak merupakan problematik
tersendiri; nyeri menghilang bersama dengan kondisi sakit yang
telah diobati dengan baik, atau nyeri dapat diatasi dengan
pengobatan simptomatik.
Pasien yang menghadapi dokter dengan
problematik nyeri
adalah biasanya pasien dengan keluhan nyeri menahun. Pasien
seperti ini memang merupakan hanya sebagian kecil dari
pengunjung praktek dokter; tetapi, jika ada,mereka menuntut
banyak waktu dan kesabaran dari dokternya, dan menimbul-
kan banyak frustrasi bagi diri-sendiri, bagi keluarganya, mau-
pun bagi dokternya. Keluhannya adalah biasanya mengenai
nyeri yang berlokalisasi di sistem otot-tulang, paling banyak di
daerah lumbo-sakral dan cervikal; ada juga yang mengeluh
tentang nyeri kepala atau alat-alat tubuh lainnya. Seringkali
nyeri itu dirasa
"
memancar
"
ke daerah bersebelahan. Kuali-
tasnya berbagai rupa, dan dapat disertai kesemutan, rasa kebal
setempat, dingin, atau panas. Pengobatan dengan medikasi,
misalnya analgetika (apalagi kalau ini "obat baru"), menghasil-
kan peringanan yang menyolok. Dokter akan senang hati
melihat bahwa ia berhasil menolong pasien ini; apalagi kalau
pasien menyatakan bersyukur bertemu dengan dokter ini,
karena dari sekian banyak dokter yang telah dikunjungi baru
dokter inilah memahami benar penyakitnya dan memberi obat
yang tepat. Tetapi dokter yang berpengalaman suda
h tahu
(dan yang belum berpengalaman mungkin tidak tahu ) bahwa
dokter-dokter yang berganti-ganti sudah mengobati pasien
ini
sebelumnya mencapai hasil yang kurang-lebih sama: mula-
mula nyeri dan keluhan-keluhan lain berkurang -- bahkan
sampai lenyap -- secara menyolok, tetapi setelah beberapa
minggu timbul kembali. Ini mungkin akan mendorong sang
dokter untuk menambah dosis atau mengganti medikasi;
mungkin ia akan mengadakan pemeriksaan-pemeriksaan labora-
torium, radiologik, dan lain-lain yang lebih mendalam, hal
mana barangkali sebelumnya sudah p
ernah - berulang kali
dilakukan; pasien setuju menjalani pemeriksaan-pemeriksaan
itu, seringkali malah memintanya. Barangkali dokter akan
menganjurkan fisioterapi -- biarpun berkepanjangan dan
hasilnya minimal. Adakalanya dokter menganjurkan pembe-
dahan, atau pembedahan
ulang jika pasien sudah pernah
dibedah. Berhadapan dengan pasien semacam ini, banyak
dokter memang dalam hati kecilnya tahu, bahwa usaha-usaha
tersebut akan sia-sia, tetapi tetap mengharapkan barangkali
6
Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982
--
saja ada sesuatu penemuan dalam pemeriksaan lanjutan itu
yang dapat menjadi pegangan diagnostik, betapa pun kecil
signifikansi penemuan itu; barangkali saja sesuatu obat kebe-
tulan akan meringankan penderitaan pasien ini secara perma-
nen. Untuk sekian waktu dokter mengikuti desakan pasien
untuk menjalani pemeriksaan-pemeriksaan seterusnya dan
pelbagai pengobatan, sampai pada suatu saat pasien mencari
dokter lain. Sebelumnya dokter sudah mengharap-harapkan
agar pasien pergi ke dokter lain saja, dan ia tidak terlalu
menyesal apabila pasien akhirnya meninggalkannya untuk
mencari sumber pertolongan yang lain.
Dokter pada umumnya memperoleh kepuasan dalam peker-
jaannya jika ia melihat pasien-pasiennya menjadi sembuh. Pasi-
en yang khronik dan tak sembuh-sembuh dapat menjadi
sumber frustrasi profesional; khususnya pasien yang sangat
mengeluh tentang nyeri, namun rupa-rupanya tak
sanggup
untuk
"
melepaskannya
"
. Pasien sering memberi kesan seolah-
olah ia
"
berpegangan
"
atau
"
bergantungan
"
pada nyerinya.
Jika diteliti dengan cermat, maka sebab-sebab nyeri pada
pasien itu sebenarnya tidak diketahui oleh dokter. Apabila
ditemukan trauma atau penyakit yang mendahuluinya, maka
trauma atau penyakit itu sebenarnya tidak mencukupi untuk
menerangkan adanya nyeri sekarang, karena trauma terlalu
ringan atau terjadinya terlalu jauh di masa lampau. Dalam hal
ini, terapi yang diberikan mungkin juga tidak adekuat, dan
adakalanya dapat mengkomplikasi -- bukan memperbaiki
--
situasinya. Desakan dari pihak pasien, agar dokter menjelas-
kan dari mana datangnya nyeri itu, kadang-kadang memaksa
dokter untuk memberikan sesuatu keterangan yang sebenar-
nya tidak berdasarkan data medik yang realistik: kata dokter
kepada pasien, bahwa nyeri itu disebabkan karena kekurang-
an zat kapur, karena saraf kurang kuat, karena peredaran darah
kurang lancar, karena saraf terjepit oleh tulang, dan sebagai-
nya. Keterangan-keterangan tersebut -- pada pasien yang ber-
sangkutan -- tidak ditunjang (atau tidak ditunjang secukup-
nya) oleh data-data diagnostik maupun teori medik, melain-
kan diajukan untuk menembus dilemma yang dihadapi oleh
dokter dan pasien pada waktu itu. Akibat yang kurang baik
ialah, bahwa
"
keterangan
"
itu menjadi dasar untuk sesuatu
terapi; pasien dapat berpegangan teguli pada
"
keterangan"
itu, dan menyangka bahwa itulah sesungguhnya penyebab
kesengsaraannya dan tidak lagi mempertimbangkan kemung-
kinan dan langkah lain.
Dalam kasus yang karakteristik, bukan hanya tidak tercapai
hasil terapeutik
yang memuaskan. Ada pun kerugian emosio-
nal, karena hubungan antara dokter dengan pasien menjurus
pada kekecewaan satu dengan yang lain, yang tak jarang diser-
tai pula berkurangnya simpati satu dengan yang lain.
Yang
paling rugi adalah pihak pasien, yang akan men
cari dokter lain
dan polanya akan berulang kembali baginya.
Nyeri akut dan khronik
Sindrom nyeri seringkali mempunyai masa awal yang bersi-
fat akut. Kekeliruan diagnosis berakibat kekeliruan terapi,
sehingga kondisinya tidak teratasi dengan baik, nyeri menetap,
dan lama-kelamaan menjadi khronik. Makin khronik, makin
"
tertanam
"
gejala-gejalanya, dan terbentuk pula suatu perangai
psikologik dan sosial
"adaptatif" yang meliput nyeri itu,
sehingga makin sukarlah untuk mengatasinya. Oleh karena itu,
sangatlah penting untuk menentukan diagnosis yang tepat
sedini mungkin dalam perkembangan sindrom nyeri. Jika nyeri
yang diobati berdasarkan sesuatu diagnosis tidak memberi
respons yang diharapkan, maka tidak selalu bijaksana untuk
lebih mengintensifkan dan lebih memperpanjang medikasi dan
pemeriksaan-pemeriksaan dalam rangka diagnosis yang telah
ditentukan semula; mungkin diagnosis itu sendiri perlu diubah.
Jelaslah, bahwa misalnya nyeri radikuler di lengan --
yang
bersangkutan dengan kelainan discus -- disembuhkan dengan
sempurna dengan pembedahan. Neuralgia trigeminal, dan lain-
lain nyeri di daerah facial, memerlukan penelitian yang cermat,
karena diagnosis dan terapi yang tepat dapat berhasil sangat
memuaskan, sedangkan kekeliruan dapat berakibat buruk;
misalnya, destruksi akibat terapi pada sistem trigeminal dapat
menimbulkan anaesthesia dolorosa yang jauh lebih buruk
dibanding dengan nyeri semula yang mau diobati. Nyeri
kepala (cephalgia) seringkali tidak diberi perhatian diagnostik
yang sepantasnya, barangkali karena "sakit kepala
"
adalah hal
yang terlalu
"
biasa
"
dan seringkali nampaknya bersangkutan
dengan situasi hidup; lagipula banyak yang bersifat sementara,
diffus, tak berlokalisasi tegas. Namun, nyeri kepala yang
psikogen dapat merupakan tanda hypochondriasis. Sebalik-
nya, ada pula nyeri kepala yang lama dipandang
"
psikogen
"
dan kemudian ternyata bersangkutan dengan tumor atau
kelainan vaskuler.
Pemeriksaan pasien yang menderita nyeri
Kekeliruan diagnostik tidak selalu mudah dihindarkan,
namun kemungkinan itu dapat dibatasi dengan mengingat hal-
hal tertentu sewaktu pemeriksaan:
-- menentukan dengan cermat lokalisasi, sifat, frekuensi, saat
permulaan, faktor-faktor stimulatif (jika ada), perluasan
atau route penyebarannya;
--mempelajari respons total individu itu terhadap nyeri yang
dikeluhkan (apakah pasien nampak kuatir, sedih, takut,
pasrah, indiferen, melawan rasa sakit, panfic, demonstratif,
dan sebagainya );
-- mempelajari efek nyeri itu terhadap relasi antara individu
dengan lingkungannya (apakah terjadi isolasi atau pemanja-
an, pasien menjadi lebih tergantung, lebih banyak menun-
tut, atau lebih banyak berkorban dan merasa bersalah, dan
sebagainya);
-- hindarkan
"
selektivitas
"
dalam menilai dan memberi arti
pada semua masukan (data) yang diperoleh; jangan menge-
rahkan kegigihan yang khusus untuk memantapkan diagno-
sis dengan lebih mementingkan data tertentu sedangkan
kurang memperhitungkan data yang lain. Biasanya data
"organik" diperhatikan secara cukup diskriminatif dan
spesifik, sedangkan data psikososial "digabung" saja dengan
sebutan "tekanan hidup" -- hendaknya data psikososial pun
dinilai secara diskriminatif dan spesifik.
Nyeri -- selaku nyeri
per se --
bukanlah sesuatu fenomen
organo-biologik atau fenomen
"
psikologik
"
, melainkan meru-
pakan suatu respons individu total, suatu ekspresi-yang meli-
puti sikap terhadap ancaman hidup, ekspektasi dalam relasi
dengan lingkungan dan diri sendiri, penilaian-diri dan harga-
diri. Nyeri
per se
dapat dikatakan lebih menyerupai suatu
Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982
7
"respons penghayatan" dan "respons behavioral" total,
daripada merupakan suatu
"
gejala
"
, dengan demikian ada
banyak kesamaannya dengan
anxietas
.
Karena itu pun,
komprehensivitas pemeriksaan penderita nyeri mempunyai
paralel dengan pemeriksaan penderita anxietas. Ini juga berla-
ku bagi kornprehensivitas terapinya.
Kita lihat, misalnya, bahwa doktcr mempunyai penilaian
sendiri mengenai intensitas nyeri yang "sesungguhnya
"
pada
pasiennya, yang tidak didasarkan semata-mata pada laporan
pasien sendiri (pasien dapat mengatakan bahwa ia "merasa
sangat nyeri", sedangkan dokter mempunyai kesan bahwa
"nyeri itu sesungguhnya tidak begitu hebat" - dan sebalik-
nya). Rupa-rupanya dokter menggunakan
secara sadar atau
tak-sadar -- kesan-kesan mengenai
keseluruhan
perilaku pasien
itu untuk menilai nyeri. Penilaian yang mutlak "objektif"
tidak mungkin; "perasaan" dokter sendiri harus diturutserta-
kan untuk menilai nyeri dan membuat evaluasi yang bermakna
untuk diagnostik. Tetapi komponen "empatik" ini yang - di
satu pihak -- diperlukan dalam evaluasi diagnostik, dapat pula
-- di pihak lain --
"
mempengaruhi" sikap dokter terhadap
pasiennya. Ia dapat beranggapan bahwa nyeri itu dilebih-
lebihkan atau diremehkan oleh pasiennya, atau bahwa nyeri
itu "psikogen" (dalam arti "bukan sungguh")
atau "sekun-
der", sehingga sikapnya menjadi kurang simpatik -- atau
bahkan punitif -- hal mana akan dicerminkan dalam medika-
sinya; misalnya, obat analgetik diberi dalam dosis terlalu besar
atau terlalu kecil. Fenomen ini dalam hubungan dokter.pasien
cukup dikenal dalam praktek psikiatrik dengan pasien yang
menderita anxietas dan pelbagai bentuk derivat anxietas.
Seringkali agak sukar untuk dibedakan -- dari segi behavi-
oral maupun kognitif -- apa yang dirasakan oleh pasien sebagai
"
nyeri
"
dan apa yang dirasanya sebagai "ketakutan", yang
terbaur dalam satu modalitas perasaan atau ekspresi behavioral
yang secara global disebut "nyeri" saja. Agitasi, misalnya;
apakah itu merupakan indikator bagi intensitas anxietasnya
atau intensitas nyerinya? Agitasi bisa timbul menyertai nyeri
yang hebat; tapi malah lebih sering bila nyeri itu berkurang
sebagian. Obat-obat yang mengendalikan agitasi, oleh pasien
yang satu dirasakan lebih nieringankan anxietas daripada me-
ringankan nyerinya -- sedangkan oleh pasien lain dirasakan
lebih meringankan nyerinya.
Kurang-lebih serupa dengan kasus anxietas, maka
pengen-
dalian yang adekuat terhadap nyeri
memerlukan
kerjasama
dengan pasien
dan
kepercayaannya yang optimal.
Dipihak lain,
pengendalian nyeri (pain control) yang baik akan juga mengha-
silkan kerjasama dan kepercayaan. Nampaknya, terapi sindrom
nyeri menjadi sesuatu "dinamik" dalam hubungan dokter
dengan pasien.
Sepatah dua patah kata perihal berkembangnya
ketergan
tungan obat,
yang seringkali bertitik-awal dari sesuatu terapi
terhadap nyeri. Banyak dokter dan pasien kuatir bahwa pem-
berian analgetika dan/atau narkotika--yang mula-mula atas indi-
kasi nyeri-dapat atau akan menjurus pada adik
si. Tetapi perlu
diperhatikan, bahwa besar-kecilnya kemungkinan adiksi teruta-
ma bersangkutan dengan dua hal: pertama, apakah pengobatan
adekuat. Pengobatan yang tidak adekuat ialah medikasi dengan
obat yang kurang tepat atau dengan dosis yang terlalu kecil
atau terlalu besar; pengobatan ini -- jika diberikan melampaui
jangka waktu tertentu -- meningkatkan bahaya terjadinya
adiksi. Yang kedua, ialah corak kepribadian pasien dan pola
permasalahan dalam kehidupan pasien; unsur depressi, misal-
nya, meningkatkan kemungkinan timbulnya adiksi. Pada
penderita nyeri, kadang-kadang evaluasi yang serius mengenai
komponen psikososialnya baru dibuat sesudah
"
semua usaha
"
(neurologik, intern, dan bedah) dijalani sehabis-habisnya dan
ternyata tak berhasil: sementara itu, "semua usaha
"
tersebut
telah menciptakan komplikasi sekunder, antara lain keter-
gantungan obat. Andaikata evaluasi itu sudah dilakukan dari
semula, barangkali dari semula juga sudah dimungkinkan suatu
terapi yang lebih komprehensif yang dapat menghindarkan
komplikasi.
Nyeri dalam kondisi khusus psikiatrik
Nyeri dapat timbul dalam gambaran klinik psikiatrik, tetapi
mekanisma dinamik dari keadaan nyeri tidaklah khas untuk
golongan diagnostik tertentu. Penetapan diagnosis psikiatrik
pada pasien yang menderita nyeri tidak dapat dibuat dengan
meneliti sifat-sifat nyerinya itu saja, melainkan memerlukan
juga pertimbangan gejala-gejala dan data lainnya perihal pasien
itu. Ada empat golongan diagnosis utama [ lih. Pinsky (6)
]
-- selain banyak kondisi campuran -- dimana nyeri dapat
timbul, yaitu hysteria, depressi, hypochondriasis, dan schi-
zo frenia.
· Neurosis histerik
bermanifestasi dalam dua tipe utama,
yaitu tipe konversi, dan tipe disosiatif. Tipe yang kedua itu
jarang dijumpai. Pada tipe yang pe.rtama itulah nyeri dapat
ditemukan sebagai
"
gejala konversi
"
. Gambaran klinik yang
khas pada neurosis histerik tipe konversi tersifat oleh gejala-
gejala senso-motorik, tanpa adanya sesuatu dasar kelainan
organopatologik. Dalam riwayat pasien kadang-kadang dapat
ditemukan, bahwa dahulu ia menderita penyakit dengan gejala
yang s
erupa seperti sekarang, akan tetapi pada waktu sekarang
tidak ditemukan hal-hal organik yang dapat menerangkan geja-
lanya sekarang, atau intensitas gejalanya sekarang. Perlu
diingat, bahwa konversi, selaku mekanisma, dapat dijumpai
dalam kategori diagnostik mana pun - bukan hanya pada
histeria.
Penderita dapat menunjukkan perangai kepribadian
dan
riwayat yang karakteristik, adanya gejala-gejala konversi
yang lain (sekarang atau pernah dulu) seperti hiperventilasi,
afonia, sinkope, dan pelbagai macam gangguan senso-motorik;
pola tingkah-laku (lebih banyak pada wanita) menunjukkan
kecenderungan pada dramatisasi, affekt yang
dibuat-buat,
dan meskipun mengeluh tentang gejala-gejalanya nampaknya
seolah-olah tidak begitu memprihatinkannya. Pada pasien pria
dapat ditemukan sifat feminin dan pasif. Pasien acapkali
berusaha untuk menarik dokter ke dalam suatu hubungan
emosional pribadi, dan pasang-surutnya gejala seringkali berka-
itan dengan perkembangan hubungan itu.
Jika nyeri timbul dalam rangka neurosis histerik, atau meru-
pakan gejala konversi ataupun bcrsangkutan denganmekanisma
konversi, maka
terapi sugestif
dapat memberi harapan; atau
setidak-tidaknya unsur sugesti yang kuat (dengan atau tanpa
hipnosis) dapat meningkatkan efektivitas terapi analgetik.
· Depresi --
yang neurotik maupun yang psikotik -- sering di-
8
Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982
sertai dan berhubungan dengan nyeri. Nyeri dapat menimbul-
kan perasaan kecil hati dan putus asa pada pasien; jadi, suatu
"
depresi sekunder
"
. Tetapi nyeri dapat juga merupakan salah
satu gejala menifestasi depresi. Jika nyeri timbul sebagai
gejala depresi, maka pada umumnya pasien menunjukkan geja-
la-gejala lain yang lazim pada depresi; paras muka dan peri-
laku yang
khas depresif, perlambatan dalam gerak atau
agitasi, insomnia, anorexia atau hyperphagia; ia mengemuka-
kan perasaan sedih, bersalah, atau malu. Namun kadang-
kadang perasaan dan pemikiran tersebut disangkal oleh pasien,
atau ada dissimulasi, sehingga kita berhadapan dengan
"
depresi
terselubung
"
(masked depression). Bahkan ada kalanya, hanya
satu gejala -- misalnya hanya nyeri -- tampil kemuka tanpa
adanya
"
gejala-gejala khas depresi
"
yang cukup nyata. Dalam
kasus-kasus tertentu, adanya nyeri melindungi pasien terhadap
depresi yang lebih gawat. Kita belum memahami benar bagai-
mana mekanismanya, tetapi ada gejala-gejala yang mempunyai
"
fungsi protektif", artinya, adanya gejala itu membendung
dan mencegah perkembangan patologik yang lebih lanjut. Jika
dalam hal ini gejalanya -- misalnya nyeri -- dihentikan secara
drastik, maka depresi yang mendalam dapat menjadi manifes;
mungkin malah dapat timbul tendens bunuh-diri.
Poros terapi pada depresi, dan begitu pula jika nyeri meru-
pakan gejala depresi, adalah anti-depresan. Ini dapat dilakukan
dengan obat-obat yang mempunyai khasiat farmakologik
khusus antidepresan, yang dalam hal ini biasanya membawa
hasil yang cukup memuaskan untuk mengendalikan nyeri.
· Pelbagai keadaan yang bersangkutan dengan hypochondria-
sis
dapat disertai dengan keluhan mengenai nyeri. Dalam
pemikiran pasien yang hypochondriakal, hal-ihwal "penyakit"
mengambil tempat yang dominan, dan
tempat yang berasa
nyeri di tubuh diberi perhatian dan dikuatirkan secara luar-
biasa. Nyeri ini biasanya dilokalisasi di bagian tertentu dan
bersifat tegas; jadi bukan yang menyeluruh dan bersifat diffus
namun lokalisasi dapat berpindah-pindah. Pasien tidak dapat
diyakinkan oleh dokter (tetapi boleh jadi pura-pura mengaku
"
yakin
"
) bahwa tak ada hal yang perlu dikuatirkan jika hasil-
hasil pemeriksaan semua negatif. Keluarga pasien dibingung-
kan, karena pasien begitu sering pergi ke dokter, sering
"
memerlukan pemeriksaan segera" karena
"
keadaan darurat
"
,
berkali-kali minta diperiksa kembali, dan membuat penyakit-
nya sebagai pusat perhatian dalam lingkungannya. Penderita
nyeri -- dalam golongan ini
banyak yang pada hakekatnya
neurotik dengan corak obsesif-kompulsif yang menonjol; ba-
nyak pula yang ternyata mempunyai gangguan pada integrasi
kepribadiannya, sehingga kondisinya prepsikotik atau laten
psikotik.
Pengobatannya sukar dan acapkali memfrustrasikan dokter.
Pasien s
eolah-olah
"
memelihara" penyakitnya, dan "memerlu-
kan gejala nyerinya" sebagai pegangan kompensatorik dalam
penanggulangan masalah-masalah hidupnya. Kadang-kadang
pasien tidak menebus resep dan tidak memakai obat yang
diberi kepadanya, dan mengajukan banyak komentar mengenai
cara pengobatan. Penggunaan obat neuroleptika -- dalam dosis
rendah -- nampaknya dapat membantu; namun pada umum-
nya pasien-pasien seperti ini memerlukan penanganan yang
intensif dengan tujuan perubahan tertentu dalam gaya hidup
(life style) dan konstelasi relasional dengan lingkungannya.
· Dalam hal schizofrenia, nyeri dapat timbul selaku pengganti
(substitut) untuk halusinasi; pasien memberi keterangan yang
bizar (aneh-aneh) mengenai nyerinya atau mengenai sebab-
sebab nyerinya, misalnya "nyeri di ulu hati karena sinar
televisi". Biasanya terdapat pula sifat-sifat schizofrenik atau
paranoid yang lain. Ada pula nyeri yang dirasakan dalam masa
prepsikotik, yaitu mendahului perkembangan gejala-gejala
manifes psikotik. Fase prepsikotik kadangkadang berlangsung
cukup lama, bisa. berbulan-bulan, dan ditandai oleh nyeri
kepala yang diffus dan kontinu, atau berupa serangan-serang-
an sakit kepala. Bagi pengobatan perlu dipikirkan penggunaan
obat-obat neuroleptik dalam dosis yang lazim untuk terapi
psikosis.
Selain sindrom psikiatrik tersebut di atas, nyeri dapat
timbul sebagai konkomitant effekt; ketakutan, kemarahan,
kesedihan, dan lain-lain yang disadari maupun yang tak disa-
dari. Dalam keadaan normal pun, affekt seperti tersebut tadi
sering disertai fenomen fisiologik dan perasaan somatik sub-
jektif, misalnya nyeri di dada, sakit kepala (khususnya dahi
dan pelipis), kramp di perut, tegang di otot dan sendi. Adaka-
lanya, affektnya sendiri tidak dirasakan -- disangkal atau
disembunyikan -- sehingga yang dikeluhkan adalah
semata-mata
segi somatiknya saja, yaitu mengenai nyeri. Pasien mungkin
pula beranggapan, bahwa dokter tidak akan mementingkan
"
perasaan hati", dan bahwa keluhannya harus dituangkannya
dalam bentuk sesuatu perasaan badaniah agar mendapat
perhatian serius dari dokter.
Biasanya tidak terlalu sukar untuk mengungkapkan keada-
an affektif yang membangkitkan nyeri, asal dokter menerang-
kan kepada pasien bahwa segala perasaan hati pun hal yang sah
dan relevan untuk dikemukakan, dan dokter berminat untuk
mengetahuinya.
Kesenipatan
untuk
penyaluran affektif
(
"
mengeluarkan emosi
"
) seringkali mencukupi untuk mere-
dakan atau mengurangi perasaan nyeri dalam hal seperti ini.
Kesan diagnostik, bahwa nyeri itu psikogen -- atau sejauh
mana faktor-faktor psikologik memainkan peranan -- dapat
diperoleh dari pemeriksaan dan observasi yang cermat berke-
naan dengan gejala itu (lih. Pemeriksaan pasien). Disamping
itu, sangat berguna untuk mendapat kesan, atau menyusun
suatu rumusan, mengenai
"
disposisi kepribadian
"
terhadap
nyeri. Ini biasanya tidak memerlukan pengetahuan spesialis-
tik psikiatri -- cukup adanya kepekaan di pihak dokter dan
minat untuk memperhatikannya. Hendaknya diperhatikan --
tanpa khususnya berfokus pada nyeri dan obat mana yang
akan diberikan kepada pasien ini -- hal-hal yang karakteristik
dalam sikap dan riwayat pasien ini: anxietas dan nervositas,
labilitas atau kekakuan emosional, kecenderungan ke arah
pasivitas atau agresivitas, sifat ketergantungan, hostilitas,
ambisi tinggi, perasaan inferior atau superior. Dalam meneliti
latar belakang riwayat hidup dan gaya hidup sekarang, apakah
ada kesan bahwa pasien mudah atau sukar bergaul, sanggup
menghadapi masalah-masalah hidup secara adekuat, kaku atau
fleksibel dalam orientasinya, sering mengalami frustrasi
atau cukup sering sukses, otoriter atau tergantung pada orang
lain, adakah masalah akut atau menahun dalam kehidupannya,
sering mengalami nyeri dan apa hasil usaha untuk mengatasi-
nya.
Indikasi
"
somatik
"
-- meskipun bukan tanda yang pasti
mengenai adanya tendens untuk menuangkan hal.hal psiko-
Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982
9
--
logik kedalam perasaan nyeri, dapat diperoleh dari hasil test
tertentu, misalnya elektromiografi (EMG); tingkat spasmofilia
yang tinggi acapkali menyertai
"
psikogenitas" nyeri. Ada pula
test Libman (7) (menekan pada mastoid dan processus styloi-
deus); jika ini positif -- yaitu pasien merasa nyeri ditekan
ditempat itu -- maka ada kemungkinan besar pasien ini hiper-
sensitif terhadap nyeri.
Kesimpulan
Meskipun kita belum menemukan definisi atau model
teoretik yang tepat mengenai nyeri, namun rupa-rupanya
nyeri menampilkan diri sebagai suatu respons total individual,
dan bukan hanya sebagai gejala neurofisiologik. Terapi yang
adekuat dan -- jika mungkin -- sejak awal timbulnya nyeri
adalah penting, bukan hanya supaya nyeri dapat diatasi atau
dikendalikan dengan wajar, melainkan juga untuk menghin-
darkan komplikasi akibat terapi yang inadekuat (a
.l. khro-
nisitas, ketergantungan obat). Terapi yang adekuat dan
komprehensif memerlukan diagnosis yang tepat yang dapat
diperoleh dari pemeriksaan yang cermat; hendaknya, dalam
pemeriksaan itu jangan hanya segi-segi organo-patologik yang
diteliti
secara cermat sedangkan hal-hal psiko-sosial --
meskipun tidak diabaikan -- dibaurkan sebagai
"faktor
psikogen
"
. Hendaknya hal-hal psiko-sosial dan latar belakang
riwayat dan kepribadian pasien diteliti bagaimana kaitannya
yang spesifik dengan keluhan nyeri pada pasien. Selain itu,
nyeri dapat juga timbul dalam rangka simptomatologi kelain-
an-kelainan psikiatrik khusus, dan -- dalam hal itu -- memer-
lukan terapi yang tertuju pada kelainan psikiatrik itu (bukan
hanya terhadap nyerinya).
Pemeriksaan dan diagnosis biasanya adalah dalam jangkauan
dokter tanpa memerlukan pengetahuan spesialistik psikiatri.
Tetapi dokter yang sensitif juga akan tahu bilamana ia akan
memerlukan konsult psikiatrik mengenai pasiennya. Saat
dimana dokter merasa memerlukan konsult itu (kadang-kadang
sudah dirasa pada awal atau fase dini pemeriksaan dan usaha
terapeutik) itulah saat yang baik untuk merujuk untuk konsult
-- dan bukan membiasakan konsult psikiatrik selalu sebagai
"
langkah terakhir
"
. Pasien yang mengalami nyeri, somatogen
atau psikogen, adalah orang yang menderita, dan layak
diberikan perhatian diagnostik dan terapeutik yang sebaik-
baiknya sejauh pengetahuan kita.
KEPUSTAKAAN
1. Sternbach RA. Pain Patients, Traits and Treatment. New York
Academic Press, 1974.
2. Engel GL. Pain. In : Mac Bryde CM, Ed. Symptom and Signs.
Applied Physiology and Clinical Interpretation. 5 ed. Philadelphia
JB Lippincott, 1969.
3. Merskey H, Spear FG. Pain. Psychological and Psychiatric Aspects.
London : Balliere, Tyndall Cassell, 1967.
4. Szasz T. Pain and Pleasure. A Study of Bodily Feelings. London
SIAPA YANG GILA?
Sebelum akhir perang dunia kedua, beredar suatu cerita.
Hitler mengunjungi sebuah rumah sakit jiwa. Dia berte-
mu dengan pasien yang mengaku dirinya Napoleon, yang
lain mengaku sebagai Bismarck, dsb. Hitler kemudian
bertanya apakah tidak ada pasien yang menganggap di
ri
sebagai Adolf Hitler. "Banyak", jawabnya. Hitler lalu
dibawa ke sebuah ruangan dimana ada 14
"
Hitler" yang
mondar mandir. Hitler ditinggal di ruang itu selama seki-
tar 1 jam, lalu diminta keluar. Tapi tak ada yang yakin
apakah yang keluar itu Hitler yang sesungguhnya.
Cerita ini mengilhami Dr. DL Rosenhan untuk mela-
kukan suatu penelitian di Universitas Stanford. Benar-
kah orang gila dapat diidentifikasi lewat gejala-gejalanya?
Dr Rosenhan melihat bahwa sering terjadi perbedaan
pendapat di antara ahli psikiatri tentang gila atau tidak-
nya seorang tertuduh di pengadilan. Maka dia mencoba
kecermatan diagnosis psikiatrik.
Dia meminta 8 orang peneliti menyatakan diri men-
dengar suara-suara aneh (tapi tak menunjukkan gejala-
10
Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982
Tavistock, 1957.
5. Graham DT. Health, disease, and the mind-body problem : lingu-
istic paralleism. Psychosom Med 1967; 29 : 52-71.
6. Pinsky JJ. Psychodynamics and psychotherapy in the treatment
of patients with chronic intractable pain. In : Crue BL Jr, Ed.
Pain, Research and Treatment. New York : Academic Press, 1975.
7. Libman E. Observations of individual sensitiveness to pain. JAMA
1934; 102 : 335-341.
gejala psikiatrik lain), lalu meminta dirawat di 12 rumah
sakit jiwa yang berlainan. Semua pasien palsu itu me-
nyembunyikan pekerjaannya (ada seorang psikiater dan
3 ahli psikologi), tapi jujur dalam menjawab pertanyaan-
pertanyaan lainnya. Dalam 11 rumah sakit pseudopasien
itu didiagnosis schizofrenia, pada rumah sakit ke 12
didiagnosis manik-depresif.
Segera setelah masuk rumah sakit, mereka berhenti
berpura-pura dan menyatakan bebas dari gejala-gejala.
Namun para pekerja di rumah sakit itu tak ada yang
sadar bahwa mereka telah
"
ditipu
"
. Semua dikeluarkan
dari rumah sakit dengan diagnosis
"
schizofrenia dalam
remisi". Schizorenia dianggap tak dapat disembuhkan,
maka sekali pasien mendapat diagnosis ini, dia ta
k dapat
disebut benar-benar sehat. Lucunya, banyak pasien
psikiatrik yang tahu bahwa peneliti-peneliti (pseudopa-
sien) itu sehat!
Morris Fishbein. Medical World News