artikel
Anemia Gizi serta Tinjauan Perspektif
Tehnologi Intervensinya
Dr.Muhilal Dr.Darwin Karyadi
Kepala Divisi Biokimia Gizi, Puslitbang Gizi.
Kepala Pusat Penelitian dan Pengembangan Gizi, Dep.Kes.
PENDAHULUAN
Anemia gizi merupakan salah satu dari empat masalah gizi
utama di Indonesia. Anemia gizi dapat timbul karena keku-
rangan salah satu atau beberapa zat gizi yang diperlukan untuk
pembentukan hemoglobin seperti antara lain besi, vitamin
B
12
, asam folat, protein, vltamin C. Penelitian-peneIitian di
Indonesia yang didasarkan atas analisa biokimia menunjukkan
bahwa penyebab utama anemia gizi adalah zat besi. Hal ini
dapat dilihat dari kadar serum besi yang rendah dan serum
mampu ikat besi lebih tinggi dari normal (1 ).
Hasil ini diperkuat oleh hasil penelitian lain di mana kelompok
penderita anemia gizi bila diberi suplementasi zat besi menun-
jukkan perbaikan yang bermakna terhadap keadaan anemia
gizi (2). Pada golongan pekerja berpenghasilan rendah didapat-
kan bahwa infestasi cacing tambang memainkan peranan yang
penting dalam timbuInya anemia. Bagaimana besar dan luasnya
masalah anemia glzi di Indonesia serta tinjauan perspektif
teknologi intervensinya akan dibahas dalam tulisan ini.
BESAR DAN LUAS MASALAH
Untuk penentuan apakah seseorang menderita anemia di-
dasarkan pada kriteria WHO (1968) iaIah bila kadar hemoglo-
bin (Hb) darah dibawah nilai seperti yang tercantum di bawah
ini (3)
-- laki-laki dewasa
13 g %
-- wanita dewasa
12 g %
-- wanita hamil
11 g %
-- anak sekolah
12 g %
-- anak prasekolah
11 g %
Metoda penentuan Hb yang dianggap paling teliti sampai
saat ini ialah dengan cara cyanmethemoglobin di mana warna-
nya cukup stabil untuk beberapa minggu. Berdasazkan hasil
penelitian terserak selama ini disimpulkan bahwa prevalensi
anemia gizi untuk wanita hamil sekitar 70%, untuk anak pra-
sekolah sekitar 40%, pekerja berpenghasilan rendah 30 -- 50%
dan anak sekolah (SD) sekitar 30% (4).
EFEK YANG TIMBUL KARENA ANEMIA
Pada wanita hamil anemia gizi yang berat dapat menimbul-
kan meningkatnya angka kesakitan dan kemungkinan risiko
lain yang harus diderita oleh janin. Untuk anemia yang lebih
ringan ada kemungkinan menyebabkan berat-badan-lahir bayi
rendah.
Pada anak sekolah anemia gizi dapat menyebabkan kurang-
nya konsentrasi belajar dan dengan sendirinya akan mengaki-
batkan rendahnya prestasi belajar.
Hasil kerja pekerja/buruh dipengaruhi berbagai hal, antara
lain kekuatan otot, kekuatan jantung, banyaknya Hb yang ber-
edar daIam tubuh. Salah satu faktor
yang
mempengaruhi hasil
kerja tersebut adalah kadar Hb daIam darah. PeneIitian lang-
sung untuk mencari korelasi antara rendahnya kadar Hb
dengan hasil kerja menunjukkan bahwa pekerja yang kadar
Hb-nya rendah hasil kerjanya ("work output
"
) lebih rendah,
meskipun untuk tiap jenis pekerjaan sudah ada faktor adaptasi.
HaI ini dapat dimengerti karena rendahnya Hb akan mem-
pengaruhi banyaknya oksigen yang dapat diangkut ke otot-
otot yang sangat membutuhkan oksigen tersebut untuk peru-
bahan energi waktu bekerja keras.
D. Karyadi (1974) mengamati bahwa dengan uji naik turun
bangku (Harvard Step Test) perbedaan bermakna pada pekerja
pria baru terlihat bila kadar Hb Iebih rendah dari 11 g %. (2).
Anemia gizi yang menimpa anak prasekolah dapat menye-
babkan meningginya angka kesakitan dan anak lebih mudah
mendapat infeksi. Salah satu mekanisme dalam memerangi
bakteria yang masuk kedalam tubuh ialah yang dilakukan oleh
sel darah putih yang antara lain melalui aktivitas enzima
myeloperoxidase. Pada anemia gizi besi enzim ini menurun
jumlahnya dan akan naik lagi bila anemia gizi besi tersebut su-
dah dikoreksi.
KEBUTUHAN ZAT BESI
Kebutuhan zat besi bila dilihat dari banyaknya zat besi
yang diserap saja sebetulnya sangat rendah. Untuk seorang la-
Cermin Dunia Kedokteran
No.18, 1980 7
ki-laki dewasa dibutuhkan hanya 1 mg/orang/hari. Masalahnya
ialah bahwa banyaknya zat besi yang dapat diserap tubuh dari
bahan makanan umumnya sangat rendah. Hasil penelitian me-
nunjukkan bahwa prosentasi zat besi yang dapat diserap untuk
beras 1%, kedelai 6%, jagung 3%, ikan 11% dan hati 13% (5).
Faktor yang menghambat penyerapan zat besi antara lain ben-
tuk zat besi (non haem dan ferri), phytat, oxalat; sedang fak-
tor yang mempermudah penyerapan zat besi antara lain
protein hewani, vitamin C, sistein, besi haem dan besi bentuk
ferro. Kekurangan zat besi dapat disebabkan oleh karena ba-
nyaknya zat besi dalam bahan makanan rendah atau karena
penyerapan besi oIeh tubuh sangat rendah. Karena menu
rata-rata orang Indonesia protein hewaninya rendah maka
absorpsi zat besi akan rendah puIa. Apalagi makanan pokok
yang dipakai umumnya beras yang banyak mengandung
phitat yang dengan sendirinya sangat mempengaruhi absorpsi
zat besi tersebut.
Mengingat begitu banyak hal yang mempengaruhi penyerap-
an zat besi maka sukar untuk menilai kecukupan zat besi bila
hanya didasarkan pada konsumsi zat besi dari makanan.
KeIompok Ahli FAO/WHO (1978) menganjurkan angka
kecukupan zat besi per orang per hari bila konsumsi energi
dari hewani kurang dari 10% dari total energi sebagai berikut:
untuk anak umur 1--9 tahun 10 mg, pria dewasa 9 mg, wanita
remaja 24 mg, wanita berumur 20 -- 39 tahun 28 mg, wanita
hamiI 30 mg, wanita menyusui 32 mg. Angka kecukupan ini
teIah diadaptasi untuk anjuran kecukupan di Indonesia.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa prevalensi anemia gizi
di Indonesia masih tinggi, hal ini menggambarkan bahwa angka
kecukupan yang dianjurkan secara riil belum dicapai. Karena
itu perlu dilakukan penanggulangan khusus dengan cara in-
tervensi.
PERSPEKTIF TEKNOLOGI INTERVENSI
Suplementasi
SupIementasi dijalankan dengan memberikan zat gizi yang
dapat menolong untuk mengoreksi keadaan anemia gizi. Ka-
rena menurut hasil penelitian anemia gizi di Indonesia sebagian
besar disebabkan oIeh kekurangan zat besi, maka suplementasi
dapat dijalankan dengan memberikan pil besi yang banyak di-
produksi dan mudah diserap, ialah dalam bentuk sulfas ferro-
sus. Contoh pil besi produksi dalam negeri ialah sulfas ferro-
sus dan neo-sulfas ferrosus. Dalam neo-sulfas ferrosus selain
sulfas ferrosus ditambahkan asam folat dan vitamin B
12
. Seca-
ra teoritis dapat dihitung banyaknya pil yang harus diberikan
untuk koreksi keadaan anemia, misalnya untuk wanita pada
kehamilan 24 minggu dengan Hb sekitar 8 g % dan berat ba-
dan sekitar 50 kg di mana pil diberikan selama 100 hari (6) :
-- kehilangan besi basal
100 x 1 mg = 100 mg
-- kebutuhan besi untuk janin + plasenta
= 250 mg
-- kebutuhan besi untuk penambahan Hb
selama kehamilan
= 500 mg
-- kebutuhan besi untuk menaikkan kadar
Hbdari8g%menjadil2g%
= 400mg
Total kebutuhan selama 100 hari
= 1250 mg
Kebutuhan per hari berupa 12,5 mg besi yang dapat diserap.
KaIau diperkirakan sekitar 10 -- 15 % suplement besi dapat di-
serap, kandungan besi dalam pil tersebut yang diberikan tiap
hari sekitaz 100 mg.
Keluhan yang timbuI dari ibu-ibu yang diberi pil besi beru-
pa nausea, sakit lambung dan muntah yang berhubungan
dengan
"
saluran pencernaan bagian atas
"
serta diare dan
konstipasi yang berhubungan dengan
"
saluran pencernaan
bagian bawah."
KeIuhan yang timbul yang berhubungan dengan saluran
pencernaan bagian atas dapat dikurangi bila dipakai pil besi
yang sifatnya slow
release.
DaIam pemakaian pil besi slow
release
ini masih ada beberapa haI yang menjadi pertanyaan
antara Iain (i) efektivitas dan (ii) harga yang Iebih mahal.
PeneIitian mengenai efektivitas tidak dapat dikerjakan
dengan cara
in vitro ;
satu-satunya jaIan iaIah dengan cara
in vivo.
Bila yang dipakai adaIah binatang percobaan hasilnya
nanti belum tentu sesuai dengan manusia karena mungkin ada
perbedaan fisioIogik dari penyerapan. Karenanya peneIitian
harus dilakukan pada manusia. Karena penelitian ini sifatnya
positif dan yang termasuk dalam sampeI sama sekali tidak di-
rugikan, malahan mendapat keuntungan diperhatikan kese-
hatan dan keadaan anemianya, maka penelitian efektivitas pil
besi slow
release
ini akan dilakukan pada ibu hamil di Indone-
sia. PeneIitian ini akan dijalankan atas kerja sama Badan
Litbang Kesehatan dengan Fakultas Kedokteran Universitas
Diponegoro. HasiI peneIitian diharapkan dapat menjawab ten-
tang (i) keefektifan pil besi slow
release
dalam mengoreksi
keadaan anemia ibu hamiI dan (ii) efek samping pil besi
slow
release
tersebut dibandingkan dengan pil besi dari Unicef
maupun produksi dalam negeri.
Tentang harga pil besi slow
release
ini meskipun lebih ma-
haI dari pil besi biasa tetapi harus dilihat kemungkinan bahwa
pil tersebut tidak banyak dibuang-buang oleh ibu-ibu bersang-
kutan karena efek samping yang mungkin sangat minim.
Cost benefit
yang memperhitungkan semua faktor perlu di-
perhatikan sebelum keputusan tentang program yang lebih
luas dijalankan. PeneIitian ini sudah selangkah maju untuk
mencari alternatif teknologi intervensi untuk masa-masa yang
akan datang.
Penelitian pemakaian liquid form dari zat besi untuk di-
berikan pada anak prasekoIah secara masaI di lapangan belum
pernah dijalankan. Tetapi untuk anak prasekolah ini defisiensi
vitamin A menjadi masalah gizi utama dan hasil-hasiI peneli-
tian mutakhir ada tendensi yang menyatakan bahwa perbaikan
status vitamin A secara tidak langsung mengoreksi juga keada-
an anemianya. Karenanya khusus tentang teknologi intervensi
anemia gizi untuk anak prasekolah ini akan dibahas pada ba
-
gian lain dari naskah ini.
Mengingat tingkat pengetahuan masyarakat kita pada
umumnya belum dapat dikatakan tinggi, maka pemberian pil
besi untuk yang membutuhkan sebaiknya berupa satu pil
perhari.
Meskipun hasil penelitian menunjukkan bahwa zat besi
merupakan penyebab utama dari kejadian anemia, kemung-
kinan tetap masih ada bahwa asam folat belum mencapai ke-
8
Cermin Dunia Kedokteran No.18. 1980
cukupan yang dianjurkan. Karenanya disarankan dalam in-
tervensi penanggulangan anemia gizi besi ini diberikan pil
besi yang mengandung 0,5 mg asam folat.
Penyampaian suplementasi besi dapat dilakukan melalui
jaringan pelayanan kesehatan yang ada, antara lain pelayanan
gizi minimal melalui UPGK (Usaha Perbaikan Gizi Keluarga),
PHC (Primary Health Care) dan integrasi program KB -- Gizi.
Fortifikasi
Kenyataan menunjukkan bahwa tidak mudah menjalankan
program suplementasi dengan pil besi pada sasaran yang di-
harapkan (terutama ibu hamil). Hal ini disebabkan antara lain
oleh (i) sebagian atau sebagian besar sasaran tidak terjangkau
oleh program, (ii) ibu yang bersangkutan tidak merasakan
kebutuhannya karena tidak merasa sakit, (iii) efek samping
yang dapat menyebabkan ibu-ibu enggan minum pil besi ter-
sebut, dan (iv) kelalaian untuk minum pil setiap hari.
Mengingat hambatan-hambatan tersebut perlu dipikirkan
cara pemberian yang lebih pasti dalam mencapai sasaran. Sa-
lah satu cara yang lebih terjamin agar zat besi mencapai sa-
saran antara lain dengan fortifikasi. Dalam fortifikasi bahan
makanan dengan besi ini ada berbagai hal yang perlu dipertim-
bangkan, antara lain :(i) bahan makanan yang difortifikasi,
dan (ii) bentuk zat besi yang difortifikasikan.
Persyaratan untuk bahan makanan antara lain dikonsumsi
sebagian besar penduduk yang membutuhkan, produksinya
tersentralisir dan konsumsinya cukup merata di antara pen-
duduk. Bahan makanan yang mungkin memenuhi persyaratan
di atas antara lain tepung terigu, "monosodium glutamat"
(MSC), gula dan garam. Masing-masing bahan makanan ada
faktor-faktor yang merugikan dan menguntungkan. Penelitian-
penelitian dan beberapa program yang sudah berjalan di be-
berapa negara memakai tepung terigu atau garam sebagai
bahan makanan yang difortifikasi. Di Indonesia sendiri for-
tifikasi garam dengan zat besi sudah dicoba programnya pada
berbagai perkebunan.
Komposisi zat besi yang umumnya dipakai untuk fortifi-
kasi ialah ferro-sulfat (FeSO
4
) berupa FeSO
4
. 2H
2
O ataupun
FeSO
4
. 7H
2
0. Bila dipakai FeSO
4
. 7H
2
O sebagian zat air
dapat merembes ke bahan yang kering sehingga menjadi lem-
bab. Ferro sulfat adalah bentuk senyawa zat besi
yang
paling
mudah diserap. Hanya sayangnya senyawa tersebut tidak sta-
bil dan menyebabkan tengik dan perubahan wama. Perubahan
warna dan tengik ini dapat dicegah dengan menambahkan
Natrium hexa-meta-fosfat (NaPO
3
)
6
dan Natrium hidrogen
sulfat (NaHSO
4
). Penambahan tadi tidak mempengaruhi pe-
nyerapan dari zat besi (7 )
Besi fosfat banyak pula dipakai untuk fortifikasi tetapi se-
betulnya yang dapat diserap sangat rendah.
Garam dalam bentuk ferri, misalnya ferri
piro-fosfat
[Fe (P
2
0
7
)3 ] dan besi natrium piro-fosfat dipakai antara lain
untuk fortifikasi makanan bayi. Hasil penelitian keefektifan-
nya
yang
memakai binatang percobaan maupun sukarelawan
masih simpang siur atau belum ada kesepakatan.
Bila ferri sulfat [Fe
2
(SO
4
) 3] yang dipakai, daya serapnya
kurang lebih sepertiga ferro sulfat.
Suatu senyawa yang cukup murah dan mungkin banyak
terdapat dipasaran pada masa yang akan datang adalah ferro
disodium ethylenediaminetetra-acetate (EDTA). Daya serap
zat besi dari senyawa ini cukup baik. Tetapi penelitian lebih
mendalam diperlukan untuk mencegah timbulnya efek sam-
ping yang membahayakan.
Pelaksanaan fortifikasi tingkat nasional harus melibatkan
banyak Departemen dalam pemerintahan, antara lain Depar-
temen Kesehatan menentukan kadarnya, Departemen Perin-
dustrian yang menangani proses fortifikasinya, sedang Depar-
temen Perdagangan menangani penyalurannya.
Keuntungan fortifikasi ini ialah bahwa zat besi dapat men-
capai sasaran untuk semua golongan umur termasuk anak
balita yang tidak mungkin diberi zat besi berupa pil.
Sampai saat ini belum pernah dijalankan program fortifi-
kasi yang sifatnya nasional.
HUBUNGAN DEFISIENSI VITAMIN A DAN ANEMIA GIZI.
Akhir-akhir ini telah beredar beberapa publikasi yang me-
nyoroti hubungan antara defisiensi vitamin A dan anemia
gizi. Data lapangan dari Majia dkk. (1977) menunjukkan ada-
nya korelasi kejadian di lapangan antara defisiensi vitamin A
dan anemia (8). Malahan dilaporkan juga sukarelawan yang
menjadi anemik kazena diitnya sengaja dikurangi vitamin A-
nya; mereka tidak dapat sembuh dari anemia waktu diberi
suplementasi besi, tetapi dapat naik Hb-nya setelah diberi
vitamin A. Mekanisme yang jelas mengenai peranan vitamin A
dalam anemia ini belum terungkapkan, tetapi beberapa data
Iapangan dan percobaan laboratorium menunjukkan adanya
hubungan (9).
Di Indonesia sendiri ada beberapa data yang diolah untuk
mengetahui hubungan antara anemia dan defisiensi vitamin A
ini, seperti telah dilaporkan oleh Muhilal dan D. Karyadi dalam
"INACG Meeting
"
(International Nutritional Anemia Consul-
tative Group) di Rio De Janeiro 1978 yang menunjukkan ada-
nya korelasi antara defisiensi vitamin A dan anemia gizi (10).
Intervensi dengan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi
selain meningkatkan status vitamin A juga menaikkan kadar
Hb secara bermakna. Demikian juga penelitian lain yang mem-
berikan karotin dan vitamin A pada anak prasekolah di dekat
Bogor menunjukkan bahwa kelompok anak yang vitamin A-
nya naik secara bermakna, hemoglobin-nya demikian juga.
Saat ini sedang dijalankan penelitian pemberian vitamin A
yang difortifikasikan pada garam pada anak balita yang dilaku-
kan oleh Drs. Husaini, Puslitbang Gizi Bogor. Dari penelitian
ini akan terungkap pula hasilnya, apakah akan memberikan
konfirmasi ataukah sebaliknya.
Data-data yang terkumpul sementara ini menunjukkan bah-
wa intervensi dengan vitamin A yang bertujuan menanggu-
langi defisiensi vitamin A dapat pula menaikkan kadar Hb
anak-anak tersebut secara bermakna. Bila hal ini setelah
diuji lagi, nanti terbukti benar akan ada peluang yang sangat
menarik karena intervensi dengan vitamin A dapat menang-
gulangi defisiensi vitamin A dan anemia gizi besi sekaligus.
Hal ini sangat menguntungkan mengingat sukamya bentuk zat
besi yang praktis yang harus diberikan pada anak prasekolah
di lapangan.
Cermin Dunia KedokteranNo.18, 1980 9
PENUTUP
Anemia gizi besi merupakan masalah gizi utama. Prevalensi
yang cukup tinggi dijumpai pada ibu hamil, pekerja berpeng-
hasilan rendah, dan anak prasekolah. Mengingat efek negatif
yang dapat ditimbulkan oleh anemia tersebut perlu dilakukan
program penanggulangannya.
Suplementasi dengan pemberian piI besi dapat diberikan
pada kelompok dewasa. Mengingat efek samping yang banyak
timbul, kini sedang diteliti efektifitas pil besi slow
release.
Meskipun harganya lebih mahal tetapi kalau efek samping mi-
nimal ada kemungkinan bila ditinjau dari
cost-benefit
lebih
menguntungkan.
Fortifikasi bahan makanan dengan besi masih memerlukan
penelitian dan perencanaan yang lebih matang. Untuk menga-
tasi anemia gizi besi pada kelompok yang mudah jangkauan-
nya (misalnya perkebunan) dapat dilakukan fortifikasi lokal.
Hal ini juga dapat dilakukan pada suatu daerah keciI yang su-
dah diidentifikasi mempunyai prevalensi anemia gizi besi
yang cukup tinggi.
Untuk anak prasekolah ada prospek baru yaitu pemberian
vitamin A untuk penanggulangan defisiensi vitamin A kemung-
kinan dapat pula mengoreksi keadaan anemla gizi.
KEPUSTAKAAN
1:
S MARTOATMODJO, DJUMADIAS ABUNAIN, MUHILAL,
M: ENOCH, HUSAINI dan S: SASTROAMIDJOJO: Masalah
anemia gizi pada wanita hamil dalam hubungannya dengan pola
7:
World Health Organization. Technical Report Series No: 580.
Control of Nutritional Anaemia with Special Reference to Iron
deficiency: WHO, Geneva, 1975.
konsumsi makanan: Penelitian Gizi dan Makanan: 3, 33, 1973:
8:
MAJIA, LA , R:E:
HODGES, G: ARROGAVE, F. VlTERI
2:
DARWIN KARYADI: Hubungan ketahanan fisik dengan keada-
an gizi dan anemia gizi besi. Thesis: Universitas Indonesia, 1974:
and B: TORUN: Vitamin A deficiency and anaemia in Central
American Children. Am J Clin Nutr 30 : 876, 1977.
3:
World Health Organization: Technical Report Series No: 405:
Nutritional Anaemia, Report of WHO Scientific Group. Geneva
9:
HODGES, R:E:, H:E: SAUBERLICH, J:E: COUHAN, D:L.
WALLACE, R:B. RUCKER, L.A: MAJIA and M: MOHANRAM:
1968:
Hemapoitic studies in vitamin A deficiency. Am J Clin Nutr,
4:
TARWOTJO, MUHILAL, DJUMADIAS, D: KARYADI dan
31 : 876, 1977:
SUKIRMAN: Masalah gizi di Indonesia: Kertas kerja utama:
Widya Karya Pangan dan Gizi: LIPI: Bogor, 10 -- 14, Juli 1978.
10:
MUHILAL and DARWIN KARYADI: Relationship between
serum vitamin A and hemoglobin status. Presented at INACG
5:
MARTINEZ, G: and LARYSSE, M. Iron absorption from real
Meeting: Rio De Janeiro, 1978:
muscle: Am J Clin Nutr 24 : 531, 1971.
11:
World Health Organization: Technical Report Series No: 452:
6:
INACG: Guidelines for the eradication of iron deficiency ane-
mia: A report of the INACG meeting, Goteborg, Sweeden 1 -4
Requirement of Ascorbic Acid, Vitamin D, Vitamin B12, Folate
and Iron. WHO Geneva 1970:
June 1977:
Berilah mereka teladan dengan
menghentikan, atau setidak-tidaknya
mengurangi, rokok anda.
10
Cermin Dunia Kedokteran
No.18, 1980