Artikel
Manajemen Mutu
Manajemen Mutu dan Biaya
Dr. H.
Samsi Jacobalis
Jakarta
TRIKOTOMI MUTU, BIAYA DAN PEMERATAAN
Trikotomi dalam pemberian asuhan kesehatan adalah antara
mutu, biaya dan pemerataan. Tiga unsur itu saling mempe-
ngaruhi, namun tidak selalu saling mendukung, bahkan dapat
saling berlawanan. Misalnya : biaya yang ditingkatkan dapat
mengakibatkan pemerataan layanan juga bertambah, tetapi dapat
juga terjadi hal yang bertentangan. Jika biaya yang meningkat itu
karena membeli teknologi yang mahal, dan pasien harus mem-
bayar mahal pula untuk dapat menikmati teknologi itu, ini akan
berarti justru berkurangnya pemerataan, karena sebagian ma-
syarakat terpaksa harus tersisih dari kenikmatan mendapat
layanan.
Banyak negara industri yang dikenal sebagai welfare states
(Inggris, Swedia, Jerman, Kanada, dan lain-lain) sedang menga-
lami masalah berat dalam pembiayaan layanan kesehatan bagi
rakyat mereka. Umumnya mereka sedang berusaha melakukan
restrukturisasi sistem layanan kesehatan nasionalnya, karena
biaya makin lama makin melonjak tinggi. Sedang giat direnca-
nakan cost containment tanpa mengorbankan mutu dan keter-
jangkauan atau pemeratan layanan. Contoh yang paling
mengesankan adalah Amerika. Di negara kaya itu sudah sejak
beberapa tahun terakhir biaya kesehatan naik dengan tajam.
Tahun ini diperkirakan akan menjadi hampir 14% dari GNP
negara itu. Persentase itu adalah tertinggi di seluruh dunia. Tetapi
apakah dengan meningkatnya biaya itu pemerataan juga jadi
lebih meningkat di sana ? Justru tidak. Saat ini lebih dari 38
juta orang Amerika tidak terjangkau oleh layanan kesehatan
yang memadai karena mereka tidak terlindung oleh asuransi.
Biaya Iayanan kesehatan di negara itu sudah demikian tingginya,
sehingga dalam biaya satuan (unit cost) satu mobil Amerika yang
diproduksi, biaya untuk pemeliharaan kesehatan buruh pabrik
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI Hospital Expo, Jakarta,
21-- 25 November 1993.
adalah lebih tinggi daripada biaya pengadaan baja untuk mem-
produksi satu mobil itu. Hal ini tentu mempunyai dampak
merugikan dalam persaingan dengan industri otomotif Jepang
dan beberapa negara lain.
Ny. Hillary Clinton, yang mendapat tugas khusus dari
presiden Clinton, telah siap dengan ran
cangannya untuk meng-
atasi "krisis asuhan kesehatan" di negara adikuasa itu. Namun
saat ini ia sedang sibuk berargumentasi untuk mempertahankan
rancangannya terhadap serangan-serangan gen
car dari beberapa
anggota Kongres yang sangat berpengaruh. Di kalangan ma-
syarakat, terutama segmen tertentu, rancangan itu juga men-
dapat dorotan tajam dan diperdebatkan oleh pihak-pihak yang
pro dan kontra (Time, 27 September 1993).
Di Indonesia masalah pemerataan layanan kesehatan sangat
dipentingkan, bahkan dijadikan salah satu kebijakan pokok
dalam pembangunan sektor kesehatan nasional sejak Repelita I.
Untuk itu ujung tombaknya adalah penyebaran Puskesmas dan
Puskesmas pembantu sampai ke pelosok-pelosok terpencil.
Demikian juga program Posyandu, peningkatan ketahanan hidup
anak, bidan desa, pos obat desa, dokter PTT dan lain-lain adalah
program pemerataan layanan kesehatan seeara nasional. Upaya-
upaya pemerataan itu tentu harus didukung dengan biaya. Harus
diakui bahwa demi pemerataan, dan dalam keterbatasan sum-
berdaya, pada awal pembangunan kesehatan dulu mutu belum
terlalu mendapat perhatian.
Namun sejak sekitar sepuluh tahun yang lalu situasi sudah
mulai berubah. Peningkatan mutu juga dijadikan tujuan pem-
bangunan kesehatan nasional. Sudah giat dikembangkan upaya-
upaya menuju keseimbangan antara mutu, biaya dan pemerataan
serta keterjangkauan layanan kesehatan. Sekarang dapat kira-
kira diikhtisarkan perkembangan sebagai berikut :
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus
No. 91, 1994
5
1) Kesadaran akan mutu makin berkembang. Sudah mulai
meluas pengalaman menggunakan beberapa eara untuk
meningkatkan mutu. Banyak rumah sakit sudah mempunyai
program meningkatkan mutu, sekalipun terbatas.
2) Sedang dikembangkan cara-eara untuk meningkatkan pem-
biayaan layanan kesehatan, a.l. dengan pengembangan sistem
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat, cost recovery dan
pengswadanaan rumah sakit pemerintah, serta peningkatan peran
serta swasta (termasuk kemungkinan investasi oleh swasta asing)
dalam pengembangan sarana layanan kesehatan.
3) Pemerataan layanan terus ditingkatkan.
KORELASI ANTARA MUTU DAN BIAYA
Tantangan utama dalam manajemen mutu dan manajemen
biaya layanan kesehatan adalah bagaimana menyelenggarakan
layanan yang bermutu dengan biaya yang masih dalam batas
kemampuan masyarakat dan pemerintah untuk mendukungnya.
Dengan kata lain harus dapat ditetapkan berapa harga jasa
kesehatan yang bermutu baik dan apakah harga itu mampu
dibayar oleh pemerintah dan masyarakat. Perlu juga ditetapkan
apa yang dimaksud dengan "bermutu baik". Menetapkan nilai
material tentang mutu tidak mudah, jika tidak mau dikatakan
tidak mungkin.
Mutu adalah abstrak dan subyektif. Untuk membuatnya
relatif "nyata" produksi jasa kesehatan diuraikan dalam kompo-
nen-komponen yang relevan dengan mutu, yaitu struktur, proses
dan outcome. Struktur adalah masukan berupa sumberdaya yang
relatif mudah dikuantifikasikan dalam nilai uang.
Tetapi proses klinis sangat bervariasi, tergantung pada ba-
nyak faktor kualitatif dalam sarana kesehatan (rumah sakit dan
lain-lain), antara lain padaperilaku manajemen, misi rumah sakit,
"budaya" rumah saki t, faktor-faktorpsiko-sosial padaparapemberi
layanan, tingkat pendidikan staf rumah sakit, kemampuan unsur-
unsur penunjang, serta keadaan yang menyangkut pasien sendiri.
Di samping itu tiap penyakit dan tiap pasien adalah unik, dan tiap
dokter yang menangani pasien dengan penyakit tertentu itu juga
mempunyai keunikan sendiri. Semua variabel itu sukar dikuan-
tifikasikan, sehingga sukar juga ditetapkan padanan nilai uangnya.
Oleh karena itu harga suatu proses yang rutin sekalipun (misalnya
pertolongan pada persalinan normal) tidak mudah ditetapkan
secara eksak, walaupun biasanya ada tarif paket untuk proses itu.
Besar kemungkinan tarif itu tidak mewakili harga yang sebe-
narnya dari proses itu. Demikian juga outcome sukardipadankan
dengan nilai uang. Sukar ditentukan berapa harga misalnya
keadaan "bebas dari rasa nyeri, sembuh dari penyakit, rasa puas
atau tidakpuas terhadappengobatan, eacad setelah suatu tindakan,
dan sebagainya."
Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa mutu asuhan
kesehatan sukar dipadankan dengan biaya, karena yang satu
adalah abstrak dan kualitatif sedangkan yang lain eksak. Dengan
kata lain pemerintah dan masyarakat (selaku penyedia dana)
tidak dapat mengatakan apakah mereka membayar lebih atau
kurang untuk derajat mutu tertentu. Sebagai contoh nyata dari
Amerika lagi : sekalipun dikatakan mutu asuhan kesehatan
adalah terbaik di negara itu (karena manajemen mutu sudah
paling lama berkembang di sana), dan rakyat membayar mahal
untuk pemeliharaan kesehatan mereka (14% dari GNP), dalam
tahun 1986 saja sudah 89% rakyat Amerika tidak puas dengan
asuhan kesehatan yang mereka terima (Blendon, World Hospi-
tals, Vol 26 No. 1). Belum lagi kenyataan bahwa sekitar 15%
orang Amerika tidak terjangkau oleh layanan kesehatan yang
layak. Jadi jelas sekali trikotomi antara biaya, mutu dan pemera-
taan di negara itu.
MENGEVALUASI BIAYA DALAM LAYANAN KESE-
HATAN
Dalam manajemen layanan kesehatan sekarang ini orang
tidak boleh lagi beranjak dari pendirian : "pengobatan dilakukan
berapapun biayanya" (treatment at any cost). Seperti juga dalam
industri lain, layanan kesehatan pun sekarang sudah beralih
menjadi "dipacu oleh biaya" (cost driven). Rumah sakit yang
tidak mewaspadai prinsip ini lambat laun pasti akan mengalami
kesulitan pembiayaan dan akhirnya mungkin harus gulung
tikar.
Dalam manajemen rumah sakit sekarang (terutama rumah
sakit swasta, BUMN, swadana) dituntut adanya kemampuan
beriwraswasta dan penguasaan kiat-kiat bisnis. Dalam penye-
lenggaraan rumah sakit yang akan semakin bersaing di masa
depan harus disadari perlu adanyakeungggulan kompetitif (com-
petitive advantage). Keunggulan itu tidak lain kecuali bersumber
pada seni kemampuan manajemen :
Biaya (Cost),
Mutu (Quality),
Penyampaian jasa (Delivery).
Secara sederhana dapat dikatakan rumah sakit (atau sarana
pemberi layanan kesehatan yang lain) dapat bertahan dan ber-
kembang apabila dapat menyediakan dan menyampaikan :
Jasa yang tepat sesuai kebutuhan masyarakat
Jasa yang bermutu
Jasa yang diproduksi secara efisien
Jasa yang dipasarkan seeara efektif.
Seperti juga dalam industri lain, dalam manajemen rumah
sakit pun efisiensi dalam pemanfaatan sumberdaya-sumberdaya
menjadi sangat strategis. Efisiensi dapat diartikan sebagai :
manfaat dieapai dengan sumberdaya yang seeara kuantitas dan
kuantitas tepat. Dengan kata lain mendapatkan nilai tambah
tanpa pemborosan sumberdaya.
Yang dapat menjadi masalah adalah bahwa tidak semua
manfaat dalam asuhan kesehatan dapat diukur. Misalnya : ber-
kurangnya rasa nyeri, berkurangnya stres, membaiknya mutu
kehidupan dan tereegahnya keeacatan adalah manfaat-manfaat
yang sukar diukur dalam nilai uang. Paling-paling orang dapat
mengatakan, andaikan hal-hal yang tidak diinginkan sampai
terjadi dan keadaan itu harus diatasi dengan upaya-upaya tertentu,
dapat dihitung biayanya akan sebesar sekian rupiah. Jadi dapat
diperkirakan saja berapa rupiah yang dapat dihematkan karena
hal-hal yang tidak diinginkan itu tidak terjadi. Di samping itu
beberapa jenis biaya tidak langsung dalam layanan kesehatan
juga sukar dinilai seeara pasti, seperti misalnya biayapendidikan
tenaga kesehatan, biaya mengembangkan sikap dan perilaku
6
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 91, 1994
tenaga kerja dan lain-lain. Padahal pengetahuan, keterampilan
dan perubahan perilaku
yang
dihasilkan oleh upaya pengem-
bangan sumberdaya manusia tadi sangat potensial untuk
peningkatan manfaat bagi pasien.
PERAN DOKTER DAPAT MENDUKUNG MANAJEMEN
MUTU
DAN BIAYA
Di
atas tadi dicontohkan bagaimana mutu
yang
ditingkatkan
dapat menekan biaya karena se
cara preventif dapat dihemat
biaya untuk mengatasi
outcome
yang
tidak diinginkan. Demikian
juga biaya
yang
digunakan secara efisien dapat meningkatkan
mutu, seperti misalnya pemakaian obat se
cara rasional.
Di
sini peran dokterlah
yang paling
strategis. Dokter adalah
faktor
yang sangat menentukan dalam pemanfaatan dana untuk
kesehatan, bukan pasien atau pihak
lain. Namun sayangnya para
dokter umumnya bersikap kurang mendukung terhadap upaya
penghematan biaya
(cost containment)
seeara langsung, baik
oleh manajemen rumah sakit atau oleh pembayar pihak ketiga
(JPKM, Askes, atau majikan perusahaan).
Para dokter umumnya
tidak sadar
-
biaya. Banyak
yang
masih berpikir bahwa pem-
batasan biaya adalah pembatasan terhadap otonomi profesinya.
Banyak
yang
masih menganut prinsip
treatment at any cost.
Banyak juga
yang
sengaja melanggar peraturan
yang
bertujuan
meningkatkan efisiensi biaya (misalnya standardisasi obat
di
rumah sakit) dengan alasan hal itu bertentangan dengan apa
yang
mereka dapat selama pendidikan, dan dapat merugikan pasien.
Jadi
yang
diperlukan sangat adalah perubahan sikap dan perilaku
para dokter
agar
mereka mendukung upaya-upaya efisiensi biaya,
dengan menielaskan tujuan akhirnya.
DAMPAK PENGHEMATAN BIAYA TERHADAP MUTU
Harus diakui pendirian para dokter seperti
di atas tadi tidak
seluruhnya salah. Memang dapat terjadi pemerintah atau pihak
asuransi kesehatan, karena keterbatasan sumberdaya, terpaksa
seolah-olah lebih mementingkan aspek biaya dengan "mengor-
bankan "aspek mutu. Suatu penelitian
di luar negeri berkesim-
pulan bahwa penghematan biaya
di suatu unit perawatan intensif
memang dapat membawa
outcome
yang
kurang baik, karena :
Ratio yang memburuk antara perawat dengan pasien
Pasien cepat-cepat dipindahkan dari ICU, padahal ia belum
stabil
Makin banyak penggunaan tenaga tidak tetap, atau pem-
bantu perawat yang kurang pengetahuan dan keterampilannya.
Tidak ada waktu untuk memberikan pendidikan pada pasien
atau keluarganya
Pasien terpaksa dimasukkan lagi
di
ICU
setelah baru saja
dikeluarkan
Jumlah kegawatan meningkat sebagai akibat pemantauan
tidak sempurna
Ruang perawatan biasa tidak dapat memberikan layanan
khusus
yang
dibutuhkan
Perhatian dokter berkurang, terutama kepada
yang kurang
mampu membayar
Sebaliknya dampak positif dapat juga terjadi akibat peng-
hematan biaya, apabila :
Sumberdaya rumah sakit dimanfaatkan secara efisien da
n
efektif sesuai dengan indikasi yang tepat
Digunakan teknologi tepat-guna
Obat digunakan seeara efektif
Produktifitas sumberdaya manusia ditingkatkan
Hari rawat dan jasaperawatan digunakan seeara lebih efisien,
dan lain-lain.
Jadi dengan penghematan biaya dapat ditingkatkan atau
diturunkan derajat mutu asuhan, tergantung pada tepat tidaknya
penghematan itu dinilai dan dihayati oleh para pelaksana.
No answer is also an answer
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus
No. 9
1, 1994
7