/srv/www/portalkalbe/files/cdk/files/03Penyakitgondok014.pdf/03Penyakitgondok014

BEBERAPA ASPEK PENYAKIT GONDOK

DI INDONESIA

Dr. R. Djokomoeljanto

Bagian Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/

R.S. Dr. Kariadi

Semarang.

SUMMARY

The normal physiology of the thyroid gland is presented

to enable the reader to understand its role in the somatic as

well as the mental development of the whole individual from

conception to adulthood.

Two brain growth spurts (e g irreversible vulnerable perio-

des)can be identified ; one is during the 10 -- 18 weeks gesta-

tion and the other more important is 25 weeks onward conti-

nued until three to four years post natal. The myelinization

may continue until 18 years.

Early diagnosis and treatment of hypothyroidismboth , the

congenital as well as the juvenile type is imperative. The same

is true for endemic cretinism, type for which mass prophy-

laxis is the treatment of choice since the whole community

is at risk.

PENDAHULUAN

Kiranya tidak mungkin bagi kami mereview semua hal

tentang seluk beluk penyakit gondok dalam waktu sesing-

kat ini. Meski demikian akan dicoba menyoroti beberapa

hal yang kami anggap penting bagi dokter umum khususnya

yang bekerja di daerah, di Puskesmas. Meskipun dasar ilmiah

sangat penting, namun dalam pelaksanaannya pendekatan

klinik akan merupakan inti dari tulisan ini.

Untuk mencapai tujuan ini, maka berturut-turut akan

dibahas secara singkat :

· Fisiologi kelenjar gondok,

· Perkembangan kelenjar gondok fetus dan pengaruhnya

terhadap perkembangan somatik dan susunan saraf

pusat,

· Capita selecta penyakit gondok yang kami anggap

relevan, serta,

· Anjuran dan penutup.

FISIOLOGI KELENJAR GONDOK

Bahan utama bagi pembentukan hormon thyroid adalah

Iodine. Ini terdapat banyak dalam bahan yang berasal dari

laut (ikan laut, ganggang, dan sebagainya), atau terdapat

dalam alam masuk tubuh lewat minuman serta makanan.

Nasib unsur Iodine tersebut yang sudah berada dalam saluran

makanan adalah sebagai berikut

(CRYER

1976,

EVERED

1976,

KENZIE

1976,

INGBAR

1974) :

Unsur Iodine diserap usus, masuk sirkulasi dan ditangkap

oleh bermacam-macam kelenjar, antara lain : choroid, ciliary

body, kelenjar susu, plasenta, kelenjar air ludah, mukosa lam-

bung serta intestinum tenue dan paling banyak oleh kelenjar

gondok. Hanya yang terakhir akan disinggung, sebab yang lain

tidak mempunyai arti fisiologik maupun klinik.

Prosesnya meliputi tujuh langkah :

(1). Penangkapan iodide ("iodide trapping

) oleh folikel,

yang merupakan proses aktif.

(2). Organifikasi, dalam mana terjadi oksidasi iodine menem-

pati valensi lebih tinggi yang diteruskan dengan iodi-

nasi oleh unsur ini terhadap residu tirosil molekul

thyroglobulin, untuk membentuk MIT (monoiodoty-

rosin) dan DIT (diiodotyrosin).

(3). Proses coupling, terjadi pembauran MIT dan DIT mem-

bentuk T3 (triodotyronin) dan dua DIT membentuk

(thyro)dn). Keduanya masih dalam molekul thyro-

globulin (TG).

(4). Penyimpanan TG yang mengandung MIT, DIT, T3

dan

ke dalam kolloid.

(5).

Proteolisis. Pelepasan ikatan TG dengan hormon di

atas. Pelepasan ini dipengaruhi protease enzim. Efek

TSH terutama ialah memindah TG--hormon tadi dari

kolloid ke sel folikel, dan baru disini

dicerna oleh

enzim proteolisis.

(6).

Deiodinasi. Sebetulnya merupakan usaha meningkatkan

efektivitas dan efisiensi unsur Iodine. Dari empat iodo-

tyrosin dan iodotyronin tadi hanya iodotyronin (T3,

T4)

yang secara biologik dan fisiologik aktif. Oleh

karenanya MIT dan DIT dipecah lagi menjadi unsur

Iodine dan gugusan tyrosil, yang kemudian kembali

lagi dalam siklus hormonogenesis.

(7).

Pelepasan hormon : baik

maupun T3 dikeluarkan

dari kelenjar, tetapi sebagian besar adalah

T4.

Hormon yang berada dalam sirkulasi diangkut oleh protein,

yaitu : TBG (thyroid binding globulin), TBPA (binding preal-

bumin) dan albumin. Di samping yang bound ada juga yang

free

FT4

maupun FT3, yang merupakan hormon aktif

dan efektif, lagipula inilah yang efektif dalam mekanisma

umpan balik dengan hipofise maupun hipotalamus. Kira-

kira 0,04% thyroxin dan 0,4% triiodothyronin dalam keadaan

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

bebas.

Sebagian besar

(80%) dimetabolisir dengan cara de-

iodinasi diperifer dan kira-kira 50% membentuk T3. Berda-

sar hal ini dan sebab lainnya, thyroxin dianggap sebagai

"prohormon" sedangkan T3 sebagai active-hormonnya. Hal

ini dibuktikan dengan data yang memperlihatkan penderita

athyreotic yang dibuat euthyroid dengan

sintetik, maka

dalam darahnya terdapat kadar T3 yang normal. Sebagian

kecil thyroxin tidak di-deiodinasikan, tetapi terkonjugasi

dan diekskresikan lewat empedu. Meskipun ada sirkulasi

enterohepatik, toh sebagian ada yang dikeluarkan di tinja

maupun di urine.

Pengaturan aktifitas kelenjar gondok dipengaruhi oleh

hormon TSH dari lobus anterior hipofisis, yang sebaliknya

ia masih diatur oleh hipotalamus (TRH thyroid releasing

hormone). Kenaikan free hormon T3 dan

akan menurun-

kan, sebaliknya penurunan kadarnya akan menaikkan sekre-

si TSH sebagai umpan baliknya. Umpan balik ini terutama

lewat hipofisis, meskipun kemungkinan lewat hipotalamus

belum dikesampingkan. Dengan demikian semua keadaan yang

disertai kurangnya kadar hormon dalam sirkulasi akan me-

ningkatkan TSH (pada hipothyroidi, baik compensated mau-

pun decompensated hypothyroidism). Kenaikan TSH diikuti

hiperplasi dan hiperfungsi kelenjar gondok.

Di samping

pengaturan ini, masih ada

autoregulation

oleh kelenjar

sendiri, yang

berusaha

mengatur

Iodine intrathyroidal.

Sebagai contoh : apabila ada defisiensi Iodine ringan maka

reaksi tubuh pertama ialah meningkatnya uptake meskipun

TSH tetap.

Pada penyakit GRAVES, dulu dianggap sebab utamanya

ialah akibat stimulus TSH, namun hakekatnya tidak sede-

mikian mudah. Stimulator yang berperanan di sini ialah :

LATS. Sekarang ada bermacam-macam TSI ini (thyroid sti-

mulating immunoglobulins) di antaranya LATS -- p (protec-

tor), HTS (human thyroid stimulator) dan H -- TACS (human

thyroid adenylcyclase stimulator) (Mc KENZIE 1976, SALO

MON, KAREN dan KLEEMAN, 1976).

Sehubungan dengan tahap/step hormonogenesis di atas,

maka obat, zat yang berpengaruh dalam pembentukan hor-

mon ini dapat digolongkan menurut titik tangkap kerjanya,

yang semuanya memberikan kurangnya sekresi hormon.

Iodine

dalam kadar banyak (step 2, 3, 4, 5), thiocyanat,

perchlorat, perjodat, nitrat, goitrin dan progoitrin (step 1),

thiourea, PTU, MTU, methimazol, PAS, sulfonylurea, sulfo-

namide (step 2, 3).

Perlu diketahui zat yang dapat lewat atau tidak dapat

lewat plasenta. Yang dapat lewat, antara lain : unsur Iodine,

antithyroid drugs (PTU, MTU dan sebagainya), LATS, TRH.

Yang tidak dapat lewat : TSH. Mengenai T3 dan

dapat

disimpulkan bahwa terdapat transfer ini tetapi jumlahnya sa-

ngat sedikit pada manusia, sedangkan pada domba malahan

hanya T3 yang lewat sedangkan

tidak. (DUSSAULT et al

1972).

Apabila kadar Iodine intrathyroidal kurang (seperti pada

pengobatan dengan ATD, defisiensi Iodine, kerusakan karena

radiasi) maka kelenjar akan membuat lebih banyak T3 dari-

pada

T4,

demikian juga sekresinya. Di sini terdapat

preferen-

tial secretion

(PATEL 1973, DELANGE 1972). Tujuannya

kiranya jelas : lebih ekonomis dan efeknya lebih kuat.

PERKEMBANGAN KELENJAR GONDOK FETUS DAN

PENGARUHNYA TERHADAP PERKEMBANGAN

Perkembangan fetal thyroid dapat dibagi dalam tiga fase :

tahap prekolloid (hari 47 -- 72), tahap kolloid (73 -- 80)

dan follikuler. Dalam minggu 10 -- 12 kelenjar telah dapat

menampung radioiodine dan membuat iodoprotein. Pada

permulaan kehamilan hormon ini terikat pada TBPA yang

makin lama dioper oleh TBG. Kadar free

naik terus se-

hingga mencapai kadar waktu lahir pada minggu ke 20. Kadar

T3 sangat rendah sebelum minggu ke 24 tetapi kemudian

naik juga. TSH sudah dapat ditemukan dalam hipofise maupun

serum pada minggu ke 12. Seperti disinggung di atas, T3

dan

pada manusia dan binatang lain melewati plasenta

hanya dalam jumlah yang sangat kecil. Tetapi dikatakan juga

transfer T3 jauh lebih cepat dari pada transfer

T4.

Bagaimana-

pun juga perlu ada penelitian yang lebih banyak mengenai

soal ini. (COSTA 1972, TABUCHI et al 1974, CZERNICHOW

1975, FISHER 1975, GOSLINGS 1975).

Nampaknya perkembangan fetus sampai minggu ke 12

praktis dapat terjadi tanpa pengaruh hormon thyroid (ingat

bahwa ada beberapa laporan bayi lahir normal dari ibu yang

jelashipothyroid)meskipun patogenesanya belum jelas hingga

kini. Jelas bahwa sistem hipofise--thyroid sudah bekerja sejak

minggu ke 12. Sekarang bagaimana peranan hormon thyroid

ibu terhadap anak yang dikandungnya ? Adakah transfer

hormon yang berarti ? Meskipun TRH dapat lewat plasenta

namun kadarnya sedemikian kecil untuk memberikan efek

fisiologik pada fetus, lagipula TSH tak melewatinya. Mungkin

juga elemental iodine berpengaruh langsung terhadap pertum-

buhan (PHAROAH 1971).

Sehubungan dengan ini baiklah ditinjau perkembangan

susunan saraf manusia. Penelitian pada manusia memang

masih sangat terbatas, sebab sukar sekali mendapat material

dan apalagi membuat keadaan yang murni, maka itu banyak

pengetahuan kita berdasarkan atas extra-polasi data binatang.

Tentu saja harus diingat hendaknya konklusi yang dibuat ha-

rus cukup hati-hati. Berdasarkan pemeriksaan kimiawi, enzi-

matik, anatomik perbandingan, maka dapatlah diambil kesim-

pulan sebagai berikut (DOBBING

1975,

DOBBING

and

SANDS 1973, COSTA 1972, BALAZS 1975) :

(a). Ada dua growth -- spurt yang dialami s s p manusia,

dimana nampaknya growth kedua lebih penting arti-

nya dari yang pertama :

· Antara minggu ke 10 -- 18, terutama multiplikasi

neuron (neurogenesis dikatakan melulu terjadi dalam

fase ini terutama, meskipun masih diteruskan postna-

tal di beberapa bagian lain khususnya cerebellum).

Ini disebut

pre-growth-spurt".

· Growth-spurt yang terjadi pada minggu ke 25 dan

seterusnya sampai tiga sampai empat tahun post

natal. Perkembangan ini lebih ke sel glia.

(b). Proses mielinisasi berjalan bersamaan dengan kedua

growth spurt di atas, malahan berjalan lebih lama lagi.

Cermin Dunia Kedokteran No.

14, 1979

(c).

Pembentukan dendrit dan cabangnya akan membentuk

hubungan sinaps. Ini dianggap sebagai jaminan untuk

"higher mental function" anak tersebut.

(d). Otak lebih plastis selama masa pembentukan yang se-

sungguhnya jika dibandingkan dengan masa-masa sesu-

dahnya, dan mempunyai sifat "once-only-periods of op-

ortunity to grow well". Dengan demikian masa ini se-

suai dengan perioda vulnerabel, dan malahan sebagai

"irreversible

vulnerability".

All-or-none

phenomen.

Suatu contoh yang jelas adalah terjadinya microcephali di

Jepang sekitar daerah bom atom Hiroshima dan Nagasaki.

Apabila ditelusur maka bayi tersebut dikandung dalam kan-

dungan 18 minggu atau kurang. Khusus mengenai synaptoge-

nesis dan arborisasi dendrit, dikatakan bahwa pada bina-

tang, kekurangan thyroid menyebabkan seluruh bagian otak

depresi. Kalau masing-masing sel otak cerebellum mempu-

nyai "

hari jadi "

sendiri-sendiri, maka bisa dibayangkan akibat

yang terjadi karena gangguan luar dipengaruhi oleh jumlah

yang terkena, waktu lama hambatan dan kelompok sel yang

terganggu.

Yang thyroxin hormone dependant ialah pertumbuhan

mielin (perpanjangan rantai asam lemak), sintesa protein,

arborisasi dan interkoneksi (DUNN 1972, MENKES 1975).

Kelainan mental endokrin pada usia dewasa biasanya re-

versibel, tak demikian halnya dengan akibat gangguan hormon

pada masa periode perkembangan tertentu

(BALAZS

1972).

Baik gangguan hormonal maupun nutrisi dapat memberikan

gangguan permanen.

Efek defisiensi thyroid dan nutrisi terhadap perkembangan

s.s.p.

yroid

Undernutrition

ficiency

Berat otak

kurang

Jumlah sel akhir

t e t a p

kurang

Poriode pembentukan sel postnatal

diperpanjang

t e t a p

(cerebellum)

Bcsar sel

mengecil

t e t a p

Neuron

a. pembentukan dendrit

kurang

normal

b. hubungan sinaps

terlambat

normal

Glia

a. Jumlah mielin

kurang

b. struktur mielin

t e t a p

berubah

E n z i m (GDC,

A. Ch. Est,

Succ.

DH)

kurang

tak ubah

Behaviour (innate atau adaptive)

terganggu

Disadur dari : Balazs,

1972.

Apabila pertumbuhan ssp ini dihubungkan dengan pertum-

buhan telinga, maka dari analisa data embrio manusia dapat

disimpulkan bahwa pada minggu ke enam mulai timbul telinga

dalam dan luar, sedangkan sejak minggu ke sepuluh organa

Corti mulai berdiferensiasi yang selesai pada minggu ke 20

(GOSLINGS et al 1975). Hal ini diperkuat oleh data

BARGMAN dan GARDNER (1967) yang menunjukkan bahwa

ada kelainan

spesifik yang konsisten

pada cilia dan

sel ganglion spiralis pada embrio ayam yang berumur sepuluh

hari yang disuntik PTU dan dapat dicegah dengan memberi-

kan thyroxin bersama PTU.

Yang terpenting dari semuanya di atas ialah kenyataan

bahwa sintesa protein di otak, mielinisasi, interkoneksi ter-

gantung atas hormon tiroid yang cukup. Mengenai jumlah

minimum yang dibutuhkan perkembangan normal jaringan

ini tak seorangpun dapat menjawab hingga kini (QUERIDO

1975).

Meskipun defisiensi thyroid menghambat pertumbuhan

skelet, namun paling penting ialah maturasinya. Kerjasama

dengan GH sangat penting dalam pertumbuhan somatik ini.

Terhambatnya osifikasi epifisis merupakan gambaran khas

dari defisiensi hormon ini (KRANE 1972).

CAPITA SELECTA PENYAKIT GONDOK

Gondok pada anak.

Sebelum usia remaja biasanya gondok

kurang diperhatikan oleh pasien maupun keluarganya. Keada-

an ini pada umumnya disebabkan oleh rangsangan dari TSH

atau reaksi terhadap produksi hormon yang "

kurang

Gondok

yang non-toksik ini terdapat dalam keadaan sebagai berikut

(HA LL et al. 1974) :

· Deasiensi Iodine.

· Defek kongenital enzim yang

dipergunakan dalam

hormonogenesis.

· Defek yang didapat karena supresi oleh zat goitrogen

(obat ataupun zat dari alam).

· Thyroiditis auto immune

·Thyroiditis Riedel.

Di daerah dimana gondok bukan endemik dan bukan Iodine

sebagai sebab gondok maka terutama pada anak menjelang

dewasa (adolescents) banyak mengidap ini karena Chronic

lymphocytic thyroiditis (HUNG, 1970). Gondok tersebut da-

pat sebagai akibat hiperplasi, tumor (benigna, maligna),

kista, thyroiditis (CRYER 1976). Gondok yang halus mem-

besar, difus baik hipo atau euthyroid mengarahkan pada

suatu defek sintesa hormon (apabila bukan daerah endemik).

Gondok noduler pada anak perlu diberikan perhatian besar

sebab ini tidak biasa, kecuali karena stimulus lama dari de-

fisiensi lodine. Pembesaran yang cepat, keras, sakit, perlu

pertimbangkan tindakan bedah, mungkin suatu keganasan.

Apabila dengan scanning 1

131

didapati cold nodule, jangan

buru-buru bertindak tetapi periksa lagi dengan scanning

99m

sebab zat ini memberikan gambaran jelas juga pada early trap-

ping phase yang tak terlihat pada

131

scanning. Sepuluh hing-

ga 20% cold nodule biasanya maligna.

Sesudah memeriksa besarnya gondok, dicatat dan sebagai-

nya, maka kita harus memperhatikan apakah kasus ini hiper,

normo, atau hipothyroid (periksalah catatan selanjutnya).

Bagi yang bukan tersangka ganas, tidak hyperthyroidi dan

sebagainya (non toksik) dan bukan kekurangan hormon,

pengobatan secara rasionil adalah memberi hormonthyroid

(pulvus, desiccated atau thyroxin) sebagai supresi TSH. Berikan

mulai sedikit demi sedikit ditingkatkan dan dievaluasi kemu-

dian.

Cermin Dunia Kedokteran No.

14,

1979

Antithyroid drug termasuk Iodine (yang sering ada dalam

obat batuk) perlu dipikirkan (apalagi kalau anak asthmatic

hingga sering minum obat batuk), juga pada seorang anak

dengan struma non toksik.

Sebaliknya kita harus memikirkan kemungkinan tidak

adanya kelenjar gondok di leher, mungkin memang athyreotic,

atau rudimenter atau pindah tempat di daerah ductus thyroglos

sus. Klinis dilihat sebagai struma lingualis.

Problema hipothyroidi pada anak. Hipothyroidi dapat terjadi

postnatal, intra uterine dan sebagainya. Sebab-sebab terjadinya

kegagalan kelenjar tiroid yaitu (EVERED 1976, HALL et al

1974) :

(a).

Spontan

: · thyroiditis autoimmune

· subacute thyroiditis

· Riedel s thyroiditis

· Defisiensi Iodine

· Dyshormogenesis

· Dysgenesis (athyreosis, maldevelopment).

(b).

Induced

:· Operasi ) biasanya dalam rangka peng-

· Iradiasi ) obatan thyrotoxicosis.

· Goitrogen.

Hipothyroidi didefinisikansebagai keadaan dimana badan men

dapatkan hormonthyroid yang tidak cukup produksinya.

Meskipun demikian terdapat juga keadaan dimana bukan ke-

lenjar thyroid

yang salah melainkan jaringan perifer resisten

terhadap aksi hormon (REFETOFF et al 1 967).Hipothyroidi

disebut primer apabila sebab utama kerusakan kelenjar sendiri,

sekunder apabila hipofise tak cukup membuat TSH dan

tertier apabila kerusakan primernya dihipotalamus, dan tidak

dibuat TRH. Cara memisahkan secara klinis demikian :

semuanya dengan kadar T

rendah, pada hipofise maka tak

disertai kenaikan TSH sedangkan pada primer dengan kenaikan

TSH. Dengan suntikan TRH maka akan didapat kenaikan TSH

pada kelainan tertier dan tidak naik TSH-nya pada kelainan

sekunder. (EVERED 1976).

Mengenai istilah dalam buku,

cretinism " dimaksudkan

kegagalanthyroidsecara sempurna sejak lahir, yang sekarang

diusulkan disebut "congenital hypothyroidism" sedangkan

"cretinism

dalam istilah baru dimaksudkan endemic cre-

tinism ". Sedangkan

juvenile hypothyroidism " dimaksudkan

keadaan sama pada anak dan dewasa (adolescent) (MAZ AFE-

1974,

STANBURY

1972).

Tidak adanya hormon (H.T.) cukup selama perkembangan

mengakibatkan kelainan saraf/mental dan skelet. Adapun

tanda yang sering terlihat adalah sebagai berikut (HA MILTON

1972, EVERED 1976, MAllAFERI 1974) : respirasi berat

dan bunyi (karena lidah " besar"), tangis kasar, konstipasi,

letargi, kesukaran makan, kulit kering dan kasar, hipotermi,

bradycardi, muka sembab, garis rambut rendah letaknya,

kulit agak kekuningan, leher tebal dan hidung pesek dan

hiperbilirubinemia

yang

diperpanjang.

Anak manis, tidak

rewel, tidak banyak berak" demikian kata seorang ibu dengan

bangganya.

Bukti bahwa terjadinya hipothyroidi selama kehamilan dapat

dilihat pada foto tulang. Pada usia kehamilan 36 minggu

terjadi osifikasi epifisis femur bawah; 38 minggu epifisis tibia

atas; 40 minggu, epifisis cuboid kaki. Malahan ada yang

mengatakan seorang lahir dengan berat tiga kilo gram dan

tanpa epifisis tersebut di atas dapat didiagnosa sebagai

hipothyroid.Dysgenesis epifisis terdapat pula pada cretin

(HAMILTON 1972, MAllAFERI 1974, DJOKOMOELJANTO

1974).

Pada tipe juvenil maka di samping bervariasi antara cretinism

dan gejala pada dewasa, yang sangat menyolok ialah terhambat-

nya pertumbuhan linear, gangguan maturasi gonadal dan

kadang-kadang ada gangguan mental. Terhambatnya pertum-

buhan linear dan epifisis merupakan tanda dini bagi grup ini.

Pengobatan segera (berarti diagnosa sedini mungkin merupa-

kan conditio-sine-qua-non) merupakan sikap yang harus kita

anut. Keterlambatan memberikan obat dapat berakibat gang-

guan perkembangan mental yang berat, perkembangan fisik-

Urutan gejala kretin dibandingkan dengan bayi normal

G e j a

kretin

100 bayi

normal

Letargi

96%

Konstipasi

92%

Kesulitan memberi makan/BB tak naik

83%

Kesulitan pernapasan

76%

Kulit kering

76%

Lidah tebal

67%

Suara tangis/serak

67%

Hernia umbilicalis

67%

Ikterus neonatorum memanjang

12%

Lowrey, G.H. et al.

(1958)

:"Early diagnostic criteria

congenital

hypothyroidism, comprehensive study

of 49

cretins". Amer. J. Dis.

Child.

96 :

131.

pun terganggu. Makin dini diberikan pengobatan substitusi

makin tertolong I.Q. anak tersebut, khususnya sebelum usia

tiga sampai empat tahun. Ingatlah bahwa proses ini merupakan

proses irreversibel (SMITH et al 1957, CRYER 1976, Di

CAGNO et al 1974, EVERED 1976, HAMILTON 1972).

Memang kerusakan somatik sedikit banyak dapat diperbaiki,

namun kerusakan cerebral ini irreversibel.

Bagi kasus congenital dan juvenile/adolescent hypothyroi-

dism maka pengobatan harus dilaksanakan seumur hidup.

Istilah myxedema ialah istilah yang dipakai untuk menun-

jukkan kasus berat dimana terlihat oedema di muka, dorsum

manus dan pedis, kulit kering dan sebagainya dan non-pitting

sifatnya.

Bagi dokter diperifer dimana sebagian besar laboratorium

belum memadai maka kiranya tepat sekali dipakai index di-

agnostik hipothyroidi BILLEWICZ.

Pengalaman kami dengan memeriksa nadi waktu tidur sangat

membantu diagnosa baik untuk hipo

maupun hiperthy-

roidi (sleeping-pulse). Cara terakhir tanpa tes yang menda-

lam adalah dengan metoda trial, yaitu ex juvantibus, dengan

memberikan pengobatan, maka terlihat perubahan membaik.

Indeks BILLEWICZ tadi dianggap positip hipothyroid bila

nilai lebih dari + 19dan jelas euthyroid bila kurang dari -24,

Cermin Dunia Kedokteran

No.

14, 1979

Relative importance of Signs and Symptoms

in Hypothyroidism

Symptoms of recent

Score

onset or increased

Pre- Ab-

S i g n

Pre- Ab-

in severity

sent sent

Diminished sweat-

Slow

move-

ing

-2

ments

+11

-3

Dry skin

-6

Coarse skin

-7

Cold intolerance

-5

Cold skin

-2

Weight increase

-1

Periorbital

puffiness

-6

Constipation

-1

Pulse rate

-4

Hoarseness

-6

Ankle jerk

+15

-6

Paraesthesia

Deafness

Billewicz

et al.

(1969)

: "Statistical methods applied to the diagnosis

of hypothyroidism", Quarterly J. Med.

38 : 255.

sedangkan nilai di antaranya merupakan doubtful cases.

Group ini perlu diperiksa dengan laboratorium lebih lanjut

atau mendapatkan ex juvantibus trial.

Dosis permulaan harus sedikit sebab dapat memprovosir

terjadinya gangguan jantung, dekompensasi dan sebagainya.

Bagi congenital hypothyroidism menurut SMITH et al. 1957,

dosis hingga dua tahun adalah 60 mg sehari, antara dua sam-

pai enam tahun adalah 60 -- 180 mg dan enam sampai tujuh

tahun lebih dari 180 mg sehari desiccated thyroid (Thyranon),

sedangkan meinurut SINGH et al. rata-rata 136 mg sehari.

(1972).

Cretinism (

kretin endemik

").

Kalau kita dipancing untuk

memberikan diagnosahipothyroidi karena adanya gangguan

pertumbuhan, cebol, pada kasus congenital ataupun juvenil

hypothyroidism, tidak demikian dengan endemik kretin.

Patogenesa terjadinya endemik kretin tak akan dibahas

di sini tetapi dapat dibedakan dua macam kretin endemik,

tipe nervosa dan tipe myxoedematosa. Definisi kretin endemik

kami adalah sebagai berikut : seorang yang lahir di daerah

gondok endemik, menunjukkan dua atau lebih unsur di bawah

ini : gangguan mental, gangguan pendengaran (terutama pada

frekwensi tinggi dan bilateral, dan atau kelainan neuromotorik

(gangguan bicara, mata juling, gangguan jalan, refleks meninggi

dan sebagainya). Keadaan ini dapat atau tidak disertai dengan

hipothyroidi. (DJOKOMOELJANT01974, GOSLINGS et al.

1975).

Kombinasi simptom pada

kasus kretin endemik

Kombinasi

A+ B+ C

63.4

A + B

24.4

+ C

4.9

B + C

7.3

A =

gangguan pendengaran

Djokomoeljanto,

1974.

B =

retardasi mental

C = kelainan neuromuskuler

Dari analisa data kami, dapat diambil kesimpulan bahwa

tes pendengaran dapat dipakai sebagai alat membuat diagnosa

kretin endemik type nervosa, sebab hal ini terdapat pada 92%

kasus kretinsedangkan pada non kretin hanya 2%(GOSLINGS

et al 1975).

Bahwasanya retardasi mental terdapat pada kasus kretin,

telah banyak dilaporkan dari fokus gondok endemik,seluruh

dunia (lihat monograph : Endemic Goiter, Pan American

Health Organization Publication No. 193, tahun 1969). Meski-

pun demikian belum ada hingga tahun 1974 yang melaporkan

gangguan yang ada pada segmen bukan kretin di daerah

endemik berat. Hasil studi kami mengenai ini dapat disimpul-

kan secara ringkas sebagai berikut :

· Terdapat 35% dari kretin hipothyroid tetapi pada penduduk

normal-pun terdapat 13% hipothyroidi.

· Seperti dikatakan di atas, gangguan pendengaran mengenai

hanya kretin endemik dan bukan pada segmen penduduk

normal.

· Dibandingkan dengan daerah kontrol, maka kemampuan

mental penduduk bukan kretin, lebih rendah secara ber-

makna.

· Terlihat bahwa nampaknya ada preferential secretion T

pada kasus-kasus berat kami.

· Bahwa penduduk

"normal

di daerah dengan gondok

endemik berat ternyata

tidak normal ".

Dengan kenyataan di atas kita sangat prihatin bahwa anak-anak

yang tidak mendapat pengobatan akan mengalami keterlam-

batan perkembangan, sebab dikatakan perkembangan mielin

masih diteruskan, juga cerebellum. Untunglah bahwa pengo-

batan dengan garam beriodine ataupun suntikan lipiodol dapat

mencegah semua tadi. Dalam beberapa hal, seperti kasus kami,

dapat terjadi perubahan dalam besarnya gondok, hilangnya

tanda hipothyroidi pada semuakasus baik kretin maupun non

kretin, metabolisme Iodine pun normal kembali. (DJOKO-

MOELJANTO dan QUERIDO, 1978, GOSLINGS etal.1975,

DJOKOMOELJANTO, akan dipublisir). Efek suntikan lipiodol

pada intelligence quotient belum selesai kami adakan, mungkin

baru tahun 1981, tetapi di luar negeri telah dilihat hasilnya

dan nampaknya ada titik terang (FIERRO-BENITEZ et al

1972 : studi preliminer dimana ditunjukkan bahwa suntikan

sesudah bulan kehamilan ke lima tidak bermanfaat, dan

suntikan pada permulaan kehamilan berefek memperbaiki I.Q.).

Studi lapangan PH

O A

H di Papua Nugini (1971) menunjuk-

kan bahwa suntikan lipiodol sebelum kehamilan mencegah

100% terjadinya kelahiran kretin endemik di sana.

Dari data di atas, jelaslah bahwa sebagai dokter

kita

tidak boleh lengah untuk membiarkan lahirnya dan tumbuh-

nya bayi/anak abnormal, sebab bagaimanapun juga ia merupa-

kan beban masyarakat.

Pada masa kini pemerintah meiodir garam dengan kadar

40 ppm. Ini dianjurkan bagi semua penduduk dan semua

produsen garam, termasuk pengusaha garam rakyat.

Hiperthyroidi.

Pada

anak sangatlah jarang. Biasa-

nya terjadi sesudah usia dewasa. Kami baru melihat satu kasus

yang mulai pada usia 12 tahun dan waktu ini penderitanya

sedang dioperasi. Pada usia muda biasanya tidak sulit membuat

diagnosa sebab hampir sama dengan di textbook gejala-gejala-

nya. Sebagai prinsip perlu diberitahukan bahwa mulai dengan

Cermin Dunia Kedokteran No.

14, 1979

antithyroid drug dahulu, dipertahankan selama dua tahun

atau lebih dan kemudian dihentikan pengobatannya, apabila

relaps maka dapat dipikirkan tindakan operasi dan jangan

radioactive iodine.

Neonatal hyperthyroidism dapat terjadi pada anak yang

lahir dari ibu yang menderita Basedow (Graves) yang masih

aktif. Sebenarnya yang lewat plasenta di sini ialah LATS.

Gambaran kliniknya : keringat , exophthalmus, tachycardi,

gelisah, vasodilatasi kulit, serta gondok berbising. Tindakan

segera perlu, yaitu pemberian Iodine tetes (Lugol), PTU atau

neomercazol. Umumnya ini self-limiting.

(HA L L

et al. 1974,

ROBARDS

et al.1973,

EVERED

1976) Sleeping pulse penting

sekali untuk mengikuti hasil pengobatan.

RINGKASAN DAN ANJURAN

Fisiologi kelenjar gondok serta perkembangan kelenjar fetal

dibahas agak mendalam guna mengerti akibat yang akan terjadi

apabila terjadi gangguan intrinsik, gangguan dari luar pada

pembentukan kelenjar itu sendiri ataupun pembentukan hor-

mon. Dari perkembangan susunan saraf pusat yang ternyata

thyroid hormone dependent ini, dapat diambil kesimpulan

bahwa hormon thyroid harus cukup selama bayi dikandung.

Adanya kekurangan hormon, terutama pada masa vulnerabel

memberikan gangguan perkembangan mental,neurologik atau

somatik tergantung pada fase mana sel ssp yang paling ter-

hambat waktu itu. Irreversibilitas keterlambatan ssp ini meng

haruskan kami membuat diagnosa dan memberi pengobatan

secepatnya dan setepatnya.

Klinik perlu diketahui tanda-tanda

hipothyroidi, baik

congenital, juvenile atau adolescent. Demikian juga kretin

endemik. Perbedaannya pada kretin endemik ini merupakan

fakta irreversibel dan hanya dapat dicegah dengan program

menyeluruh.

Usia tiga tahun merupakan usia kritik dimana sesudah ini,

kasus hipothyroidi tidak mempunyai lagi kesempatan untuk

lebih baik mental performance-nya atau kelainan sarafnya.

Bagikasushipothyroidi(bukan karena defisiensi Iodine) apapun

sebabnya harus diberikan hormon substitusi selama hidup, se-

dangkan kasus karena defisiensi Iodine diberi Iodine.

KEPUSTAKAAN

1. BALAZS R :

Effects of hormones and Nutrition on Brain

Development.

Human Development and The Thyroid Gland,

Relation to Endemic Cretinism. Ed. JB Stanbury, RL Kroc.

Plenum Press 1972.

2. BARGMAN GJ, GARDNER LI : Experimental production of

otic lesion with antithyroid drugs. ibid. 305.

3. BALAZS R : Post natal development of rat brain : effect of

thyroid state. Brain Development and Thyroid Deficiency.

Simpo-

siumAmsterdam,

1975. North Holland Pub. Co.

4. COSTA A :

Embryogenesis of the ear and its central projection.

Human Development and The Thyroid Gland. Its relation to

Endemic Cretin. Ed. JB Stanbury, RL Kroc. Plenum Press 1972.

5. CRYER PE :

Diagnostic endocrinology.

Oxford University Press.

London, 1976.

6. CZERNICHOW P : Development of Thyroid function and regulation

in human fetus Brain Development and Thyroid Deficiency.

Simposium. Amsterdam.

1975. North Holland Pub. Co.

7. DELANGE F, CAMUS M, ERMANS AM.

Clin Endocrinol Met

34 : 891, 1972.

8. DICAGNO L, RAVETTO F, COLUMNA F : Fattori condizionanti

il destino pischico dell atiroidismo congenito,

Min Ped

1974 : 709.

9. DJOKOMOELJANTO R : The effect of severe iodine deficiency, a

study on a population in Central Java Indonesia.

Thesis.

Diponegoro

University, Semarang, Indonesia. 1974.

10.DJOKOMOELJANTO R, BOEDHI-DARMOJO, GOSLINGS BM,

VAN HARDEVELDT C, HENNEMANN G, QUERIDO A, SMEENK

D : The effect of decompensated iodine deficiency to a populati-

on in Central Java, Indonesia.

European Soc Clin Investigation,

Proceedings,

1974.

11.DJOKOMOELJANTO R and QUERIDO A : Severe iodine defi-

ciency : its consequences for health.

th Asia and Oceania

Congress of Endocrinology,

Singapore 1978.

12.DJOKOMOELJANTO R and QUERIDO A. : Prophylaxis with

lipiodol injection : an experience from Central Java, Indonesia.

ibid.

no. 200.

13.Dobbing J : Normal brain development. Brain Development and

Thyroid Deficiency.

Simposium A msterdam

1975.

14. Dobbing J and SANDS J : The later development and brain and its

vulnerability.

15.DOBBING J and SANDS J : Vulnerability of developing brain. IX.

The effects of nutritional growth retardation on the timing of the

brain growth spurt.

Biol Neonate

19 : 363, 1971.

16. DUNN JT :

The effect of thyroid hormones on

the protein

synthesis in the central nervous system of

developing mammals.

Human Development and the Thyroid Gland. Relation to Endemic

Cretin. Ed. JB Stanbury, RL Kroc, Plenum Press. 1972.

17.DUSSAULT JH, HOBEL CJ, DI STEFANO III, JJ ERENBERG, A

FISHER A : Triiodothyronine turnover in maternal and fetal sheep.

Endocrinology

90 : 1301,1972.

18.EVERED DC :

Disease of the thyroid gland.,

Pitman Medical, 1976.

19.FIERRO BENITEZ R, RAMIREZ I, SUAREZ J : Effect of lodine

Correction in early fetal life on intelligence quotient. A preliminary

report. Human Development and the Thyroid Gland. Relation to

Endemic Cretinism. Ed. JB Stanbury, RL Kroc. Plenum Press, 1972.

20.FISHER DA :

Thyroid function in the fetus.

Perinatal thyroid

Physiology and Disease. Ed. DA FISHER and GN BURROW,

Raven Press New York, 1975.

21.GOSLINGS BM : Placental transfer of thyroid hormones. Brain

Development and thyroid deficiency.

Simposium Amsterdam

1975,

a North Holland Publ. Co.

22. GOSLINGS BM, DJOKOMOELJANTO R, HOEDIJONO H, SOEPAR

DJO, QUERIDO A : Studies on the hearing loss in a community

with endemic cretinism in central Java, Indonesia.

Acta Endocrino-

logica 78 :

705, 1975.

23.HALL R, ANDERSON JA, SMART GA, BESSER M :

Fundamentals

of Clinical Endocrinology.

ELBS Pitman Medical, 1974.

24. HUNG W :

Goiters in euthyroid adolescents. .

Adolescent Endocrino

logy. Ed. FP Heald and W HUNG, Butterworths London, 1970.

25. HAMILTON W :

Clinical pediatric endocrinology..

Butterworth Co.

1972.

26.KRANE SM :

Skeletal system.

The Thyroid. 3rd ed. Ed. SC

Werner and SH Ingbar. Medical Dept. Harper and Row pub. 1971.

27.MAllAFERI EL :

Endocrinology.

a review of clinical endocrino-

logy. Hans Huber Publ. Bern Stuttgart Vienna, 1974.

28. MACKENZIE JM : A reconsideration of a thyroid stimulating

immunoglobulins as the cause of hyperthyroidism in Graves

Disease.

J Clin Endocrinol Met

42 : 778, 1976.

·29. PATEL JC,PHAROAH P OD ,HARNABROOK R W, HETZEL B S

Cermin Dunia Kedokteran No. 14, 1979

Serum triiodothyronine Thyroxin and TSH in Endemic Coiter : a

comparison of Goitrous and non goitrous subjects in New Guinea.

J. Clin Endocrinol Met 37 : 783, 1973.

30. PHAROAH P 0 D, BUTTFIELD I H, HETZEL B S: Neurological

dainage to the fetus resulting from severe iodine deficiency during

pregnancy. Lancet I: 308, 1971.

31.RE

ETOFF S, DEWIND LT, DEGROOT LJ : Familial Syndrome

Combining Deaf Mutism, Stippled Epiphyses, Goiter and Abnor-

mality High PBI : Possible Target Organ Refractoriness to Thyroid

Hormone. J Clin Endocrinol Met 27 : 279,1967.

32.SALOMON DH, KAREN E, KLEEMAN BA : Concepts

Pathogenesis of Graves Disease. Advances in Internal Medicine,

vol. 22 Ed. GH. Stollerman, Year Book Med Publ Chicago 1976.

33.SINGH SANT P, FELDMAN EB, CARTER AC: Desiccated

thyroid and levothyroxin in hypothyroidism -- comparison

replacement therapy.New YState JMed 1975 : 1045.

34.SMITH DW, BLIZZARD RM, WILKINS L : The mental

prognosis

in hypothyroidism of infants and childhood, Pediatrics, 19

1011,

1957.

35.TABUCHI, MIZUNO M, TSUYUGUCHI M, SAKAMOTO M:

Development of Thyroid and its response to TRH in the human

fetus. Proceedings 6th Asian

Obstetrics and Gynegology,

Kuala

lumpur, 1974.

INTRODUCTION

When one thinks of cancer, one thinks of a highly malig-

nant tumor, that ordinarily kills the patient within a few years.

However, cancer of the thyroid gland generally does not con

firm to the pattem of carcinoma elsewhere and may run an ex

traordinarily course over a period of 20 or 30 years, without

causing serious symptoms.

Moreover the close relationship of benign tumors, grossly

and histologically, to low grade malignant tumors and tho dif-

ficulty experienced by clinicians and pathologists alike in dis

tinguishing adenoma from a carcinoma, has resulted in con-

fusion as to what constitute a cancer of the thyroid.

The litterature has mentioned such terms as lateral aberrant

thyroid and benign metastasizing goiter, to describe the low

grade carcinomas, which are so small or so benign in appearan-

ce that the primary tumor is not recognized. Nevertheless,

those tumors are metastasizing carcinoms and because they

may cause death, if not properly treated, they should deserve

serious consideration (Soetomo Tjokronegoro, 1934).

There are also thyroid tumors described as a typicaladeno-

rna or hyperplastic adenomas, wlth out showing any tendency to

invade bloodvessel or the surrounding tissue. These tumors

may recur locally if not completely removed and ultimately li-

ke other benign tumors possibly may become rnalignant. In

this study, those tumors are not included as malignant tumors

Only tumors showing invasion of bloodvessel or the usual ma-

nifestationa of malignancy are conaidared to be cancer (Warren

Meissner, 1953).

MATERIALS AND METHODS

Data are obtained by retrospective study of all thyroid di

seases, recoived by the Dept of Pathology, during a five year

period. All are re-exmined

and

reclassified

histologically,

according the International

Histological Classification of

Thyroid Tumors (Hedinger Sobin; WHO -1974 ).

The yoars 1972 - 1976 (inclusive) have been forselected

for this study, because after July 1977 a decentralisation of

the pathology servlces occur, due to the fact that several

hos-

pitals in the city of Semarang have their own pathology ser-

vices.

The thyroid speciments came from several parts of the pro-

vince of Central Java,especially from the Northern coastal area

and also frofi the Central part of Central Java. A small part,

Dibawakan pada Seminar Nasional 1 Gondok dan Kretin Endemik.

Semarang, 18 20 Desember 1978.

CANCER

THE THYROID

dr Tirtosugondo and dr

Indrawijaya

Departmen of Pathological Anatomy

Diponegoro University Medical Faculty/

Kariadi Teaching Hospita

Semarang

Cermin Dunia

Kedokteran No. 14, 1879 l1